Nariz en silla de montar: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Los defectos y deformaciones nasales se dividen en congénitos y adquiridos. Entre los defectos y deformaciones nasales congénitos, se distinguen los siguientes grupos (G. V. Kruchinsky, 1964):

1. retracción en forma de silla de montar del puente nasal;
2. nariz excesivamente larga;
3. nariz excesivamente jorobada;
4. una combinación de longitud excesiva de la nariz y su joroba excesiva;
5. deformaciones de la punta de la nariz.

Otros autores también distinguen entre deformación del tabique nasal, deformaciones combinadas de la nariz, así como nariz con punta caída, punta ancha, nariz en forma de barril y nariz torcida.

Según VM Ezrokhin (1996), todas las deformidades nasales de naturaleza congénita y adquirida se pueden dividir en 5 grados de complejidad:

• I - deformación en una sección de la nariz (por ejemplo, protrusión y cierto alargamiento de la sección terminal);
• II - en dos secciones (por ejemplo, protrusión de la espalda + joroba suave o alargamiento de la punta de la nariz);
• III - en tres secciones (por ejemplo, protrusión de la espalda + joroba óseo-cartilaginosa + alargamiento de la punta de la nariz + curvatura de la parte cartilaginosa del tabique hacia la izquierda);
• Grados IV y V: deformaciones combinadas localizadas en 4-5 secciones o más.

La depresión en forma de silla de montar del puente nasal puede localizarse sólo en la parte ósea o membranosa del tabique o simultáneamente en ambas.

La recesión en la parte ósea de la nariz suele caracterizarse por una amplia disposición de los procesos frontales de los maxilares superiores y un aplanamiento de los huesos nasales, cuyo ángulo de unión es de aproximadamente 170°. Estos huesos y la parte membranosa del tabique nasal se acortan. La piel en la zona del puente nasal es móvil, inalterada y se pliega libremente formando un gran pliegue.

La recesión de la parte membranosa del tabique nasal se manifiesta externamente por la presencia de una muesca en forma de silla de montar en su borde con la parte ósea. Esto se explica por el hecho de que el borde anterior del cartílago del tabique nasal presenta un defecto en forma de silla de montar en esta zona, que también se extiende a los cartílagos nasales adicionales.

La recesión simultánea de las partes óseas y membranosas del tabique nasal se caracteriza por el aplanamiento de los huesos nasales, un defecto en el borde anterior del cartílago del tabique nasal y una hendidura de ambos cartílagos nasales accesorios, lo que se manifiesta por una protrusión aguda de la punta de la nariz, que resulta molesta para el paciente.

Además de los defectos estéticos, las deformidades nasales pueden causar deterioro olfativo, dificultad para respirar por la nariz, hemorragias nasales, pérdida de audición, dolores de cabeza y mayor fatiga mental y física. Muchos pacientes con deformidades nasales evitan socializar, cambian de trabajo o lo abandonan por completo debido a su apariencia.

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Tratamiento de la depresión congénita de la nariz en silla de montar

Al determinar las indicaciones para la corrección de la nariz y elegir el método, es necesario considerar si la forma de la nariz planificada se ajusta a la apariencia general del paciente. Por ejemplo, una nariz con un puente absolutamente recto y la punta quebrada resulta poco atractiva, ya que en este caso el rostro se simplifica y pierde su individualidad; una nariz ancha y acortada armoniza con un rostro redondeado; con una frente inclinada y microgenia (retrognatia), incluso una nariz pequeña parece excesivamente grande. Una punta de la nariz ligeramente elevada y respingada favorece a una mujer con rostro ruso, y una nariz con una ligera joroba, que le confiere al rostro una expresividad y masculinidad especiales, favorece a un hombre.

También hay que tener en cuenta que 6-8 meses después de la operación (durante el proceso de cicatrización) se producirá cierta deformación de los tejidos de la punta de la nariz y ésta descenderá ligeramente, por lo que en algunos casos es aconsejable la “hipercorrección”.

Se recomienda que la corrección de la nariz se realice en mujeres no antes de los 18 años, es decir, una vez finalizado el desarrollo de la parte facial del cráneo, y en hombres, no antes de los 21-23 años. A partir de los 40 años, no es recomendable realizar la corrección de la nariz, ya que a los pacientes les cuesta adaptarse a su nueva apariencia y, en ocasiones, incluso se arrepienten del cambio.

