Neumonía adquirida en la comunidad grave

La neumonía adquirida en la comunidad es la enfermedad infecciosa humana más común. La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en Europa varía de 2 a 15 por cada 1000 personas por año, en Rusia a 10-15 por cada 1000 personas por año. Esta cifra es considerablemente mayor en los pacientes de edad avanzada 25-44 por 1000 personas-año en los pacientes mayores de 70 años y hasta 68 a 114 por cada 1000 personas por año en los pacientes ancianos en los asilos de ancianos, hogares de atención en los Estados Unidos 5-6 millones de casos registrados cada año EP, con el 20% de los pacientes necesitan hospitalización. Por estimaciones aproximadas, por cada 100 casos de neumonía adquirida en la comunidad (neumonía adquirida en la comunidad, complicado por insuficiencia respiratoria aguda, neumonía adquirida en la comunidad, complicado con sepsis grave o shock séptico) aproximadamente el 20 pacientes que requieren hospitalización, de los cuales alrededor del 10% - en una unidad de cuidados intensivos.

Código ICD-10

• J13 Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae
• J14 Neumonía causada por Haemophilus influenzae
• J15 Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte
  • J15.0 Neumonía causada por Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Neumonía causada por Pseudomonas spp.
  • J15.2 Neumonía causada por Staphylococcus spp.
  • J15.6 Neumonía causada por otras bacterias aeróbicas gramnegativas
  • J15.7 Neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Otra neumonía bacteriana
  • J15.9 Neumonía bacteriana, etiología no especificada
• J16.0 Neumonía causada por Chlamydia spp.
• J16.8 Neumonía causada por otros patógenos establecidos
• A48.1 Enfermedad del legionario

Evaluación de la gravedad y el riesgo de muerte de una neumonía adquirida en la comunidad

Evaluación objetiva de la gravedad del estado del paciente - una herramienta esencial para la definición de las reglas del paciente, la solución de los problemas de su transporte, la colocación óptima de la terapia del paciente (un departamento especializado, unidad de cuidados intensivos, etc.) Para comparar los resultados de la enfermedad, dependiendo de los métodos de tratamiento, calidad de la atención .

El uso de escalas de severidad de la neumonía, así como las recomendaciones de las conferencias de conciliación de las comunidades respiratorias, pueden reducir significativamente el costo del tratamiento y reducir significativamente el fracaso de la terapia.

Una de las escalas más comunes para evaluar la gravedad y el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad es la escala PSI (índice de gravedad de la neumonía), propuesta por Fine en 1997. Usando este algoritmo, es posible clasificar a los pacientes de acuerdo con los factores de riesgo disponibles. De acuerdo con esta escala, los principales criterios para la gravedad de la neumonía son la edad, la patología concomitante, los cambios en los parámetros vitales. Sin embargo, los conteos de PSI requieren estudios de laboratorio adicionales, análisis de gases de sangre y radiografía pulmonar. Cuantos más puntos tiene el paciente, más probable es el mal pronóstico. Los pacientes que pertenecen a la quinta clase, por regla general, tienen neumonía grave y requieren terapia intensiva.

Pneumonia Seventy Index Scale para la severidad de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

Características de los pacientes	Puntos	Características de los pacientes	Puntos
Edad de los hombres	Edad en años	Frecuencia respiratoria> 30 por minuto	+20
Edad de las mujeres	Edad en años menos 10	Presión arterial <90 mm Hg	+20
Quédese en un asilo de ancianos	10	Temperatura corporal <36 ° C o> 40 ° C	+15
Tumores malignos	+30	Hematocrito <30%	+30
Enfermedades del hígado	+20	PH <7,35	+30
Insuficiencia cardíaca congestiva	10	Urea> 11 mmol / l	+20
Enfermedades cerebrovasculares	10	Sodio sérico de sangre <130 meq / L	+20
Enfermedades renales	10	Hematocrito <30%	10
Síntomas cerebrales generales	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Frecuencia cardíaca> 125 por minuto	10	Derrame pleural	10

Letalidad de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, según la evaluación de los pacientes en la escala Índice de gravedad de la neumonía

Clases de riesgo	Puntuación	Mortalidad,%	Lugar de tratamiento
Yo	Pacientes mayores de 50 años, sin enfermedades concomitantes y cambios en los signos vitales	0.1	Ambulatorio
II	<70	0.6	Ambulatorio
III	71-90	0.9	Hospital
IV	91-130	9.3	Hospital
V	> 130	27.0	Hospital

