Neumonía nosocomial

Según los criterios actualmente aceptados, la neumonía nosocomial (sinónimos: neumonía hospitalaria, neumonía asociada a la ventilación mecánica) incluye únicamente los casos de daño pulmonar infeccioso que se desarrollaron como máximo 48 horas después del ingreso del paciente a un centro médico. La neumonía nosocomial (NN) asociada a la ventilación mecánica (NPIVL) es un daño pulmonar inflamatorio que se desarrolló como máximo 48 horas después de la intubación y el inicio de la ventilación mecánica, en ausencia de signos de infección pulmonar al momento de la intubación. Sin embargo, en muchos casos, en pacientes quirúrgicos, la neumonía nosocomial puede manifestarse antes.

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Epidemiología de la neumonía nosocomial

La neumonía nosocomial ocupa el segundo lugar en la estructura de todas las complicaciones infecciosas hospitalarias y representa el 15-18%. La incidencia de NP en pacientes quirúrgicos después de cirugías electivas es del 6%, después de cirugías abdominales de emergencia (enfermedades inflamatorias y destructivas) - 15%. La NP es la complicación infecciosa más frecuente en la UCI. NPVL representa el 36% de todos los casos de neumonía postoperatoria. La incidencia de NPVL es del 22-55% en cirugía electiva con ventilación mecánica durante más de 2 días, en cirugía abdominal de emergencia - 34.5%, con SDRA - 55%. La incidencia de neumonía nosocomial en pacientes de UCI quirúrgicas que no se someten a ventilación mecánica no supera el 15%. La mortalidad con NPV es del 19-45% (dependiendo de la gravedad de la enfermedad subyacente y el alcance de la operación). La mortalidad con NPILV en cirugía abdominal purulenta-séptica alcanza el 50-70% dependiendo de la enfermedad subyacente, el patógeno y la idoneidad de las tácticas de tratamiento. La mortalidad atribuible a la NPILV es del 23 % o superior. La prevalencia de NPILV en una unidad de cuidados intensivos específica durante un período determinado se calcula mediante la fórmula:

Frecuencia de desarrollo de NPVL x 1000 / Número total de días de ventilación mecánica

La mortalidad en NPVL también depende del patógeno detectado en el departamento.

Mortalidad en neumonía nosocomial asociada a ventilación artificial pulmonar, según el agente causal

Patógenos	Mortalidad, %
Ps. aeruginosa	70-80
Bacterias grampositivas	5-20
Bacterias gramnegativas aeróbicas	20-50

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Estructura etiológica de la neumonía nosocomial

El espectro de patógenos de la neumonía nosocomial depende del panorama microbiológico de cada institución médica y unidad de cuidados intensivos. Además, la estructura etiológica de la neumonía nosocomial se ve influenciada por las enfermedades concomitantes (especialmente la EPOC) y la naturaleza del proceso patológico subyacente que requirió el uso de ventilación mecánica (shock traumático con aspiración, sepsis grave, intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo). En general, con VPN en pacientes quirúrgicos, predominan los microorganismos gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, representantes de la familia Enterobactriaceae, y H. influenzae se detecta con mucha menos frecuencia. Entre los cocos grampositivos, Staphylococcus aureus ocupa un lugar especial en el desarrollo de la neumonía nosocomial, superando significativamente a S. pneumoniae en su papel etiológico. En algunos casos (4-6%), los hongos del género Candida desempeñan un papel en el desarrollo de la neumonía.

Patogenia de la neumonía nosocomial asociada a la ventilación artificial de los pulmones

Existen dos fuentes de infección para los pacientes en cuidados intensivos:

• exógeno,
• endógeno.

Las fuentes exógenas de infección pulmonar incluyen objetos del entorno externo que entran en contacto directo o indirecto con el tracto respiratorio del paciente: aire, gases médicos inhalados, equipos de ventilación mecánica (tubos endotraqueales y de traqueotomía, respiradores, circuitos respiratorios, catéteres para el saneamiento del árbol traqueobronquial, broncoscopios), así como la microflora de otros pacientes y personal médico.

