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Opiáceos: adicción, síntomas y tratamiento
Último revisado: 07.07.2025
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El uso de opioides con fines médicos sin supervisión profesional, así como cualquier uso para indicaciones no médicas, puede tener consecuencias graves y provocar dependencia. Esta se caracteriza por una necesidad imperiosa de continuar con el consumo de opioides, el desarrollo de tolerancia (cuando es necesario aumentar la dosis para lograr el efecto inicial) y dependencia física, cuya gravedad aumenta con el aumento de la dosis y la duración del consumo.
La dependencia de opioides está aumentando rápidamente. La heroína es la sustancia más consumida, siendo el opio poco común. La dependencia de analgésicos opioides con receta, como la morfina y la oxicodona, está aumentando, con un cierto aumento en la proporción de personas que los usan con fines médicos legítimos. Además, muchas personas descubren que el consumo de opioides les permite afrontar lo que consideran un estrés vital intolerable.
La dependencia física inevitablemente lleva al consumo continuado del mismo opioide o de un fármaco relacionado para prevenir la abstinencia. La abstinencia del fármaco o la administración de un antagonista provoca el desarrollo de un síndrome de abstinencia característico.
Una dosis terapéutica tomada regularmente durante 2 o 3 días puede producir cierta tolerancia y dependencia y, cuando se suspende el medicamento, la persona puede experimentar síntomas de abstinencia leves que apenas se notan o que son parecidos a los de la gripe.
Los pacientes con dolor crónico que requieren un consumo prolongado no deben considerarse adictos, aunque pueden presentar problemas de tolerancia y dependencia física. Los opioides causan tolerancia cruzada, por lo que los pacientes pueden sustituir una droga por otra. Las personas que han desarrollado tolerancia pueden presentar pocos síntomas de consumo de drogas y ser capaces de desenvolverse con normalidad en la vida cotidiana, pero presentan dificultades persistentes para obtener la droga. La tolerancia a los diferentes efectos de estas drogas suele desarrollarse de forma desigual. Por ejemplo, los consumidores de heroína pueden ser muy tolerantes a los efectos eufóricos y letales de la heroína, pero aun así presentar pupilas contraídas y estreñimiento.
[ Síntomas de la adicción a los opioides
La intoxicación aguda (sobredosis) se caracteriza por euforia, rubor, picazón (especialmente por morfina), miosis, somnolencia, disminución de la frecuencia y profundidad de la respiración, hipotensión, bradicardia y disminución de la temperatura corporal.
Se puede sospechar dependencia física si el paciente se inyecta opioides 3 o más veces al día, presenta marcas de inyección recientes, presenta síntomas y signos de abstinencia o presenta glucurónido de morfina en la orina (la heroína se biotransforma en morfina, se conjuga con glucurónido y se excreta). Dado que la heroína suele inhalarse, el tabique nasal puede estar perforado.
Los síntomas de abstinencia suelen incluir síntomas y signos de hiperactividad del SNC. La gravedad del síndrome aumenta con el aumento de la dosis de opioides y la duración de la dependencia. Los síntomas de abstinencia comienzan 4 horas después de la administración del fármaco y alcanzan su punto máximo a las 72 horas en el caso de la heroína. La ansiedad asociada con el ansia por la droga se acompaña de un aumento de la frecuencia respiratoria en reposo (>16 respiraciones por minuto), generalmente con bostezos, sudoración, lagrimeo y rinorrea. Otros síntomas incluyen midriasis, piloerección (piel de gallina), temblores, fasciculaciones musculares, sofocos, dolor muscular y anorexia. La abstinencia en pacientes que toman metadona (que tiene una vida media más larga) se desarrolla más lentamente y es menos grave que la abstinencia de heroína, aunque los pacientes pueden describirla como más grave.
Complicaciones de la adicción a la heroína
Las complicaciones de la adicción a la heroína se relacionan con la administración insalubre de la droga, sus características, la sobredosis o el comportamiento en estado de intoxicación. Las principales complicaciones afectan a los sistemas pulmonar, esquelético y nervioso; pueden presentarse hepatitis y alteraciones inmunológicas.
