Técnica de la histeroscopia

Histeroscopia gaseosa

Entorno en expansión

En la histeroscopia gaseosa, se utiliza dióxido de carbono para expandir la cavidad uterina. Rubin fue el primero en reportar el uso de CO₂ _en histeroscopia en 1925. Se utiliza un histeroflactor para suministrar gas a la cavidad uterina. Al realizar una histeroscopia diagnóstica, la presión suficiente en la cavidad uterina es de 40-50 mmHg y el flujo de gas es superior a 50-60 ml/min. El indicador más importante es la velocidad de suministro de gas. Cuando el gas se suministra a una velocidad de 50-60 ml/min, incluso su entrada en una vena no es peligrosa, ya que el dióxido de carbono se disuelve fácilmente en la sangre. Cuando la velocidad de suministro de CO₂ _es superior a 400 ml/min, se produce acidosis, por lo tanto, el efecto tóxico del CO₂ _se manifiesta en forma de disfunción cardíaca, y cuando la velocidad de suministro de gas es de 1000 ml/min, se produce la muerte (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Se han reportado casos de embolia gaseosa a presiones superiores a 100 mmHg y flujos de _CO2 superiores a 100 ml/min. Por lo tanto, es inaceptable utilizar un insuflador laparoscópico o cualquier otro dispositivo no diseñado para la histeroscopia para administrar gas en la cavidad uterina. Esto puede provocar una administración incontrolada de gas a alta velocidad y causar las complicaciones descritas anteriormente.

La histeroscopia diagnóstica suele durar unos minutos, y la pequeña cantidad de gas que entra en la cavidad abdominal suele absorberse rápidamente sin causar complicaciones. En ocasiones, si las trompas de Falopio están bien permeables, el gas entra en la cavidad abdominal, lo que puede causar un ligero dolor en el hombro derecho, que desaparece espontáneamente al cabo de un tiempo. La histeroscopia gaseosa es fácil de realizar y proporciona una excelente visualización de la cavidad uterina, especialmente en pacientes posmenopáusicas y en la fase proliferativa del ciclo menstrual. Si hay sangre en la cavidad uterina, el CO₂ _provoca la formación de burbujas, lo que limita la visualización. En tal situación, es necesario optar por la histeroscopia líquida.

El CO2 no favorece la combustión, _{por lo que} puede utilizarse con seguridad en electrocirugía, como se hizo en la etapa de introducción de la esterilización histeroscópica mediante coagulación de los orificios de las trompas de Falopio.

Sin embargo, para operaciones de larga duración, el dióxido de carbono es inaceptable, ya que no proporciona condiciones adecuadas debido a fugas significativas a través de las trompas de Falopio, el canal cervical y el canal quirúrgico.

Además, la histeroscopia gaseosa no se recomienda para deformidades cervicales, cuando es imposible crear suficiente estanqueidad y lograr la expansión completa de la cavidad uterina, y al intentar usar capuchones cervicales adaptadores, existe riesgo de lesión cervical. Cuando el miometrio es invadido por un tumor canceroso, sellar herméticamente el cuello uterino con un adaptador puede contribuir a la ruptura del cuerpo uterino, incluso con una presión de gas insignificante.

Debido al posible riesgo de embolia gaseosa, no _se utiliza CO₂ para el legrado uterino. Entre las desventajas de la histeroscopia gaseosa se incluyen las dificultades para obtener _CO₂.

Se aconseja el uso de dióxido de carbono cuando se realiza una histeroscopia diagnóstica y en ausencia de secreción sanguinolenta.

Por tanto, la histeroscopia gaseosa presenta las siguientes desventajas:

1. Imposibilidad de realizar intervenciones quirúrgicas en la cavidad uterina.
2. Imposibilidad de realizar histeroscopia en caso de sangrado uterino.
3. Riesgo de embolia gaseosa.
4. Alto costo.

Técnica

Al realizar una histeroscopia con gas, es mejor no dilatar el canal cervical, pero si es necesario, se insertan dilatadores de Hegar hasta el n.° 6-7 en el canal cervical.

Según el tamaño del cuello uterino, se selecciona un capuchón adaptador del tamaño adecuado. Se inserta un dilatador Hegar del número 6-7 en el canal adaptador, con el cual (tras retirar las pinzas de bala del cuello uterino), se coloca el capuchón sobre el cuello uterino y se fija creando presión negativa en el capuchón con una jeringa especial o succión al vacío.