La fuente endógena de la infección pulmonar es la microflora de la orofaringe, el tracto gastrointestinal, la piel, el tracto urinario, los senos paranasales, la nasofaringe, así como patógenos de focos de infección alternativos.

Las secreciones orofaríngeas altamente contaminadas ingresan al árbol traqueobronquial por microaspiración. El riesgo de aspiración de secreciones orofaríngeas aumenta en pacientes con ventilación mecánica debido a la presencia de un tubo endotraqueal, que daña la mucosa de la orofaringe y la tráquea, altera la función del epitelio ciliado e impide tanto la expectoración espontánea de esputo como la deglución. La colonización bacteriana de la orofaringe aumenta el riesgo de desarrollar VPPN debido a la posibilidad de migración bacteriana cerca del manguito del tubo endotraqueal.

La translocación de bacterias oportunistas desde el tracto gastrointestinal desempeña un papel fundamental en la patogénesis de la neumonía nosocomial. El tracto gastrointestinal de una persona sana alberga una gran cantidad de microbios, tanto anaerobios como aerobios. Estos mantienen adecuadas funciones motoras, secretoras y metabólicas del tracto gastrointestinal. La parte anaerobia de la microflora intestinal proporciona resistencia a la colonización e inhibe el crecimiento de la microflora bacteriana aeróbica potencialmente patógena. Sin embargo, bajo la influencia de lesiones, trastornos hemodinámicos y metabólicos u otras afecciones patológicas, se desarrolla isquemia de la pared intestinal y se deterioran las funciones motoras, secretoras y de barrera del intestino. Se produce una colonización retrógrada del tracto gastrointestinal superior por la microflora intestinal y, debido al deterioro de la función de barrera de los enterocitos, la translocación de bacterias y sus toxinas al torrente sanguíneo portal y sistémico. Un análisis bacteriológico multifactorial multisistémico en pacientes de la unidad de cuidados intensivos confirmó que la dinámica de contaminación de la cavidad abdominal, el tracto gastrointestinal, el torrente sanguíneo y el tejido pulmonar depende de la insuficiencia morfofuncional del intestino.

El desarrollo de un proceso infeccioso en los pulmones puede considerarse como resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos que facilitan la entrada de un gran número de microorganismos altamente virulentos en el tracto respiratorio y los factores de protección antiinfecciosa. Solo en condiciones de debilitamiento crítico de los factores de protección, los patógenos pueden demostrar su patogenicidad y provocar el desarrollo de un proceso infeccioso.

Características de la neumonía nosocomial en cirugía

• Desarrollo temprano (en los primeros 3-5 días del período postoperatorio - 60-70% de todas las neumonías nosocomiales)
• Infección multifactorial.
• Dificultades en el diagnóstico nosológico y diferencial.
• La complejidad de prescribir una terapia empírica.
• La incidencia de desarrollo de NPI en pacientes con focos inflamatorios purulentos en la cavidad abdominal es del 64%.

Razones de la alta incidencia de NP en pacientes con sepsis abdominal:

• ventilación mecánica de larga duración,
• cirugías repetidas y anestesia,
• el uso de procedimientos médicos y de diagnóstico "invasivos",
• síndrome de insuficiencia intestinal grave, que predispone a la translocación de microorganismos patógenos y sus toxinas desde el tracto gastrointestinal,
• la posibilidad de infección hematógena y linfática a partir de focos sépticos en la cavidad abdominal,
• El síndrome de lesión pulmonar aguda asociado a sepsis abdominal es un terreno “fértil” para el desarrollo de neumonía nosocomial.

Factores que contribuyen al desarrollo temprano de neumonía nosocomial:

• gravedad de la condición (puntuación APACHE II alta),
• sepsis abdominal,
• aspiración masiva,
• edad mayor de 60 años,
• EPOC concomitante,
• alteración de la conciencia,
• intubación de emergencia,
• Realización de ventilación mecánica a largo plazo (más de 72 horas),
• el uso de métodos de tratamiento y diagnóstico invasivos, que aumentan el riesgo de infección exógena,
• desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda como una reacción inespecífica de los pulmones,
• insuficiencia de la terapia antibacteriana previa,
• rehospitalización dentro de los 6 meses,
• cirugías torácicas o abdominales,
• intubación nasotraqueal y nasogástrica,
• posición boca arriba con la cabecera de la cama bajada (ángulo menor a 30°).

