Neumonía grave extrahospitalaria

La neumonía adquirida en la comunidad es la enfermedad infecciosa más común en humanos. La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en Europa varía de 2 a 15 por 1000 personas por año, en Rusia hasta 10-15 por 1000 personas por año. Esta cifra es significativamente mayor en pacientes de edad avanzada de 25 a 44 por 1000 personas por año en pacientes mayores de 70 años y hasta 68-114 por 1000 personas por año en pacientes de edad avanzada en residencias de ancianos y centros de cuidado. En los Estados Unidos, se registran anualmente de 5 a 6 millones de casos de neumonía adquirida en la comunidad, y el 20% de los infectados requieren hospitalización. Según estimaciones aproximadas, por cada 100 casos de neumonía adquirida en la comunidad (neumonía adquirida en la comunidad complicada por insuficiencia respiratoria aguda, neumonía adquirida en la comunidad complicada por sepsis grave o choque séptico), alrededor de 20 pacientes requieren tratamiento hospitalario, de los cuales alrededor del 10%, en unidades de cuidados intensivos.

Código CIE-10

• J13 Neumonía por Streptococcus pneumoniae
• J14 Neumonía por Haemophilus influenzae
• J15 Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte
  • J15.0 Neumonía por Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Neumonía debida a Pseudomonas spp.
  • J15.2 Neumonía debida a Staphylococcus spp.
  • J15.6 Neumonía debida a otras bacterias gramnegativas aeróbicas
  • J15.7 Neumonía debida a Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Otras neumonías bacterianas
  • J15.9 Neumonía bacteriana de etiología no especificada
• J16.0 Neumonía debida a Chlamydia spp.
• J16.8 Neumonía debida a otros patógenos especificados
• A48.1 Enfermedad del legionario

Evaluación de la gravedad y el riesgo de muerte en la neumonía adquirida en la comunidad

Una evaluación objetiva de la gravedad de la condición del paciente es una herramienta necesaria para determinar las tácticas de tratamiento del paciente, resolver problemas de transporte de pacientes, el lugar óptimo para la terapia del paciente (departamento especializado, unidad de cuidados intensivos, etc.), para comparar los resultados de la enfermedad dependiendo de los métodos de terapia y la calidad de la atención brindada.

El uso de escalas de gravedad de neumonía, así como las recomendaciones de las conferencias de consenso de las sociedades respiratorias, pueden reducir significativamente los costos del tratamiento y reducir significativamente el fracaso del tratamiento.

Una de las escalas más comunes para evaluar la gravedad y el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad es la escala PSI (Índice de Gravedad de la Neumonía), propuesta por Fine en 1997. Este algoritmo permite clasificar a los pacientes según los factores de riesgo existentes. Según esta escala, los criterios principales para la gravedad de la neumonía son la edad, la patología concomitante y la alteración de las constantes vitales. Sin embargo, el cálculo del PSI requiere pruebas de laboratorio adicionales, gasometría arterial y radiografía de tórax. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la probabilidad de un mal pronóstico. Los pacientes de quinta clase suelen presentar neumonía grave y requieren cuidados intensivos.

Escala del índice de neumonía setenta para evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

Características de los pacientes	Agujas	Características de los pacientes	Agujas
Edad de los hombres	Edad en años	Frecuencia respiratoria >30 por minuto	+20
Edad de las mujeres	Edad en años menos 10	Presión arterial <90 mmHg	+20
Estancia en un hogar de ancianos	+10	Temperatura corporal <36 °C o >40 °C	+15
Tumores malignos	+30	Hematocrito <30%	+30
Enfermedades del hígado	+20	PH <7,35	+30
Insuficiencia cardíaca congestiva	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Enfermedades cerebrovasculares	+10	Sodio sérico <130 mEq/L	+20
Enfermedades renales	+10	Hematocrito <30%	+10
Síntomas cerebrales generales	+30	PaO2 <60 mmHg	+10
Frecuencia del pulso >125 latidos por minuto	+10	Derrame pleural	+10

Mortalidad de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad según la evaluación de los pacientes en la escala Pneumonia Severity Index

Clases de riesgo	Puntaje	Mortalidad, %	Lugar de tratamiento
I	Pacientes mayores de 50 años, sin enfermedades concomitantes y alteraciones en los signos vitales.	0,1	Paciente externo
II	<70	0.6	Paciente externo
III	71-90	0.9	Estacionario
IV	91-130	9.3	Estacionario
V	>130	27.0	Estacionario

