Opioides: dependencia, síntomas y tratamiento

El uso de opiáceos para fines médicos, pero sin la supervisión de profesionales de la salud y el uso de indicaciones no médicas, puede tener graves consecuencias con el desarrollo de la dependencia. Se caracteriza por un incentivo extremadamente fuerte para seguir tomando opioides, desarrollar tolerancia cuando es necesario aumentar la dosis para lograr el efecto inicial y dependencia física, cuya gravedad aumenta con el aumento de la dosis y la duración del uso.

La dependencia de los opioides está aumentando rápidamente. La heroína es la sustancia más comúnmente utilizada, el uso de opio es raro. La frecuencia de la dependencia de los analgésicos opioides recetados, como la morfina y la oxicodona, aumenta con un cierto aumento en la proporción de personas que los usan con fines médicos legales. Además, muchas personas encuentran que el uso de opiáceos les permite tolerar lo que consideran un estrés intolerable de la vida.

La dependencia física conduce inevitablemente a la continuación del uso del mismo opioide o relacionado con él para la prevención de la cancelación. La abolición de la droga o el nombramiento de un antagonista causa el desarrollo de un síndrome de abstinencia característico.

La dosis terapéutica que se toma regularmente durante 2-3 días puede llevar a cierta tolerancia y dependencia, y cuando se detiene el medicamento, una persona puede tener síntomas leves de abstinencia que apenas se notan o se asemejan a la gripe.

Los pacientes con dolor crónico que necesitan un uso a largo plazo no deben considerarse adictos, aunque pueden tener algunos problemas con la tolerancia y la dependencia física. Los opioides causan tolerancia cruzada, por lo que los pacientes pueden reemplazar un medicamento por otro. En las personas con tolerancia desarrollada, los síntomas del consumo de drogas se pueden expresar levemente, pueden funcionar normalmente en la vida cotidiana, pero obtener un medicamento es un problema constante para ellos. La tolerancia a los diversos efectos de estas drogas a menudo se desarrolla de manera desigual. Por ejemplo, los consumidores de heroína pueden ser muy tolerantes con los efectos eufóricos y letales de la heroína, pero han reducido las pupilas y el estreñimiento.

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Síntomas de la dependencia de los opiáceos

La intoxicación aguda (sobredosis) caracterizado euforia, marea, picor (especialmente para la morfina), miosis, somnolencia, la reducción de la frecuencia y la profundidad de la respiración, hipotensión, bradicardia, disminución de la temperatura corporal.

Sugiere la presencia de dependencia física como sea posible si el paciente produce tres o más inyecciones por día de los opioides, e VHA marcas de agujas frescas están presentes los síntomas y signos en la orina o se anulan determinado Gluck morfina-ronid (heroína biotransforma a la morfina conjugada con glucurónido y la salida). Como la heroína a menudo se inhala, se puede perforar un tabique nasal.

El síndrome de abstinencia generalmente incluye síntomas y signos de hiperactividad del sistema nervioso central. La gravedad del síndrome aumenta con el aumento de la dosis de opioides y la duración de la dependencia. Los síntomas de abstinencia comienzan a aparecer después de 4 h después de la administración de la droga, y la heroína alcanzar un máximo en 72 horas. Para la ansiedad fondo asociada con un deseo de la droga, deberían ser rápidos respiración en reposo (> 16 respiraciones por minuto), por lo general con el bostezo, sudoración, lagrimeo y rinorrea. Otros síntomas incluyen midriasis, piloerección (piel de gallina), temblor, contracciones musculares, sofocos y escalofríos, dolor muscular, anorexia. Síntomas de abstinencia en pacientes tratados con metadona (tiene una vida media más larga), se desarrolla más lentamente y, al parecer menos grave que la de abstinencia de la heroína, aunque los pacientes pueden describir como más grave.

Complicaciones de la adicción a la heroína

Las complicaciones de la adicción a la heroína se asocian con la introducción insalubre de medicamentos, las características del medicamento, la sobredosis o el comportamiento en estado de intoxicación por drogas. Las principales complicaciones se relacionan con los sistemas pulmonar, óseo y nervioso; posible el desarrollo de hepatitis, cambios inmunológicos.