índice CURB-65 consta de cinco indicadores (de cuatro y uno de laboratorio clínico), que se ha demostrado que tienen un alto potencial de pronóstico neumonía en pacientes hospitalizados. Estos indicadores reflejan la edad, ODN y signos de sepsis grave o shock séptico. Los pacientes con 0-1 puntos, que se refiere como el mínimo riesgo de mortalidad (1,5%), mientras que los que tienen 2 o 3-5 puntos, el riesgo de muerte 9 y 22%, respectivamente. Los pacientes con 4-5 puntos deben recibir terapia en condiciones de UCI. índice simplificado CRB-65 (sin índice de urea como criterio de evaluación), así y ha sido validado alto valor pronóstico. Índices CURB-65 y la CRB-65 tener ventajas en comparación con el PSI índice se basan en la gravedad de la PAC, en lugar de comorbilidad que evita subestimación de gravedad de la neumonía en pacientes más jóvenes o errores potenciales debido a las comorbilidades no diagnosticados, además, su más fácil de calcular

Hace relativamente poco, se propuso una nueva escala PS-CURXO-80, basada en ocho indicadores. Según los datos preliminares, esta escala es un instrumento más confiable para determinar las indicaciones de hospitalización de pacientes en la UCI que las escalas PSI y CURB-65.

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Clasificación y definición

Las clasificaciones modernas subdividen la neumonía en varios grupos dependiendo de las condiciones del inicio de la enfermedad:

• Neumonía adquirida en la comunidad (adquirida fuera de los centros de salud),
• Neumonía nosocomial (hospitalaria) (adquirida en instituciones médicas),
• neumonía por aspiración,
• neumonía en personas con estados de inmunodeficiencia.

Esta clasificación se justifica por diversos factores causantes de neumonía y diferentes enfoques para la elección de la terapia con antibióticos.

Todas las neumonías extrahospitalarias se pueden dividir condicionalmente en tres grupos de acuerdo con el grado de gravedad:

• neumonía, que no requiere hospitalización (los pacientes con neumonía leve pueden recibir terapia en entornos ambulatorios, la letalidad no supera el 1-5%),
• neumonía, que requiere la hospitalización de los pacientes en el hospital (pacientes con enfermedades crónicas de fondo y síntomas clínicos graves, el riesgo de mortalidad de los pacientes hospitalizados alcanza el 12%),
• neumonía, que requiere hospitalización de pacientes en la UCI (pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad, la letalidad es de aproximadamente 40%).

Por lo tanto, la neumonía severa adquirida en la comunidad es una neumonía caracterizada por un alto riesgo de muerte y requiere el manejo de los pacientes en la UCI.

Los principales signos de neumonía severa adquirida en la comunidad, que determinan la decisión de enviar un paciente a la UCI:

• insuficiencia respiratoria,
• sepsis severa o choque séptico,
• prevalencia de infiltrados pulmonares según la radiografía de tórax.

La American Thoracic Society propuso criterios para la neumonía severa adquirida en la comunidad; a continuación se presenta una nueva modificación de los criterios (GOBA / ATB, 2007)

La presencia de al menos tres criterios pequeños o uno grande confirma una comorbilidad grave. Neumonía, es decir, neumonía, que requiere la hospitalización de un paciente en la UCI.

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Criterios para la neumonía severa adquirida en la comunidad

Criterios pequeños evaluados en la hospitalización:

• frecuencia respiratoria> 30 por minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; arte
• infiltrados multilobulares (según la radiografía de tórax)
• confusión o desorientación,
• uremia (nitrógeno ureico en sangre> 20 mg / dL),
• leucopenia (leucocitos en sangre <4000 en 1 mm ³ ) como consecuencia de una infección,
• trombocitopenia (plaquetas sanguíneas <100 en mm ³ ),
• hipotermia (temperatura corporal <36 ° C),
• hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial diastólica <60 mmHg), si se van a administrar soluciones.

Criterio amplio evaluado en la hospitalización o durante todo el período de la enfermedad:

• la necesidad de ventilación mecánica,
• shock séptico con la necesidad de vasopresores.

Otros posibles criterios incluyen la hipoglucemia (en pacientes sin diabetes), el alcoholismo, la hiponatremia, la acidosis metabólica o el aumento de los niveles de lactato, la cirrosis, la aspensión.

