Poliartritis

La poliartritis es una inflamación de cuatro o más articulaciones. Puede ser la principal manifestación de enfermedades articulares, principalmente la AR y la artritis psoriásica, pero también se presenta como síntoma de diversas enfermedades reumáticas y no reumáticas. En los primeros días y semanas de la poliartritis, es fundamental descartar enfermedades que requieran atención médica urgente.

Se requiere tratamiento urgente, a menudo intensivo, para enfermedades reumáticas sistémicas con poliartritis, como el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la policondritis recidivante y la fiebre reumática aguda. Además de la poliartritis, todas estas enfermedades suelen presentar manifestaciones extraarticulares que sugieren un diagnóstico. Sin embargo, no siempre son evidentes y solo se detectan mediante una búsqueda específica. Para diagnosticar enfermedades reumáticas sistémicas, suele ser necesario realizar pruebas adicionales, cuya naturaleza y alcance dependen del diagnóstico preliminar.

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¿Qué causa la poliartritis?

Lupus eritematoso sistémico

Se caracteriza por:

• poliartritis u oligoartritis inestable, asimétrica, migratoria de cualquier localización;
• síndrome de dolor severo con fenómenos exudativos moderados;
• A menudo se observa la naturaleza no inflamatoria de los cambios en el líquido cefalorraquídeo.
• poliartritis con daño persistente o frecuentemente recurrente en las articulaciones de las manos (artritis "reumatoide"), cuya peculiaridad es el daño predominante en el aparato tendinoso con el desarrollo gradual de deformidades en los dedos (síndrome de Jaccoud);
• la ineficacia de los AINE y la ausencia de signos radiológicos de destrucción articular incluso en casos de poliartritis de larga duración.

Enfermedad mixta del tejido conectivo

La poliartritis con daño frecuente en las articulaciones de las manos (artritis de tipo reumatoide) es típica, acompañada de hinchazón difusa de las manos debido a la tenosinovitis. Es posible la poliartritis crónica con el desarrollo de cambios destructivos y deformaciones articulares característicos de la AR. Casi todos los pacientes presentan un alto título de ANA (luminiscencia moteada) en el suero sanguíneo, lo cual puede utilizarse como prueba de detección.

Vasculitis sistémica

La poliartritis es posible en todas las vasculitis sistémicas, pero se presenta de forma más natural en las vasculitis hemorrágicas (enfermedad de Schonlein-Henoch): se caracteriza por un curso similar a un ataque, daño predominante en las articulaciones de la rodilla y el tobillo, presencia de púrpura en la piel, que a menudo es palpable ("púrpura palpable").

Policondritis recidivante

Es posible la poliartritis paroxística, predominantemente migratoria, con daño en las articulaciones de la rodilla, el tobillo y las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. En algunos casos, se desarrolla daño persistente en las grandes articulaciones con pérdida gradual de cartílago. Se ha observado daño en las articulaciones costoesternales.

Fiebre reumática aguda

Se caracteriza por oligo y poliartritis de articulaciones grandes y medianas, lesiones simétricas, intensidad significativa del dolor (dolor “inmovilizante”), naturaleza migratoria de la artritis y su desarrollo inverso espontáneo.

Si no se presentan o se descartan las situaciones de emergencia mencionadas, es necesario un examen sistemático y consistente del paciente, con un estudio minucioso y específico de las molestias, la anamnesis y los resultados de la exploración directa. La edad de inicio de la enfermedad y el sexo del paciente son de especial importancia. Por ejemplo, se sabe que el lupus eritematoso sistémico y las enfermedades mixtas del tejido conectivo se presentan predominantemente en mujeres jóvenes, la AR en mujeres en general y la enfermedad de Bechterew en hombres jóvenes. En algunas enfermedades (como la enfermedad de Behçet), se observa predisposición étnica.

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¿Cómo reconocer la poliartritis?

La anamnesis es especialmente importante en el diagnóstico de diversas infecciones agudas que preceden a la poliartritis, como las infecciones que cursan con exantemas típicos (rubéola, infección por parvovirus) o se manifiestan por trastornos intestinales o urogenitales agudos (salmonelosis, disentería, clamidia). La anamnesis epidemiológica debe tenerse en cuenta, especialmente en caso de estancia reciente del paciente en regiones desfavorables para infecciones artritogénicas. En ocasiones, sobre todo en el caso de la espondiloartritis, la anamnesis familiar tiene valor diagnóstico. Se puede obtener información valiosa del análisis de enfermedades concomitantes y sus métodos de tratamiento (reacciones alérgicas a fármacos, vacunas y sueros). Se debe aclarar la localización de la poliartritis, las características de las sensaciones de dolor (el dolor nocturno indica una artritis significativamente pronunciada y/o daño a las estructuras óseas) y otras posibles molestias, como parestesia (daño asociado al sistema nervioso periférico) o debilidad muscular (en este caso, se deben realizar pruebas para evaluar objetivamente la fuerza de los músculos individuales).