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Diagnóstico de neumonía nosocomial

Recomendaciones de salud. A. Comité de política científica del Colegio Americano de Médicos Torácicos, 2000.

La sospecha de neumonía nosocomial durante la ventilación mecánica debe surgir ante la presencia de dos o más de los siguientes signos:

• naturaleza purulenta del esputo,
• fiebre >38 °C o hipotermia <36 °C,
• leucocitosis >11x10 ⁹ /ml o leucopenia <4x10 ⁹ /ml, desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda (>20% neutrófilos en banda o cualquier número de formas juveniles),
• paO ₂ /FiO ₂ (índice respiratorio) <300.

En ausencia de los síntomas mencionados, no es necesario realizar más exámenes, pero es aconsejable la observación (evidencia nivel II).

Si se presentan dos o más de los síntomas mencionados, es necesario realizar una radiografía. Si la radiografía es normal, es necesario buscar causas alternativas de los síntomas (evidencia de nivel III).

Si hay infiltrados en la radiografía, son posibles dos opciones tácticas (evidencia nivel III).

Si se detectan infiltrados en la radiografía, se debe realizar un examen microbiológico (métodos cuantitativos: aspirado endobronquial, lavado broncoalveolar, cepillos protegidos, métodos broncoscópicos) y prescribir antibiótico empírico (TBP). Un TBP empírico adecuado en pacientes con sospecha de neumonía aumenta la supervivencia (evidencia de nivel II). En ausencia de confirmación bacteriológica en un paciente estable, se puede suspender el TBP.

Para objetivar la valoración de los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos en pacientes con sospecha de NPI, es aconsejable utilizar la escala CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatura, °C
  • 36,5-38,4 - 0 puntos,
  • >38,5 o <38,9 - 1 punto,
  • >39 o <36 - 2 puntos
• Leucocitos, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 puntos,
  • <4 o >11 - 1 punto + 1 punto si hay formas jóvenes
• secreción bronquial
  • necesidad de saneamiento TBD <14 veces al día - 0 puntos,
  • Necesidad de saneamiento del TBD >14 = 1 punto + 1 punto si las secreciones son purulentas
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 o OPL/ARDS - 0 puntos,
  • <240 en ausencia de ALI/SDRA - 1 punto
• radiografía de los pulmones
  • ausencia de infiltrados - 0 puntos,
  • infiltrados difusos - 1 punto,
  • infiltrado localizado - 2 puntos.
• Análisis microbiológico del aspirado traqueal (método semicuantitativo 0, +, ++ o +++)
  • sin crecimiento o 0-+ - 0 puntos.
  • +++-+++ - 1 punto + 1 punto, cuando se aísla el mismo microorganismo (tinción de Gram).

El diagnóstico de NPVL se considera confirmado con una puntuación de 7 o más en la escala CPIS.

Considerando que la CPIS resulta incómoda en la práctica habitual, su versión modificada, la escala DOP (escala de diagnóstico y evaluación de la gravedad de la neumonía), que se presenta en la tabla, se ha vuelto más aceptable.

La sensibilidad de la escala es del 92% y la especificidad del 88%. Una puntuación de 6 a 7 puntos corresponde a neumonía moderada, de 8 a 9 a neumonía grave y de 10 o más a neumonía extremadamente grave. El valor diagnóstico de la escala DOP ha sido comprobado. Su uso es recomendable para la monitorización dinámica de pacientes, así como para evaluar la eficacia del tratamiento.