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¿Cómo se reconoce la neumonía grave?

Los síntomas más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad son:

• tos,
• producción de esputo,
• fiebre,
• dificultad para respirar
• dolor en el pecho,
• escalofríos
• hemoptisis.

Síntomas menos comunes:

• dolor de cabeza,
• debilidad,
• mialgia,
• artralgia,
• síncope,
• diarrea,
• náuseas
• vómitos.

El examen físico revela fiebre, taquipnea, cianosis, sibilancia, embotamiento del sonido de la percusión, aumento de la inestabilidad de la voz y bronquofonia, signos de derrame pleural.

Signos clásicos de la neumonía neumocócica:

• inicio repentino (24-48 h),
• fiebre alta,
• escalofríos
• dolor pleural,
• separación de esputo oxidado,
• En el transcurso del examen, a menudo se encuentran herpes labial, signos de consolidación pulmonar y crepitación.

El cuadro clínico de la neumonía en pacientes de edad avanzada puede diferir notablemente del de pacientes jóvenes. En pacientes mayores de 75 años, la fiebre y la tos están ausentes en 15% y 40%, respectivamente. A veces, los únicos signos de neumonía en pacientes de edad avanzada son taquipnea, taquicardia y conciencia confusa (50-75% de los pacientes).

Radiografía del tórax: el "estándar de oro" para diagnosticar neumonía. El síndrome del sello lobular lobar (infiltrados homogéneos densos) con broncogramas aéreos es típico de la neumonía causada por bacterias "típicas". Los infiltrados intersticiales basales bilaterales o reticulonodulares son más comunes en la neumonía causada por microorganismos atípicos. Sin embargo, la imagen de rayos X, al igual que los datos clínicos, no permite establecer confiablemente la etiología de la neumonía.

Independientemente del tipo de patógeno, con mayor frecuencia el proceso inflamatorio afecta los lóbulos inferiores de los pulmones. En la neumonía neumocócica, complicada por bacteriemia, se observa una afectación más frecuente de varios lóbulos y la presencia de derrame pleural en el proceso. Hallazgos radiográficos característicos en neumonía estafilocócica, lesiones multidole, abscesos, neumología, neumotórax espontáneo. Para la neumonía causada por K. Pneumoniae, la afectación de los lóbulos superiores (más a menudo a la derecha) y la destrucción del parénquima pulmonar con la formación de abscesos son más típicos. La formación de abscesos también se observa en la neumonía causada por anaerobios, hongos, micobacterias, y prácticamente no se encuentra en la neumonía causada por S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Muy raramente, las radiografías de tórax en pacientes con neumonía reciben resultados falsos negativos:

• al deshidratar pacientes,
• con neutropenia,
• con neumonía por pneumocystis,
• en las primeras etapas de la enfermedad (hasta 24 horas desde el desarrollo de la enfermedad).

En casos difíciles, es posible realizar CT del cofre, ya que este método es más sensible.

Métodos de investigación de laboratorio

Las pruebas de laboratorio en la UCI deben incluir un análisis de gases de la sangre arterial y los recuentos sanguíneos básicos. Una prueba de sangre general es una prueba de diagnóstico de rutina en pacientes con neumonía. El número de leucocitos en sangre de más de 15x10 ⁹ / l es un fuerte argumento a favor de la naturaleza bacteriana de la neumonía (a menudo neumocócica), aunque los valores más bajos no excluyen la naturaleza bacteriana. Algunas pruebas bioquímicas (urea, glucosa, electrolitos, marcadores de función hepática) generalmente se realizan para evaluar la gravedad de la enfermedad e identificar la patología concomitante (insuficiencia renal o hepática).

La proteína C-reactiva no se puede usar en el diagnóstico diferencial de neumonía bacteriana y no bacteriana. Su nivel está débilmente correlacionado con su gravedad. Pero el curso clínico de la neumonía corresponde bien a los cambios en la concentración de proteína C reactiva.La proteína C reactiva, la IL-6 y la procalcitonina tienen un valor pronóstico independiente.

