Mieloma múltiple y dolor de espalda

El mieloma múltiple es una causa poco frecuente de dolor de espalda que a menudo se diagnostica erróneamente en sus etapas iniciales. Es una afección única que puede causar dolor a través de varios mecanismos, ya sea individualmente o en combinación. Estos mecanismos incluyen la estimulación de los nociceptores por la compresión tumoral, los productos tumorales y la respuesta del huésped al tumor o a sus productos.

Aunque se desconoce la etiología exacta del mieloma múltiple, se conocen los siguientes hechos: existe una predisposición genética al desarrollo del mieloma. También se sabe que la radiación aumenta la incidencia de la enfermedad, como se observó en los supervivientes del bombardeo atómico durante la Segunda Guerra Mundial. Los virus ARN también están implicados en el desarrollo del mieloma múltiple. La enfermedad es poco frecuente en personas menores de 40 años, siendo la edad media de diagnóstico los 60 años. Existe una predisposición en los varones. En la etnia negroide, la incidencia de la enfermedad es el doble. A nivel mundial, la incidencia del mieloma múltiple es de 3 por cada 100.000 personas.

La manifestación más común de la enfermedad es el dolor de espalda y costillas. Se presenta en más del 70% de los pacientes diagnosticados. El daño óseo es de naturaleza osteolítica y se visualiza mejor en radiografías sin contraste que en imágenes óseas con radionúclidos. Se observa dolor con el movimiento; la hipercalcemia es bastante común y constituye un síntoma significativo en muchos pacientes con mieloma múltiple. A menudo, se presentan infecciones potencialmente mortales, anemia, hemorragias e insuficiencia renal, junto con los síntomas de dolor. El aumento de la viscosidad sanguínea, como resultado de la acción de productos tumorales, puede provocar complicaciones cerebrovasculares.

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Síntomas del mieloma múltiple

El dolor generalizado es una queja clínica frecuente que finalmente lleva al médico al diagnóstico de mieloma múltiple. Un traumatismo aparentemente leve puede causar compresión vertebral anormal o fracturas costales. La exploración física suele revelar dolor con el movimiento de los huesos afectados, así como una masa tumoral a la palpación del cráneo u otros huesos afectados. Con frecuencia se presentan signos neurológicos de compresión nerviosa debido a un tumor o fractura, así como complicaciones cerebrovasculares. También pueden presentarse signos positivos de Trousseau y Chvostek debido a hipercalcemia. La anasarca debida a insuficiencia renal es un signo de mal pronóstico.

Encuesta

La presencia de proteína de Ben Jones en orina, anemia y un aumento del TFI de la proteína M en la electroforesis de proteínas séricas indican mieloma múltiple. Las lesiones clásicas en sacabocados en los huesos del cráneo y la columna vertebral en la radiografía sin contraste son patognomónicas de esta enfermedad. Debido a la baja actividad osteoclástica en pacientes con mieloma múltiple, un estudio de gradiente de nucleidos en hueso con destrucción difusa puede ser negativo. La resonancia magnética está indicada para todos los pacientes con sospecha de mieloma múltiple y signos de compresión medular. A todos los pacientes con mieloma múltiple se les indica la determinación de creatinina sérica y bioquímica sanguínea automatizada, que incluye la determinación de calcio sérico.

Diagnóstico diferencial del mieloma múltiple

Muchos otros trastornos de la médula ósea, como la enfermedad de las cadenas pesadas y la macroglobulinemia de Waldenström, pueden simular el cuadro clínico del mieloma múltiple. La amiloidosis también presenta muchas características clínicas similares. La enfermedad metastásica del cáncer de próstata o de mama también puede causar fracturas patológicas de la columna vertebral y las costillas, así como metástasis en la bóveda craneal, que pueden confundirse con mieloma. Los pacientes con gammapatía monoclonal benigna, la mayoría de los cuales no requieren tratamiento específico, pueden presentar hallazgos de laboratorio similares a los observados en el mieloma múltiple.

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Tratamiento del mieloma múltiple

El tratamiento del mieloma se centra en tratar el daño óseo progresivo y reducir las proteínas séricas del mieloma. Ambos objetivos se logran mediante radioterapia y quimioterapia, solas o en combinación. La terapia con pulsos de esteroides a dosis altas ha demostrado ser eficaz para proporcionar una mejoría sintomática y prolongar la esperanza de vida.

El tratamiento del dolor en el mieloma múltiple debe comenzar con AINE o inhibidores de la COX-2. Puede ser necesario añadir opioides para controlar el dolor intenso causado por fracturas patológicas. Los dispositivos ortopédicos, como los vendajes Kesh y las fajas costales, pueden ayudar a estabilizar la columna vertebral y deben considerarse para fracturas patológicas. La aplicación local de calor y frío también puede ser eficaz. Deben evitarse los movimientos repetitivos que causan dolor. En pacientes que no responden a estos tratamientos, se pueden administrar anestésicos locales o esteroides por vía intercostal o epidural. En casos seleccionados, los opioides espinales también pueden ser eficaces. Finalmente, la radioterapia suele ser necesaria en casos de enfermedad ósea significativa para proporcionar un control adecuado del dolor.

Efectos secundarios y complicaciones

Aproximadamente el 15% de los pacientes con mieloma múltiple, a pesar de un tratamiento agresivo, fallecen en los tres primeros meses tras el diagnóstico. Y otro 15%, cada año subsiguiente. Las causas comunes de muerte son insuficiencia renal, sepsis, hipercalcemia, hemorragia, desarrollo de leucemia aguda y accidente cerebrovascular. Las complicaciones no mortales, como las fracturas patológicas, complican significativamente la vida de los pacientes con mieloma múltiple. El diagnóstico y el tratamiento inoportunos de estas complicaciones agravan el sufrimiento del paciente y conducen a una muerte prematura.

Evaluación cuidadosa de pacientes con la tríada: proteinuria, dolor en la columna o las costillas y cambios en la electroforesis sérica.

Belkov, es esencial para prevenir las inevitables complicaciones del diagnóstico tardío del mieloma múltiple. Tanto el médico como el paciente deben comprender que, a pesar del tratamiento temprano, la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple fallecerán en un plazo de 2 a 5 años tras el diagnóstico. Las inyecciones epidurales e intracostales de anestésicos locales y esteroides pueden proporcionar un alivio temporal del dolor asociado con el mieloma múltiple.