Pancreatitis crónica - Clasificación

Se distingue entre la pancreatitis crónica primaria, en la que el proceso inflamatorio se localiza en el páncreas desde el inicio, y la denominada pancreatitis secundaria o concomitante, que se desarrolla gradualmente en el contexto de otras enfermedades, generalmente del aparato digestivo (gastroenterocolitis crónica, úlcera péptica, etc.). En la pancreatitis primaria, los síntomas principales son causados por esta enfermedad, pero también puede combinarse con otras enfermedades del aparato digestivo (gastritis crónica, duodenitis, etc.), que se suman a la enfermedad principal (principalmente porque en muchas enfermedades del aparato digestivo, las principales causas de su aparición son los mismos factores: errores alimentarios, abuso de alcohol, lesiones infecciosas: bacterianas, víricas, parasitarias, etc.).

En la pancreatitis secundaria, el cuadro clínico está dominado por los síntomas de la enfermedad subyacente, mientras que las manifestaciones de la pancreatitis (así como otras enfermedades concomitantes, si las hay) pasan a un segundo plano. La división de la pancreatitis (así como de otras enfermedades) en primaria y secundaria (concomitante) también es de gran importancia práctica, ya que desde el principio indica al médico que debe tratar primero la enfermedad subyacente, ya que sin la eficacia de esta terapia es imposible lograr el éxito en el tratamiento de las afecciones concomitantes.

Según las características morfológicas: formas edematosa, esclerótico-atrófica, fibrosa (difusa y difusa-nodular), pseudoquística, así como una forma de pancreatitis crónica con calcificación del páncreas (“pancreatitis calcificante”).

Según las características clínicas: formas polisintomáticas (incluida pancreatitis crónica recurrente), dolorosas, pseudotumorales, dispépticas, latentes (asintomáticas a largo plazo); en cada caso, se indica si hay una fase de remisión o de exacerbación.

Según la evolución de la enfermedad:

1. pancreatitis leve (estadio I - inicial);
2. pancreatitis moderada (estadio II);
3. pancreatitis grave (estadio III - terminal, caquéxica).

Los estadios de la enfermedad se determinan por signos clínicos, morfológicos y funcionales. En el estadio I, no suelen detectarse signos de alteración de las funciones pancreáticas externas y endocrinas; el estadio II, y especialmente el estadio III, se presentan con alteración de las funciones secretoras externas (grados I-II-III) y/o endocrinas del páncreas (diabetes mellitus secundaria leve, moderada o grave).

En el estadio III de la enfermedad se observan diarrea “pancreática” o “pancreatogénica” persistente, agotamiento progresivo y polihipovitaminosis.

Según la clasificación de Marsella-Roma (1989), adoptada en los países europeos, se distinguen las siguientes formas clínicas de pancreatitis crónica.

Pancreatitis obstructiva crónicaSe desarrolla como resultado de la obstrucción del conducto pancreático principal. La lesión se presenta distal al foco de obstrucción, es uniforme y no se acompaña de la formación de cálculos dentro de los conductos. En el cuadro clínico de esta forma de pancreatitis crónica, predomina el síndrome de dolor constante. En la pancreatitis obstructiva crónica, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Pancreatitis crónica calcificadaSe caracteriza por lesiones lobulillares irregulares del páncreas, cuya intensidad varía en los lobulillos adyacentes. En los conductos se observan precipitados proteicos o calcificaciones, cálculos, quistes y pseudoquistes, estenosis y atresia, así como atrofia del tejido acinar. Esta forma de pancreatitis crónica se caracteriza por un curso recurrente con episodios de exacerbación, similar a la pancreatitis aguda en sus etapas iniciales.

