Métodos de histeroscopia

Histeroscopia de gas

Medio de expansión

Con la histeroscopia de gas, el dióxido de carbono se usa para expandir la cavidad uterina. Por primera vez en el uso de CO ₂ durante la histeroscopia dicho Rubin en 1925 para suministrar gas en la cavidad uterina usando gisteroflyator. Al llevar a cabo la histeroscopia presión suficiente de diagnóstico en la cavidad uterina es de 40-50 mm Hg, y la tasa de flujo de gas - más de 50-60 ml / min. El indicador más importante es la velocidad de alimentación de gas. Cuando la alimentación de gas a una velocidad de 50-60 ml / min inocuo incluso caer en la vena, ya que el dióxido de carbono se disuelve fácilmente en la sangre. Cuando la velocidad de alimentación de CO ₂ sobre 400 ml / min acidosis produce efectos tóxicos sin embargo evidentes, de CO ₂ en forma de disfunción cardíaca, y a una velocidad espacial de 1.000 muerte ml / min se produce (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). A una presión de más de 100 mm Hg. Y una tasa de alimentación de CO ₂ de más de 100 ml / min, se han descrito casos de embolia gaseosa. Por lo tanto, el suministro de gas al útero es inaceptable el uso de un insuflador laparoscópica o cualquier otro dispositivo que no están diseñados para la histeroscopia. Esto puede conducir a un suministro incontrolado de gas a alta velocidad y causar las complicaciones anteriores.

La histeroscopia diagnóstica generalmente dura varios minutos y una pequeña cantidad de gas que ingresa a la cavidad abdominal generalmente se absorbe rápidamente sin causar complicaciones. A veces, con buena permeabilidad de las trompas de Falopio, el gas entra en la cavidad abdominal y puede haber un ligero dolor en el hombro derecho, que se autorreparan después de un tiempo. La histeroscopia de gas es fácil de realizar y proporciona una muy buena visión general de la cavidad uterina, especialmente en mujeres posmenopáusicas y en la fase proliferativa del ciclo menstrual. Con la presencia de sangre en la cavidad uterina, el CO ₂ causa la formación de vesículas que limitan la visión. En esta situación, es necesaria una transición a la histeroscopia líquida.

El CO ₂ no es compatible con la combustión, por lo que se puede usar con seguridad en la electrocirugía, como se hizo durante la introducción de la esterilización histeroscópica mediante la coagulación del útero de las trompas de Falopio.

Pero para las operaciones a largo plazo, el dióxido de carbono es inaceptable, ya que no proporciona las condiciones adecuadas debido a la importante fuga a través de las trompas de Falopio, el canal cervical y el canal de operación.

Además, la histeroscopia gas no es deseable llevar a cabo la cepa cervical, cuando es imposible crear una estanqueidad suficiente y para lograr la plena expansión del útero, y cuando se intenta utilizar adaptador capuchones cervicales hay un riesgo de lesión cervical. Al miometrio germinación adaptador de cierre hermético cervical canceroso puede promover la ruptura de la cuerpo del útero, incluso a baja presión de gas.

Debido al posible riesgo de embolia gaseosa, el CO ₂ no se usa para raspar la cavidad uterina. Las desventajas de la histeroscopia de gas también se pueden atribuir a la dificultad de adquirir CO ₂.

El uso de dióxido de carbono es aconsejable en la realización de la histeroscopia diagnóstica y la ausencia de secreción sanguinolenta.

Por lo tanto, la histeroscopia de gas tiene los siguientes inconvenientes:

1. Imposibilidad de intervenciones quirúrgicas en la cavidad uterina.
2. Imposibilidad de la histeroscopia con hemorragia uterina.
3. Riesgo de embolia gaseosa.
4. Caro.

Técnica

Cuando se realiza una histeroscopia de gas, es mejor no expandir el canal cervical, pero si es necesario, se insertan dilatadores Gegar hasta el n. ° 6-7 en el canal cervical.

Dependiendo del tamaño del cuello uterino, se selecciona un adaptador de tapa del tamaño apropiado. El adaptador de canal administrado expansor para Gegara № 6-7, a través del cual (después de la eliminación de fórceps de bala cervical) una tapa de poner en el cuello uterino y se fija sobre la misma mediante la creación de una presión negativa en la tapa por una jeringa o de vacío de aspiración especial.