Puede haber neumonitis por aspiración, neumonía, absceso pulmonar, embolia pulmonar séptica, atelectasia. Puede desarrollar fibrosis pulmonar por granulomatosis de talco si se inyectan analgésicos opioides en tabletas. La adicción crónica a la heroína conduce a una disminución de la capacidad vital de los pulmones y a una disminución fácil o moderada de la capacidad de difusión. Estos efectos son diferentes del edema pulmonar, que puede desarrollarse con la inyección de heroína. Muchos consumidores de heroína fuman un paquete de cigarrillos al día o más, lo que los hace particularmente susceptibles a diversas infecciones pulmonares.

Puede haber hepatitis virales A, B, C. La combinación de hepatitis viral y consumo de alcohol a menudo significativo puede ser importante en la gran incidencia de disfunción hepática.

La complicación osteomuscular más frecuente es la osteomielitis (especialmente la columna lumbar), posiblemente como resultado de la diseminación hematógena de microorganismos como resultado de inyecciones no estériles. La espondilitis infecciosa y la sacrolitis pueden ocurrir. Cuando miositis osificante (introducción de la droga en el cubital vena) músculo braquial dañado por la manipulación incorrecta de la aguja, seguido de la sustitución de la masa calcificación ligamento muscular (metaplasia vnekostnaya).

La hipergammaglobulinemia, tanto IgG como IgM, se observa en aproximadamente el 90% de los dictados publicitarios. Las razones para esto no están claras, pero probablemente reflejan estimulación antigénica repetitiva debido a infecciones e inyecciones parenterales diarias de sustancias extrañas. La hipergammaglobulinemia disminuye con el tratamiento de mantenimiento con metadona. Los pacientes que usan heroína y otras drogas intravenosas tienen un riesgo extremadamente alto de infección por VIH y SIDA. En las comunidades donde se usan jeringas y agujas compartidas, la propagación del SIDA es desenfrenada.

Los trastornos neurológicos en pacientes que usan heroína generalmente son complicaciones no infecciosas del coma y la anoxia cerebral. Ambliopía tóxica se puede observar (probablemente debido a la sustitución de falsificar quinina heroína), mielitis transversa, mononeuropatía múltiple y polineuropatía, síndrome Juliana-Barre. Cerebral también incluye complicaciones secundarias debido a la endocarditis bacteriana (meningitis bacteriana, aneurisma micótico, absceso cerebral, subdural y absceso epidural), debido a la hepatitis viral o el tétanos y la malaria cerebral aguda, falciparum. Algunas complicaciones neurológicas pueden estar asociadas con reacciones alérgicas a una mezcla de heroína e impurezas.

Puede haber un absceso cutáneo superficial, celulitis, linfangitis, linfadenitis y flebitis debido a agujas contaminadas. Muchos usuarios de heroína comienzan con inyecciones subcutáneas y pueden regresar a este modo de administración, cuando los cambios cicatriciales pronunciados hacen que las venas sean inaccesibles. Cuando los drogadictos llegan a un estado de desesperación, se puede detectar ulceración de la piel en sitios atípicos. Las agujas y los medicamentos contaminados pueden causar endocarditis bacteriana, hepatitis e infección por VIH. Estas complicaciones van acompañadas de inyecciones frecuentes. Dado que la fuerza de la heroína ha aumentado recientemente, más personas están empezando a inhalar y fumar heroína, lo que puede reducir los problemas asociados con la contaminación microbiana.

Las complicaciones asociadas con el uso de heroína a menudo se transmiten al feto de madres que usan heroína. Dado que la heroína y la metadona pasan fácilmente a través de la barrera placentaria, el niño rápidamente se vuelve físicamente dependiente. Las madres infectadas con VIH o hepatitis B pueden transmitir la infección al niño. La detección temprana de mujeres embarazadas debería sugerir un cambio a la terapia de mantenimiento con metadona. La abstinencia de drogas es ciertamente mejor para el niño, pero tales madres usualmente vuelven al uso de heroína y rechazan el cuidado prenatal. La eliminación tardía de la heroína o la metadona en las mujeres embarazadas puede causar un nacimiento prematuro, por lo que las mujeres embarazadas en un período de gestación más prolongado pueden estabilizarse mejor con metadona que arriesgarse a intentar suprimir los opiáceos. Las madres que reciben terapia de mantenimiento con metadona pueden amamantar a su hijo sin problemas clínicos importantes en el bebé, ya que la concentración del fármaco en la leche es mínima.