El índice CURB-65 consta de cinco parámetros (cuatro clínicos y uno de laboratorio), que han demostrado tener un alto potencial pronóstico en la neumonía en pacientes hospitalizados. Estos parámetros reflejan la edad, la IRA y los signos de sepsis grave o shock séptico. Los pacientes con una puntuación de 0 a 1 se consideran de riesgo mínimo (tasa de mortalidad de aproximadamente el 1,5%), mientras que aquellos con una puntuación de 2 o de 3 a 5 puntos tienen un riesgo de mortalidad del 9 y el 22%, respectivamente. Los pacientes con una puntuación de 4 a 5 puntos deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos. Un índice CRB-65 simplificado (sin urea como criterio de evaluación) también está bien validado y tiene un alto valor pronóstico. Los índices CURB-65 y CRB-65 presentan ventajas sobre el índice PSI, ya que se basan en la gravedad de la NAC en lugar de en las comorbilidades, lo que evita la subestimación de la gravedad de la neumonía en pacientes jóvenes o posibles errores debido a comorbilidades no detectadas, y son más fáciles de calcular.

Recientemente se propuso la nueva escala PS-CURXO-80, basada en ocho indicadores. Según datos preliminares, esta escala es una herramienta más fiable para determinar las indicaciones de hospitalización de pacientes en la UCI que las escalas PSI y CURB-65.

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Clasificación y definición

Las clasificaciones modernas dividen la neumonía en varios grupos dependiendo de las condiciones en las que se presente la enfermedad:

• neumonía adquirida en la comunidad (adquirida fuera de instituciones médicas),
• neumonía nosocomial (hospitalaria) (adquirida en instituciones médicas),
• neumonía por aspiración,
• neumonía en individuos con estados de inmunodeficiencia.

Esta clasificación se basa en diversos factores causales de la neumonía y diferentes enfoques para la elección de la terapia antibacteriana.

Todas las neumonías adquiridas en la comunidad se pueden dividir condicionalmente en tres grupos según su gravedad:

• neumonía, que no requiere hospitalización (los pacientes con neumonía leve pueden recibir terapia de forma ambulatoria, la tasa de mortalidad no supera el 1-5%),
• neumonía, que requiere hospitalización de los pacientes (pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y síntomas clínicos pronunciados, el riesgo de mortalidad de los pacientes hospitalizados alcanza el 12%),
• neumonía, que requiere hospitalización del paciente en cuidados intensivos (en pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad, la tasa de mortalidad es de alrededor del 40%).

Así, la neumonía grave adquirida en la comunidad es una neumonía que se caracteriza por un alto riesgo de muerte y que requiere tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

Los principales signos de neumonía grave adquirida en la comunidad que determinan la decisión de enviar al paciente a la unidad de cuidados intensivos son:

• insuficiencia respiratoria,
• sepsis grave o shock séptico,
• Prevalencia de infiltrados pulmonares según radiografía de tórax.

La Sociedad Torácica Americana ha propuesto criterios para la neumonía adquirida en la comunidad grave; a continuación se presenta una nueva modificación de los criterios (GOBA/ATS, 2007).

La presencia de al menos tres criterios menores o uno mayor confirma una neumonía adquirida en la comunidad grave, es decir, una neumonía que requiere hospitalización del paciente en la unidad de cuidados intensivos.

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Criterios de neumonía grave adquirida en la comunidad

Criterios menores evaluados durante la hospitalización:

• frecuencia respiratoria >30 por minuto,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mmHg} st,
• infiltrados multilobares (según datos de radiografía de tórax),
• confusión o desorientación,
• uremia (nitrógeno ureico en sangre >20 mg/dL),
• leucopenia (leucocitos sanguíneos <4000 en 1 mm3 ⁾ como resultado de una infección,
• trombocitopenia (plaquetas sanguíneas <100/mm3 ⁾,
• hipotermia (temperatura corporal <36 °C),
• hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg o PA diastólica < 60 mmHg), si es necesaria la administración de soluciones.

Criterios principales evaluados durante la hospitalización o a lo largo de la enfermedad:

• necesidad de ventilación mecánica,
• shock séptico que requiere vasopresores.

Otros criterios potenciales incluyen hipoglucemia (en pacientes sin diabetes), alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica o niveles elevados de lactato, cirrosis y asplenia.