Examen microbiológico

Los estudios microbiológicos pueden ayudar en la elección del tratamiento, especialmente en los pacientes más graves. A todos los pacientes con neumonía grave hospitalizados en la UCI se les recomienda realizar los siguientes estudios microbiológicos:

• un estudio de sangre,
• Tinción de Gram y cultivo de esputo o material del tracto respiratorio inferior,
• análisis del líquido pleural (si lo hay),
• estudio de antígenos de Legionella spp y S. Pneumoniae en orina,
• un estudio del material de las secciones inferiores del tracto respiratorio por inmunofluorescencia directa para la detección del virus de la gripe y el virus RS en el invierno,
• examen del material de las vías respiratorias inferiores por PCR o cultivo para la detección de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. Con disponibilidad de pruebas confiables,
• pruebas serológicas en Legionella spp. Y patógenos atípicos inicialmente y en dinámica en ausencia de diagnósticos de PCR.

Se debe llevar a cabo un estudio microbiológico de sangre (sangre tomada de dos sitios) antes de cualquier terapia con antibióticos y tan pronto como sea posible. En total, se detecta un cultivo de sangre positivo en 4-18% de los casos, siendo el principal patógeno S. Pneumoniae.

Una muestra de esputo obtenida por tos profunda se considera adecuada para el análisis. En pacientes que se encuentran en ventilación artificial, se utiliza un aspirado traqueobronquial para el examen bacteriológico. Los resultados negativos de los cultivos cuando se usan estos métodos se obtienen en 30-65% de todos los casos. Ciertos problemas están relacionados con el hecho de que el 10-30% de los pacientes con neumonía no tienen esputo, y hasta el 15-30% de los pacientes ya han recibido antibióticos antes de tomar el esputo para su análisis.

Como métodos expresos de diagnóstico microbiológico, se usan métodos para detectar antígenos de microorganismos en la orina. Actualmente pruebas disponibles para la detección de antígenos de S. Pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1 (responsable de 80% de todos los casos de infección por Legionella), la sensibilidad de los métodos de 50-84% y una especificidad de - más de 90%.

Como método rápido para el aislamiento de ciertos microorganismos (Chlamydophila, Mycoplasma y Legionella) del esputo y el aspirado, se puede usar el método de PCR. Sin embargo, este método aún está poco estandarizado, y la interpretación de los resultados puede ser difícil.

Los métodos serológicos no ayudan en la evaluación inicial del factor etiológico de la neumonía, y por lo general no se recomiendan para el uso de rutina. Pueden ser de gran importancia para el análisis retrospectivo. Las pruebas serológicas se realizan generalmente para identificar bacterias atípicas e incluyen una evaluación del nivel de anticuerpos IgG en sueros pareados (a intervalos de 2-4 semanas). Se observa un aumento en el título de hemaglutininas frías de más de 1 64 en el 30-60% de los casos en pacientes con infección por M. Pneumoniae. Sin embargo, esta prueba se vuelve positiva solo una semana después del inicio de la enfermedad. Para lograr el título diagnóstico de IgM a M pneumoniae, también es necesario aproximadamente una semana, y para alcanzar el título diagnóstico de IgM a C. Pneumoniae, aproximadamente tres semanas. Detección de un solo título de IgG para Legionella spp. Más de 1 256 se consideran suficientes para detectar la infección aguda por legionelosis, pero la sensibilidad del método es solo del 15%.

Falta de análisis de esputo y aspirado: contaminación del espécimen con la microflora de la orofaringe. La superación de esta desventaja son métodos tales como la aspiración transtraqueal, la aspiración transtorácica con una aguja fina y la broncoscopia con la implementación de una biopsia cepillada protegida y BAL. Los dos primeros métodos prácticamente no se usan en la práctica, ya que son bastante traumáticos y van acompañados por el desarrollo de efectos secundarios. Los métodos broncoscópicos se usan principalmente en pacientes con neumonía hospitalaria, con neumonía adquirida en la comunidad que se usa solo en pacientes graves. Al realizar una biopsia con cepillo protegida, varias unidades formadoras de colonias en 1 ml más de 10 ^{3 se} consideran un título diagnóstico de bacterias para el diagnóstico de neumonía , mientras que más de 10 ⁴ para el BALF .

Microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad

La identificación microbiológica del patógeno es posible solo en 40-60% de los casos de todas las neumonías. La estructura de los agentes causantes de EP, basada en los resultados de estudios prospectivos realizados en Europa, se presenta a continuación.

