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Oftalmoplejía (oftalmoparesia)
Último revisado: 04.07.2025
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Cada ojo se mueve (rota) mediante seis músculos: cuatro rectos y dos oblicuos. Los trastornos del movimiento ocular pueden deberse a daños en diferentes niveles: hemisferio cerebral, tronco encefálico, nervios craneales y, finalmente, músculos. Los síntomas de los trastornos del movimiento ocular dependen de la ubicación, el tamaño, la gravedad y la naturaleza del daño.
Causas de la oftalmoplejía (oftalmoparesia)
- Miastenia gravis.
- Aneurismas de los vasos del polígono de Willis.
- Fístula carótido-cavernosa espontánea o traumática.
- Oftalmoplejía diabética.
- Oftalmopatía distiroidea.
- Síndrome de Tolosa-Hant.
- Tumor y pseudotumor de la órbita.
- Arteritis temporal.
- Isquemia en la región del tronco encefálico.
- Tumor paraselar.
- Metástasis en el tronco encefálico.
- Meningitis (tuberculosa, carcinomatosa, micótica, sarcoidosis, etc.).
- Esclerosis múltiple.
- Encefalopatía de Wernicke.
- Migraña con aura (oftalmopléjica).
- Encefalitis.
- Traumatismo orbitario.
- Trombosis del seno cavernoso.
- Neuropatías y polineuropatías craneales.
- Síndrome de Miller Fisher.
- Embarazo.
- Trastornos oculomotores psicógenos.
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Miastenia gravis
La ptosis y la diplopía pueden ser el primer signo clínico de miastenia. Al mismo tiempo, la fatiga característica en respuesta a la actividad física en los brazos puede estar ausente o pasar desapercibida para el paciente. Es posible que el paciente no preste atención a que estos síntomas son menos pronunciados por la mañana y aumentan durante el día. Al ofrecerle al paciente una prueba prolongada de apertura y cierre de los ojos, se puede confirmar la fatiga patológica. La prueba con prozerina bajo control electromiográfico es la forma más fiable de detectar la miastenia.
Aneurismas de los vasos del polígono de Willis
Los aneurismas congénitos se localizan principalmente en la porción anterior del polígono de Willis. El signo neurológico más común de un aneurisma es la parálisis unilateral de los músculos oculares externos. El tercer par craneal suele verse afectado. En ocasiones, el aneurisma se visualiza mediante resonancia magnética.
Fístula carótido-cavernosa espontánea o traumática
Dado que todos los nervios que inervan los músculos extraoculares pasan por el seno cavernoso, los procesos patológicos en esta localización pueden provocar parálisis de los músculos oculares externos, con visión doble. La fístula entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso es de gran importancia. Dicha fístula puede ser consecuencia de una lesión craneoencefálica. También puede producirse espontáneamente, probablemente debido a la rotura de un pequeño aneurisma arteriosclerótico. En la mayoría de los casos, la primera rama (oftálmica) del nervio trigémino se ve afectada simultáneamente y el paciente se queja de dolor en la zona inervada por esta (frente, ojo).
El diagnóstico se facilita si el paciente se queja de un ruido rítmico, sincrónico con el trabajo cardíaco, que disminuye al comprimir la arteria carótida del mismo lado. La angiografía confirma el diagnóstico.
Oftalmoplejía diabética
La oftalmoplejía diabética, en la mayoría de los casos, comienza de forma aguda y se manifiesta por una parálisis incompleta del nervio oculomotor y dolor unilateral en la parte frontal de la cabeza. Una característica importante de esta neuropatía es la preservación de las fibras vegetativas de la pupila, por lo que esta no se dilata (a diferencia de la parálisis del tercer nervio en un aneurisma, en el que también se ven afectadas las fibras vegetativas). Como ocurre con todas las neuropatías diabéticas, el paciente no necesariamente es consciente de su diabetes.
Oftalmopatía distiroidea
La oftalmopatía distiroidea (orbitopatía) se caracteriza por un aumento del volumen (edema) de los músculos oculares externos en la órbita, que se manifiesta como oftalmoparesia y visión doble. La ecografía orbitaria ayuda a reconocer la enfermedad, que puede manifestarse tanto en hipertiroidismo como en hipotiroidismo.
