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Nefritis tubulointersticial crónica - Diagnóstico
Último revisado: 06.07.2025
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El diagnóstico de la nefritis tubulointersticial crónica es muy difícil. En la nefropatía por analgésicos, incluso en la etapa preclínica, la prueba de Zimnitsky revela una disminución de la densidad relativa de la orina en la mayoría de los pacientes. El síndrome urinario moderado (microhematuria, proteinuria moderada) es característico. Un aumento significativo en la excreción de proteínas en la orina indica el desarrollo de daño glomerular grave (con mayor frecuencia, glomeruloesclerosis focal y segmentaria), lo que presagia el desarrollo de insuficiencia renal terminal. La macrohematuria adicional es un signo de desarrollo de necrosis de las papilas renales; si persiste, es necesario descartar carcinoma uroepitelial, cuyo riesgo es muy alto en la nefropatía por analgésicos, especialmente en fumadores. La leucocituria aséptica («estéril») es característica de la nefropatía por analgésicos.
En la nefritis tubulointersticial crónica causada por preparados de litio, se observa un aumento de las concentraciones séricas de creatinina, generalmente moderado. El síndrome urinario y la hipertensión arterial son poco frecuentes.
En la nefropatía causada por hierbas chinas, se detecta proteinuria, que normalmente no supera los 1,5 g/día.
Los pacientes con nefritis tubulointersticial crónica causada por litio son propensos a desarrollar acidosis en presencia de factores predisponentes (sepsis, síndromes hipercatabólicos), a pesar de un pH sanguíneo normal.
En la nefropatía por plomo, los valores de proteinuria no superan 1 g/día, y es característico un aumento del contenido de proteínas tubulares: beta 2 -microglobulina y proteína transportadora de retinol. Se determina la concentración de plomo en sangre, así como la de protoporfirina (un marcador de trastorno de la síntesis del hemo) en los eritrocitos. Para confirmar el diagnóstico de intoxicación crónica con pequeñas dosis de plomo, se utiliza una prueba de movilización de plomo con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA): se administra 1 g de EDTA por vía intramuscular dos veces con un intervalo de 8 a 12 horas, y luego se determina el contenido de plomo en una porción diaria de orina. Si la excreción diaria de plomo supera los 600 mcg, se diagnostica intoxicación crónica con pequeñas dosis.
Signos de nefritis tubulointersticial crónica por cadmio:
- proteinuria tubular (aumento de la excreción de beta 2 -microglobulina);
- glucosuria;
- aminoaciduria;
- hipercalciuria;
- hiperfosfaturia.
En la nefropatía por radiación, rara vez se diagnostica proteinuria, pero se han descrito casos de aumentos significativos en la excreción urinaria de proteínas décadas después de la exposición a la radiación ionizante.
La sarcoidosis se caracteriza por hipercalcemia, hipercalciuria, leucocituria “estéril” y proteinuria leve.
[ Diagnóstico instrumental de la nefritis tubulointersticial crónica
Nefritis tubulointersticial crónica inducida por fármacos
El examen histológico del tejido renal en la nefropatía por AINE revela características similares a la nefropatía por cambios mínimos; se observa pérdida de la mayoría de los tallos en los podocitos.
La ecografía revela una disminución del tamaño de los riñones y una irregularidad en sus contornos. La calcificación de las papilas renales se detecta con mayor fiabilidad mediante la TC, que no requiere la introducción de contraste y se considera actualmente el método de visualización estándar para el diagnóstico de daño renal por analgésicos. La biopsia renal no es adecuada.
Durante la cistoscopia se obtienen argumentos adicionales a favor del diagnóstico de nefropatía por analgésicos: se observa una pigmentación característica del triángulo vesical. La microangiopatía se detecta durante la biopsia de esta zona de la mucosa vesical.
El diagnóstico de nefritis tubulointersticial al tomar hierbas chinas se confirma mediante biopsia: la característica distintiva del cuadro morfológico es la gravedad de la fibrosis tubulointersticial y la atrofia tubular, que se desarrollaron en un tiempo relativamente corto desde el inicio del consumo de hierbas chinas. La atipia celular se observa con frecuencia durante la biopsia de los riñones y la mucosa uretral.
Nefritis tubulointersticial crónica debida a factores ambientales
El examen morfológico del tejido renal revela signos relativamente específicos: edema y vacuolización de las células epiteliales de los túbulos distales y conductos colectores; durante la reacción PAS, se observa acumulación de glucógeno en ellas. Los gránulos de glucógeno en estas células aparecen poco después de iniciar el tratamiento con fármacos que contienen litio y, por lo general, desaparecen al suspenderlos. También se observa fibrosis tubulointersticial de diversa gravedad. A medida que la enfermedad progresa, es característica la formación de microquistes tubulares. La biopsia suele revelar nefropatía con cambios mínimos y, con menor frecuencia, glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
En la intoxicación crónica por plomo, los riñones se reducen simétricamente en tamaño y no se han descrito signos morfológicos específicos de daño.
Nefritis tubulointersticial crónica en enfermedades sistémicas
Los signos morfológicos de la sarcoidosis son la infiltración macrófaga del túbulointersticio renal con la formación de granulomas sarcoideos típicos. La afectación de los glomérulos no es típica.