Nervio en bloque

El nervio troclear (n. trochlearis) es un nervio motor delgado que emerge del mesencéfalo tras la lámina del cuerpo cuadrigémino, cerca del frenillo del velo cerebral superior. El nervio se curva luego alrededor del pedúnculo cerebral en su cara lateral, pasa entre este y el lóbulo temporal del hemisferio cerebral, discurre por el espesor de la pared lateral del seno cavernoso y entra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior. En la órbita, penetra en el músculo oblicuo superior del ojo, al cual inerva.

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Características importantes del IV par de nervios craneales (troclear)

• El único nervio craneal que emerge de la superficie dorsal del cerebro.

• Nervio craneal cruzado. El núcleo del nervio troclear inerva el músculo oblicuo superior contralateral.
• Un nervio muy largo y delgado.

1. El núcleo del nervio troclear se localiza a la altura de los colículos inferiores, ventral al acueducto de Silvio. Se encuentra caudal al complejo nuclear del tercer par de nervios craneales, con el que se fusiona.
2. El haz está formado por axones que se curvan posteriormente alrededor del acueducto de Silvio y se cruzan completamente en el velo medular superior.
3. El nervio sale del tronco encefálico por la superficie dorsal, caudal a los colículos inferiores, lo rodea lateralmente, avanza por debajo del borde libre del tentorio y pasa entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior (similar al III NC). Luego atraviesa la duramadre y penetra en el seno cavernoso.
4. La porción intracubital discurre por la pared lateral del seno, por debajo del tercer par craneal y por encima de la primera rama del nervio trigémino. En la porción anterior del seno cavernoso, el nervio asciende y atraviesa la fisura orbitaria superior, por encima y lateral al anillo de Zinn.
5. La porción intraorbitaria inerva el músculo oblicuo superior.

Pruebas especiales para el diagnóstico de lesiones del nervio troclear

La prueba de tres pasos de Parks es muy útil para diagnosticar daño al nervio troclear:

• Primero, evalúe qué ojo presenta hipertropía en la posición primaria. La hipertropía izquierda puede deberse a debilidad en uno de cuatro músculos: el depresor del ojo izquierdo (oblicuo superior o recto inferior) o el elevador del ojo derecho (recto superior u oblicuo inferior).
• Segundo: determinar dónde es mayor la hipertropía del ojo izquierdo: al mirar a la derecha o a la izquierda. El aumento al mirar a la izquierda implica el recto inferior izquierdo o el oblicuo inferior derecho. El aumento al mirar a la derecha implica el oblicuo superior izquierdo o el recto superior derecho.
• Tercero: La prueba de inclinación de la cabeza de Bielschowsky identifica el músculo parético. El paciente fija un objeto a 3 m de distancia, y luego inclina la cabeza manualmente hacia la derecha y luego hacia la izquierda. Un aumento de la hipertropía del ojo izquierdo al inclinar la cabeza hacia la izquierda implica el
  músculo oblicuo superior izquierdo, y una disminución de la hipertropía del ojo izquierdo al inclinarla hacia la derecha implica el recto inferior izquierdo.

Doble prueba con Maddox Stick

• Se colocan delante de los ojos palitos Maddox rojos y verdes con cilindros verticales.
• Cada ojo detectará una línea horizontal luminosa.
• En presencia de ciclodesviación, la línea vista por el ojo parético estará inclinada y por lo tanto será diferente de la vista por el otro ojo.
• Luego se gira un palo Maddox hasta que las líneas se fusionen (superpongan) y se dibujen juntas.
• La rotación se puede medir en grados y mostrar como la cantidad de ciclodesviación.
• La lesión unilateral del nervio troclear se caracteriza por una ciclodesviación de menos de 10.