Después de retirar el expansor de la cánula del adaptador, se inserta un cuerpo de histeroscopio en la cavidad uterina sin un tubo óptico. A través del canal del cuerpo, se inyectan 40-50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio (para el lavado de la cavidad uterina de la sangre) en la cavidad uterina, luego la solución se elimina por succión.

El tubo óptico está conectado al tubo óptico del histeroscopio, la óptica está fijada al cuerpo del histeroscopio. Para una de las válvulas en la carcasa están unidas tubo de admisión de CO ₂ de gisteroflyatora a una velocidad de 50-60 ml / min, mientras que la presión en la cavidad uterina no debe exceder de 40-50 mm Hg

Histeroscopia fluida

Medio de expansión

La mayoría de los cirujanos prefieren la histeroscopia líquida. Con una visibilidad suficientemente clara, la histeroscopia líquida facilita el control del flujo de operaciones histeroscópicas.

El líquido se introduce en la cavidad uterina a una cierta presión. Una presión muy baja empeorará la revisión, no permitiendo expandir adecuadamente la cavidad uterina y los vasos dañados por tampones. Una presión demasiado alta proporcionará una excelente visibilidad, pero el líquido entrará en presión a través del sistema circulatorio con el riesgo de una importante sobrecarga de líquidos y alteraciones metabólicas. Por lo tanto, es deseable controlar la presión en la cavidad uterina a un nivel de 40-100 mm Hg. La medición de la presión intrauterina es deseable, pero no necesaria.

El líquido que fluye a través del grifo de la salida o el canal cervical agrandado es necesario para recolectar y medir constantemente su volumen. La pérdida de líquido no debe exceder los 1500 ml. Con la histeroscopia diagnóstica, estas pérdidas generalmente no superan los 100-150 ml, para operaciones pequeñas de 500 ml. Con la perforación del útero, la pérdida de líquido aumenta inmediatamente de manera espectacular, deja de fluir a través del grifo o el cuello uterino y permanece en la cavidad abdominal.

Hay fluidos de alto y bajo peso molecular para la expansión de la cavidad uterina.

Medios de alto peso molecular: 32% dextrano (giscon) y 70% de dextrosa. Soportan el estiramiento necesario de la cavidad uterina, no se mezclan con la sangre y proporcionan una buena visión general. Al introducir una jeringa en la cavidad uterina, incluso 10-20 ml de una solución de este tipo es suficiente para proporcionar una vista clara. Pero las soluciones de alto peso molecular son bastante costosas y muy viscosas, lo que crea dificultades en el trabajo. Es necesario limpiar y enjuagar cuidadosamente las herramientas para evitar el bloqueo de las grúas para el suministro y el drenaje del líquido cuando estas soluciones se secan. El inconveniente más significativo de estos medios es la posibilidad de reacción anafiláctica y coagulopatía. Si histeroscopia retrasó, dextrano puede entrar en la cavidad abdominal y se absorbe en el torrente sanguíneo, como resultado de sus propiedades hiperosmolares hacer que se sobrecarga, lo que puede conducir a edema pulmonar, o DIC. Cleary et al. (1985) en sus estudios mostraron que por cada 100 ml de dextrano de alto peso molecular que ingresa al lecho vascular, el volumen de sangre circulante aumenta en 800 ml. Además, la absorción de estas soluciones desde la cavidad abdominal ocurre lentamente y alcanza un pico solo hasta el 3-4º día.

En vista de todos estos inconvenientes, los medios líquidos de alto peso molecular se usan actualmente con muy poca frecuencia, y en algunos países (por ejemplo, en el Reino Unido) están prohibidos su uso en histeroscopía.

Las soluciones de bajo peso molecular: agua destilada, solución salina fisiológica, solución de Ringer y Hartmann, 1,5% de glicina, 3, y solución de sorbitol 5%, solución de glucosa al 5%, manitol. Estos son los principales medios de expansión utilizados en la histeroscopia moderna.