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Síndrome de Tolosa-Hunt (oftalmoplejía dolorosa)
Este epónimo denota una inflamación granulomatosa inespecífica en la pared del seno cavernoso, en la bifurcación de la arteria carótida. Se manifiesta con dolor periorbitario o retroorbitario característico, afectación de los pares craneales tercero, cuarto y sexto, y de la primera rama del nervio trigémino, buena respuesta a los corticosteroides y ausencia de síntomas neurológicos de afectación del sistema nervioso más allá del seno cavernoso. El síndrome de Tolosa-Hunt de oftalmoplejía dolorosa debe considerarse un diagnóstico de exclusión; solo se realiza cuando se han descartado otras posibles causas de oftalmoparesia que responde a esteroides (procesos ocupantes de espacio, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn).
Pseudotumor de la órbita
El término pseudotumor se utiliza para describir el agrandamiento de los músculos extraoculares (debido a la inflamación) y, en ocasiones, de otros contenidos orbitarios (glándula lagrimal, tejido adiposo). El pseudotumor orbitario se acompaña de inyección conjuntival y exoftalmos leve, con dolor retroorbitario, que en ocasiones puede simular una migraña o una cefalea en racimos. La ecografía o la TC orbitaria revelan un agrandamiento del contenido orbitario, principalmente muscular, similar al observado en la oftalmopatía distiroidea. Tanto el síndrome de Tolosa-Hunt como el pseudotumor orbitario responden al tratamiento con corticosteroides.
Además de los síntomas mencionados, un tumor orbitario también se acompaña de compresión del segundo par y, en consecuencia, de una disminución de la agudeza visual (síndrome de Bonnet).
Arteritis temporal
La arteritis de células gigantes (temporal) es típica en personas mayores y mayores, y afecta principalmente las ramas de la arteria carótida externa, especialmente la arteria temporal. Es común la VSG elevada. Puede observarse síndrome polimiálgico. La oclusión de las ramas de la arteria oftálmica en el 25 % de los pacientes provoca ceguera en uno o ambos ojos. Puede desarrollarse neuropatía isquémica del nervio óptico. El daño a las arterias que irrigan los nervios oculomotores puede provocar daño isquémico y el desarrollo de oftalmoplejía. Pueden producirse accidentes cerebrovasculares.
Lesiones isquémicas del tronco encefálico
Los trastornos de la circulación cerebral en la zona de las ramas penetrantes de la arteria basilar provocan daño a los núcleos de los pares craneales III, IV o VI, lo que suele acompañarse de síndromes alternantes con hemiplejía contralateral (hemiparesia) y trastornos de la conducción sensorial. Se observa un cuadro de catástrofe cerebral aguda en pacientes de edad madura o avanzada con enfermedad vascular.
El diagnóstico se confirma mediante neuroimagen y examen ecográfico.
Tumor paraselar
Los tumores de la región hipofisario-hipotalámica y los craneofaringiomas se manifiestan por alteraciones en la silla turca y los campos visuales (síndrome quiasmático), así como por trastornos endocrinos específicos característicos de cada tipo de tumor. Los casos de crecimiento tumoral directo y externo son poco frecuentes. El síndrome que se presenta en este caso se caracteriza por la afectación de los nervios III, IV y VI y la dilatación de la pupila homolateral como resultado de la irritación del plexo de la arteria carótida interna. Debido al lento crecimiento de los tumores hipofisarios, el aumento de la presión intracraneal no es muy común.
Metástasis en el tronco encefálico
Las metástasis en el tronco encefálico, que afectan el territorio de los núcleos de ciertos núcleos oculomotores, provocan trastornos oculomotores de progresión lenta en un cuadro de síndromes alternantes, con un aumento de la presión intracraneal y signos neuroimagenológicos de un proceso volumétrico. Es posible la parálisis de la mirada. Los defectos de la mirada horizontal son más típicos en caso de daño en la protuberancia anular; los trastornos de la mirada vertical son más comunes en caso de daño en el mesencéfalo o el diencéfalo.
Meningitis
Cualquier meningitis (tuberculosa, carcinomatosa, fúngica, sarcoidea, linfomatosa, etc.), que se desarrolla principalmente en la superficie basal del cerebro, suele afectar los nervios craneales y, con mayor frecuencia, los nervios oculomotores. Muchos de los tipos de meningitis mencionados pueden presentarse sin cefalea. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo (microscopía), la resonancia magnética computarizada (RM) y la gammagrafía son importantes.
Esclerosis múltiple
Las lesiones del tronco encefálico en la esclerosis múltiple suelen provocar diplopía y trastornos oculomotores. La oftalmoplejía internuclear o el daño a nervios oculomotores individuales no son infrecuentes. Es importante identificar al menos dos lesiones, confirmar su recurrencia y obtener datos relevantes de potenciales evocados y resonancia magnética.