El tratamiento de la recesión nasal suele realizarse principalmente mediante la introducción de alocartílago, teflón o silicona. El material más adecuado es el autocartílago o alocartílago, debidamente conservado, por ejemplo, mediante liofilización. Al utilizar cartílago liofilizado, las complicaciones como supuración tras la cirugía, exposición del injerto o necrosis del dorso nasal debido a una rehidratación preoperatoria insuficiente fueron muy poco frecuentes.

Las masas plásticas deben utilizarse solo en casos extremos, cuando es imposible obtener alocartílago o el paciente se niega a usar material cadavérico. Si, por lo tanto, el cirujano se ve obligado a usar plástico, debería optar por el caucho de silicona (polidimetilsiloxano), cuyos resultados elogió O.D. Nemsalze (1991).

La eliminación del defecto del ala de la nariz y de la parte adyacente se puede lograr mediante el tallo con su epitelización utilizando un injerto de piel por inmersión según OP Chudakov (1971-1976), que AI Pantyukhin et al. (1992) cortaron en la parte frontal o pilosa de la cabeza.

Técnica de operación (según G. I. Pakovich)

Tras anestesiar los tejidos con una solución anestésica, se realiza una incisión en "pájaro" (según A.E. Rauer). Para evitar la formación de una cicatriz retraída postoperatoria, se debe separar el borde inferior de la piel de la zona de la herida entre 1 y 1,5 mm. La piel de la punta y el puente de la nariz se separa a una profundidad de 1,5 cm, primero con un bisturí y, a continuación, con una tijera de Cooper o una raspadora estrecha, no muy afilada. En este caso, se debe procurar avanzar en una sola capa y separar la piel con un margen ligeramente más ancho que el cartílago implantado, y con suficiente grasa subcutánea para que los contornos del trasplante de cartílago no sean visibles posteriormente bajo la piel.

En los casos en que se separa una capa demasiado fina de tejido, la piel sobre el cartílago estará inicialmente pálida y luego azulada debido a la circulación sanguínea insuficiente.

La plántula cartilaginosa se extrae del cartílago costal sobre una tabla de madera estéril (como soporte). Dado que la sección transversal de la costilla es ovalada, la posición del cartílago procesado debe variar según la forma del inserto.

Para facilitar el modelado de la forma requerida del trasplante, GI Pakovich recomienda que los médicos jóvenes utilicen una plantilla de cera preparada previamente, que se coloca en alcohol al 95% durante 25 a 30 minutos antes de la operación, luego se seca, se trata con una solución antibiótica y se almacena en una mesa estéril.

Si no se dispone de plantilla, la longitud de la depresión en silla de montar se mide antes de la operación con un palillo estéril con una muesca. Esta técnica elimina la necesidad de que el cirujano aplique un trozo del cartílago tratado a la superficie de la nariz para determinar la longitud y la forma del injerto, y reduce el riesgo de infección.

Una vez creado el inserto con la forma requerida, se retira la gasa de la herida y se inserta el trasplante en el bolsillo subcutáneo.

Si la depresión de la parte ósea del tabique nasal no es aguda, se corta el periostio por encima de los huesos nasales, se pela con un raspador, formando un bolsillo, y se inserta en él el extremo superior puntiagudo del inserto, por lo que queda bien fijado en la herida.

Si la depresión en forma de silla de montar de la parte ósea del tabique nasal es muy pronunciada, es imposible elevar el periostio, que presenta poca elasticidad, a la altura requerida y colocar el extremo del inserto debajo. En tales casos, su extremo se coloca sobre el periostio.

Al eliminar una depresión en la parte membranosa del tabique nasal, se debe tener en cuenta que la más mínima imprecisión en el ajuste del liner se manifestará como una irregularidad en el puente nasal inmediatamente después de la desaparición del edema postoperatorio. Si el liner es más grande de lo necesario, su extremo superior se coloca en el borde inferior de los huesos nasales y forma una protuberancia notable. Si el liner es más pequeño de lo necesario, los huesos nasales se elevan por encima de él. Por lo tanto, G. I. Pakovich recomienda crear una punta y una protuberancia en la zona del extremo superior del cartílago trasplantado, lo que crea una pequeña bolsa ciega bajo el borde anterior de los huesos nasales. Para ello, primero se corta una sección del cartílago del tabique nasal con un bisturí, se corta transversalmente el periostio y se retira con un raspador. Como resultado, la punta del inserto se introduce por debajo del borde inferior de los huesos nasales, ubicados en el periostio desprendido, y en ocasiones alcanza el borde inferior de la parte ósea del tabique nasal. El borde anterior del cartílago del tabique nasal, con los cartílagos nasales adicionales unidos a él, se coloca en la ranura del inserto. La parte inferior del inserto se encuentra estrechamente adyacente a los bordes superiores de las cruras laterales de los cartílagos mayores de las alas nasales, y el borde inferior de los huesos nasales forma una unión a tope con el inserto en forma de cerradura.