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía, en la que no es necesario hospitalizar a un paciente	Neumonía, que requiere hospitalización en un hospital	Neumonía, que requiere hospitalización en la UCI
Steotococos neumonia	Steotococos neumonia	Steotococos neumonia
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bacterias Gram-negativas
Virus (a)	Legionella spp
	Anaerobios (con aspiración)
	Virus (a)

Nota a - virus de influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae - principal agente causal de la neumonía adquirida en la comunidad grave (alrededor del 22%), lo que representa hasta dos tercios de todas las causas neumonía con bacteriemia por Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila y bacterias (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) gramnegativos también juegan un papel importante en la génesis de pesada neumonía adquirida en la comunidad. Infecciones por Legionella spp se encuentran sobre todo en regiones con climas cálidos (países mediterráneos) y rara vez - en los países nórdicos. Papel de los microorganismos anaerobios en las neumonías génesis pequeños pero significativos aumentos en la neumonía por aspiración - hasta el 50% de todas las causas Las infecciones virales son responsables de aproximadamente el 5% de las neumonías pesados. En este caso, la importancia principal es el virus de la gripe, menos - virus parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio. La neumonía viral distingue la estacionalidad de la ocurrencia principalmente en el otoño-invierno.

Conocer los factores epidemiológicos y la situación geográfica puede ayudar a asumir el factor etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad.

Factores de riesgo para el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad de etiología conocida

Factores de riesgo	Patógenos
EPOC y / o broncocitosis	Haemophilus influenzae, enterobacterias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalización reciente	Enterobacterias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento reciente con antibióticos	Enterobacterias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Pequeña aspiración	Infección mixta, anaerobios
Aspiración masiva	Enterobacterias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contacto con el ganado	Coxiella burnetii
Contacto con aves	Chlamydia psittaci
Uso de drogas intravenosas	Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina o resistente a la meticilina)
Recientes viajes a la costa mediterránea	Legionella spp
Recientes viajes al Medio Oriente o al sur de los Estados Unidos	Histoplasma cAPSulatum
Tratamiento a largo plazo con glucocorticoides	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

La proporción de cepas de S. Pneumoniae resistentes a la penicilina en algunos países supera el 60%. De acuerdo con estudios rusos, la incidencia de los aislamientos de neumococos resistentes a la penicilina, no sea superior al 10% de la resistencia a los neumococos a los macrólidos en ruso también baja (6-9%), pero al mismo tiempo una muy alta resistencia a la tetraciclina y el cotrimoxazol (30 y 41% respectivamente).

Factores de riesgo para el desarrollo de la resistencia neumocócica a los antibióticos:

• la edad de los pacientes mayores de 65 años,
• permanecer en hogares de ancianos,
• terapia con antibióticos β-lactámicos durante los últimos 3 meses,
• alcoholismo,
• múltiples enfermedades concomitantes.

El nivel de resistencia de Haemophilus influenzae a las aminopenicilinas en nuestro país también es pequeño y no supera el 5%; sin embargo, aproximadamente el 30% de todas las cepas de H. Influenzae son insensibles al cotrimoxazol.

Tratamiento de la neumonía severa adquirida en la comunidad

Objetivos del tratamiento

Erradicación del patógeno, resolución del cuadro clínico de neumonía adquirida en la comunidad, provisión de intercambio adecuado de gases, terapia y prevención de complicaciones.

Terapia antibiótica

La terapia inicial debe ser empírica. El inicio rápido de una terapia antibiótica adecuada es la clave del éxito del tratamiento. El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 2-4 horas después de la hospitalización del paciente en un hospital y dentro de una hora desde el momento de ingreso a la UCI.

La elección inicial de la preparación antimicrobiana se lleva a cabo empíricamente (es decir, hasta que se obtienen los resultados del estudio microbiológico), ya que:

• al menos en la mitad de los casos, el microorganismo responsable no puede detectarse incluso con la ayuda de los últimos métodos modernos de investigación, y los métodos microbiológicos existentes son bastante inespecíficos e insensibles,
• cualquier retraso en la terapia etiotrópica de la neumonía acompaña un mayor riesgo de complicaciones y letalidad de la neumonía, mientras que la terapia empírica correctamente seleccionada a tiempo puede mejorar el resultado de la enfermedad,
• La evaluación del cuadro clínico, los cambios radiológicos, las enfermedades concomitantes, los factores de riesgo y la gravedad de la neumonía en la mayoría de los casos nos permite tomar la decisión correcta sobre la elección del tratamiento adecuado.