Puede presentarse neumonitis por aspiración, neumonía, absceso pulmonar, embolia pulmonar séptica y atelectasia. La fibrosis pulmonar por granulomatosis por talco puede desarrollarse si se inyectan analgésicos opioides en comprimidos. La adicción crónica a la heroína produce una disminución de la capacidad vital y una disminución leve o moderada de la capacidad de difusión. Estos efectos son distintos del edema pulmonar que puede presentarse con la inyección de heroína. Muchos pacientes que consumen heroína fuman uno o más paquetes de cigarrillos al día, lo que los hace particularmente susceptibles a diversas infecciones pulmonares.
Pueden presentarse hepatitis virales A, B y C. La combinación de hepatitis viral y un consumo a menudo significativo de alcohol puede influir en la alta incidencia de disfunción hepática.
La complicación musculoesquelética más común es la osteomielitis (especialmente de la columna lumbar), posiblemente debida a la propagación hematógena de microorganismos por inyecciones no estériles. Puede presentarse espondilitis infecciosa y sacrolitiasis. En la miositis osificante (inyección de un fármaco en las venas cubitales), el músculo braquial se daña por la manipulación inadecuada de la aguja, seguida de la sustitución de los ligamentos musculares por una masa calcificada (metaplasia extraósea).
La hipergammaglobulinemia, tanto IgG como IgM, se observa en aproximadamente el 90% de los adictos. Las razones no están claras, pero probablemente reflejen la estimulación antigénica repetida por infecciones y la administración parenteral diaria de sustancias extrañas. La hipergammaglobulinemia se reduce con la terapia de mantenimiento con metadona. Los pacientes que consumen heroína y otras drogas intravenosas tienen un riesgo extremadamente alto de infección por VIH y SIDA. En comunidades donde se comparten agujas y jeringas, la propagación del SIDA es alarmante.
Los trastornos neurológicos en pacientes que consumen heroína suelen ser complicaciones no infecciosas del coma y la anoxia cerebral. Se pueden observar ambliopía tóxica (probablemente debida a la sustitución de quinina por heroína para la adulteración), mielitis transversa, diversas mononeuropatías y polineuropatías, y síndrome de Julian-Barré. Las complicaciones cerebrales también incluyen las secundarias a endocarditis bacteriana (meningitis bacteriana, aneurisma micótico, absceso cerebral, absceso subdural y epidural), hepatitis vírica o tétanos, y malaria cerebral aguda por P. falciparum. Algunas complicaciones neurológicas pueden estar asociadas a reacciones alérgicas a una mezcla de heroína y adulterantes.
Pueden presentarse abscesos cutáneos superficiales, celulitis, linfangitis, linfadenitis y flebitis debido al uso de agujas contaminadas. Muchos consumidores de heroína comienzan inyectándose por vía subcutánea y pueden volver a esta vía cuando las cicatrices graves impiden el acceso a las venas. Cuando los adictos llegan a un punto de desesperación, pueden desarrollarse úlceras cutáneas en lugares inusuales. Las agujas y la droga contaminadas pueden causar endocarditis bacteriana, hepatitis e infección por VIH. Estas complicaciones se acompañan de inyecciones frecuentes. A medida que aumenta la potencia de la heroína, más personas la inhalan y fuman, lo que puede reducir los problemas asociados con la contaminación microbiana.
Las complicaciones asociadas con el consumo de heroína a menudo se transmiten al feto de madres heroinómanas. Debido a que la heroína y la metadona atraviesan fácilmente la placenta, el feto se vuelve rápidamente dependiente físicamente. Las madres infectadas con VIH o hepatitis B pueden transmitir la infección al feto. A las mujeres embarazadas con diagnóstico temprano se les debe ofrecer terapia de mantenimiento con metadona. La abstinencia es indudablemente mejor para el feto, pero estas madres a menudo vuelven al consumo de heroína y rechazan la atención prenatal. La abstinencia tardía de heroína o metadona en mujeres embarazadas puede causar parto prematuro, por lo que es mejor estabilizar a las mujeres embarazadas en etapas avanzadas del embarazo con metadona que arriesgarse a la abstinencia de opioides. Las madres en terapia de mantenimiento con metadona pueden amamantar a sus bebés sin problemas clínicos notables en el bebé, ya que las concentraciones del fármaco en la leche son mínimas.