Escala de diagnóstico y valoración de la gravedad de la neumonía

Indicador	Significado	Agujas
Temperatura corporal, C	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 o >39.0	0 1 2
Número de leucocitos, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 o >20 formas en forma de varilla >17.0 o presencia de cualquier número de formas juveniles	0 1 2
Índice respiratorio paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
secreción bronquial	+/-	0
	+++	2
Infiltrados en los pulmones (según resultados de radiografías)	Ausencia	0
	Local	1
	Confluente, bilateral, con formación de abscesos.	2

Entre los pacientes con sospecha de NPVL se pueden distinguir tres grupos diagnósticos

• Grupo I: el diagnóstico de neumonía es fiable si se cumplen los criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. La experiencia clínica demuestra que en el 31 % de los pacientes se puede identificar una gama completa de signos diagnósticos.
• Grupo II: diagnóstico probable de neumonía, con solo criterios clínicos y de laboratorio, o clínicos y radiológicos. Este conjunto de criterios diagnósticos se identifica en el 47 % de los pacientes.
• Grupo III (diagnóstico dudoso de neumonía): solo se presentan signos clínicos, de laboratorio o radiológicos de neumonía. Este grupo diagnóstico representa el 22 % de todos los pacientes con sospecha de NPVL.

El tratamiento antimicrobiano es obligatorio para los pacientes de los grupos diagnósticos I y II. En caso de diagnóstico dudoso de neumonía nosocomial, se recomienda observación dinámica adicional.

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Características del diagnóstico microbiológico de la neumonía nosocomial

La recolección de material para el examen microbiológico debe realizarse antes del inicio (o cambio) de la terapia antibacteriana.

Los siguientes métodos se utilizan con mayor frecuencia para recolectar y realizar el examen microbiológico del material del árbol traqueobronquial.

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Broncoscopia diagnóstica y lavado broncoalveolar

El estudio se realiza antes de una preoxigenación con FiO₂ ₌ 1,0 durante 10-15 minutos. El procedimiento se realiza bajo anestesia intravenosa total, ya que el uso de anestésicos locales es limitado debido a su posible efecto bactericida. La muestra se toma de la zona de mayor daño, determinada mediante radiografía y visualización. En caso de daño pulmonar infiltrativo difuso, se toman muestras del lóbulo medio del pulmón derecho o del segmento lingual del pulmón izquierdo. La secreción (líquido de lavado) del tracto respiratorio inferior del catéter interno se coloca en un tubo de ensayo estéril y se envía inmediatamente al laboratorio de microbiología.

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Técnica de utilización de un catéter ciego protegido

Tras 5 minutos de preoxigenación con FiO₂ ₌ 1,0, se inserta el catéter lo más distalmente posible a través del tubo endotraqueal o de traqueotomía. A continuación, se retira el catéter interno (esto destruye la película que lo protege de la contaminación del tracto urinario). Se realiza una aspiración con una jeringa estéril de 20 ml conectada al extremo proximal del catéter interno. A continuación, se retira el dispositivo del tubo endotraqueal y las secreciones de las vías respiratorias inferiores del catéter interno se colocan en un tubo estéril y se envían inmediatamente al laboratorio de microbiología.

El valor diagnóstico de los cultivos cuantitativos de aspirados endotraqueales depende del grado de contaminación bacteriana y del uso previo de antibióticos.

Sensibilidad y especificidad de los métodos de diagnóstico cuantitativo para la neumonía nosocomial asociada a la ventilación artificial de los pulmones

Metodología	Valor diagnóstico, UFC/ml	Sensibilidad, %	Especificidad, %
Aspiración endotraqueal cuantitativa	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biopsia por cepillado "protegida"	>10 3	64-100	60-95
PELOTA	>10 4	72-100	69-100
BAL "Protegido"	>10 4	82-92	VZ-97
Catéter "ciego protegido"	>10 4	100	82.2

Los métodos broncoscópicos (invasivos) requieren el uso de equipo especial, personal adicional y presentan baja reproducibilidad. El diagnóstico invasivo de la NPI no mejora considerablemente los resultados del tratamiento a largo plazo.

Criterios de neumonía nosocomial grave

• Insuficiencia respiratoria grave (FR>30 por minuto).
• Desarrollo de insuficiencia cardiovascular (PAS < 100 mm Hg, PAD < 60 mm Hg).
• Temperatura corporal >39 °C o <36 °C.
• Conciencia alterada.
• Lesión multilobar o bilateral.
• Signos clínicos de disfunción orgánica.
• Hiperleucocitosis (>30x10 ⁹ /l) o leucopenia (<4x10 ⁹ /l).
• Hipoxemia (paO2 _< 60 mmHg)

Terapia antibacteriana de la neumonía nosocomial en pacientes quirúrgicos

Para prescribir una terapia empírica adecuada se deben tener en cuenta los siguientes factores fundamentales:

• la influencia de la duración de la estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos y la duración de la ventilación mecánica en la presunta etiología de la enfermedad,
• Características de la composición de especies de patógenos de NPILV y su sensibilidad a los fármacos antimicrobianos en una institución médica específica,
• la influencia de la terapia antibacteriana previa en el espectro etiológico de la NPI y en la sensibilidad de los patógenos a los fármacos antimicrobianos.

