Oftalmoplejía bilateral externa progresiva

En general, la oftalmoplejía crónica bilateral puede observarse en procesos a nivel supranuclear, nuclear (a nivel del tronco encefálico), radicular, axonal (neural) y muscular. Sin embargo, en la práctica, la oftalmoplejía bilateral suele indicar un daño a nivel muscular o (con menor frecuencia) localizado en el tronco encefálico. El nivel intermedio (neural), por regla general, es unilateral. Además, el daño muscular se caracteriza por una evolución crónica progresiva (miopatía). El daño bilateral de los nervios oculomotores a nivel nuclear en la región del tronco encefálico se observa con mayor frecuencia (aunque no exclusivamente) en procesos agudos que conducen a un estado comatoso.

Existen clasificaciones detalladas del síndrome de oftalmoplejía externa progresiva bilateral (OEP), basadas principalmente en principios genéticos, que no resultan muy convenientes para el médico en ejercicio. Es importante destacar que la mayoría de las formas de oftalmoplejía progresiva bilateral aislada se deben a miopatías oculares de diversos orígenes genéticos, es decir, procesos a nivel muscular periférico. La oftalmoplejía bilateral causada por daño a nivel neural o neuronal (daño a los nervios oculomotores de ambos lados o a sus núcleos en el tronco encefálico) es extremadamente rara y se observa en el contexto de trastornos degenerativos hereditarios (con menos frecuencia, metabólicos) en el contexto de otros síntomas neurológicos graves.

Razones principales:

1. Encefalomiopatía mitocondrial de Kearns-Sayre (oftalmoplejía plus).
2. Distrofia muscular oculofaríngea con herencia autosómica dominante o autosómica recesiva.
3. Miopatías congénitas: enfermedad del núcleo central, nemalínica, miotubular y otras.
4. Miastenia gravis congénita (miastenia gravis).
5. PNO con hipogonadismo.
6. PNO en enfermedades neurológicas:
   • abetalipoproteinemia,
   • ataxia espinocerebelosa,
   • esclerosis lateral amiotrófica (rara),
   • neuropatía sensoriomotora en la paraproteinemia,
   • parálisis supranuclear progresiva, otras enfermedades neurológicas.

Las formas clínicamente más significativas son las que comienzan en la juventud y la edad adulta. Entre ellas, las formas mitocondriales, y en especial la enfermedad de Kearns-Sayre, son las más comunes. El defecto mitocondrial en esta enfermedad no se limita al tejido muscular, sino que se extiende al sistema nervioso central y a los órganos internos.

Las manifestaciones obligatorias del síndrome de Kearns-Sayre incluyen:

1. oftalmoplejía externa;
2. degeneración pigmentaria de la retina;
3. trastornos de la conducción cardíaca;
4. aumento del contenido de proteínas en el líquido cefalorraquídeo.

Los primeros síntomas suelen aparecer en la infancia o la adolescencia (raramente en adultos) como una ptosis que aumenta lentamente; a esto le siguen síntomas de oftalmoparesia con pupilas intactas. La oftalmoparesia progresa lentamente a oftalmoplejía. La afectación uniforme de todos los músculos oculares externos significa que rara vez se observan estrabismo y diplopía. Al intentar mirar hacia arriba, la cabeza se echa hacia atrás y los músculos frontales se contraen (cara de Hutchinson). Además de los músculos extraoculares, el músculo orbicular de los párpados suele estar afectado, lo que crea dificultades tanto para abrir como para cerrar los ojos, que pueden parecerse a la miastenia gravis o la distrofia miotónica. Otros músculos faciales, así como los músculos masetero, esternocleidomastoideo, deltoides o peroneo, están afectados de forma variable en aproximadamente el 25% de los casos. Puede presentarse ataxia cerebelosa, paraparesia espástica, demencia, sordera y otros síntomas ("oftalmoplejía plus").

La ausencia de miotonía, cataratas y trastornos endocrinos distingue la oftalmoplejía externa progresiva de la distrofia miotónica (a la que la ptosis puede parecerse). Las formas más extensas del síndrome de Kearns-Sayre pueden parecerse a la forma facioescapulohumeral de la distrofia muscular. Un rasgo característico del síndrome de Kearns-Sayre es que la ptosis y los trastornos oculomotores preceden a la afectación de otros músculos.

