Cirugía de eliminación de cálculos vesicales: técnicas y rehabilitación

La cistolitiasis o la presencia de cálculos en la vejiga no responde al tratamiento conservador en la mayoría de los casos. Hasta la fecha, no existen medicamentos que garanticen la disolución de los depósitos de cálculos ni la prevención de su formación.

Los métodos modernos para extraer cálculos vesicales son menos traumáticos que la cirugía abdominal tradicional. Actualmente, la cirugía abierta se utiliza en muy raras ocasiones, solo en casos donde las técnicas mínimamente invasivas se consideran ineficaces. Se emplean principalmente cistectomía transuretral con equipo endoscópico.

Los cálculos pueden formarse directamente en la vejiga o descender desde los riñones. En cualquier caso, su eliminación es el primer paso en el tratamiento de las patologías del tracto urinario que han provocado la formación de cálculos.

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Indicaciones

Si el tratamiento conservador no es eficaz, hay infecciones de vejiga crónicas que empeoran periódicamente, dolores regulares en el bajo vientre, sangre en la orina o retención urinaria aguda, se recurre a la extracción de cálculos de la vejiga.

Los métodos transuretrales de extracción de cálculos están indicados cuando los mismos se visualizan instrumentalmente y no existen obstáculos para la extracción o salida independiente de pequeñas partículas de formaciones fragmentadas.

Una indicación para la cirugía abierta es la detección de un proceso inflamatorio purulento o estenosis uretral en el paciente, la imposibilidad de visualizar los cálculos, así como la presencia de cálculos grandes que no se pueden triturar.

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Preparación

Mediante ecografía o cistoscopia, se visualizan los cálculos y se evalúa su tamaño, ubicación, estado del órgano y probabilidad de complicaciones. Se determina el tratamiento quirúrgico.

Se analizan la sangre y la orina del paciente. El anestesiólogo elige el método de anestesia (local, raquídea o general) teniendo en cuenta el tipo de intervención quirúrgica y las patologías concomitantes del paciente.

En primer lugar, el paciente debe limpiar los intestinos de heces mediante un enema o medicamentos especiales.

Antes de la cistolitotomía abierta, se elimina el vello púbico.

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Técnica eliminación de cálculos vesicales

La extirpación quirúrgica de los cálculos vesicales en los hombres, que padecen litiasis urinaria con mucha más frecuencia que las mujeres debido a las características anatómicas de la uretra, es la forma más confiable de deshacerse de estas formaciones.

El método más común para su extracción en ambos sexos hoy en día es la cistolitolapaxia transuretral (extracción endoscópica de un cálculo de la vejiga a través de las aberturas naturales del cuerpo). Se inserta un cistoscopio delgado de fibra de vidrio (flexible) o metálico (rígido) en la vejiga a través de la uretra, equipado con una videocámara que permite visualizar el objeto y controlar la operación. El cistoscopio se acerca directamente al cálculo, a través del cual se transmite un impulso de energía. Actualmente, se utilizan ultrasonidos y láser para la trituración, lo que permite triturar los cálculos hasta convertirlos en arena, que se elimina de la vejiga con un líquido estéril. Se recomienda el ultrasonido para cálculos de baja densidad. La tecnología láser se considera la más efectiva y precisa. El uso de un rayo láser no daña los tejidos cercanos, sino que afecta con precisión al objeto a triturar.

El método de cistolitotricia electrohidráulica, que tritura un cálculo estacionario por un lado (el menos resistente), se considera más eficaz al colocar cálculos en el uréter y los riñones. Sin embargo, también se utiliza para extraer formaciones sólidas de la vejiga.

También se utiliza un litotriptor mecánico, que tritura los cálculos gradualmente. El especialista toma el cálculo, lo lleva al centro de la vejiga y lo tritura allí, lavando la vejiga periódicamente para asegurar un buen control visual. El procedimiento continúa hasta que las formaciones se destruyen por completo. Las desventajas del método neumático son la probabilidad de lesión de tejidos blandos o de expulsión de cálculos al riñón.

Tras cualquier procedimiento endoscópico, se extraen pequeños fragmentos mediante dispositivos especiales o se succionan de la uretra con vacío. Dado que la operación se realiza bajo control visual absoluto, prácticamente no se producen daños en la uretra. La litotricia de contacto se realiza en un hospital del departamento de urología bajo anestesia general o raquídea, donde el paciente suele permanecer de dos a tres días. En ocasiones, tras el procedimiento, es necesario colocar un catéter en la vejiga.