Esquemas de terapia antibacteriana empírica para la neumonía nosocomial en pacientes quirúrgicos

Situación clínica	Régimen de terapia antibacteriana
Neumonía nosocomial en pacientes del servicio de cirugía	Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima), Cefalosporinas de tercera generación sin actividad antipseudomónica (ceftriaxona, cefotaxima), Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, levofloxacino), Amoxicilina/clavulanato
Neumonía nosocomial en pacientes en cuidados intensivos sin ventilación mecánica	Cefalosporinas de tercera generación con actividad antipseudomonas (ceftazidima cefoperazona), Cefalosporinas de cuarta generación, Fluoroquinolonas Cefoperazona + sulbactam
Neumonía nosocomial sin enfermedad viral pulmonar (APACHE II menor de 15)	Cefalosporinas de tercera generación con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cefoperazona) + amikacina Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) Cefoperazona + sulbactam Fluoroquinolonas (ciprofloxacino)
NP ivl + MODS (APACHE II más de 15)	Imipenem + cilastatina Meropenem Cefalosporinas de IV generación (cefepima) ± amikacina Cefoperazona + sulbactam

Notas

• Si existe una sospecha razonable de SAMR, cualquiera de los regímenes puede complementarse con vancomicina o linezolid.
• En caso de alto riesgo de aspiración o de su verificación mediante métodos de diagnóstico clínico, es aconsejable combinar fármacos antibacterianos no activos frente a patógenos anaerobios con metronidazol o clindamicina.

Razones de la ineficacia del tratamiento antibacteriano para la neumonía nosocomial:

• foco no higienizado de infección quirúrgica,
• gravedad del estado del paciente (APACHE II >25),
• alta resistencia a los antibióticos de los patógenos NPI,
• persistencia de patógenos problemáticos (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia),
• microorganismos “fuera del espectro” de acción de la terapia empírica (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• desarrollo de sobreinfección (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., hongos, Clostridium difficile),
• elección inadecuada de medicamentos,
• inicio tardío de una terapia antibacteriana adecuada,
• incumplimiento del régimen de dosificación del medicamento (forma de administración, dosis única, intervalo entre administraciones),
• bajas dosis y concentraciones de antibiótico en plasma y tejidos.

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Prevención de la neumonía nosocomial

La prevención de la neumonía nosocomial solo es eficaz si se lleva a cabo en el marco de un sistema general de control de infecciones que abarque todos los elementos del proceso de tratamiento y diagnóstico y esté dirigido a prevenir diversos tipos de infecciones nosocomiales. A continuación, se presentan solo algunas de las medidas más directamente dirigidas a la prevención de la neumonía nosocomial. Medidas como, por ejemplo, el aislamiento de pacientes con complicaciones infecciosas, la implementación del principio "una enfermera por paciente", la reducción del período preoperatorio, la detección oportuna y el saneamiento quirúrgico adecuado de focos alternativos de infección, sin duda desempeñan un papel importante en la prevención de la neumonía nosocomial, así como otras formas de infecciones nosocomiales, pero son de carácter más universal y no se consideran en este documento.

Todos los requisitos establecidos en esta subsección se basan en los resultados de la investigación científica y la experiencia práctica, y tienen en cuenta los requisitos de la legislación de la Federación de Rusia y la práctica internacional. Se aplica el siguiente sistema de clasificación de eventos según su grado de justificación.

Requisitos obligatorios y convincentemente justificados por datos de estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos metodológicamente sólidos (metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados [ECA], ECA individuales bien organizados). En el texto, se les asigna la designación 1A.

