Operaciones de fertilización

Las operaciones de destrucción fetal (embriotomías) se realizan para reducir el tamaño del feto, lo que permite extraerlo a través del canal de parto natural con un trauma mínimo para la madre.

Todas las operaciones de destrucción de fruta se dividen en tres grupos:

1. Operaciones que reducen el volumen del feto: craneotomía, eventerania:
2. operaciones de desmembramiento del feto en partes y extracción del mismo pieza por pieza: decapitación, espondilotomía, exarticulación;
3. operaciones que reducen el volumen del cuerpo del feto maximizando la movilidad entre sus partes individuales: cleidotomía, punción craneal por hidrocefalia, fracturas de los huesos de las extremidades.

La craneotomía, la decapitación y la cleidotomía se realizan con mayor frecuencia y por lo tanto se consideran embriotomías típicas.

La espondilotomía y la evisceración, o eventración, son embriotomías atípicas. La principal indicación para realizar operaciones de destrucción fetal en la obstetricia moderna es la presencia de un feto muerto. En situaciones excepcionales, también se realizan embriotomías en un feto vivo (malformaciones fetales graves incompatibles con la vida). Además, la embriotomía se realiza en condiciones extremas que amenazan la vida de la madre durante el parto, en ausencia de condiciones para un parto por otros métodos.

Craneotomía

El término "craneotomía" incluye las siguientes intervenciones secuenciales:

• perforación de la cabeza (perforatio capitis);
• excerebración de la cabeza (excerebratio capitis) - destrucción del cerebro y eliminación de materia cerebral;
• craneoclacia: compresión de la cabeza perforada con posterior extracción a través del canal de parto.

Indicaciones para craneotomía: todos los casos de muerte fetal con un peso corporal esperado superior a 2500 g, prevención de traumatismos del canal de parto, discrepancia entre los tamaños de la pelvis de la madre y la cabeza fetal, inserción y presentación incorrecta de la cabeza (presentación facial anterior, presentación frontal, inserción parietal posterior), falta de capacidad para acostar la cabeza posterior del feto en presentación de nalgas.

Requisitos previos para realizar una craneotomía:

• ausencia de pelvis absolutamente estrecha (c. vera > 6 cm);
• la apertura del cuello uterino durante la perforación y excerebración de la cabeza debe ser superior a 6 cm y, en caso de craneoclasia, debe ser igual al tamaño del feto que se extrae;
• La cabeza fetal debe ser fijada por un asistente en los tres momentos de la operación de craneotomía;
• La craneotomía se realiza bajo anestesia general, lo que proporciona un efecto analgésico, protege la psique de la mujer en trabajo de parto y facilita la fijación de la cabeza fetal por un asistente a través de la pared abdominal;
• La operación debe realizarse bajo control visual, incluso en los casos en que la cabeza fetal esté bien fijada en la cavidad pélvica con el cuello uterino completamente abierto.

Para realizar una operación de craneotomía se requieren los siguientes instrumentos especiales:

• El taladro percutor de Fenomenov, o el taladro percutor de Blo, o el taladro percutor con forma de tijera de Smellie;
• sonda-cuchara (excerbador de Agafonov), o una cuchara grande y roma, o una cureta roma;
• Craneoclasto de Brown;
• espéculos vaginales y elevadores;
• pinzas de dos puntas o de bala;
• bisturí;
• Tijeras Fenomenov o Siebold.

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Perforación de la cabeza fetal

Utilizando espéculos vaginales planos y anchos, se accede al cuello uterino y al polo inferior de la cabeza fetal. Si la cabeza fetal se encuentra en una posición inestable, se debe prestar especial atención a que un asistente la fije completamente. Para asegurar una mejor fijación, se aplican dos pinzas bidentadas potentes (o pinzas de bala) sobre la piel de la cabeza, preferiblemente en el centro. Tras esto, se abre la piel con un bisturí o tijeras hasta el hueso del cráneo fetal de 2 a 3 cm, preferiblemente perpendicular a la sutura sagital. A continuación, con un dedo, se separa la piel de los huesos del cráneo a través de la abertura. El perforador se coloca perpendicular (verticalmente) al hueso expuesto, pero no oblicuamente, ya que podría resbalarse y lesionar el canal del parto. El perforador Blo perfora fácilmente las suturas y la corona, pero es mucho más difícil perforar los huesos del cráneo. El hueso se perfora con mucho cuidado hasta que la parte más ancha del perforador tenga el mismo diámetro que el orificio de perforación. Después de esto, se inserta el extremo en forma de lanza del perforador con placas deslizantes en el orificio de perforación y se gira vigorosamente en un sentido y en el otro (aproximadamente 90°), logrando una expansión del orificio de perforación en el cráneo hasta 3-4 cm de diámetro.

