Metodología del mielograma (examen de la médula ósea roja)

Para examinar la médula ósea roja, se realiza una punción del esternón o el íleon, y se preparan frotis de la punción para análisis citológico. Al aspirar médula ósea, siempre se detecta sangre; cuanta más sangre, mayor cantidad de aspirado se obtiene. La punción suele diluirse con sangre periférica en un máximo de 2,5 veces. Los signos de un mayor grado de dilución de la médula ósea con sangre periférica son los siguientes:

• Pobreza de punteado en elementos celulares.
• Ausencia de megacariocitos.
• Aumento brusco de la relación leucocito-eritroblasto (si la relación es de 20:1 o superior, no se examina la punción).
• Disminución del índice de maduración de neutrófilos a 0,4-0,2.
• Aproximación del contenido relativo de neutrófilos y/o linfocitos segmentados al de la sangre periférica.

Al examinar la médula ósea roja, se calcula el porcentaje de elementos de la médula ósea y se determina el contenido absoluto de mielocariocitos y megacariocitos.

• Mielocariocitos. Se observa una disminución en el número de mielocariocitos en procesos hipoplásicos de diversas etiologías, exposición del cuerpo humano a radiación ionizante, ciertas sustancias químicas y fármacos, etc. El número de elementos nucleares disminuye de forma especialmente pronunciada en procesos aplásicos. Con el desarrollo de mielofibrosis y mieloesclerosis, la punción de médula ósea es escasa y el número de elementos nucleares en ella también se reduce. En presencia de una conexión sincitial entre los elementos de la médula ósea (en particular, en el mieloma), la punción de médula ósea es difícil de obtener, por lo que el contenido de elementos nucleares en la punción puede no corresponder al número real de mielocariocitos en la médula ósea. Se observa un alto contenido de mielocariocitos en leucemia, anemia por deficiencia de vitamina B12 _, anemia hemolítica y poshemorrágica, es decir, en enfermedades acompañadas de hiperplasia de la médula ósea.
• Los megacariocitos y megacarioblastos se detectan en pequeñas cantidades y se localizan en la periferia de la preparación. Su porcentaje en el mielograma no refleja su posición real, por lo que no se contabilizan. Generalmente, solo se realiza una evaluación aproximada y subjetiva de la desviación relativa hacia formas más jóvenes o maduras. Un aumento en el número de megacariocitos y megacarioblastos puede causar procesos mieloproliferativos y metástasis de neoplasias malignas en la médula ósea (especialmente en el cáncer gástrico). El número de megacariocitos también aumenta en casos de trombocitopenia autoinmune idiopática, enfermedad por radiación durante el período de recuperación y leucemia mieloide crónica. Una disminución en el número de megacariocitos y megacarioblastos (trombocitopenia) puede causar procesos hipoplásicos y aplásicos, en particular en casos de enfermedad por radiación, procesos inmunitarios y autoinmunes, y metástasis de neoplasias malignas (poco frecuentes). El contenido de megacariocitos también disminuye en la leucemia aguda, la anemia por deficiencia de _B12, el mieloma y el lupus eritematoso sistémico.
• Células blásticas: el aumento de su número con la aparición de formas polimórficas feas en el fondo de una médula ósea roja celular o hipercelular es característico de la leucemia aguda y crónica.
• Los megaloblastos y megalocitos de diferentes generaciones, grandes mielocitos neutrófilos, metamielocitos y neutrófilos hipersegmentados son característicos de la anemia por deficiencia de vitamina B12 _y de la anemia por deficiencia de folato.
• Elementos mieloides: un aumento en el número de sus formas maduras e inmaduras (médula ósea reactiva) se debe a intoxicación, inflamación aguda, infecciones purulentas, shock, hemorragia aguda, tuberculosis y neoplasias malignas. La médula ósea promielocítica-mielocítica, con una disminución del número de granulocitos maduros en el contexto de una reacción celular o hipercelular, puede causar procesos mielotóxicos e inmunitarios. Una disminución drástica del contenido de granulocitos junto con una disminución de mielocariocitos es característica de la agranulocitosis.
• La eosinofilia de la médula ósea es posible en caso de alergias, infestaciones helmínticas, neoplasias malignas, leucemia mieloide aguda y crónica y enfermedades infecciosas.
• Células monocitoides: se detecta un aumento de su número en la leucemia monocítica aguda y crónica, mononucleosis infecciosa, infecciones crónicas y neoplasias malignas.
• Células mononucleares atípicas: un aumento de su número en el contexto de una disminución de los mielocariocitos maduros puede ser causado por infecciones virales (mononucleosis infecciosa, adenovirus, influenza, hepatitis viral, rubéola, sarampión, etc.).
• Elementos linfoides: un aumento de su número, la aparición de formas desnudas (sombra de Gumprecht) con un aumento de la celularidad de la médula ósea roja pueden provocar enfermedades linfoproliferativas (leucemia linfocítica crónica, macroglobulinemia de Waldenström, linfosarcomas).
• Células plasmáticas: un aumento de su número con aparición de polimorfismo, células binucleares y un cambio en el color del citoplasma pueden producir plasmocitomas (plasmoblastomas, así como estados reactivos).
• Eritrocitos: En la eritremia se observa un aumento de su número sin interrupción de la maduración. Un aumento del número de eritrocitos y una disminución del índice leucoeritrocítico pueden causar anemia poshemorrágica y la mayoría de las anemias hemolíticas. Una disminución del número de eritrocitos, junto con una disminución del número total de mielocariocitos y un pequeño aumento (relativo) de blastos, linfocitos y células plasmáticas, causa procesos hipoaplásicos.
• Las células cancerosas y sus complejos se detectan en metástasis de tumores malignos.