Después de retirar el dilatador de la cánula adaptadora, se inserta el cuerpo del histeroscopio sin el tubo óptico en la cavidad uterina. Se introducen 40-50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio en la cavidad uterina a través del canal del cuerpo (para limpiar la cavidad uterina de sangre), luego se retira la solución mediante succión.

_{Se conecta una guía de luz al tubo óptico del histeroscopio, cuya óptica está fijada al cuerpo del mismo. Un tubo para el flujo de CO2} desde el histeroflador a una velocidad de 50-60 ml/min se conecta a una de las válvulas del cuerpo, manteniendo la presión en la cavidad uterina entre 40 y 50 mmHg.

Histeroscopia líquida

Entorno en expansión

La mayoría de los cirujanos prefieren la histeroscopia líquida. Gracias a su visibilidad suficientemente nítida, esta técnica permite monitorear fácilmente el curso de las intervenciones histeroscópicas.

El líquido se suministra a la cavidad uterina bajo cierta presión. Una presión demasiado baja dificulta la visibilidad, impidiendo la expansión adecuada de la cavidad uterina y el taponamiento de los vasos sanguíneos dañados. Una presión demasiado alta proporciona una excelente visibilidad, pero el líquido entra en el sistema circulatorio bajo presión, con el riesgo de una sobrecarga hídrica significativa y trastornos metabólicos. Por lo tanto, es recomendable controlar la presión en la cavidad uterina a un nivel de 40-100 mmHg. Medir la presión intrauterina es recomendable, pero no necesario.

El líquido que fluye a través de la válvula de salida o del canal cervical dilatado debe recolectarse y su volumen debe medirse continuamente. Las pérdidas de líquido no deben superar los 1500 ml. Durante la histeroscopia diagnóstica, estas pérdidas no suelen superar los 100-150 ml, y en intervenciones menores, los 500 ml. Cuando se perfora el útero, la pérdida de líquido aumenta bruscamente de inmediato y deja de fluir a través de la válvula o el cuello uterino, permaneciendo en la cavidad abdominal.

Para expandir la cavidad uterina se distingue entre líquidos de alto y bajo peso molecular.

Fluidos de alto peso molecular: 32% de dextrano (giscon) y 70% de dextrosa. Mantienen la distensión necesaria de la cavidad uterina, no se mezclan con la sangre y proporcionan una buena visión general. Incluso 10-20 ml de esta solución inyectada en la cavidad uterina con una jeringa son suficientes para proporcionar una visión clara. Sin embargo, las soluciones de alto peso molecular son bastante caras y muy viscosas, lo que dificulta su uso. Es necesario limpiar y enjuagar cuidadosamente el instrumental para evitar el bloqueo de las válvulas de suministro y salida de líquido cuando estas soluciones se secan. La principal desventaja de estos medios es la posibilidad de reacción anafiláctica y coagulopatía. Si se retrasa la histeroscopia, el dextrano puede entrar en la cavidad abdominal y, al ser absorbido por el lecho vascular debido a sus propiedades hiperosmolares, causar una sobrecarga, lo que puede provocar edema pulmonar o síndrome de CID. Cleary et al. (1985) demostraron en sus estudios que, por cada 100 ml de dextrano de alto peso molecular que ingresa al lecho vascular, el volumen de sangre circulante aumenta en 800 ml. Además, la absorción de estas soluciones en la cavidad abdominal es lenta y alcanza su punto máximo solo entre el tercer y cuarto día.

Debido a todas estas deficiencias, los medios líquidos de alto peso molecular se utilizan actualmente muy raramente y en algunos países (por ejemplo, en el Reino Unido) su uso en histeroscopia está prohibido.

Soluciones de bajo peso molecular: agua destilada, solución fisiológica, soluciones de Ringer y Hartmann, solución de glicina al 1,5 %, soluciones de sorbitol al 3 % y al 5 %, solución de glucosa al 5 %, manitol. Estos son los principales medios de dilatación utilizados en la histeroscopia moderna.