Examen directo de un paciente con poliartritis

La localización de la poliartritis, su combinación con daños en otras estructuras anatómicas del sistema musculoesquelético, así como con cambios extraarticulares tienen un cierto valor diagnóstico y diagnóstico diferencial.

• Poliartritis con lesiones simétricas (o casi simétricas) en las articulaciones de la muñeca y los dedos (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales). Las causas más comunes son la artritis reumatoide (AR), la psoriasis, las infecciones virales agudas (parvovirus B19, rubéola, hepatitis B), las reacciones alérgicas y anafilácticas. También puede presentarse con LES, enfermedad del tejido conectivo (ETC), vasculitis sistémica e hiperparatiroidismo.
• Poliartritis con daño en las articulaciones interfalángicas distales de las manos. La causa más común es la psoriasis y, en algunos casos, la artritis reumatoide (AR). Se observan cambios similares en la reticulohistiocitosis multicéntrica y la osteoartrosis erosiva.
• Poliartritis con afectación axial de las articulaciones de los dedos (afectación simultánea de las tres articulaciones de un mismo dedo). Las causas más frecuentes son la espondiloartritis seronegativa y la sarcoidosis.
• Poliartritis con daño en las articulaciones de las manos y edema blando difuso pronunciado (tenosinovitis). Las causas más comunes son la sinovitis simétrica seronegativa remitente, acompañada de edema blando: AR (en pacientes de edad avanzada), polimialgia reumática, síndrome de poliartritis-aponeurosis palmar, enfermedad del tejido conectivo (ETC).
• Poliartritis con daño en las articulaciones del esqueleto axial (articulaciones esternoclaviculares, esternales, esternocostales, sínfisis púbica y sacroilíacas). Las causas más comunes son la espondiloartritis seronegativa, el síndrome SAPHO y la brucelosis.
• Poliartritis de articulaciones grandes y medianas, principalmente de las extremidades inferiores, combinada con entesitis (especialmente en la zona del talón) y/o tenosinovitis de los tendones de los dedos (dactilitis). Las causas más comunes son la espondiloartritis seronegativa y la sarcoidosis.
• Poliartritis en combinación con daño en la columna lumbar o las articulaciones sacroilíacas. La causa más común es la espondiloartritis seronegativa.

La detección de ciertas manifestaciones “extraarticulares” durante un examen objetivo de los pacientes es de gran importancia para establecer la afiliación nosológica de la poliartritis.

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Cambios en la piel, mucosas, uñas y tejidos blandos periarticulares.

Psoriasis cutánea y ungueal. Es necesario examinar localizaciones ocultas (cuero cabelludo, axilas, perineo, pliegues glúteos y ombligo). Los tipos más comunes de lesiones ungueales psoriásicas son los defectos puntuales múltiples (uñas en forma de dedal) y la hiperqueratosis subungueal.

La queratodermia de las plantas de los pies y de las palmas es característica de la artritis reactiva (AR), síndrome SAPHO (manchas eritematosas que se transforman en pústulas y luego en pápulas córneas en forma de cono o en placas gruesas y costrosas).

Erupción macular eritematosa morbiliforme en el tórax, abdomen y extremidades proximales en pacientes con fiebre y poliartritis. Típica del síndrome de Still. La erupción aparece durante el pico febril. El fenómeno de Koebner es característico: la fricción de la piel en una zona sospechosa provoca la formación de una zona de enrojecimiento persistente. La erupción eritematosa en las mejillas y la nariz (en mariposa) es característica del LES y también de la infección aguda por parvovirus.

Erupción macular eritematosa persistente o pápulas eritematosas con descamación localizadas sobre las articulaciones. Característico de la dermatomiositis (a menudo combinado con edema periorbitario y cambios eritematosos en los párpados), también puede observarse en el LES y la enfermedad de Crohn. Lesiones sobreelevadas de color rojo violáceo en la cara («lupus escalofrío»): nódulos de color marrón azulado, pequeños o grandes. Característico de la sarcoidosis. Los nódulos sarcoideos se caracterizan por la presencia de «motas de polvo» en la diascopia.

La livedo reticular (dendrítica) es una manifestación típica del síndrome antifosfolípido (SAF), el LES y algunos tipos de vasculitis sistémica (poliarteritis nodular).

La púrpura palpable (erupción hemorrágica ligeramente elevada no asociada con trombocitopenia) es característica principalmente de la vasculitis hemorrágica, pero también puede ocurrir en otras vasculitis que involucran vasos de pequeño calibre: vasculitis crioglobulinémica, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss y poliangeítis microscópica.