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¿Cómo se reconoce la neumonía grave?

Los síntomas más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad son:

• tos,
• producción de esputo,
• fiebre,
• disnea,
• dolor en el pecho,
• escalofríos,
• hemoptisis.

Síntomas menos comunes:

• dolor de cabeza,
• debilidad,
• mialgia,
• artralgia,
• síncope,
• diarrea,
• náuseas,
• vomitar.

El examen físico revela fiebre, taquipnea, cianosis, sibilancias, matidez a la percusión, aumento del frémito vocal y broncofonía y signos de derrame pleural.

Signos clásicos de neumonía neumocócica:

• aparición repentina (24-48 h),
• fiebre alta,
• escalofríos,
• dolor pleural,
• separación del esputo "oxidado",
• Durante el examen a menudo se detectan herpes labial, signos de consolidación pulmonar y crepitación.

El cuadro clínico de la neumonía en pacientes mayores puede diferir significativamente del de pacientes más jóvenes. En pacientes mayores de 75 años, la fiebre y la tos están ausentes en el 15% y el 40%, respectivamente. En ocasiones, los únicos signos de neumonía en pacientes mayores son taquipnea, taquicardia y confusión (50-75% de los pacientes).

La radiografía de tórax es el método de referencia para el diagnóstico de neumonía. El síndrome de consolidación lobar (infiltrados homogéneos densos) con broncograma aéreo es típico de la neumonía causada por bacterias típicas. Los infiltrados intersticiales basales o reticulonodulares bilaterales son más comunes en la neumonía causada por microorganismos atípicos. Sin embargo, la radiografía, al igual que los datos clínicos, no permite una determinación fiable de la etiología de la neumonía.

Independientemente del tipo de patógeno, el proceso inflamatorio afecta con mayor frecuencia los lóbulos inferiores de los pulmones. En la neumonía neumocócica complicada por bacteriemia, se observa con mayor frecuencia la afectación de varios lóbulos pulmonares y la presencia de derrame pleural. Los hallazgos radiográficos característicos en la neumonía estafilocócica son lesiones multilobulares, formación de abscesos, neumatocele y neumotórax espontáneo. En la neumonía causada por K. pneumoniae, son más típicas la afectación de los lóbulos superiores (generalmente el derecho) y la destrucción del parénquima pulmonar con formación de abscesos. La formación de abscesos también se observa en neumonías causadas por anaerobios, hongos y micobacterias, y prácticamente no se encuentra en neumonías causadas por S. pneumoniae, M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Es bastante raro que las radiografías de tórax produzcan resultados falsos negativos en pacientes con neumonía:

• En caso de deshidratación de los pacientes,
• en caso de neutropenia,
• en la neumonía por pneumocystis,
• en las primeras etapas de la enfermedad (hasta 24 horas desde el desarrollo de la enfermedad).

En casos complejos, se puede realizar una tomografía computarizada de tórax, ya que este método es más sensible.

Métodos de investigación de laboratorio

Las pruebas de laboratorio en la UCI deben incluir gasometría arterial y parámetros sanguíneos básicos. El hemograma completo es una prueba diagnóstica de rutina en pacientes con neumonía. Un recuento leucocitario superior a 15 x 10⁻¹ ^/ l es un sólido argumento a favor del origen bacteriano de la neumonía (generalmente neumocócica), aunque valores inferiores no descartan dicho origen. Se suelen realizar algunas pruebas bioquímicas (urea, glucosa, electrolitos, marcadores de función hepática) para evaluar la gravedad de la enfermedad e identificar patología concomitante (insuficiencia renal o hepática).

La proteína C reactiva no puede utilizarse en el diagnóstico diferencial de la neumonía bacteriana y no bacteriana. Su concentración se correlaciona débilmente con su gravedad. Sin embargo, la evolución clínica de la neumonía se corresponde bien con los cambios en la concentración de proteína C reactiva. La proteína C reactiva, la IL-6 y la procalcitonina tienen valor pronóstico independiente.