Un requisito obligatorio es la idoneidad de la terapia antibiótica inicial, ya que los resultados adversos a menudo se asocian con una prescripción inadecuada de antibióticos. La terapia antibacteriana empírica inicial debe considerar:

• el espectro más probable de patógenos según la gravedad de la neumonía y factores de riesgo adicionales,
• características locales de resistencia antibacteriana,
• tolerabilidad y toxicidad de los antibióticos para un paciente en particular.

En la neumonía grave, se prescribe como terapia de inicio una combinación de cefalosporinas de tercera generación (o amoxicilina en combinación con ácido clavulánico) y macrólidos. Según varios estudios retrospectivos, tal régimen puede estar acompañado por una disminución en la mortalidad, que se explica no sólo la actividad de combinaciones de medicamentos a los microorganismos típicos y atípicos, sino también la capacidad de reducir un efecto proinflamatorio de los macrólidos productos bacterianos. Un régimen alternativo es una combinación de cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas respiratorias. Si sospecha una infección con Legionella spp. La rifampicina parenteral se agrega a estas preparaciones.

Es esencial, ya que requiere diferente tratamiento antibiótico empírico inicial para pacientes con severa neumonía adquirida en la comunidad de la identificación de factores de riesgo Gram enterobacterias y / o P. Aeruginosa. Según un estudio, la presencia de tres de los cuatro factores de riesgo (EPOC / bronquiectasias, hospitalización reciente, la terapia antibiótica reciente y la aspiración estimada) significa un riesgo de infección del cincuenta por ciento por las enterobacterias Gram-negativa y P. Aeruginosa. La infección por P. Aeruginosa, debe tenerse en cuenta en los pacientes tratados de forma continua con la terapia con glucocorticoides (> 10 mg de prednisona al día), así como de cualquier pacientes fumadores con neumonía rápidamente progresiva.

Terapia antimicrobiana empírica de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con alto riesgo de P. Aeruginosa para incluir cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cefepima) o carbapenems (imipenem, meropenem) en combinación con ciprofloxacina o aminoglucósidos.

Regímenes de tratamiento recomendados para pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad

No hay factores de riesgo para la infección por P aeruginosa	La cefotaxima en / in o ceftriaxona en / in o amoxicilina con kislotoy klavulanovoy en / in y macrólido en / in (azitromicina o claritromicina) cefotaxima en / in o ceftriaxona en / in o amoxicilina con klavulanovoy kislotoy en / in y respiratornыy ftorhinolon en / in (moxifloxacina o levofloxacina)
Factores de riesgo de infección por P Aeruginosa	Antipseudomónica beta-lactama / in (ceftazidima o cefepima o piperacilina / tazobactam o imipenem o meropenem) y fluoroquinolona / in (ciprofloxacino o levofloxacino) antipseudomónica beta-lactama / v (ver arriba) y aminoglucósido en / con azitromicina beta antipseudomónica beta-lactama / v (ver arriba) y aminoglucósido en / con fluoroquinolona respiratoria / in (levofloxacino o moxifloxacino)

Para sospechosos génesis de aspiración neumonía grave prescribe amoxicilina con ácido clavulánico, cefoperazona con sulbactam, ticarcilina ácido clavulánico, piperacilina / tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem). Las combinaciones de varios patógenos se pueden encontrar en 5-38% de los pacientes, pero aún no se ha establecido su impacto sobre el resultado de la enfermedad.

Al mismo tiempo, los pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad deben esforzarse por refinar el diagnóstico etiológico, ya que tal enfoque puede influir en el resultado de la enfermedad. Las ventajas de la terapia "direccional" disminuyen la cantidad de medicamentos prescritos, reducen el costo del tratamiento, reducen el número de efectos secundarios de la terapia y reducen el potencial de selección de cepas resistentes de microorganismos. Cuando se aíslan patógenos específicos, se realiza un tratamiento apropiado.