Los bebés nacidos de madres que son adictas a los opiáceos pueden experimentar temblores, llanto fuerte, temblores, convulsiones (raramente), taquipnea.

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Tratamiento de la dependencia de los opioides

Uso agudo. La sobredosis generalmente se trata con un antagonista opioide de naloxona (de 0,4 a 2 mg por vía intravenosa), ya que no tiene propiedades para suprimir la respiración. Se elimina rápidamente del estado inconsciente causado por los opioides. Dado que algunos pacientes se vuelven agitados, agresivos, después de dejar el estado comatoso, se puede requerir una restricción física, que debe aplicarse antes del uso de antagonistas. Todos los pacientes con una sobredosis deben ser hospitalizados y bajo observación durante al menos 24 horas, ya que la acción de la naloxona es relativamente corta. Además, durante varias horas, puede reaparecer la depresión respiratoria, especialmente cuando se usa metadona, lo que puede requerir un nuevo nombramiento de metadona para este período a la dosis adecuada. La naloxona generalmente no detiene el pronunciado edema pulmonar, que puede provocar la muerte debido a la hipoxia, y su asociación con una sobredosis no está clara.

Uso crónico. El tratamiento clínico de los adictos a la heroína es extremadamente difícil. La epidemia del SIDA ha provocado un movimiento para reducir el daño, encontrando formas apropiadas de reducir el daño causado por las drogas, sin detener el consumo. Por ejemplo, proporcionar agujas y jeringas limpias para inyectarse puede reducir la propagación de la infección por VIH. A pesar de esta evidencia en la reducción de daños, la financiación federal de Estados Unidos no incluye el suministro de jeringas y agujas de drogadictos que usan drogas intravenosas. Otras estrategias para la reducción de daños, como el fácil acceso a los programas de sustitución con metadona o buprenorfina, una estrategias de apoyo alternativas, la reducción de las restricciones a la declaración de sustancias psicoactivas son más comunes en algunos países europeos que en los EE.UU., donde estos programas son considerados como incitar al consumo de drogas.

El médico debe estar completamente al tanto de la legislación federal, regional y local. El tratamiento se complica por la necesidad de hacer frente a la actitud de la sociedad hacia el tratamiento de los pacientes dependientes (incluida la actitud de los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, otros médicos y trabajadores de la salud). En la mayoría de los casos, el médico debe enviar a un paciente a un centro especializado para recibir tratamiento, en lugar de intentar tratarlo por su cuenta.

Para el uso legal de las drogas opioides en el tratamiento de la adicción, el médico debe determinar la existencia de una dependencia física de los opioides. Sin embargo, muchos pacientes que buscan ayuda usan heroína de bajo grado, que puede no causar dependencia física. La dependencia de la heroína de bajo grado (puede ocurrir en personas que toman analgésicos opioides mucho tiempo) se puede tratar con una reducción lenta de la dosis mediante la sustitución de opioides débiles (por ejemplo, propoxifenil) o el uso de benzodiazepinas (que no tienen tolerancia cruzada con opioides) en dosis decrecientes.

El síndrome de abstinencia cesa por sí solo y, aunque es extremadamente desagradable, no representa una amenaza para la vida. Los efectos menores de cancelación metabólica y física pueden persistir hasta 6 meses. Si ese síndrome de abstinencia prolongado se agrava, no está claro. El comportamiento de un paciente que busca un medicamento por lo general comienza con los primeros síntomas de abstinencia, y el personal del hospital debe estar en guardia porque el paciente intentará obtener medicamentos. Las visitas de los visitantes deben ser limitadas. Muchos pacientes con síntomas de abstinencia tienen problemas médicos concomitantes que necesitan ser diagnosticados y tratados.