1. El agua destilada puede utilizarse para histeroscopia diagnóstica y operatoria, así como para manipulaciones y operaciones de corta duración. Es importante saber que cuando se absorben más de 500 ml de agua destilada en el lecho vascular, aumenta el riesgo de hemólisis intravascular, hemoglobinuria y, en consecuencia, insuficiencia renal.
2. Las soluciones fisiológicas, como las de Ringer y Hartmann, son medios económicos y están disponibles. Estos líquidos son isotónicos al plasma sanguíneo y se eliminan fácilmente del sistema vascular sin causar problemas graves. Las soluciones isotónicas se utilizan con éxito durante la histeroscopia en casos de hemorragia uterina, ya que se disuelven fácilmente en la sangre, eliminan la sangre y los fragmentos de tejido extirpado de la cavidad uterina y ofrecen una visibilidad bastante buena. Estas soluciones no son adecuadas para la electrocirugía debido a su conductividad eléctrica y se recomiendan únicamente para la histeroscopia diagnóstica, las operaciones con disección mecánica de tejidos y la cirugía láser.
3. Para las intervenciones electroquirúrgicas, se utilizan soluciones no electrolíticas de glicina, sorbitol y manitol. Se permite el uso de una solución de glucosa al 5%, reopoliglucina y poliglucina. Son bastante económicas y accesibles, pero su uso requiere una monitorización cuidadosa del volumen de líquido introducido y extraído. La diferencia no debe superar los 1500-2000 ml para evitar un aumento significativo del volumen sanguíneo circulante, que podría provocar alteraciones electrolíticas y edema pulmonar y cerebral.
   • La glicina es una solución al 1,5 % del aminoácido glicina; su uso se describió por primera vez en 1948 (Nesbit y Glickman). Tras su absorción, la glicina se metaboliza y se excreta por los riñones y el hígado. Por lo tanto, se prescribe con precaución en casos de disfunción hepática y renal. Se han descrito casos de hiponatremia dilucional tanto en la resección transuretral de la próstata como en la resectoscopia intrauterina.
   • Sorbitol al 5% y glucosa al 5%: soluciones isotónicas que se mezclan fácilmente con la sangre, ofrecen una buena visibilidad y se eliminan rápidamente del organismo. Si una gran cantidad de estas soluciones penetra en el lecho vascular, puede presentarse hiponatremia e hiperglucemia posoperatoria.
   • El manitol es una solución hipertónica con un potente efecto diurético, que elimina principalmente sodio y muy poco potasio. Por ello, puede causar importantes alteraciones electrolíticas y edema pulmonar.

Así, los medios líquidos utilizados para expandir la cavidad uterina presentan las siguientes desventajas:

• Reducción del campo de visión de 30°.
• Mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
• Riesgo de shock anafiláctico, edema pulmonar, coagulopatía al utilizar soluciones de alto peso molecular.
• Posibilidad de sobrecarga del lecho vascular con todas las consecuencias consiguientes.

Técnica

Al realizar una histeroscopia líquida utilizando diversos dispositivos mecánicos para la administración de líquidos, es aconsejable expandir al máximo el canal cervical para una mejor salida del líquido (dilatadores Hegar hasta el nº 11-12).

Cuando se utiliza un sistema con suministro y salida constante de líquido y un histeroscopio operatorio (flujo continuo), es aconsejable ampliar el canal cervical hasta el nº 9-9,5.

El telescopio se coloca en el cuerpo del histeroscopio y se fija con un cierre de seguridad. Un conductor de luz flexible con una fuente de luz, un conductor que conecta el dispositivo al medio para dilatar la cavidad uterina y una cámara de video se conectan al histeroscopio. Antes de insertar el histeroscopio en la cavidad uterina, se verifica el suministro de líquido para dilatarla, se enciende la fuente de luz y se enfoca la cámara.

El histeroscopio se inserta en el canal cervical y se avanza gradualmente bajo control visual. Se espera el tiempo necesario para una expansión suficiente de la cavidad uterina. Los orificios de las trompas de Falopio sirven como puntos de referencia para asegurar que el histeroscopio se encuentre en la cavidad. Si las burbujas de gas o la sangre interfieren con el examen, es necesario esperar un poco hasta que el líquido que sale las elimine.

Lo mejor es insertar primero el histeroscopio con la válvula de entrada semiabierta y la válvula de salida completamente abierta. Si es necesario, estas válvulas pueden cerrarse parcialmente o abrirse completamente para regular el grado de distensión de la cavidad uterina y mejorar la visibilidad.