Requisitos obligatorios y justificados por datos de diversos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos relevantes con baja probabilidad de error sistemático y alta probabilidad de relación causal (estudios de cohorte sin aleatorización, estudios de casos y controles, etc.), y que cuentan con una justificación teórica convincente. En el texto, se designan como 1B.

Requisitos cuyo cumplimiento obligatorio dicta la legislación federal o local vigente. En el texto se les denomina 1B.

Requisitos recomendados para su implementación, basados en datos hipotéticos de estudios clínicos o epidemiológicos y con cierta justificación teórica (basada en la opinión de varios expertos reconocidos). En el texto, se identifican con el número 2.

Requisitos que tradicionalmente se recomienda implementar, pero no existe evidencia convincente a favor ni en contra de su implementación, y las opiniones de los expertos difieren. En el texto, se identifican con el número 3.

El sistema de clasificación proporcionado no implica una evaluación de la eficacia de las medidas y refleja únicamente la calidad y cantidad de los estudios cuyos datos formaron la base para el desarrollo de las medidas propuestas.

Combatir la infección endógena

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Prevención de la aspiración

• Los dispositivos invasivos, como tubos endotraqueales, de traqueotomía y/o enterales (naso, orogástricos, intestinales) deben retirarse inmediatamente cuando ya no exista la indicación clínica para su uso (1B).
• En la lesión pulmonar aguda séptica (LPA) o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la ventilación mecánica no invasiva es ineficaz y pone en peligro la vida.
• Siempre que sea posible, se debe evitar la intubación endotraqueal repetida en pacientes que hayan recibido ventilación mecánica (1B).
• El riesgo de desarrollar NPVL con intubación nasotraqueal es mayor que con intubación orotraqueal (1B).
• Se aconseja la aspiración continua de secreciones del espacio supracuff (1B).
• Antes de extubar la tráquea (desinflar el manguito), asegúrese de que se haya eliminado la secreción del espacio supramanguito (1B).
• En pacientes con alto riesgo de neumonía por aspiración (aquellos en ventilación mecánica, con sonda nasogástrica o nasointestinal) la cabecera de la cama debe estar elevada entre 30-45° (1B).
• Para prevenir la colonización orofaríngea, se debe realizar una higiene adecuada de la orofaringe: aspiración de moco con un catéter especial, así como un tratamiento con soluciones antisépticas (por ejemplo, solución de digluconato de clorhexidina al 0,12%) en pacientes después de una cirugía cardíaca (2) y otros pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía (3).

Combatir las infecciones exógenas

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Higiene de manos del personal médico

• La higiene de manos del personal médico es un concepto general que se refiere a una variedad de actividades que incluyen el lavado de manos, la antisepsia de manos y el cuidado cosmético de la piel de las manos del personal médico.
• En caso de contaminación, lávese las manos con agua y jabón. En otros casos, realice una antisepsia higiénica de manos con un antiséptico a base de alcohol (1A). La antisepsia higiénica de manos es la antisepsia de las manos del personal médico, cuyo objetivo se considera la eliminación o destrucción de la microflora transitoria.
• La higiene de manos debe realizarse incluso si las manos no están visiblemente sucias (1A)

La antisepsia higiénica de manos debe realizarse:

• antes del contacto directo con el paciente,
• antes de ponerse guantes estériles al insertar un catéter intravascular central,
• antes de insertar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos u otros dispositivos invasivos, a menos que estos procedimientos requieran intervención quirúrgica,
• después del contacto con la piel intacta del paciente (por ejemplo, al medir el pulso o la presión arterial, mover al paciente, etc.),
• después de quitarse los guantes (1B).

La antisepsia higiénica de las manos durante los procedimientos de atención al paciente debe realizarse al pasar de áreas contaminadas del cuerpo del paciente a áreas limpias, así como después del contacto con objetos ambientales (incluido el equipo médico) ubicados cerca del paciente (2).

No utilice toallitas o bolitas impregnadas con antiséptico para la antisepsia de las manos (1B).

Las actividades de mejora de la higiene de las manos deben ser parte integral del programa de control de infecciones en un centro de atención de salud y se les debe dar financiación prioritaria (1B).

Cuidado de pacientes con traqueotomía

La traqueotomía debe realizarse en condiciones estériles (1B).