El perforador HH Fenomenov se asemeja a un taladro. En un extremo del instrumento, el mango tiene una barra transversal y en el otro, una punta cónica similar a la de un taladro. El instrumento consiste en una vaina que se coloca sobre el perforador. Los bordes del orificio perforado con el perforador Blo son afilados y pueden causar lesiones en el canal del parto. Los bordes del orificio en el cráneo tras la perforación con el perforador Fenomenov tienen una superficie relativamente lisa y, por lo tanto, son menos peligrosos al extraerlos a través del canal del parto.

La perforación se realiza en la zona de la cabeza ubicada a lo largo del eje principal de la pelvis pequeña. En caso de inserción sinclítica de la cabeza y presentación occipital, la sutura sagital o la fontanela menor son accesibles para la perforación. En caso de inserción asincrónica, la cabeza se perfora a través del hueso. En caso de presentación cefálica anterior, el sitio de perforación es la fontanela mayor; en caso de presentación de frente, el hueso frontal o sutura frontal; en caso de presentación facial, la abertura ocular o el paladar duro; en caso de presentación de otras partes de la cabeza, la fosa suboccipital o la región submandibular.

Excerebración

Se inserta una cuchara roma grande (cuchara de Fenomenov) o una cureta grande en el orificio de perforación, que se utiliza para destruir y evacuar el cerebro fetal. Se puede utilizar un aspirador de vacío.

En caso de hidrocefalia grave, basta con puncionar la cabeza y evacuar el líquido. Posteriormente, el tamaño de la cabeza disminuye y, en el futuro, es posible el parto espontáneo.

Para extraer la cabeza perforada, se pueden utilizar pinzas para cabezas de piel o varias pinzas de cocodrilo de múltiples puntas. Si la condición de la madre es satisfactoria y el parto es satisfactorio, el parto puede finalizar espontáneamente. 

Si existen indicaciones para la finalización inmediata del trabajo de parto, se realiza una craneoclasia bajo anestesia. Para ello, se utiliza el craneoclasto de Brown.

El craneoclasto tiene una estructura similar a la de un craneoclasto y consta de dos ramas: externa e interna. Al igual que las pinzas obstétricas, el craneoclasto consta de ramas, un cierre y un mango con un mecanismo de tornillo y tuerca. Las cucharas de craneoclasto presentan una curvatura pélvica. La cuchara interna es maciza y sólida, con surcos transversales en su superficie interna. La cuchara externa está fenestrada y es más ancha que la interna.

La cuchara interna siempre se inserta primero en la perforación, controlando con los dedos de la mano izquierda. Después, se entrega el mango de la cuchara al asistente. La cuchara externa también se inserta con la mano izquierda para evitar lesionar las paredes vaginales y se aplica a la superficie externa del cráneo, de modo que coincida con la posición de la rama interna. La rama externa se aplica con sumo cuidado, vigilando su dirección para evitar errores y no atrapar los tejidos blandos cerca del orificio cervical. Tras comprobar la correcta aplicación de las ramas del craneoclasto, se aplica el mecanismo de tornillo y tuerca, que se cierra enroscándolo. Las circunstancias obligan a aplicar el craneoclasto en la parte del cráneo más accesible, pero, si se puede elegir, es mejor aplicarlo en la parte facial u occipital.

Antes de iniciar la tracción, el obstetra verifica nuevamente la correcta aplicación de las ramas craneoclastas. La primera tracción de prueba suele mostrar la correcta aplicación del craneoclasto y la flexibilidad de la cabeza. La dirección y el tipo de tracción deben ser los mismos que al aplicar fórceps obstétricos: si la cabeza está alta, hacia abajo; si la cabeza está en el suelo pélvico, horizontalmente; cuando aparece la fosa suboccipital, hacia arriba. Las cucharas craneoclastas se retiran en cuanto la cabeza sale del espacio genital.

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Decapitación

Tras separar la cabeza del cuerpo, se extraen el cuerpo y la cabeza cercenada uno tras otro. Tras la operación, es obligatorio realizar un examen manual del útero y una inspección del canal de parto. Debido al posible traumatismo en el canal de parto de la madre, en algunos casos, a pesar de la muerte del feto, se prefiere la cesárea.

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Indicación de decapitación

Posición fetal transversal avanzada.

Requisitos previos para su implementación:

• apertura completa del orificio cervical;
• accesibilidad del cuello fetal para su examen y manipulación;
• dimensiones pélvicas suficientes (s. vera > 6 cm).

Herramientas - Gancho marrón y tijeras Siebold.

Técnica de cirugía de decapitación

El brazo prolapsado del feto se asegura con un lazo de gasa y se pasa a un asistente, quien lo mueve hacia abajo y hacia el extremo pélvico del feto. 