1. El agua destilada se puede usar para histeroscopia diagnóstica y quirúrgica, manipulaciones cortas y operaciones. Es importante saber que cuando se absorben más de 500 ml de agua destilada en el lecho vascular, aumenta el riesgo de hemólisis intravascular, hemoglobinuria y, en consecuencia, insuficiencia renal.
2. Solución salina fisiológica, soluciones de Ringer y Hartmann: entornos accesibles y baratos. Estos fluidos son isotónicos con el plasma sanguíneo y se eliminan fácilmente del sistema vascular sin crear problemas graves. Soluciones isotónicas utilizados con éxito durante uterino histeroscopia sangrado en el fondo, ya que se disuelven fácilmente en la sangre se eluyó desde el útero ser cortado los fragmentos de sangre y tejidos, proporcionar suficiente visibilidad. Estas soluciones son inaceptables en electrocirugía debido a su conductividad eléctrica, se recomiendan solo para histeroscopia diagnóstica, operaciones con disección mecánica de tejido y cirugía con láser.
3. Para operaciones electroquirúrgicas, se usan soluciones no electrolíticas de glicina, sorbitol y manitol. Es aceptable usar solución de glucosa al 5%, reopolyglucin y polyglucin. Son bastante baratos y asequibles, pero al usarlos, es necesario controlar cuidadosamente el volumen de líquido inyectado y extraído. La diferencia no debe exceder 1500-2000 ml para evitar un aumento significativo en el volumen de sangre circulante, lo que lleva a trastornos de electrolitos, edema pulmonar y cerebro.
   • La glicina es una solución al 1,5% del aminoácido glicina, cuyo primer uso se describió en 1948 (Nesbit y Glickman). Cuando se absorbe, la glicina se metaboliza y excreta por los riñones y el hígado. Por lo tanto, la glicina se administra con precaución en caso de deterioro de la función hepática y renal. Se han descrito casos de hiponatremia de dilución tanto en la resección transuretral de la próstata como en la resectoscopia intrauterina.
   • 5% de sorbitol, 5% de glucosa: soluciones isotónicas, se mezclan fácilmente con sangre, proporcionan una visibilidad bastante buena y se eliminan rápidamente del cuerpo. Si una gran cantidad de estas soluciones entran en el lecho vascular, es posible la hiponatremia y la hiperglucemia postoperatoria.
   • Manitol - una solución hipertónica con un fuerte efecto diurético, principalmente elimina el sodio y muy poco - potasio. Como resultado, el manitol puede causar importantes alteraciones electrolíticas y edema pulmonar.

Entonces, los medios líquidos utilizados para expandir la cavidad uterina tienen los siguientes inconvenientes:

• Reduciendo el campo de visión en 30 °.
• Mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
• El riesgo de shock anafiláctico, edema pulmonar, coagulopatía cuando se usan soluciones de alto peso molecular.
• Capacidad de sobrecargar el lecho vascular con todas las consecuencias consiguientes.

Técnica

Cuando se realiza la histeroscopia líquida utilizando varios dispositivos mecánicos para el suministro de líquidos, es deseable expandir al máximo el canal cervical para una mejor salida del líquido (dilatadores Gegar al n. ° 11-12).

Cuando se usa un sistema con un suministro y salida constante de líquido y un histeroscopio en operación (flujo continuo), es aconsejable expandir el canal cervical al n. ° 9-9.5.

El telescopio se coloca en el cuerpo del histeroscopio y se fija con un bloqueo de bloqueo. Para el histeroscopio, conecte una guía de luz flexible con una fuente de luz, un conductor que conecte el dispositivo con un medio para expandir la cavidad uterina y una cámara de video. Antes de la introducción del histeroscopio en la cavidad uterina, se verifica el flujo del líquido destinado a la expansión de la cavidad uterina, se enciende la fuente de luz y se enfoca la cámara.

El histeroscopio se inserta en el canal cervical y debajo del control de la visión se avanza gradualmente dentro. Esperan el tiempo necesario para una expansión suficiente de la cavidad uterina. Las orientaciones que aseguran que el histeroscopio se encuentra en la cavidad sirven a los oviductos de las trompas de Falopio. Si el examen se ve interferido por burbujas de gas o sangre, debe esperar un poco hasta que el líquido de fuga los elimine.

En primer lugar, es mejor introducir un histeroscopio con un grifo medio abierto para la afluencia de líquido y un grifo abierto para la salida. Si es necesario, estas válvulas pueden cerrarse parcialmente o abrirse completamente para regular la extensión de la cavidad uterina y mejorar la visibilidad.