Investigación microbiológica

Los estudios microbiológicos pueden ayudar a orientar las decisiones terapéuticas, especialmente en los pacientes más graves. Se recomiendan los siguientes estudios microbiológicos para todos los pacientes con neumonía grave ingresados en la UCI:

• análisis de sangre,
• Tinción de Gram y cultivo de esputo o material del tracto respiratorio inferior.
• análisis del líquido pleural (si está disponible),
• Estudio de antígenos de Legionella spp y S. pneumoniae en orina,
• Estudio de material del tracto respiratorio inferior mediante el método de inmunofluorescencia directa para detectar el virus de la influenza y el virus RS en el período invernal,
• prueba de material del tracto respiratorio inferior mediante PCR o cultivo para detectar Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. si se dispone de pruebas fiables,
• Estudios serológicos para Legionella spp. y patógenos atípicos de forma inicial y dinámica en ausencia de diagnóstico por PCR.

Se deben realizar análisis microbiológicos de sangre (la sangre se obtiene en dos sitios) antes de cualquier tratamiento antibacteriano y lo antes posible. En general, se encuentran hemocultivos positivos en el 4-18% de los casos, siendo S. pneumoniae el principal patógeno.

Una muestra de esputo obtenida mediante tos profunda se considera adecuada para el análisis. En pacientes con ventilación mecánica, se utiliza aspirado traqueobronquial para el examen bacteriológico. Se obtienen resultados negativos en los cultivos con estos métodos en el 30-65% de los casos. Existen ciertos problemas asociados con el hecho de que entre el 10% y el 30% de los pacientes con neumonía no presentan esputo, y hasta el 15-30% de los pacientes ya han recibido antibióticos antes de la recolección de esputo para su análisis.

Los métodos exprés de diagnóstico microbiológico utilizan métodos para detectar antígenos de microorganismos en orina. Actualmente, existen pruebas para detectar antígenos de S. pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1 (responsables del 80 % de los casos de infección por legionela). Su sensibilidad es del 50 % al 84 % y su especificidad, superior al 90 %.

La PCR puede utilizarse como método rápido para aislar algunos microorganismos (Chlamydophila, Mycoplasma y Legionella) del esputo y el aspirado. Sin embargo, este método está poco estandarizado y la interpretación de los resultados puede ser difícil.

Las pruebas serológicas no son de ayuda en la evaluación inicial del agente etiológico de la neumonía y generalmente no se recomiendan para uso rutinario. Pueden ser de gran valor para el análisis retrospectivo. Las pruebas serológicas se realizan generalmente para detectar bacterias atípicas e incluyen la evaluación de los niveles de anticuerpos IgG en sueros pareados (de 2 a 4 semanas de diferencia). Un aumento en el título de hemaglutinina fría de más de 1:64 se observa en el 30-60% de los casos en pacientes con infección por M. pneumoniae. Sin embargo, esta prueba se vuelve positiva solo después de una semana desde el inicio de la enfermedad. También se requiere aproximadamente una semana para lograr un título de IgM diagnóstico para M. pneumoniae, y aproximadamente tres semanas para lograr un título de IgM diagnóstico para C. pneumoniae. La detección de un solo título de IgG para Legionella spp. más de 1:256 se considera suficiente para detectar la infección aguda por Legionella, pero la sensibilidad del método es solo del 15%.

La desventaja del análisis de esputo y aspirado es la contaminación de la muestra con microflora orofaríngea. Métodos como la aspiración transtraqueal, la aspiración transtorácica con aguja fina y la broncoscopia con biopsia por cepillado protegida y lavado broncoalveolar (BAL) pueden superar esta desventaja. Los dos primeros métodos casi nunca se utilizan en la práctica, ya que son bastante traumáticos y se acompañan del desarrollo de efectos secundarios. Los métodos broncoscópicos se utilizan principalmente en pacientes con neumonía adquirida en el hospital, y en la neumonía adquirida en la comunidad se utilizan solo en pacientes graves. Al realizar una biopsia por cepillado protegida, el título bacteriano diagnósticamente significativo para diagnosticar neumonía se considera que es el número de unidades formadoras de colonias en 1 ml mayor que 10 ³, y al realizar BAL - mayor que 10 ⁴.

Microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad

La identificación microbiológica del patógeno solo es posible en el 40-60% de los casos de neumonía. A continuación, se presenta la estructura de los patógenos de la NAC, basada en los resultados de estudios prospectivos realizados en Europa.