La litotricia remota se realiza mediante un impulso de alta presión de corta duración y focalizado (onda acústica de choque). Este método está indicado en caso de depósitos secundarios, sin obstrucciones al flujo urinario y localizados en el cuello de la uretra. Los cálculos que se forman en el contexto de una hiperplasia prostática no se eliminan con este método.

Este método de extracción es el más suave de todos, ya que no requiere anestesia previa o, en caso de bajo umbral de dolor, basta con una inyección analgésica. Al utilizarlo, no se viola la integridad de los tejidos. El procedimiento de inducción de una onda de choque se controla mediante ultrasonido o equipo de rayos X. La terapia de ondas de choque extracorpóreas puede realizarse de forma ambulatoria. Sin embargo, su principal inconveniente es que los fragmentos no siempre se eliminan completamente de la vejiga. La tasa de éxito de este procedimiento es ligeramente superior al 50 %. Si los fragmentos de cálculos no se eliminan por completo, el paciente experimenta complicaciones en forma de episodios periódicos de dolor. Este método es eficaz para la extracción de cálculos de la vejiga en mujeres, ya que la uretra corta y ancha facilita la extracción de fragmentos de cálculos triturados. En los hombres, los fragmentos pueden extraerse entre 1 y 1,5 horas después del procedimiento mediante laparoscopio (a través de microincisiones) o punción percutánea (punción puntual).

La cistolitolapaxia suprapúbica percutánea es la cirugía de elección en la infancia, ya que permite mantener la uretra intacta. En adultos, esta operación se realiza para extraer cálculos grandes sin triturarlos (si está contraindicado) o en combinación con litotricia remota para extraer fragmentos grandes que no pasan por la uretra. Los cálculos se extraen mediante una microincisión en el abdomen inferior y el revestimiento de la vejiga. La operación se realiza bajo anestesia general en un hospital y requiere un tiempo de recuperación.

La cirugía abierta para extraer cálculos se realiza cuando es imposible acceder a ellos a través de la uretra (inflamación, estrechamiento, adenoma de próstata). El procedimiento se diferencia de la operación anterior por su mayor volumen y, por consiguiente, por el traumatismo. El cirujano realiza una incisión en la parte inferior del abdomen y en el revestimiento de la vejiga, lo que permite examinarla internamente y extraer las formaciones duras. Después, se sutura y se aplican puntos de sutura a la herida.

Para prevenir la displasia de la vejiga y el desarrollo de neoplasias en ella, en presencia de transformaciones visualmente notables del revestimiento interno del órgano, después de la extracción del cálculo, se toma una biopsia de tejido para su posterior examen histológico.

Se realiza bajo anestesia general. Tras la operación, se coloca un catéter durante varios días. Durante la operación, se extraen los cálculos mayores de 4 cm o aquellos que han invadido la vejiga. Este tipo de tratamiento quirúrgico se elige cuando es necesario eliminar simultáneamente otras patologías, como adenoma de próstata o divertículo vesical.

Las principales desventajas de la cirugía abdominal son el trauma y la rehabilitación a largo plazo.

Contraindicaciones

Los métodos de extracción mediante equipo endoscópico no se utilizan para tratar pacientes con características anatómicas en la estructura del esqueleto y de los órganos urinarios que bloqueen el acceso a través de las aberturas naturales del cuerpo a los cálculos, ya sean grandes (más de 4 centímetros de tamaño) y no visualizados.

La litotricia de contacto y a distancia está contraindicada en pacientes con marcapasos, procesos tumorales de los órganos genitourinarios, disfunción renal terminal y hemostasia disminuida.

La presencia de un aneurisma vascular en la zona de impacto de la ola y la enfermedad mental también son factores desfavorables para la realización de operaciones.

Las contraindicaciones relativas son el embarazo, la tuberculosis activa, las enfermedades infecciosas e inflamatorias agudas del sistema genitourinario, las dermatosis y dermatitis en la zona de impacto de las olas, la hipertensión arterial no controlada y otras enfermedades descompensadas del sistema cardiovascular.

La litolapaxia suprapúbica percutánea está contraindicada en pacientes que hayan sido sometidos previamente a intervenciones quirúrgicas sobre los órganos pélvicos y parte inferior del peritoneo, llenado y capacidad insuficiente de la vejiga urinaria.

No se recomienda a las personas diabéticas someterse a una cistolitotomía abierta. La conveniencia de este tipo de intervención quirúrgica se evalúa individualmente; las contraindicaciones son comunes en las operaciones abdominales.