Síntomas opcionales: daño a los órganos viscerales (corazón, hígado, riñones, glándulas endocrinas - "síndrome oculocraneosomático").

La distrofia muscular oculofaríngea con herencia autosómica dominante, asociada al cromosoma 14, se caracteriza por un inicio tardío (generalmente después de los 45 años) y se manifiesta principalmente por ptosis bilateral de progresión lenta y disfagia. Por lo tanto, además de la ptosis (no se desarrolla oftalmoplejía), se presenta disfagia y cambios en la voz. La disfagia grave a veces conduce a caquexia grave. En algunas familias, la debilidad de los músculos de las cinturas escapular y pélvica se suma en las etapas tardías. Se ha descrito la «miopatía oculofaringodistal». Los núcleos de los pares craneales y los propios nervios permanecen histológicamente inalterados. El nivel de CPK es normal; la EMG solo presenta cambios en los músculos afectados.

Finalmente, se han descrito familias en las que la oftalmoplejía externa progresiva se transmitió de generación en generación, junto con síntomas de hipogonadismo. También son posibles otras variantes hereditarias de la oftalmoplejía externa progresiva.

La oftalmoplejía externa bilateral progresiva en enfermedades neurológicas se ha descrito en diversas situaciones. La abetaliproteinemia (enfermedad de Bassen-Kornzweig) es una enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por una ausencia casi total de betalipoproteína (y, por lo tanto, una absorción deficiente de grasas y vitamina E) y se manifiesta ya en bebés durante el primer año de vida con esteatorrea (heces grasas), retraso del crecimiento, degeneración retiniana (disminución de la visión y ceguera), acantocitosis y síntomas neurológicos que indican daño predominante en el cerebelo y los nervios periféricos. Puede presentarse oftalmoparesia de progresión lenta.

La oftalmoplejía, como síntoma poco frecuente, también se ha descrito en otras enfermedades neurológicas, como la paraplejía espástica hereditaria, las degeneraciones espinocerebelosas (p. ej., enfermedad de Machado-Joseph) y la polineuropatía sensitivomotora (en la paraproteinemia). La oftalmoplejía es poco frecuente en la amiotrofia espinal progresiva y aún más rara en la esclerosis lateral amiotrófica.

La oftalmoplejía bilateral crónica puede observarse en casos de gliomas del tronco encefálico y meningitis crónica. Entre las formas raras se encuentran la oftalmoplejía en la encefalomiopatía neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE), la encefalomiopatía mitocondrial con oftalmoplejía, pseudoobstrucción y polineuropatía (MEROP), la encefalomielopatía necrosante subaguda (enfermedad de Leigh) y la deficiencia de vitamina E.

Entre otras causas de PNO se debe mencionar la parálisis supranuclear progresiva, que eventualmente puede llevar a una oftalmoplejía completa, pero esta última se revela en el contexto de trastornos extrapiramidales, piramidales y, a veces, mentales (demencia).

La oftalmoplejía supranuclear también es característica de la enfermedad de Whiple (pérdida de peso, fiebre, anemia, esteatorrea, dolor abdominal, artralgia, linfadenopatía, hiperpigmentación; en el estado neurológico, pérdida de memoria lentamente progresiva o demencia, hipersomnia, oftalmoplejía supranuclear, ataxia, crisis epilépticas, mioclonías, miorritmia oculomasticatoria).

La oftalmoplejía externa progresiva a veces se puede observar en la miastenia gravis (congénita y juvenil), en la oftalmopatía en la tirotoxicosis (oftalmopatía tirotóxica), en la inflamación crónica de la órbita y en las miopatías congénitas.

Si las pupilas no reaccionan a la luz con oftalmoplejía, es más correcto llamar a este síndrome no oftalmoplejía externa, sino oftalmoplejía completa (total). Suele ser aguda, pero no se detalla aquí la oftalmoplejía bilateral total aguda. Sus principales causas son: apoplejía hipofisaria, botulismo, hematoma mesencefálico, infarto pretectal, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Guillain-Barré, síndrome del seno cavernoso con un tumor o proceso inflamatorio en esta localización y miastenia.

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