Se examinan cuidadosamente, una por una, todas las paredes de la cavidad uterina, la zona de la desembocadura de las trompas de Falopio y el canal cervical en la salida. Durante el examen, es necesario prestar atención al color y grosor del endometrio, su correspondencia con el día del ciclo menstrual-ovárico, la forma y el tamaño de la cavidad uterina, la presencia de formaciones e inclusiones patológicas, el relieve de las paredes y el estado de la desembocadura de las trompas de Falopio.

Si se detecta una patología focal en el endometrio, se realiza una biopsia dirigida con pinzas de biopsia insertadas a través del canal quirúrgico del histeroscopio. Si no hay patología focal, se retira el telescopio del útero y se realiza un legrado diagnóstico por separado de la mucosa uterina. El legrado puede ser mecánico o con ventosa.

Las principales causas de la mala visibilidad pueden ser las burbujas de gas, la sangre y la iluminación insuficiente. Al utilizar la histeroscopia líquida, es necesario supervisar cuidadosamente el sistema de suministro de fluidos para evitar la entrada de aire a presión y mantener un flujo óptimo de fluido para limpiar la cavidad uterina de sangre.

Microhisteroscopia

Actualmente se conocen dos tipos de microhisteroscopio Hamou: I y II. Sus características se describieron anteriormente.

El Microhisteroscopio I es un instrumento multiusos original. Permite examinar la mucosa uterina tanto macroscópicamente como microscópicamente. Macroscópicamente, la mucosa se examina mediante una vista panorámica, y microscópicamente, las células se examinan mediante el método de contacto tras la tinción celular intravital.

En primer lugar se realiza un examen panorámico estándar, prestando especial atención, si es posible, al paso atraumático a través del canal cervical bajo control visual constante.

Avanzando gradualmente el histeroscopio, se examina la mucosa del canal cervical y, a continuación, se examina panorámicamente toda la cavidad uterina, girando el endoscopio. Si se sospechan cambios atípicos en el endometrio, se sustituye el ocular directo por uno lateral y se realiza un examen panorámico de la mucosa uterina con un aumento de 20x. Con este aumento, es posible evaluar la densidad de las estructuras glandulares del endometrio, así como la presencia o ausencia de cambios distróficos y de otro tipo, y la naturaleza de la ubicación de los vasos. Con el mismo aumento, se realiza un examen detallado de la mucosa del canal cervical, especialmente su sección distal (cervicoscopia). A continuación, se realiza una microcolpohisteroscopia.

La primera etapa del examen del cuello uterino con un microhisteroscopio (aumento de 20x) es la colposcopia. A continuación, se trata el cuello uterino con una solución de azul de metileno. El aumento se ajusta a 60x y se realiza un examen microscópico con un ocular directo, tocando su extremo distal con los tejidos del cuello uterino. La imagen se enfoca con un tornillo. Este aumento permite examinar las estructuras celulares e identificar áreas atípicas. Se presta especial atención a la zona de transformación.

La segunda etapa de la microcolposcopia consiste en examinar el cuello uterino con una ampliación de imagen de 150x, a nivel celular. El examen se realiza a través de un ocular lateral, cuyo extremo distal se presiona contra el epitelio. Con esta ampliación, solo se examinan las zonas patológicas (por ejemplo, las zonas de proliferación).

La técnica de la microcolpohisteroscopia es bastante compleja y requiere amplia experiencia, no tanto en histeroscopia como en citología e histología. La complejidad de la evaluación de las imágenes también radica en que las células se examinan tras la tinción intravital. Por las razones expuestas, la microhisteroscopio I y la microcolpohisteroscopia no se han utilizado ampliamente.

El microhisteroscopio II se utiliza ampliamente en la histeroscopia operatoria. Este modelo permite la exploración panorámica de la cavidad uterina sin aumento, la macrohisteroscopia con un aumento de 20x y la microhisteroscopia con un aumento de 80x. La técnica de aplicación es la misma que la descrita anteriormente. Con el microhisteroscopio II, se realizan intervenciones histeroscópicas operatorias con instrumentos endoscópicos quirúrgicos semirrígidos y rígidos. Además, se utiliza un resectoscopio con el mismo telescopio.

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