Tratamiento recomendado para patógenos específicos identificados

Agente causativo	Tratamiento recomendado
Streptococcus pneumoniae moderadamente resistente <2 mg / dL	Altas dosis de amoxicilina, cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas respiratorias
Streptococcus pneumoniae altamente resistente> 2 mg / dL	Fluoroquinolonas respiratorias, vancomicina, linezolid
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina	Cefalosporinas de segunda generación, clindamicina, fluoroquinolonas respiratorias
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina	Vancomicina, posiblemente rifampicina, linezolid
Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina	Amoxicillin / clavulanate y amoxicillin / sulbactam, fluoroquinolonas respiratorias
Mycoplasma pneumoniae	Macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias, doxiciclina
Legionella spp	Fluoroquinolonas respiratorias, macrólidos, posiblemente rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias
Enterobactenaceae	Cefalosporinas de tercera generación, carbopenems (fármacos de elección en el caso de productores de beta-lactamasa de espectro extendido), betalactámicos protegidos con inhibidor, fluoroquinolonas
Pseudomonas aeruginosa	Betalactámico antisignagénico y ciprofloxacina o lefofloxacina
Acmetobacter baumannu	Cefalosporinas y aminoglucósidos de tercera generación
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems, ceftazidime, fluoroquinolones, cotrimoxosol
Anaerobios (con aspiración)	Betalactámicos protegidos con inhibidores, clindamicina, carbopenems

La respuesta a la terapia antimicrobiana depende de la reactividad inmune del organismo, la gravedad de la enfermedad, el patógeno causante, la duración de la neumonía de acuerdo con la imagen radiográfica. La respuesta subjetiva a la terapia con antibióticos generalmente se observa dentro de 1-3 días desde el inicio de la terapia. La respuesta objetiva incluye la evaluación de la fiebre, los síntomas clínicos, los indicadores de laboratorio y los cambios radiográficos.

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Criterios para la estabilización de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad

• temperatura corporal <37.8 ° C,
• pulso <100 por minuto,
• CHDD <24 por minuto,
• presión arterial sistólica> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > RA02 90% o> 90 mm Hg,
• capacidad de recibir líquidos y alimentos por vía oral,
• estado mental normal

Con la estabilización del estado clínico, es posible cambiar de fármacos antimicrobianos por vía intravenosa a oral. Este enfoque se define como terapia "por etapas" si se usa el mismo antibiótico, o como terapia "secuencial" si se reemplaza un antibiótico intravenoso con otro fármaco oral. El uso de terapia secuencial o gradual puede reducir significativamente el costo del tratamiento y acortar la duración de la estadía de los pacientes en el hospital. El antibiótico oral con terapia secuencial debe tener una alta biodisponibilidad.

La duración del tratamiento con antibióticos para la neumonía severa adquirida en la comunidad generalmente no es inferior a 10 días. Para la neumonía causada por patógenos intracelulares, por ejemplo Legionella spp, el tratamiento debe continuarse durante al menos 14 días. Además, se recomienda una terapia antimicrobiana de mayor duración (14-21 días) en pacientes con EA causado por S. Aureus y bacterias Gram-negativas.

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Tratamiento de trastornos sistémicos

Los medicamentos antibacterianos son la base de la terapia para los pacientes con neumonía, sin embargo, en la situación del tratamiento de pacientes con neumonía severa, el tratamiento dirigido a prevenir las complicaciones de la neumonía (insuficiencia respiratoria, shock séptico, etc.) es de gran importancia.

En la hipoxia moderada (S O ₂ 80-89%) bajo condición de esfuerzo respiratorio suficiente de la paciente, la conciencia salvado y rápidas dinámica inversa de la infección es posible corrección de oxígeno hipoxemia inhalado por una máscara nasal sencilla (FiO ₂ 45-50%) o máscaras con la bolsa de alimentación (FI02 75-90%).

Las indicaciones y los enfoques de la ventilación mecánica en la neumonía severa adquirida en la comunidad sin una asimetría significativa entre los pulmones no difieren significativamente de las tácticas de tratamiento de los pacientes con SDRA.

Alternativa al soporte respiratorio tradicional: NVL con máscaras faciales. Según uno de los estudios, NVL puede mejorar el intercambio de gases en el 75% de los pacientes y evitar la intubación de la tráquea en el 60% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Se logra un buen efecto positivo de NVL en pacientes con EPOC que padecen neumonía grave adquirida en la comunidad. La necesidad de usar NVP en pacientes con otras patologías concomitantes es controvertida. Los principios de la ventilación no invasiva son los mismos que en todas las demás situaciones.

Indicaciones para la ventilación pulmonar no invasiva en la neumonía severa adquirida en la comunidad:

• disnea pronunciada en reposo, PCR> 30 por minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg o pH <7,3.