Al eliminar la depresión de las partes óseas y membranosas del tabique nasal, es necesario, en primer lugar, crear un inserto cartilaginoso más largo y delgado, en el que, lamentablemente, es difícil realizar muescas, ya que puede cortarse. Por lo tanto, es mejor tomar este inserto estrecho de la parte central de un trozo de cartílago, equidistante del pericondrio. Como resultado, la fuerza de tensión de las fibras cartilaginosas individuales del inserto será la misma en todos los lados y, por lo tanto, no se deformará después de la operación. En segundo lugar, debe tenerse en cuenta que, en las depresiones en silla de montar del dorso nasal, a menudo se observa un subdesarrollo congénito del cartílago del tabique nasal en la parte anteroinferior. Por lo tanto, el inserto, colocado bajo la piel del dorso nasal con esta deformación, se apoya únicamente sobre los huesos nasales desde abajo en forma de cartílago del tabique nasal y se cae debido a la falta de soporte. Esto se ve facilitado por la presión de la piel en la zona de la parte membranosa del tabique nasal, especialmente en su punta, donde la piel es gruesa y elástica. Al bajar el extremo inferior del revestimiento, su extremo superior se eleva, rompe el periostio y sobresale notablemente por encima de la superficie del puente nasal. Por lo tanto, el extremo inferior del revestimiento debe apoyarse en una viga hecha de una pieza rectangular de cartílago de 2,5-3 mm de grosor. Su longitud debe corresponder a la altura del cartílago faltante del tabique nasal, es decir, la distancia desde la cresta nasal del maxilar superior hasta la transición de las ramas mediales de los cartílagos mayores de las alas nasales a las laterales. En el extremo de la viga que mira hacia la espina nasal anterior, se crea una ranura de 4-5 mm de profundidad para apoyarse en la espina (B), de modo que quede firmemente fijado y no se deslice.

En el extremo de la viga que da a la punta de la nariz, se crea una espiga cuadrada, cuyos lados presentan salientes (hombros). Según el tamaño de la sección transversal de esta espiga, se perfora un orificio en el extremo inferior del inserto cartilaginoso, preparado para eliminar la depresión del puente nasal. De esta manera, se unen dos insertos cartilaginosos.

Para determinar la altura de la viga y colocarla en el lugar correcto, el corte de AE Rauer en la punta de la nariz se continúa a lo largo del tabique nasal hasta el labio inferior. Se divide la piel del tabique nasal hasta la cresta nasal, se mide la altura de la viga requerida (con una regla de acero o un instrumento lineal) y se comienza su modelado. A continuación, se coloca entre las partes derecha e izquierda de la piel dividida del tabique, se comprueba su estabilidad y se conecta, como se indicó anteriormente, al extremo del inserto principal.

Si la espiga de la viga es más larga de lo necesario y sobresale de la superficie del orificio en el inserto principal, su extremo se corta al nivel de la superficie superior del inserto principal.

El extremo inferior del inserto principal se puede moldear para adaptarse a la forma deseada de la punta de la nariz.

Si los grandes cartílagos de las alas están desarrollados normalmente y la punta de la nariz tiene la forma correcta (en el contexto de la recesión del puente de la nariz y en ausencia de la parte membranosa del tabique nasal), el extremo del inserto se puede modelar estrecho y colocar en el surco entre los grandes cartílagos de las alas.

Si la punta de la nariz es ancha y aplanada, puede (antes de insertar el revestimiento) cortar los cartílagos de las alas en la transición a la crura medial y luego suturarlos sobre el revestimiento. Esto elevará la punta de la nariz y la redondeará.

Finalmente, cuando los grandes cartílagos de las alas nasales están poco desarrollados o muy deformados, la sección final del revestimiento principal debe hacerse gruesa y redondeada, lo que proporcionará la forma necesaria a la nariz.