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad

Neumonías que no requieren hospitalización	Neumonía que requiere hospitalización	Neumonía que requiere hospitalización en cuidados intensivos
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Estafilococo áureo
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bacterias gramnegativas
Virus (a)	Legionella spp
	Anazrobes (para aspiración)
	Virus (a)

Nota a – virus de influenza A y B, adenovirus, virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae es el principal agente causal de neumonía adquirida en la comunidad grave (alrededor del 22%), representando hasta dos tercios de todas las causas de neumonía con bacteriemia. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila y bacterias gramnegativas (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) también desempeñan un papel significativo en la génesis de la neumonía adquirida en la comunidad grave. Las infecciones por Legionella spp se encuentran principalmente en regiones con un clima cálido (países mediterráneos) y bastante raramente en países del norte de Europa. El papel de los microorganismos anaerobios en la génesis de la neumonía adquirida en la comunidad es pequeño, pero aumenta significativamente en la neumonía por aspiración, hasta el 50% de todas las causas. Las infecciones virales causan alrededor del 5% de todas las neumonías adquiridas en la comunidad graves. El virus de la influenza es de importancia primaria, mientras que los virus parainfluenza, los adenovirus y el virus respiratorio sincitial son de menor importancia. Las neumonías virales se caracterizan por la estacionalidad de su aparición, principalmente en otoño e invierno.

El conocimiento de los factores epidemiológicos y la situación geográfica puede ayudar a sugerir el factor etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad.

Factores de riesgo para el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad de etiología conocida

Factores de riesgo	Patógenos
EPOC y/o bronquitis	Haemophilus influenzae, enterobacterias gramnegativas, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalización reciente	Enterobacterias gramnegativas, Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento antibiótico reciente	Enterobacterias gramnegativas, Pseudomonas aeruginosa
Aspiración menor	Infección mixta, anasrobes
Aspiración masiva	Enterobacterias gramnegativas, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios
Gripe	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contacto con ganado	Coxiella burnetii
Contacto con aves	Chlamydia psittaci
Uso de drogas intravenosas	Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina o resistente a la meticilina)
Viajes recientes a la costa mediterránea	Legionella spp
Viajes recientes al Medio Oriente o al sur de los EE. UU.	Histoplasma cAPSulatum
Tratamiento a largo plazo con glucocorticoides	Pseudomonas aeruginosa, especies de Aspergillus

La proporción de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina supera el 60 % en algunos países. Según estudios rusos, la frecuencia de cepas neumocócicas resistentes a la penicilina no supera el 10 %. La resistencia neumocócica a los macrólidos en Rusia también es baja (6-9 %), pero, al mismo tiempo, la resistencia a las tetraciclinas y al cotrimoxazol es muy alta (30 % y 41 %, respectivamente).

Factores de riesgo para el desarrollo de resistencia neumocócica a los antibióticos:

• la edad de los pacientes es mayor de 65 años,
• permanecer en residencias de ancianos,
• terapia con antibióticos ß-lactámicos en los últimos 3 meses,
• alcoholismo,
• comorbilidades múltiples.

El nivel de resistencia de Haemophilus influenzae a las aminopenicilinas en nuestro país también es bajo y no supera el 5%, sin embargo, alrededor del 30% de todas las cepas de H. influenzae son insensibles al cotrimoxazol.

Tratamiento de la neumonía grave adquirida en la comunidad

Objetivos del tratamiento

Erradicación del patógeno, resolución del cuadro clínico de neumonía adquirida en la comunidad, asegurando un adecuado intercambio gaseoso, terapia y prevención de complicaciones.

Terapia antibacteriana

El tratamiento inicial debe ser empírico. El inicio rápido de un tratamiento antibacteriano adecuado es la principal garantía de éxito. El tratamiento debe iniciarse en las primeras 2 a 4 horas tras el ingreso hospitalario y en la primera hora tras el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

La elección inicial del fármaco antimicrobiano se realiza de forma empírica (es decir, antes de recibir los resultados de las pruebas microbiológicas), ya que:

• En al menos la mitad de los casos, el microorganismo responsable no puede identificarse ni siquiera utilizando los métodos de investigación modernos más recientes, y los métodos microbiológicos existentes son bastante inespecíficos e insensibles.
• Cualquier retraso en el tratamiento etiológico de la neumonía se acompaña de un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad por neumonía, mientras que un tratamiento empírico oportuno y correctamente seleccionado puede mejorar el pronóstico de la enfermedad.
• Una evaluación del cuadro clínico, los cambios radiológicos, las enfermedades concomitantes, los factores de riesgo y la gravedad de la neumonía permite en la mayoría de los casos tomar la decisión correcta sobre la elección de la terapia adecuada.