Luego, inserte la mano en la vagina y luego en el útero. Si el mango no se ha caído, localice el cuello del feto y sujételo, colocando el dedo índice por delante y los otros cuatro sobre el cuello por detrás. Deslizando la mano, inserte el gancho de decapitación (botón hacia abajo) en el útero y colóquelo sobre el cuello del feto. Después, tire con fuerza del mango del gancho Braun hacia abajo y realice movimientos de rotación. Cuando se fractura la columna, se oye un crujido característico. Tras retirar el gancho con la mano interior, utilice tijeras para cortar los tejidos blandos del cuello del feto. Al cortar los tejidos blandos, es muy importante sujetar los tejidos blandos de la cabeza con uno o dos instrumentos largos (pinzas) o suturarlos con una ligadura larga y gruesa para que, tras retirar el cuerpo, sea posible acercarlo al cuello uterino.

Por lo general, el cuerpo se extrae fácilmente tirando del mango caído. Sin embargo, a veces surgen dificultades al extraer los hombros. En estos casos, se cortan las clavículas (se realiza una cleidotomía). La extracción de la cabeza presenta importantes dificultades. La cabeza se extrae de la cavidad uterina manualmente. Para mayor comodidad y fiabilidad, se inserta un dedo de la mano interior en la boca del feto. Si los intentos de extracción de la cabeza no tienen éxito, se realiza una craneotomía, seguida de una excerbación y la cabeza se extrae con un instrumento, preferiblemente con unas pinzas de dos puntas.

Tras la operación, es obligatoria una revisión manual de las paredes uterinas, con la extracción previa de la placenta, para garantizar su integridad. Esta norma es obligatoria en todas las operaciones de destrucción fetal.

Cruzando la clavícula

La cleidotomía se realiza para reducir el volumen de la cintura escapular mediante la sección de las clavículas. La operación se realiza cuando, debido al gran tamaño de los hombros, estos quedan retenidos en el canal del parto y se suspende el parto fetal. Esta complicación se observa con mayor frecuencia en la presentación gaseosa, pero también se presenta en la presentación cefálica (distocia de hombros).

Indicación: dificultad para sacar los hombros fetales.

La circunferencia de la cintura escapular con una cleidotomía unilateral se reduce de 2,5 a 3 cm, y con una bilateral, de 5 a 6 cm. El asistente retrae la cabeza del feto hacia abajo. El cirujano introduce dos dedos de la mano izquierda en la vagina, palpa la clavícula anterior y, con la mano derecha, toma unas tijeras romas y resistentes (Phenomenov o Siebold), alcanza la clavícula y la diseca. Con los dedos de la mano izquierda, el cirujano alcanza la clavícula posterior, que diseca de la misma manera. La operación se realiza con mayor frecuencia después de una craneotomía.

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Evisceración y espondilotomía

La escisión (extracción de órganos internos de la cavidad abdominal o torácica) y la espondilotomía (división de la columna vertebral) se realizan en casos en los que el cuello fetal es inaccesible o de difícil acceso.

No siempre es posible alcanzar el cuello fetal en posición fetal transversa avanzada. Puede estar muy alto, lo que imposibilita la decapigapia. En este caso, es necesario reducir el volumen corporal fetal mediante la extirpación de los órganos abdominales o torácicos y extraer el feto en posición plegada o doblada.

En casos excepcionales, después de la evisceración, es necesario realizar una disección espinal a cualquier nivel: espondilotomía.

Técnica de operación

• introducción de la mano izquierda en la vagina y búsqueda de un lugar para perforar la pared del cuerpo (cavidad torácica o abdominal);
• inserción del perforante bajo el control de la mano interior; 
• Perforación del tronco en el espacio intercostal y ensanchamiento gradual de la abertura de perforación. Si es necesario, se disecan una o dos costillas.
• A través del orificio practicado en el cuerpo, se extraen gradualmente los órganos destruidos de la cavidad abdominal o torácica con pinzas o alicates de aborto. Se realiza una incisión en la columna vertebral con tijeras Fenomenov o Siebold. La evisceración también está indicada en casos de gemelos fusionados u otras deformidades evidentes. En este caso, según la situación, se realiza la decapitación de la cabeza adicional, su extirpación o la evisceración de la cavidad torácica o abdominal adicional, etc.

La espondilotomía se realiza con tijeras insertadas en el orificio de perforación. La integridad de la columna vertebral también puede ser violada utilizando un gancho de decapitación, tras lo cual, bajo control visual, se diseca la pared torácica (abdominal) con tijeras y se extraen la cabeza y los pies del feto uno a uno.

Después de cualquier cirugía fetodestructiva, es necesario verificar cuidadosamente la integridad del canal de parto, realizar un examen manual de las paredes uterinas y controlar la vejiga mediante cateterismo.