Para evaluar un mielograma, lo importante no es tanto la determinación del número de elementos de la médula ósea y su contenido porcentual, sino su relación mutua. La composición de un mielograma debe evaluarse mediante índices de médula ósea especialmente calculados que caracterizan estas relaciones.

• El índice de maduración eritroblástica caracteriza el estado del germen eritroide y es la relación entre el porcentaje de normoblastos que contienen hemoglobina (es decir, policromatofílicos y oxifílicos) y el porcentaje total de normoblastos. Una disminución de este índice refleja un retraso en la hemoglobinización, que se observa en la ferropenia y, en ocasiones, en la anemia hipoplásica.
• El índice de maduración de neutrófilos caracteriza el estado del germen granulocítico. Es igual a la relación entre el porcentaje de elementos jóvenes de la serie granular (promielocitos, mielocitos y metamielocitos) y el porcentaje de granulocitos maduros (en banda y segmentados). Un aumento de este índice en la médula ósea roja rica en células indica un retraso en la maduración de los neutrófilos, mientras que en la médula ósea pobre en células indica una mayor liberación de células maduras de la médula ósea y un agotamiento de la reserva granulocítica. Se observa un aumento del índice de maduración de neutrófilos en la mieloleucemia, las reacciones leucemoides de tipo mieloide y algunas formas de agranulocitosis; su disminución se observa en la maduración retrasada en la etapa de granulocitos maduros o en un retraso en su lavado (en el hiperesplenismo, algunos procesos infecciosos y purulentos).
• El índice leucoeritroblástico es la relación entre la suma porcentual de todos los elementos del linaje granulocítico y la suma porcentual de todos los elementos del linaje eritroide de la médula ósea. Normalmente, esta relación es de 2:1 a 4:1; es decir, en una médula ósea normal, el número de glóbulos blancos es de 2 a 4 veces mayor que el de glóbulos rojos. Un aumento del índice con una alta celularidad de la médula ósea roja (más de 150 × 10⁻¹ ^/ l) indica hiperplasia del linaje leucocitario (leucemia crónica); con una baja celularidad (menos de 80 × 10⁻¹ ^/ l), indica una reducción del linaje rojo (anemia aplásica) o una gran cantidad de sangre periférica. Una disminución del índice con alta celularidad de la médula ósea roja indica hiperplasia del linaje rojo (anemia hemolítica), mientras que con baja celularidad, se observa una reducción predominante del linaje granulocítico (agranulocitosis). El índice leucoeritroblástico disminuye en anemias hemolíticas, ferropénicas, poshemorrágicas y por deficiencia de _{vitamina B12}; aumenta en leucemias y, en ocasiones, en pacientes con anemia hipoplásica, en quienes se observa supresión del germen eritroide.

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