Los bebés nacidos de madres adictas a los opioides pueden experimentar temblores, llanto fuerte, sacudidas, convulsiones (raramente) y taquipnea.
Tratamiento de la adicción a los opioides
Uso agudo. La sobredosis suele tratarse con el antagonista opioide naloxona (0,4 a 2 mg por vía intravenosa) porque no tiene propiedades depresoras respiratorias. Revierte rápidamente la inconsciencia inducida por opioides. Debido a que algunos pacientes se vuelven agitados y agresivos después de salir de un estado comatoso, puede ser necesaria la restricción física antes de usar antagonistas. Todos los pacientes con sobredosis deben ser hospitalizados y observados durante al menos 24 horas porque la naloxona tiene una duración de acción relativamente corta. La depresión respiratoria también puede reaparecer en pocas horas, especialmente con metadona, requiriendo la administración repetida de metadona a una dosis apropiada para ese período. El edema pulmonar grave, que puede causar la muerte debido a la hipoxia, no suele tratarse con naloxona y su relación con la sobredosis no está clara.
Consumo crónico. El tratamiento clínico de los adictos a la heroína es extremadamente difícil. La epidemia del SIDA ha impulsado el movimiento de reducción de daños, la búsqueda de maneras adecuadas de reducir el daño causado por las drogas sin interrumpir su consumo. Por ejemplo, proporcionar agujas y jeringas limpias para inyecciones puede reducir la propagación del VIH. A pesar de esta evidencia a favor de la reducción de daños, la financiación federal en Estados Unidos no proporciona agujas ni jeringas a los consumidores de drogas intravenosas. Otras estrategias de reducción de daños, como el fácil acceso a programas de sustitución con metadona o buprenorfina, las estrategias de mantenimiento alternativo y la reducción de las restricciones en las recetas de sustancias psicoactivas, son más comunes en algunos países europeos que en Estados Unidos, donde se considera que estos programas fomentan el consumo de drogas.
El médico debe conocer plenamente las leyes federales, estatales y locales. El tratamiento se complica por la necesidad de afrontar las actitudes sociales hacia el tratamiento de pacientes con adicción (incluidas las de las fuerzas del orden, otros médicos y profesionales de la salud). En la mayoría de los casos, el médico debe derivar al paciente a un centro de tratamiento especializado en lugar de intentar tratarlo él mismo.
Para que los opioides se usen legalmente para tratar la adicción, el médico debe estar convencido de la existencia de dependencia física a los opioides. Sin embargo, muchos pacientes que buscan ayuda consumen heroína de baja graduación, que puede no ser físicamente adictiva. La dependencia a la heroína de baja graduación (que puede presentarse en personas que han tomado analgésicos opioides durante mucho tiempo) puede tratarse reduciendo gradualmente la dosis, sustituyéndola por opioides débiles (como el propoxifeno) o usando benzodiazepinas (que no presentan tolerancia cruzada con opioides) en dosis decrecientes.
La abstinencia es autolimitada y, aunque extremadamente desagradable, no pone en peligro la vida. Los efectos metabólicos y físicos leves de la abstinencia pueden persistir hasta seis meses. No está claro si una abstinencia tan prolongada contribuye a la recaída. El comportamiento de búsqueda de drogas suele comenzar con los primeros síntomas de abstinencia, y el personal hospitalario debe estar alerta ante este comportamiento. Se deben limitar las visitas. Muchos pacientes con síntomas de abstinencia tienen problemas médicos subyacentes que requieren diagnóstico y tratamiento.