La necrosis cutánea puntual e indolora en la zona del pulpejo de los dedos y alrededor del lecho ungueal (arteritis digital) es típica de la AR. Puede observarse en la vasculitis sistémica.

El eritema anular se observa en el LES y la enfermedad de Lyme. En la fiebre reumática aguda, el eritema anular (generalmente en forma de múltiples elementos) aparece en la piel del tronco, la parte proximal de las extremidades y la cara. Puede desaparecer en pocas horas, pero reaparecer o persistir de forma estable una vez que remiten las demás manifestaciones de la enfermedad. El eritema anular puede ser una de las manifestaciones cutáneas del llamado lupus eritematoso subagudo. En la enfermedad de Lyme, el eritema anular (de un solo elemento) es una etapa del desarrollo de una mancha eritematosa difusa que aparece en el lugar de la picadura de una garrapata.

En la hipercolesterolemia se observan xantelasmas, xantomas sobre articulaciones y tendones.

Las úlceras y la necrosis de la piel en la zona de la espinilla son características de la AR, la enfermedad de Crohn, la vasculitis sistémica, especialmente la vasculitis crioglobulinémica.

Las úlceras dolorosas, recurrentes y autocurativas en la zona de los genitales externos y el escroto son típicas de la enfermedad de Behçet.

La hiperpigmentación difusa de la piel con un tinte bronce es un signo de hemicromatosis.

La coloración violeta azulada, gris pizarra de las aurículas y los cartílagos nasales es patognomónica de la ocronosis (que también se caracteriza por la coloración oscura de la orina, el sudor y las lágrimas).

Engrosamiento localizado de la piel y los tejidos blandos en la zona de las articulaciones interfalángicas proximales de las manos. Existen dos variantes:

• "puntas de los dedos fibrosas" (el engrosamiento se nota sólo en la parte posterior de la articulación);
• paquidactilia (se observa engrosamiento alrededor de todo el perímetro de la articulación).

El eritema nodoso se observa en muchas enfermedades, pero en combinación con poliartritis es característico principalmente de la sarcoidosis. Rara vez se observa en enfermedades reumáticas.

Los tofos subcutáneos gotosos, generalmente localizados en la zona de las articulaciones del codo, las aurículas y los dedos, son indoloros. Su contenido blanquecino y desmenuzable se puede observar a través de la piel. El examen del contenido con un microscopio polarizador para detectar cristales de urato es el método más conveniente para confirmar el diagnóstico de gota.

Los nódulos reumatoides suelen localizarse en las articulaciones del codo, en la superficie extensora de los antebrazos y en los dedos. Son indoloros y se detectan en pacientes con una variante seropositiva de AR. Pueden localizarse subperiósticamente, en cuyo caso son inmóviles. Se pueden encontrar nódulos externamente similares en casos de amiloidosis, gota, hipercolesterolemia, LES, calcificación de tejidos blandos, granuloma anular (una enfermedad cutánea) y reticulohistiocitosis multicéntrica.

La estomatitis aftosa recurrente es típica de la enfermedad de Behçet. Puede diagnosticarse en el LES y la enfermedad de Crohn.

Las erosiones indoloras de la mucosa oral son características de la artritis reactiva. En la psoriasis, es posible que se presenten cambios focales en la mucosa oral.

La balanitis circinada (en forma de anillo) (vesículas con formación posterior de erosiones indoloras) es característica de la artritis reactiva.

La gonorrea se caracteriza por la presencia de máculas o pápulas hemorrágicas indoloras, únicas o múltiples. Una erupción similar también puede observarse en la sepsis meningocócica.

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Cambios en los ojos

• La iridociclitis (uveítis anterior) es característica de la espondiloartritis seronegativa, la artritis juvenil y la enfermedad de Behçet.
• La queratoconjuntivitis seca es típica del síndrome y la enfermedad de Sjögren.
• La conjuntivitis aguda es característica de la artritis reactiva.
• Se pueden observar epiescleritis y escleritis en la AR y la vasculitis sistémica.

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Investigación de laboratorio

Las pruebas de laboratorio mínimas necesarias para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de las enfermedades articulares inflamatorias cuyo síntoma principal es la poliartritis incluyen un hemograma completo, un análisis citológico del líquido cefalorraquídeo, un análisis bioquímico de sangre (concentración de ácido úrico, colesterol, creatinina, calcio, fósforo, hierro, actividad de las transaminasas, fosfatasa alcalina, creatincinasa, etc.) y la determinación de la proteína C reactiva (PCR), la enzima reumatoide y el factor de necrosis tumoral anómala (FNA) en suero sanguíneo. Se realizan otras pruebas (microbiológicas, inmunológicas, análisis de líquido cefalorraquídeo para la detección de cristales, etc.) según corresponda.