La adecuación del tratamiento antibacteriano inicial es fundamental, ya que los resultados adversos suelen estar asociados al uso inadecuado de antibióticos. El tratamiento antibacteriano empírico inicial debe tener en cuenta lo siguiente:

• El espectro más probable de patógenos dependiendo de la gravedad de la neumonía y de factores de riesgo adicionales,
• características locales de la resistencia a los antibacterianos,
• Tolerabilidad y toxicidad de los antibióticos para un paciente específico.

En la neumonía grave, se prescribe como tratamiento inicial una combinación de cefalosporinas de tercera generación (o amoxicilina en combinación con ácido clavulánico) y macrólidos. Según varios estudios retrospectivos, este régimen terapéutico puede ir acompañado de una disminución de la mortalidad, lo que se explica no solo por la actividad de la combinación de fármacos contra microorganismos típicos y atípicos, sino también por la capacidad de los macrólidos para reducir el efecto proinflamatorio de los productos bacterianos. Un régimen alternativo es una combinación de cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas respiratorias. Si se sospecha una infección por Legionella spp., se añade rifampicina parenteral a estos fármacos.

En pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad, la identificación de factores de riesgo para enterobacterias gramnegativas y/o P. aeruginosa es esencial, ya que determina la terapia antimicrobiana empírica inicial. En un estudio, la presencia de tres de cuatro factores de riesgo (EPOC/bronquiectasias, hospitalización reciente, terapia antimicrobiana reciente y sospecha de aspiración) se tradujo en un riesgo del 50 % de contraer enterobacterias gramnegativas o P. aeruginosa. Se debe considerar la infección por P. aeruginosa en pacientes que reciben terapia crónica con glucocorticoides (>10 mg de prednisolona al día) y en cualquier paciente fumador con neumonía de progresión rápida.

El tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con alto riesgo de P. aeruginosa debe incluir cefalosporinas de tercera generación con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cefepima) o carbapenémicos (imipenem, meropenem) en combinación con ciprofloxacino o aminoglucósidos.

Esquemas de tratamiento recomendados para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave

No existen factores de riesgo para la infección por P. aeruginosa.	Cefotaxima IV o ceftriaxona IV o amoxicilina IV con ácido clavulánico y un macrólido IV (azitromicina o claritromicina). Cefotaxima IV o ceftriaxona IV o amoxicilina IV con ácido clavulánico y una fluoroquinolona respiratoria IV (moxifloxacino o levofloxacino).
Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa	Beta-lactámico antipseudomonal IV (ceftazidima o cefepima o piperacilina/tazobactam o imipenem o meropenem) y fluoroquinolona IV (ciprofloxacino o levofloxacino) Beta-lactámico antipseudomonal IV (véase más arriba) y aminoglucósido IV con azitromicina Beta-lactámico antipseudomonal IV (véase más arriba) y aminoglucósido IV con fluoroquinolona respiratoria IV (moxifloxacino o levofloxacino)

Si se sospecha neumonía extrahospitalaria grave por aspiración, se prescriben amoxicilina con ácido clavulánico, cefoperazona con sulbactam, ticarcilina con ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam y carbapenémicos (meropenem, imipenem). Se pueden encontrar combinaciones de diferentes patógenos en el 5-38% de los pacientes, pero aún no se ha establecido su efecto sobre el pronóstico de la enfermedad.

Al mismo tiempo, en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, es necesario aclarar el diagnóstico etiológico, ya que este enfoque puede afectar el pronóstico de la enfermedad. Las ventajas de la terapia dirigida son la reducción del número de fármacos prescritos, la reducción del coste del tratamiento, la reducción de los efectos secundarios y la reducción de la posibilidad de selección de cepas resistentes de microorganismos. Cuando se aíslan patógenos específicos, se administra el tratamiento adecuado.