Alternativamente inspeccionar cuidadosamente todas las paredes de la cavidad uterina, las bocas de área de las trompas de Falopio, y la salida - el canal cervical. En el examen es necesario prestar atención al color y el grosor endometrial, su juego-día de ovario ciclo menstrual, forma y tamaño de la cavidad uterina, la presencia de inclusiones y formaciones patológicas, paredes de socorro, el estado de las bocas de las trompas de Falopio.

Si se encuentra una patología focal, el endometrio se guía por biopsia utilizando pinzas de biopsia conducidas a través del canal de operación del histeroscopio. En ausencia de una enfermedad focal, el telescopio se retira del útero y se realiza un legrado de diagnóstico separado de la mucosa uterina. El curetaje puede ser mecánico y al vacío.

Las principales causas de mala visibilidad pueden ser burbujas de gas, sangre e iluminación insuficiente. Cuando se usa histeroscopia líquida, el sistema de administración de fluidos se debe monitorear estrechamente para evitar la entrada de aire presurizado y para mantener una tasa óptima de administración de fluidos para lavar la cavidad uterina de la sangre.

Microcirugía

Actualmente, hay dos tipos de microhisteroscopio Hamou - I y II. Sus características fueron presentadas arriba.

Microhysteroscope I es una herramienta multiuso original. Con su ayuda es posible examinar la membrana mucosa del útero tanto macro como microscópicamente. Macroscópicamente, la mucosa se examina utilizando una vista panorámica, el examen microscópico de las células se lleva a cabo mediante un método de contacto después de la tinción intravital de las células.

En primer lugar, se lleva a cabo un examen panorámico ordinario, prestando especial atención, si es posible, a un paso atraumático a través del canal cervical bajo un control constante de la visión.

Poco a poco promoviendo el histeroscopio, inspeccionar la membrana mucosa del canal cervical, luego ver en forma panorámica toda la cavidad del útero, rotando el endoscopio. Para la sospecha de cambios atípicos en la línea de cambio de endometrio en el lado del ocular y llevar a cabo el examen panorámica de la membrana mucosa de la cavidad uterina con una ampliación de 20 veces. Con tal aumento, es posible evaluar la densidad de las estructuras glandulares del endometrio, así como la presencia o ausencia de cambios distróficos y de otro tipo, el carácter de la ubicación de los vasos. Con el mismo aumento, se lleva a cabo un examen detallado de la membrana mucosa del canal cervical, especialmente de su parte distal (cervicoscopia). Luego realice una microlitetoescopía.

La primera etapa del examen del cuello uterino con un microhisteroscopio (aumento de 20 veces): colposcopia. Luego, el cuello uterino se trata con una solución de azul de metileno. La ampliación se modifica 60 veces y el examen microscópico se realiza con un ocular recto tocando el extremo distal del tejido cervical. Atornille la imagen. Este aumento nos permite investigar estructuras celulares, identificar sitios atípicos. Se presta especial atención a la zona de transformación.

La segunda etapa de la microcolposcopia es el examen del cuello uterino con un aumento de 150 veces en la imagen, un control a nivel celular. La inspección se lleva a cabo a través del ocular lateral, el extremo distal se presiona contra el epitelio. Con tal aumento, solo se examinan las áreas patológicas (por ejemplo, las zonas de proliferación).

El método de microcolloguscopy es bastante complicado, requiere mucha experiencia no tanto en histeroscopía como en citología e histología. La dificultad para evaluar la imagen también radica en el hecho de que el examen de las células se lleva a cabo después de una tinción intravital. Por las razones enumeradas anteriormente, el microhisteroscopio I y la microcampohysteroscopy no se han utilizado ampliamente.

El microhisteroscopio II es ampliamente utilizado en la histeroscopia quirúrgica. Este modelo permite un examen panorámico de la cavidad uterina sin aumento de tamaño, macrohisteroscopia con un aumento de 20 veces y microhisteroscopia con un aumento de 80 veces. El método de aplicación es el mismo que el descrito anteriormente. Utilizando el microhisteroscopio II, las intervenciones histeroscópicas quirúrgicas se realizan con instrumentos endoscópicos quirúrgicos semirrígidos y rígidos. Además, se usa un resectoscopio con el mismo telescopio.

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