Pancreatitis inflamatoria crónica (parenquimatosa)Se caracteriza por el desarrollo de focos de inflamación en el parénquima, con predominio de infiltrados de células mononucleares y áreas de fibrosis que reemplazan el parénquima pancreático. En esta forma de pancreatitis crónica, no se observan daños en los conductos ni calcificaciones pancreáticas. Los signos de insuficiencia exoendocrina y endocrina progresan lentamente y no se presenta síndrome doloroso.

fibrosis pancreáticaSe caracteriza por la sustitución de una porción significativa del parénquima glandular por tejido conectivo, con insuficiencia exocrina y endocrina progresiva. Suele desarrollarse como resultado de otras formas de pancreatitis crónica.

Formas clínicas

1. Forma latente (indolora): se observa en aproximadamente el 5% de los pacientes y tiene las siguientes características clínicas:
   • el dolor está ausente o es leve;
   • Periódicamente, los pacientes se ven afectados por trastornos dispépticos leves (náuseas, eructos por alimentos ingeridos, pérdida de apetito);
   • A veces aparecen diarreas o heces blandas;
   • Las pruebas de laboratorio revelan alteraciones en la función exocrina o endocrina del páncreas;
   • El examen coprológico sistemático revela esteatorrea, createrea y amilorrea.
2. Forma crónica recurrente (dolorosa): se observa en el 55-60% de los pacientes y se caracteriza por episodios periódicos de dolor intenso en la cintura o localizado en el epigastrio e hipocondrio izquierdo. Durante una exacerbación, se presentan vómitos, se observa agrandamiento e inflamación del páncreas (según ecografía y radiografía), y aumenta el contenido de α-amilasa en sangre y orina.
3. Forma pseudotumor (ictérica): se presenta en el 10% de los pacientes, con mayor frecuencia en hombres. En esta forma, el proceso inflamatorio se localiza en la cabeza del páncreas, lo que provoca su agrandamiento y presión sobre el conducto biliar común. Los principales signos clínicos son:
   • ictericia;
   • picazón en la piel;
   • dolor en el epigastrio, más a la derecha;
   • trastornos dispépticos (causados por insuficiencia exocrina);
   • oscurecimiento de la orina;
   • heces descoloridas;
   • pérdida de peso significativa;
   • agrandamiento de la cabeza del páncreas (generalmente esto se determina mediante ecografía).
4. Pancreatitis crónicacon síndrome de dolor constante. Esta forma se caracteriza por dolor constante en la parte superior del abdomen, que se irradia a la espalda, pérdida de apetito, pérdida de peso, heces inestables y flatulencia. Se puede palpar un páncreas agrandado y compactado.
5. Pancreatitis crónica esclerosante tipoC. Esta forma se caracteriza por dolor en la parte superior del abdomen, que se intensifica después de comer; falta de apetito; náuseas; diarrea; pérdida de peso; deterioro grave de las funciones exocrina y endocrina del páncreas. La ecografía revela una compactación severa y una disminución del tamaño del páncreas.

Niveles de gravedad

El curso leve se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Las exacerbaciones son raras (1-2 veces al año) y de corta duración, y se alivian rápidamente;
• el síndrome de dolor es moderado;
• Fuera de la exacerbación, la salud del paciente es satisfactoria;
• sin pérdida de peso;
• la función pancreática no se ve afectada;
• El análisis coprológico es normal.

La evolución de gravedad moderada tiene los siguientes criterios:

• Las exacerbaciones se observan 3-4 veces al año y cursan con un síndrome de dolor típico de larga duración;
• Se detecta hiperfermentemia pancreática;
• Se determina una disminución moderada de la función exocrina del páncreas y pérdida de peso;
• Se observan esteatorrea, creadorrea y aminorrea.

La pancreatitis crónica grave se caracteriza por:

• exacerbaciones frecuentes y prolongadas con dolor persistente y síndromes dispépticos graves;
• diarrea “pancreatogénica”;
• pérdida de peso corporal hasta agotamiento progresivo;
• trastornos graves de la función exocrina del páncreas;
• complicaciones (diabetes mellitus, pseudoquistes y quistes del páncreas, obstrucción del conducto biliar común, estenosis parcial del duodeno debido a un agrandamiento de la cabeza del páncreas, peripancreatitis, etc.).

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