La sustitución con metadona es el método preferido para la abstinencia de opioides en pacientes con dependencia grave debido a su larga vida media y a su sedación y euforia menos pronunciadas. La metadona se administra por vía oral en cantidades mínimas (generalmente de 15 a 40 mg una vez al día), lo que previene los síntomas de abstinencia graves, pero no necesariamente todos. Se administran dosis más altas si hay evidencia de abstinencia. Dosis de 25 mg o más pueden causar pérdida de conocimiento a menos que el paciente haya desarrollado tolerancia. Una vez establecida la dosis adecuada, debe reducirse progresivamente en no más del 20 % por día. Los pacientes generalmente se vuelven irritables y solicitan dosis adicionales. La abstinencia de la metadona es similar a la de la heroína, pero el inicio es más gradual y tardío, de 36 a 72 horas después de suspender el consumo. Los síntomas de abstinencia aguda generalmente remiten en 10 días, pero los pacientes a menudo refieren dolores musculares profundos. La debilidad, el insomnio y la ansiedad generalizada son comunes durante varios meses. La abstinencia de metadona en personas con adicción en terapia de mantenimiento con metadona puede ser particularmente difícil, ya que la dosis puede alcanzar los 100 mg/día. En general, la desintoxicación debe comenzar con una reducción de la dosis a 60 mg una vez al día durante varias semanas antes de intentar la desintoxicación completa.
La clonidina, un fármaco adrenérgico central, puede revertir prácticamente todos los síntomas de la abstinencia de opioides. Probablemente reduce el recambio adrenérgico central secundario a la estimulación de los receptores centrales (la clonidina disminuye la presión arterial mediante un mecanismo similar). Sin embargo, la clonidina puede causar hipotensión y somnolencia, y su abstinencia puede provocar ansiedad, insomnio, irritabilidad, taquicardia y cefalea. La clonidina puede ayudar a los pacientes con abstinencia de heroína o metadona antes de comenzar el tratamiento con naltrexona oral. La buprenorfina, un agonista-antagonista opioide mixto, también puede utilizarse con éxito en la abstinencia.
Tratamiento de mantenimiento para la adicción a los opioides
No existe consenso sobre el tratamiento a largo plazo para pacientes con dependencia a opioides. En Estados Unidos, miles de pacientes con dependencia a opioides participan en programas de mantenimiento con metadona, diseñados para controlar su capacidad de resolución de problemas mediante el suministro de altas dosis de metadona oral, lo que les permite ser socialmente productivos. La metadona bloquea los efectos de la heroína inyectable y alivia el ansia por la droga. Para muchos pacientes, el programa funciona. Sin embargo, el uso generalizado de metadona ha provocado malestar social y político, y muchas personas cuestionan la utilidad del tratamiento.
La buprenorfina, un agonista-antagonista, está disponible para el tratamiento de mantenimiento de pacientes con dependencia a opioides y se está convirtiendo en la opción preferida frente a la metadona. Bloquea los receptores, lo que desalienta el consumo ilícito de heroína u otros analgésicos opioides. La buprenorfina puede ser recetada por médicos con formación específica, certificados por el gobierno federal. La dosis habitual es de 8 o 16 mg en comprimidos una vez al día. Para muchos adictos a opioides, esta opción es preferible a un programa de metadona, ya que elimina la necesidad de acudir a una clínica de mantenimiento con metadona.
El acetato de levometadilo (LAAM) es un opioide de acción prolongada estrechamente relacionado con la metadona. Se ha observado que algunos pacientes que toman LAAM presentan intervalos QT anormales. Por lo tanto, su uso no está aprobado, y es recomendable que los pacientes que lo reciben pasen a terapia de mantenimiento con metadona. El LAAM se administra tres veces por semana, lo que reduce el costo y las molestias de las visitas diarias o la toma de medicamentos en casa. Una dosis de 100 mg tres veces por semana es comparable a la de 80 mg de metadona una vez al día.
La naltrexona, un antagonista opioide biodisponible por vía oral, bloquea los efectos de la heroína. Tiene propiedades agonistas débiles y la mayoría de los pacientes con dependencia a opioides no la toman voluntariamente. La dosis habitual es de 50 mg una vez al día o 350 mg/semana, dividida en 2 o 3 dosis.
El concepto de comunidad terapéutica, impulsado por Daytop Village y Phoenix House, consiste en un tratamiento residencial sin drogas en centros comunitarios donde se educa y reorienta a los usuarios, permitiéndoles reconstruir sus vidas. Las estancias residenciales suelen durar 15 meses. Estas comunidades ayudan, e incluso transforman, a algunos pacientes. Sin embargo, la tasa de abandono inicial es muy alta. Aún no está claro qué tan bien funcionan estas comunidades, cuántas deberían abrirse ni cuánto debería subvencionarlas la comunidad.