Los cambios de tubos de traqueotomía deben realizarse en condiciones estériles y los tubos de traqueotomía deben esterilizarse o someterse a una desinfección de alto nivel (1B).

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Saneamiento del tracto respiratorio

Al realizar la higienización del árbol traqueobronquial (TBT), se deben utilizar guantes desechables estériles o limpios (3).

Cuando se utilicen sistemas abiertos para la aspiración de secreciones respiratorias, se deben utilizar catéteres estériles de un solo uso (2).

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Cuidado del equipo respiratorio

No se debe cambiar el circuito respiratorio para su uso en el mismo paciente basándose únicamente en la duración del uso sin indicaciones específicas (contaminación evidente, mal funcionamiento, etc.) (1A).

Los circuitos de respiración reutilizables deben esterilizarse o someterse a una desinfección de alto nivel (IB-C) antes de su uso.

Cualquier condensado en el circuito (1A) deberá eliminarse inmediatamente.

Se recomienda utilizar filtros bacterianos al realizar ventilación artificial (2).

Se debe utilizar agua destilada esterilizada o pasteurizada para llenar los depósitos del humidificador (1B).

Se recomienda utilizar filtros de intercambio de calor y humedad (HME) (2).

Los sistemas de aspiración cerrados (SCA) están diseñados para realizar la higienización, el lavado del árbol traqueobronquial y la recolección de secreciones del árbol traqueobronquial (TBT) para su análisis microbiológico en modo cerrado, es decir, en condiciones completamente aisladas del entorno. El objetivo de estos sistemas fue evitar la contaminación de las vías respiratorias inferiores a través del lumen del tubo endotraqueal durante la higienización tradicional del TBT y reducir el impacto negativo del procedimiento de higienización traqueal en los parámetros ventilatorios durante los modos agresivos de ventilación mecánica. El sistema de aspiración cerrado está integrado en el circuito paciente-ventilador, entre el filtro respiratorio y el tubo endotraqueal. Si se utiliza humidificación activa mediante un humidificador estacionario durante la ventilación mecánica, el sistema se instala entre el tubo endotraqueal y el conector en Y del circuito respiratorio.

De esta manera, se crea un único espacio hermético cerrado: "aparato de ventilación artificial - filtro respiratorio - sistema de aspiración cerrado - tubo endotraqueal - paciente". En la parte distal del sistema se encuentran un botón de control de vacío y un conector al que se conecta el tubo aspirador de vacío y, si es necesario, un dispositivo para la toma de aspirado traqueobronquial para estudios de laboratorio y microbiológicos. Dado que el sistema de aspiración cerrado protege el catéter de aspiración del contacto con el ambiente externo, este se cubre con una funda protectora especial que impide el contacto de las manos del personal con la superficie del catéter. Al mismo tiempo, el aire de la funda protectora (potencialmente contaminado con la flora del paciente) se expulsa al ambiente externo al insertar el catéter en el tubo endotraqueal, y el aire que entra desde el ambiente externo a la funda protectora al retirar el catéter de la tráquea puede, a su vez, estar contaminado con flora ajena al paciente. El movimiento continuo y sin obstáculos del aire en ambas direcciones durante los episodios repetidos de saneamiento traqueal se convierte en una fuente de infección mutua del paciente y del entorno del departamento. Obviamente, idealmente, el aire que fluye desde la manga protectora hacia atrás debería someterse a una limpieza microbiológica. Desde este punto de vista, en la UCI, es preferible utilizar sistemas de aspiración verdaderamente cerrados, equipados con su propio filtro antibacteriano integrado, lo que elimina la posibilidad de contaminación mutua del entorno de la UCI y del paciente con microflora patógena. Los datos actuales sobre el uso de ZAS con filtro integrado indican una disminución significativa en la incidencia de traqueobronquitis nosocomial y neumonía asociadas a la ventilación mecánica, así como un aumento significativo en el tiempo promedio desde el inicio de la ventilación mecánica hasta la aparición de la neumonía, lo que puede ser un medio eficaz para prevenir infecciones de las vías respiratorias en pacientes con ventilación mecánica prolongada.

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