Tratamiento recomendado cuando se identifican patógenos específicos

Excitante	Tratamiento recomendado
Streptococcus pneumoniae moderadamente resistente <2 mg/dL	Dosis altas de amoxicilina, cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas respiratorias
Streptococcus pneumoniae altamente resistente >2 mg/dL	Fluoroquinolonas respiratorias, vancomicina, linezolid
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina	Cefalosporinas de segunda generación, clindamicina, fluoroquinolonas respiratorias
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina	Vancomicina, posiblemente rifampicina, linezolid
Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina	Amoxicilina/clavulanato y amoxicilina/sulbactam, fluoroquinolonas respiratorias
Mycoplasma pneumoniae	Macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias, doxiciclina
Legionella spp	Fluoroquinolonas respiratorias, macrólidos, posiblemente rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias
Enterobactenáceas	Cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos (fármacos de elección en caso de productores de betalactamasas de espectro extendido), betalactámicos protegidos por inhibidores, fluoroquinolonas
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactámicos antipseudomonales y ciprofloxacino o lefofloxacino
Acmetobacter baumannu	Cefalosporinas y aminoglucósidos de tercera generación
Burkholderia pseudomallei	Carbapenémicos, ceftazidima, fluoroquinolonas, cotrimaxazol
Anaerobios (por aspiración)	Beta-lactámicos protegidos por inhibidores, clindamicina, carbapenémicos

La respuesta al tratamiento antimicrobiano depende de la reactividad inmunitaria del organismo, la gravedad de la enfermedad, el patógeno causante y la extensión de la neumonía según la radiografía. La respuesta subjetiva al tratamiento antibiótico suele observarse entre uno y tres días después del inicio del mismo. La respuesta objetiva incluye la evaluación de la fiebre, los síntomas clínicos, los parámetros de laboratorio y las alteraciones radiográficas.

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Criterios para la estabilización de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad

• temperatura corporal <37,8 °C,
• pulso <100 por minuto,
• Frecuencia respiratoria <24 por minuto,
• presión arterial sistólica >90 mm Hg,
• SaO2 >90% o _paO2 >90 mmHg,
• capacidad de tomar líquidos y alimentos por vía oral,
• estado mental normal

Cuando la condición clínica se estabiliza, es posible cambiar de antimicrobianos intravenosos a orales. Este enfoque se define como terapia escalonada si se utiliza el mismo antibiótico, o como terapia secuencial si se reemplaza un antibiótico intravenoso por otro oral. El uso de la terapia escalonada o secuencial puede reducir significativamente los costos del tratamiento y acortar la duración de la hospitalización. El antibiótico oral en la terapia secuencial debe tener alta biodisponibilidad.

La duración del tratamiento antimicrobiano para la neumonía adquirida en la comunidad grave suele ser de al menos 10 días. En el caso de la neumonía causada por patógenos intracelulares, como Legionella spp., el tratamiento debe continuarse durante al menos 14 días. Además, se recomienda una duración más prolongada del tratamiento antimicrobiano (14-21 días) para pacientes con NAC causada por S. aureus y bacterias gramnegativas.

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Tratamiento de trastornos sistémicos

Los medicamentos antibacterianos son la base de la terapia para pacientes con neumonía, sin embargo, en la situación de manejo de pacientes con neumonía grave, el tratamiento dirigido a prevenir las complicaciones de la neumonía (insuficiencia respiratoria, shock séptico, etc.) es de gran importancia.

En caso de hipoxemia moderada (SO2 _80-89 %), siempre que el paciente tenga suficiente esfuerzo respiratorio, se preserve la conciencia y el proceso infeccioso revierta rápidamente, la hipoxemia se puede corregir inhalando oxígeno utilizando una mascarilla nasal simple (FiO2 _45-50 %) o una mascarilla con bolsa desechable (FIO2 75-90%).

Las indicaciones y los enfoques de la ventilación mecánica en la neumonía adquirida en la comunidad grave sin asimetría pronunciada entre los pulmones no difieren significativamente de las tácticas de manejo de los pacientes con SDRA.

Una alternativa al soporte respiratorio tradicional es la ventilación no invasiva (VNI) con mascarillas. Según un estudio, la VNI mejora el intercambio gaseoso en el 75 % de los pacientes y evita la intubación traqueal en el 60 % de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Se logra un buen efecto positivo de la VNI en pacientes con EPOC que sufren neumonía adquirida en la comunidad grave. La necesidad de usar la VNI en pacientes con otras patologías concomitantes es controvertida. Los principios de la ventilación no invasiva son los mismos que en todas las demás situaciones.

Indicaciones de ventilación no invasiva en neumonía adquirida en la comunidad grave:

• disnea grave en reposo, frecuencia respiratoria >30 por minuto,
• PaO2/FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ >50 mm Hg o pH <7,3.

