Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica es una inflamación persistente del páncreas, que conduce a un daño estructural permanente con fibrosis y estenosis del conducto, acompañada de una disminución de las funciones exocrinas y endocrinas. La enfermedad de la pancreatitis crónica puede ser causada por el abuso crónico de alcohol, pero también puede ser idiopática.

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Los síntomas iniciales de la pancreatitis crónica se manifiestan por episodios de dolor recurrentes. Más tarde, algunos pacientes desarrollaron intolerancia a la glucosa y la malabsorción. El diagnóstico generalmente se establece con un examen instrumental: ERCPG, ecografía y estudios de la función secretora del páncreas. El tratamiento de la pancreatitis crónica es sintomático e incluye una dieta correspondiente, analgésicos y el uso de enzimas. En algunos casos, el tratamiento quirúrgico está indicado.

Código ICD-10

• K86.0 Pancreatitis crónica de etiología alcohólica
• K86.1 Otra pancreatitis crónica.

¿Qué causa la pancreatitis crónica?

En los Estados Unidos, el 70-80% de los casos son causados por el alcoholismo y el 15-25% son idiopáticos. Las causas raras de pancreatitis crónica incluyen pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidismo y obstrucción del conducto pancreático común causada por estenosis, cálculos o cáncer. En India, Indonesia y Nigeria, se observa pancreatitis calcificada idiopática en niños y jóvenes ("pancreatitis tropical").

De manera similar a la pancreatitis aguda, el mecanismo del desarrollo de la enfermedad puede estar asociado con la obstrucción del conducto por los tapones proteicos. Los tapones proteicos pueden ser el resultado de un exceso de secreción de glicoproteína-2 o una deficiencia de litostatina, una proteína del jugo pancreático que inhibe la precipitación de Ca. Si la obstrucción es crónica, la inflamación persistente produce fibrosis, dilatación y estenosis fragmentarias del conducto, seguidas de calcificación. Se desarrollan hipertrofia de la envuelta neuronal e inflamación perineuronal, lo que puede contribuir al desarrollo del dolor crónico. Después de varios años, la fibrosis progresiva conduce a la pérdida de funciones exocrinas y endocrinas. La diabetes se desarrolla en 20-30% de los pacientes dentro de los 10-15 años posteriores al inicio de la enfermedad.

Síntomas de la pancreatitis crónica

La mayoría de los pacientes experimentan dolor abdominal episódico. Aproximadamente 10-15% del dolor en el lado izquierdo está ausente y se desarrolla mala absorción. El dolor es intenso, se localiza en el epigastrio y puede durar varias horas o días. Los episodios de dolor generalmente desaparecen espontáneamente en 6-10 años debido a la destrucción progresiva de células acinares que secretan enzimas digestivas pancreáticas. Cuando la secreción de lipasas y proteasas disminuye a menos del 10% de la norma, el paciente desarrolla esteatorrea, manifestada por un excremento graso o incluso con gotas grasas y creador. En este momento, puede haber signos de intolerancia a la glucosa.

Diagnóstico de pancreatitis crónica

El diagnóstico puede ser difícil porque los niveles de amilasa y lipasa a menudo están dentro de los límites normales debido a una disminución significativa de la función pancreática. En pacientes con una anamnesis típica de abuso de alcohol y episodios recurrentes de pancreatitis aguda, la detección de calcificación pancreática en la radiografía abdominal de rutina puede ser suficiente para el diagnóstico. Sin embargo, dicha calcificación generalmente ocurre tarde durante el curso de la enfermedad y estos signos solo se detectan en aproximadamente el 30% de los casos. Los pacientes sin una anamnesis típica deben ser excluidos de la neoplasia maligna pancreática como causa de dolor: se recomienda una TC de la cavidad abdominal. La TC puede visualizar la calcificación y otros cambios en la glándula (p. Ej., Seudoquiste o conductos dilatados), pero en los primeros estadios de la enfermedad estos síntomas pueden estar ausentes.

Las etapas iniciales del examen de pacientes con datos de TC normales incluyen CPRE, ecocardiografía endoscópica y estudios de la función secretora del páncreas. Estas pruebas son muy sensibles, pero la CPRE puede causar pancreatitis aguda en aproximadamente el 5% de los pacientes. La colangiopancreatografía MP (CPRM) puede ser una alternativa aceptable.