El uso de NVP en la neumonía severa adquirida en la comunidad se justifica en pacientes con enfermedad COPD de fondo, siempre que la vía aérea esté bien drenada y en las primeras etapas de desarrollo de ODN.

La dificultad particular está representada por el problema de conducir una ayuda de ventilación a pacientes con ODN contra un fondo de lesión pulmonar (asimétrica) unilateral. Se han propuesto varios enfoques para mejorar la oxigenación en un paciente con neumonía unilateral:

• uso de medicamentos farmacológicos (almitrina, óxido nítrico inhalado),
• periódico dando al paciente una posición en un lado saludable,
• ventilación separada de los pulmones, teniendo en cuenta el diferente cumplimiento y las diferentes necesidades de PEEP en un pulmón sano y "enfermo".

Indicaciones para la ventilación independiente (separada):

• hipoxemia, refractaria a FiO ₂ alta y PEEP,
• Deterioro de la oxigenación inducido por PEP y un aumento en la fracción de flujo sanguíneo en derivación,
• hiperinflación del pulmón no afectado y desarrollo del colapso del pulmón afectado,
• deterioro significativo de la hemodinámica en respuesta al uso de PEEP.

Este tipo de ventilación permite el uso selectivo de PEEP solo en el pulmón afectado, lo que reduce el riesgo de desarrollar barotrauma y trastornos hemodinámicos. Cuando se realiza ventilación independiente, se utilizan tubos de intubación con dos canales y dos manguitos inflables.

Los pacientes con sepsis grave y shock séptico en un primeras soluciones terapia administrada paso para llenar el volumen del fluido en circulación (la mayoría de coloides). En algunos casos, la administración de soluciones puede ser suficiente para corregir trastornos circulatorios. Cuando son ineficaces, prescriba vasopresores. La efectividad de los glucocorticoides en la neumonía severa adquirida en la comunidad aún no se ha demostrado. Por shock séptico "refractario", en los casos de insuficiencia suprarrenal sospecha (pacientes con glucocorticoides de recepción anteriores) posible uso de dosis bajas de glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg 3 veces al día durante 5-10 días).

A las nuevas recomendaciones para el tratamiento de pacientes graves con neumonía adquirida en la comunidad con shock séptico, se incluye el uso de la proteína C-drotrekogin alfa activada. El fármaco se recomienda en pacientes con shock séptico con una puntuación total de la puntuación APACHE II mayor de 25 años la mayor reducción en la mortalidad cuando se utiliza la drotrecogina alfa observó en pacientes con NAC grave causada por S. Pneumoniae. Además de la gravedad del paciente según APACHE II, una indicación adecuada para la administración de drtrekogin alfa en pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad y shock séptico es la presencia de una deficiencia de al menos dos sistemas de órganos.

HBPM terapia profiláctica (enoxaparina sódica 40 mg / día de calcio nadroparina, o 0,4-0,6 ml / día) en pacientes con tromboembólica ODN reduce la frecuencia a partir de 15 al 5,5%, y evita complicaciones embólicas

Con la neumonía adquirida en la comunidad, el uso de medicamentos tales como nistatina, AINE, antihistamínicos no está indicado.

¿Cuál es el pronóstico para la neumonía severa adquirida en la comunidad?

La mortalidad de los pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad hospitalizada en la UCI es alta (22-54%). En los estudios prospectivos sobre el pronóstico de los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad, los principales parámetros asociados con un pronóstico desfavorable fueron:

• edad mayor de 70 años,
• llevar a cabo la ventilación mecánica,
• localización bilateral de la neumonía,
• bacteriemia,
• sepsis
• la necesidad de soporte inotrópico,
• ineficacia de iniciar la terapia con antibióticos,
• infección de P. Aeruginosa.

Los índices validados de PSI, CURB-65 y CRB-65 se convirtieron en una buena herramienta para predecir el curso de la neumonía adquirida en la comunidad. Además, algunos algoritmos simples también hacen que sea posible identificar a los pacientes con severa neumonía adquirida en la comunidad, con un mayor riesgo de muerte, por ejemplo, la presencia de dos de los tres parámetros (frecuencia cardiaca> 90 por minuto, BP _Syst <80 mm Hg, y LDH> 260 IU / L) aumenta el riesgo de muerte de los pacientes seis veces en comparación con los pacientes sin estos síntomas.

El factor causal que también influye en el pronóstico de la mortalidad de los pacientes aumenta significativamente al detectar microorganismos tales como S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.