Tras insertar el cartílago, pretratado con una solución de alcohol yodado al 5%, se aplican suturas a lo largo de la línea de incisión, se taponan ambas fosas nasales inferiores durante uno o dos días (para evitar la formación de hematomas) y se aplica un colodión, también apto para otras cirugías estéticas, en la nariz. Para confeccionar el apósito, se doblan en cuatro a ocho capas de gasa cuadrada (15 x 15 cm) y se alisan cuidadosamente. Para asegurar que ambas mitades del apósito tengan una forma simétrica, las capas de gasa tomadas se doblan a lo largo de la línea media. De las gasas dobladas por la mitad, se recorta con tijeras una figura que se asemeja al perfil de un sombrero. Tras desplegar la gasa, se obtiene un apósito con forma de mariposa (B), en el que se distinguen dos secciones de mejilla, una sección frontal y una sección de la punta de la nariz. Las capas de gasa cortadas se sumergen en un vaso con colodión y se escurren ligeramente. Luego, se aplican sobre la piel seca de la nariz y las mejillas. Con los dedos, moldee la venda con la forma de la nariz, reproduciendo su relieve (B). Al mismo tiempo, escurra la sangre restante de la herida, cuyas gotas se filtran entre los puntos.

Este apósito se endurece en 5-8 minutos y es lo suficientemente rígido como para mantener el trasplante de cartílago en la posición indicada y prevenir la formación de hematomas. Además, garantiza la asepsia de la piel subyacente, no cubre los ojos y no interfiere con la alimentación ni la higiene facial.

El colodión se retira entre 6 y 10 días después de la operación, sumergiéndolo en éter o alcohol (lo que el paciente tolere mejor). La acumulación de secreciones de las glándulas sebáceas y sudoríparas de la nariz y las mejillas debajo facilita su retirada.

Método endonasal de inserción del revestimiento alocondral

El método endonasal para la inserción del revestimiento alocondral es más eficaz que el método extranasal por razones estéticas. Está indicado cuando el dorso nasal está hundido por encima de los cartílagos mayores de las alas nasales. Si la silla de montar está situada más abajo, no es adecuado utilizar el método quirúrgico endonasal, ya que suele provocar una deformación cicatricial del ala nasal.

Técnica quirúrgica (según G. I. Pakovich): realizar una incisión transversal (de 1,5 a 2 cm de longitud) en la mucosa, en el límite entre los cartílagos mencionados; utilizar pequeñas tijeras curvas de punta roma para retirar la piel por encima del cartílago nasal accesorio, y luego en la zona de la recesión del puente nasal, la punta y las alas nasales. Si el área de la piel separada es ligeramente más larga y ancha que el área del trasplante, esto permitirá colocarlo en la posición correcta.

En los casos en que el borde inferior del sillín se encuentra por debajo de la incisión mucosa, se debe despegar la piel aún más para que el injerto pueda insertarse completamente debajo de la piel por encima de la incisión. Solo después de que el extremo inferior del injerto haya pasado la incisión mucosa, se coloca en la zona hundida con un movimiento inverso, evitando la incisión.

El extremo superior del inserto cartilaginoso se inserta debajo del periostio de los huesos nasales, como en las operaciones con incisión externa.

Se suturan los bordes de la herida en la mucosa nasal con catgut y se taponan las fosas nasales con gasas durante 2-3 días. Se aplica externamente un vendaje fijador de colodión.

Al corregir defectos del puente nasal con implantes de plástico, se debe evitar el trasplante de explantes monolíticos, ya que esto suele provocar el estancamiento de la piel que recubre el implante (esta adquiere un tono azulado, especialmente al bajar la temperatura ambiente). Es frecuente observar secuestro de estos implantes, sobre todo tras un traumatismo nasal accidental.

Los datos de estudios experimentales y observaciones clínicas demuestran que el mejor material para la explantación son los explantos de marco hechos de malla de teflón de 0,6-0,8 mm de espesor. Se requiere una incisión externa de Rauer para la introducción de este tipo de explante solo cuando alcanza grandes tamaños; en caso de curvaturas pronunciadas y deformaciones combinadas de la nariz, se realizan incisiones externas y endonasales (entre el cartílago alar y el triangular) con un bisturí ocular afilado.

La incisión nasal inferior o una incisión marginal interna a lo largo del ala de la nariz se realiza en casos de depresiones de las partes membranosa y óseo-membranosa del tabique nasal, así como en casos de algunas deformaciones del ala de la nariz.

Tratamiento de deformidades congénitas y pseudoartrosis de la punta de la nariz (según G. I. Pakovich)

Las deformaciones de la punta de la nariz pueden presentarse en forma de engrosamiento de la punta de la nariz, flacidez del tabique nasal o cambios en su forma.