Las complicaciones postoperatorias son más frecuentes en pacientes mayores de 55 años y se deben al incumplimiento de la dieta recomendada. El grupo de alto riesgo de complicaciones postoperatorias incluye a personas con alcoholismo, cirrosis hepática, tumores cancerosos de diversas localizaciones, insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción hepática grave.

La intervención quirúrgica con técnicas endoscópicas es mucho más suave. Los pacientes sometidos a cirugía recuperan su capacidad para trabajar y vivir con normalidad una semana después de la intervención. Las secuelas de una cistolitotomía abierta prolongan el período de recuperación a aproximadamente un mes o más. Sin embargo, después de esta operación, el porcentaje de recurrencia de cálculos vesicales es menor.

La ventaja de la cistolitolapaxia transuretral sobre la cirugía abierta reside en la reducción del daño tisular traumático y la práctica ausencia de complicaciones. La observación posterior de pacientes sugiere que más del 90 % de las cirugías endoscópicas realizadas fueron exitosas.

Las complicaciones registradas con mayor frecuencia son las infecciones del tracto urinario, y con mucha menos frecuencia: daños en la pared de la vejiga, desarrollo de deficiencia de sodio y sangrado.

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Cuidado después del procedimiento

Tras una cirugía bajo anestesia general, el paciente suele dormir en la sala durante un tiempo. La temperatura corporal suele descender debido a la anestesia, por lo que debe estar bien abrigado y no ser molestado. Sin embargo, debe estar bajo la supervisión del personal médico, que vigilará su temperatura y apariencia. Tras la operación, puede observarse un aumento de la temperatura corporal. Este fenómeno es normal tras la anestesia, tanto general como raquídea, pero debe determinarse su causa. También se monitoriza la actividad de los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso.

Si es necesario, tras la cirugía abierta y, en ocasiones, tras la extirpación transuretral, se realiza periódicamente un breve sondaje vesical hasta que desaparezcan los efectos de la anestesia multicomponente. Se puede prescribir un tratamiento con antibióticos durante unos cinco días para prevenir la infección urinaria o si esta se presenta antes de la cirugía.

Tras la trituración de cálculos, se monitoriza al paciente durante tres semanas mediante una ecografía vesical para garantizar la eliminación de los fragmentos de cálculos. Los medicamentos recetados por el médico y la dieta posterior a la extracción de los cálculos ayudarán a eliminarlos.

En caso de litiasis urinaria, la dieta debe ser variada y el consumo de alimentos debe corresponder a las normas diarias habituales de proteínas, grasas y carbohidratos. Es necesario beber una cantidad de líquidos tal que un adulto excrete de uno y medio a dos litros de orina al día.

Las restricciones alimentarias dependen de los trastornos metabólicos. Si es propenso a la formación de cálculos de urato, debe limitar las carnes ahumadas y los platos de despojos, y evitar los caldos fuertes, la carne en gelatina y la gelatina. También es mejor limitar el consumo de carne frita. Evite las conservas de carne y pescado; condimente generosamente los platos con especias. Es mejor consumir pescado magro. Las proteínas vegetales, como los hongos y las legumbres, y los frutos secos, favorecen la formación de uratos. El alcohol es perjudicial en general, pero en este caso, es mejor preferir el vino blanco y la cerveza ligera.

Los cálculos de oxalato de calcio se producen por productos cárnicos, pescado enlatado, encurtidos y alimentos ahumados. Debe reducir el consumo de requesón y queso. No se exceda con la lechuga, las espinacas, el apio y la acedera. Limite el consumo de patatas y coliflor. También debe consumir verduras como pimientos, rábanos y zanahorias en cantidades limitadas. Deberá eliminar las frambuesas, las fresas, las grosellas negras y los higos de su lista de frutas y bayas favoritas. Reduzca al mínimo los productos de repostería con cacao y no se aconseja abusar del té y el café fuertes.

Los productos lácteos, especialmente el requesón y cualquier queso, contribuyen a la formación de cálculos de fosfato de calcio. Es necesario limitar el consumo de la mayoría de las verduras y frutas. Al elaborar una dieta, se debe dar preferencia a la carne, el pescado, la manteca de cerdo, el chucrut y las grasas de origen vegetal. Se puede consumir cualquier plato de harina sin restricciones.

El paciente debe examinar periódicamente el metabolismo y el sistema urinario para prevenir la recurrencia de la litiasis urinaria.

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