El reemplazo con metadona es el método preferido para la abolición de los opioides en pacientes severamente dependientes debido a la larga vida media de la metadona y la sedación y euforia menos pronunciadas. La metadona se administra internamente en cantidades mínimas (generalmente 15-40 mg 1 vez al día), lo que previene los síntomas de abstinencia severos, pero no necesariamente todos. Se administran dosis más altas si se observa evidencia de abstinencia. Las dosis de 25 mg o más pueden provocar una pérdida de conciencia si el paciente no desarrolla tolerancia. Después de establecer una dosis adecuada, debe disminuir progresivamente, pero no más de 20% por día. Los pacientes generalmente se irritan y solicitan citas adicionales. El síndrome de abstinencia causado por la metadona es similar al de la heroína, pero el inicio es más gradual y más tarde, 36-72 horas después de suspender el uso de la droga. Los síntomas agudos de abstinencia generalmente disminuyeron en 10 días, pero los pacientes a menudo hablan sobre dolores musculares profundos. La debilidad, el insomnio y la ansiedad común a menudo ocurren durante varios meses. La abolición de la metadona en los adictos que forman parte del programa de sustitución de la metadona puede ser particularmente difícil, ya que la dosis de metadona puede alcanzar los 100 mg / día. En general, la desintoxicación debe comenzar con una reducción de la dosis de hasta 60 mg 1 vez al día durante varias semanas antes de intentar una desintoxicación completa.

El fármaco adrenérgico central, la clonidina, puede detener casi todos los signos de abstinencia de opiáceos. Probablemente, reduce el intercambio adrenérgico central nuevamente a través de la estimulación de los receptores centrales (de acuerdo con un mecanismo similar, la clonidina reduce la presión sanguínea). Sin embargo, la clonidina puede causar hipotensión y la somnolencia y la cancelación pueden desencadenar ansiedad, insomnio, irritabilidad, taquicardia y dolor de cabeza. La clonidina puede ayudar a los pacientes con heroína o la retirada de metadona antes de comenzar el tratamiento oral con naltrexona. Un agonista-antagonista opioide mixto buprenorfina también se puede utilizar con éxito para la cancelación.

Tratamiento de apoyo para la dependencia de los opioides

No hay consenso sobre la terapia a largo plazo para pacientes dependientes de opiáceos. En los Estados Unidos, miles de pacientes dependientes de opiáceos están en el programa de sustitución de metadona, que está diseñado para monitorear los problemas del paciente al proporcionarles grandes dosis de metadona oral, lo que les permite ser socialmente productivos. La metadona bloquea los efectos de la heroína inyectable y facilita el deseo apasionado de una droga. En muchos pacientes, este programa funciona. Sin embargo, el uso generalizado de la metadona provoca descontento social y político, y muchas personas cuestionan la utilidad de dicho tratamiento.

La buprenorfina, un antagonista agonista, está disponible para el tratamiento de mantenimiento de pacientes dependientes de opioides y se vuelve más preferible que la metadona. Bloquea los receptores, por lo tanto, evita el uso ilegal de heroína u otros analgésicos opioides. La buprenorfina puede ser recetada por médicos especialmente capacitados y certificados por el gobierno federal. La dosis habitual es de 8 o 16 mg por tableta 1 vez al día. Para muchos adictos a opiáceos, esta opción es preferible al programa de metadona, ya que elimina la necesidad de visitar una clínica que se ocupa de la terapia de reemplazo con metadona.

El acetato de levometadilo (LAAM) es un opiáceo de acción prolongada, cercano a la metadona. En algunos pacientes que reciben LAAM, se detectan violaciones del intervalo QT. Por lo tanto, su uso no está aprobado, y los pacientes que lo reciben, es mejor traducirlo en terapia con metadona. LAAM se aplica 3 veces a la semana, lo que reduce el costo y el problema de las visitas diarias al cliente o la toma de medicamentos en el hogar. La dosis de 100 mg 3 veces por semana es comparable a la metadona a una dosis de 80 mg una vez al día.

Naltrexone, un antagonista opioide oral biodisponible, bloquea los efectos de la heroína. Tiene propiedades agonistas débiles, y la mayoría de los pacientes que dependen de opiáceos voluntariamente no lo toman. La dosis habitual es de 50 mg una vez al día o 350 mg / semana, dividida en 2 o 3 dosis.

El concepto de la comunidad terapéutica, liderado por Daytop Village y Phoenix House, incluye tratamientos no farmacológicos para vivir en centros comunitarios donde las personas que usan drogas reciben capacitación y orientación, lo que les permite construir una nueva vida. El alojamiento en el centro generalmente dura 15 meses. Estas comunidades ayudan, incluso transforman a algunos pacientes. Sin embargo, el nivel de jubilación inicial es muy alto. No está claro qué tan bien funcionan estas comunidades, cuántas de ellas deben estar abiertas, cuánto deben ser subsidiadas por la sociedad.