Encefalopatía de Wernicke
La encefalopatía de Wernicke se debe a una deficiencia de vitamina B12 en pacientes con alcoholismo debido a malabsorción o desnutrición y se manifiesta por el desarrollo agudo o subagudo de daño al tronco encefálico: daño al tercer par craneal, diversos tipos de trastornos de la mirada, oftalmoplejía internuclear, nistagmo, ataxia cerebelosa y otros síntomas (confusión, trastornos de la memoria, polineuropatía, etc.). El notable efecto terapéutico de la vitamina B1 es característico.
Migraña con aura (oftalmopléjica)
Esta forma de migraña es extremadamente rara (según una clínica especializada en cefaleas: 8 casos por cada 5000 pacientes con cefalea) y se presenta con mayor frecuencia en niños menores de 12 años. La cefalea se observa en el lado de la oftalmoplejía y suele precederla varios días. Los episodios de migraña se registran semanalmente o con menor frecuencia. La oftalmoplejía suele ser completa, pero también puede ser parcial (uno o más de los tres nervios oculomotores). Los pacientes mayores de 10 años requieren una angiografía para descartar un aneurisma.
El diagnóstico diferencial incluye glaucoma, síndrome de Tolosa-Hunt, tumor paraselar y apoplejía hipofisaria. También deben descartarse la neuropatía diabética, la granulomatosis de Wegener y el pseudotumor orbitario.
Encefalitis
La encefalitis con daño en las partes orales del tronco encefálico, por ejemplo, la encefalitis de Bickerstaff u otras formas de encefalitis del tronco encefálico, puede ir acompañada de oftalmoparesia en el contexto de otros síntomas de daño del tronco encefálico.
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Herpes oftálmico
El herpes oftálmico representa entre el 10 y el 15 % de todos los casos de herpes zóster y se presenta con dolor y exantema en la zona de inervación de la primera rama del nervio trigémino (que a menudo afecta la córnea y la conjuntiva). Esta forma suele ir acompañada de parálisis de los músculos extraoculares, ptosis y midriasis, lo que indica afectación de los pares craneales tercero, cuarto y sexto, además de daño en el ganglio de Gasser.
Traumatismo orbitario
Los daños mecánicos en la cuenca del ojo con hemorragia en su cavidad pueden provocar diversos trastornos oculomotores debido a daños en los nervios o músculos correspondientes.
Trombosis del seno cavernoso
La trombosis sinusal se manifiesta con cefalea, fiebre, alteración de la consciencia, quemosis, exoftalmos y edema en la zona del globo ocular. Se observa edema en el fondo de ojo y la agudeza visual puede disminuir. Es característica la afectación de los pares craneales III, IV y VI, así como de la primera rama del nervio trigémino. Tras unos días, el proceso atraviesa el seno circular hasta el seno cavernoso opuesto, presentándose síntomas bilaterales. El líquido cefalorraquídeo suele ser normal, a pesar de la meningitis concomitante o el empiema subdural.
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Neuropatías y polineuropatías craneales
Las neuropatías craneales con paresia de los músculos del globo ocular se observan en síndromes alcohólicos de daño al sistema nervioso, beriberi, polineuropatía en hipertiroidismo, polineuropatía craneal idiopática, polineuropatía amiloide hereditaria (tipo finlandés) y otras formas.
Síndrome de Miller Fisher
El síndrome de Fisher se caracteriza por oftalmoplejía (sin ptosis), ataxia cerebelosa (sin habla explorada) y arreflexia. Además de estos síntomas obligatorios, los nervios VII, IX y X suelen estar afectados (disfagia sin disartria). Síntomas poco frecuentes: nistagmo, fenómeno de Bell, disminución de la consciencia, tetraparesia flácida, signos piramidales, temblor y otros. Con frecuencia se detecta disociación proteína-célula en el líquido cefalorraquídeo. La evolución se caracteriza por un inicio agudo con una meseta sintomática posterior y posterior recuperación. El síndrome es una forma intermedia entre la encefalitis de Bickerstaff y la polineuropatía de Guillain-Barré.
Embarazo
El embarazo se acompaña de un mayor riesgo de desarrollar trastornos oculomotores de diverso origen.
Trastornos oculomotores psicógenos
Los trastornos oculomotores psicógenos se manifiestan con mayor frecuencia mediante trastornos de la mirada (espasmo de convergencia o pseudoabducens, espasmos de la mirada en forma de diferentes tipos de desviación ocular) y siempre se observan en el contexto de otras manifestaciones motoras (trastornos motores múltiples), sensoriales, emocionales-personales y vegetativas características de la histeria polisindrómica. El diagnóstico positivo de trastornos psicógenos y la exclusión clínica y paraclínica de la enfermedad orgánica actual del sistema nervioso son imprescindibles.