En las últimas etapas del curso de la enfermedad, los parámetros de la función pancreática exocrina cambian. El estudio de las heces sobre la grasa durante 72 horas le permite diagnosticar steatori, pero el estudio no es específico. La prueba de secretina implica tomar una secreción pancreática a través de la sonda duodenal para el análisis, pero se realiza solo en varios centros. Los niveles de tripsinógeno sérico y quimotripsina y elastasa en las heces se pueden reducir. En las pruebas con bentiromida y pancreolauril, las sustancias se toman por vía oral y la orina se analiza en busca de los productos de degradación causados por las enzimas pancreáticas. Pero todas estas pruebas exocrinas son menos sensibles que la CPERH o la ecografía endoscópica en el diagnóstico precoz de la enfermedad.

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El tratamiento de la pancreatitis crónica

La recaída de la enfermedad requiere un tratamiento similar a la pancreatitis aguda, incluido el hambre, la transfusión de líquidos por vía intravenosa y los analgésicos. Después de reanudar la nutrición, el paciente debe excluir el alcohol y consumir solo alimentos bajos en grasa (<25 g / día) (para reducir la secreción de enzimas pancreáticas). Los bloqueadores de H ₂ o inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la secreción de secreción estimulada por ácido y, por lo tanto, reducir la secreción pancreática. Sin embargo, a menudo estas medidas no permiten reducir el dolor, que requiere un aumento en la dosis de opiáceos con la amenaza de la adicción. El tratamiento del dolor pancreático crónico a menudo es insatisfactorio.

La administración oral de enzimas pancreáticas puede reducir el dolor crónico al inhibir la producción de colecistoquinina y, por lo tanto, reducir la secreción de enzimas pancreáticas. Es probable que este enfoque sea más exitoso en el caso de pancreatitis idiopática moderada que con pancreatitis alcohólica. Las enzimas también se usan para tratar la esteatorrea. Los diferentes medicamentos son efectivos y se debe usar una dosis que proporcione al menos 30 000 unidades de lipasa. Se deben usar tabletas cubiertas con un recubrimiento resistente a los ácidos, y se deben tomar con alimentos. Es necesario designar bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones para evitar la destrucción ácida de las enzimas.

Un efecto clínico favorable incluye aumento de peso, reducción en la frecuencia de las deposiciones, desaparición o disminución de la esteatorrea y mejoría en el estado general. El efecto clínico del tratamiento puede documentarse mediante estudios que indiquen una disminución en el contenido de grasa en las heces después de la terapia con enzimas. Si, a pesar del tratamiento de la pancreatitis crónica, persiste la esteatorrea grave, la fuente de grasa puede proporcionar triglicéridos de cadena media (se absorben sin enzimas pancreáticas), disminuyendo proporcionalmente las otras grasas comestibles. Además del tratamiento, se deben recetar vitaminas liposolubles (A, D, K), incluida vitamina E, que ayudan a reducir la inflamación.

El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica puede ser efectivo en el dolor. Pseudoquiste pancreático, haciendo que el dolor crónico se puede drenar en el cuerpo adyacente a la cual es adyacente (por ejemplo., el estómago), o en un asa yeyunal minusválidos (a través de tsistoeyunostomii de Ru). Si el conducto pancreático principal se agranda más de 5-8 mm, aproximadamente 70-80% de los pacientes tienen una pancreaticunostomía lateral efectiva (Operación Puestowe). Si el conducto no está agrandado, la resección parcial es efectiva; La pancreatectomía distal también se usa (con daño significativo de la cola pancreática) o la operación de Whipple (si la cabeza del páncreas está afectada). Las intervenciones quirúrgicas deben usarse en pacientes que se han negado a tomar alcohol y en aquellos que pueden controlar la diabetes secundaria, cuyo desarrollo puede asociarse con la resección del páncreas.

Algunos pseudoquistes pueden drenarse endoscópicamente. Endoscópicamente, bajo el control de la ecografía, es posible realizar una denervación del plexo solar con alcohol y bupivacaína y de ese modo reducir el síndrome de dolor. En el caso de una estenosis pronunciada de la papila o parte distal del conducto pancreático, la CPRE puede ser efectiva con esfinterotomía, colocación de stent o dilatación.

La administración oral de medicamentos hipoglucemiantes rara vez es efectiva en el tratamiento de la diabetes causada por pancreatitis crónica. La insulina se debe prescribir con precaución, como hipoglucemia prolongada puede ocurrir debido a la deficiencia de la secreción de glucagón y las células y la falta de efecto de la secreción a la hipoglucemia inducida por la insulina.

Los pacientes que tienen pancreatitis crónica tienen un mayor riesgo de cáncer de páncreas. El aumento de los síntomas de la pancreatitis crónica, especialmente asociado con el desarrollo de estenosis del conducto pancreático, requiere un examen de la malignidad. Puede incluir un análisis citológico de raspados de estenosis o la determinación de marcadores de suero sanguíneo (p. Ej., Antígeno carcinoembrionario CA 19-9).