El uso de VNI en la neumonía adquirida en la comunidad grave está justificado en pacientes con EPOC subyacente, siempre que haya un buen drenaje de las vías respiratorias y en las primeras etapas del desarrollo de IRA.

El problema de proporcionar asistencia ventilatoria a pacientes con IRA en el contexto de daño pulmonar unilateral (asimétrico) es particularmente complejo. Se han propuesto varios enfoques para mejorar la oxigenación en pacientes con neumonía unilateral:

• uso de medicamentos farmacológicos (almitrina, óxido nítrico inhalado),
• colocando periódicamente al paciente sobre el lado sano,
• ventilación separada de los pulmones teniendo en cuenta la diferente compliancia y las diferentes necesidades de PEEP en los pulmones sanos y “enfermos”.

Indicaciones para la ventilación independiente (separada) de los pulmones:

• hipoxemia refractaria a FiO ₂ y PEEP elevadas,
• Deterioro de la oxigenación inducido por PEEP y aumento de la fracción de flujo de derivación,
• hiperinflación del pulmón no afectado y desarrollo de colapso del pulmón afectado,
• deterioro significativo del estado hemodinámico en respuesta a la administración de PEEP.

Este tipo de asistencia respiratoria permite la aplicación selectiva de PEEP solo en el pulmón afectado, reduciendo así el riesgo de barotrauma y alteraciones hemodinámicas. Al realizar la ventilación pulmonar independiente, se utilizan tubos de intubación con dos canales y dos balones inflables.

En pacientes con sepsis grave y shock séptico, se prescriben soluciones para reponer el volumen de líquido circulante (generalmente coloides) en la primera etapa del tratamiento. En algunos casos, la administración de soluciones puede ser suficiente para corregir los trastornos circulatorios. Si no son eficaces, se prescriben vasopresores. La eficacia de los glucocorticoides en la neumonía extrahospitalaria grave aún no se ha demostrado. En el shock séptico refractario, con sospecha de insuficiencia suprarrenal (pacientes con tratamiento previo con glucocorticoides), se pueden utilizar dosis bajas de glucocorticoides (100 mg de hidrocortisona 3 veces al día durante 5-10 días).

Las nuevas recomendaciones para el tratamiento de pacientes graves con neumonía adquirida en la comunidad y choque séptico incluyen el uso de proteína C activada (drotrecogina alfa). Este fármaco se recomienda para pacientes con choque séptico con una puntuación total en la escala APACHE II superior a 25. La mayor reducción de la mortalidad con el uso de drotrecogina alfa se observa en pacientes con NAC grave causada por S. pneumoniae. Además de la gravedad del paciente según la escala APACHE II, una indicación adecuada para la administración de drotrecogina alfa en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave y choque séptico es la presencia de insuficiencia de al menos dos sistemas orgánicos.

El tratamiento preventivo con heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina sódica 40 mg/día o nadroparina cálcica 0,4-0,6 ml/día) en pacientes con IRA reduce la incidencia de tromboembolismo del 15 al 5,5% y previene las complicaciones tromboembólicas.

En caso de neumonía adquirida en la comunidad, no está indicado el uso de fármacos como nistatina, AINE y antihistamínicos.

¿Cuál es el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad grave?

La mortalidad en pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos es alta (22-54%). En estudios prospectivos dedicados al pronóstico de pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad, los principales parámetros asociados con un pronóstico desfavorable fueron:

• edad mayor de 70 años,
• realizando ventilación artificial,
• localización bilateral de neumonía,
• bacteriemia,
• septicemia,
• necesidad de apoyo inotrópico,
• ineficacia de la terapia antibiótica inicial,
• Infección por P. aeruginosa.

Los índices validados PSI, CURB-65 y CRB-65 se han convertido en una herramienta eficaz para predecir la evolución de la neumonía adquirida en la comunidad. Además, algunos algoritmos sencillos permiten identificar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave con mayor riesgo de muerte. Por ejemplo, la presencia de dos de tres indicadores (FC > 90 por minuto, presión arterial _sistólica < 80 mmHg y LDH > 260 unidades/L) multiplica por seis el riesgo de muerte en comparación con los pacientes sin estos signos.

El factor causal también influye en el pronóstico: la mortalidad de los pacientes aumenta significativamente cuando se detectan microorganismos como S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.