Parto prematuro: tratamiento

En nuestro país, la amenaza de nacimiento prematuro se reconoce como una indicación de hospitalización.

En el caso de la posibilidad de prolongación del embarazo, el tratamiento debe tener como objetivo, por una parte, la supresión de la actividad uterina, y por el otro - en la inducción de la maduración pulmonar del tejido fetal (en el período de 28-34 semanas de embarazo). Además, es necesario corregir el proceso patológico, que causó el nacimiento prematuro.

Para detener las contracciones tónicas y regulares del útero, use un tratamiento complejo y una selección individual de terapia, teniendo en cuenta la situación obstétrica.

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Tratamiento no farmacológico del trabajo de parto prematuro

La posición preferencial en el lado izquierdo, que ayuda a restablecer el flujo sanguíneo, reduce la contractilidad uterina y normaliza el tono del útero en el 50% de las mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro. Según otros estudios, el reposo en cama prolongado, utilizado como el único método de tratamiento, no da resultados positivos.

No hay evidencia concluyente de los beneficios de la hidratación (régimen de bebida mejorada, terapia de infusión) utilizada para normalizar el flujo sanguíneo fetoplacentario para prevenir el nacimiento prematuro.

Tratamiento farmacológico del trabajo de parto prematuro

En presencia de condiciones, se prefiere la terapia tocolítica. Actualmente, los β-adrenomiméticos siguen siendo fármacos de elección, y el sulfato de magnesio, la preparación de segunda línea, que permite una reducción rápida y efectiva de la actividad contráctil del miometrio.

Beta-agonistas se pueden utilizar para retrasar el parto en la implementación de la prevención de los glucocorticoides síndrome de dificultad respiratoria o, si es necesario, la transferencia de las madres en el centro perinatal, donde existe la posibilidad de proporcionar atención de alta calidad a los niños prematuros.

Entre los β-adrenomiméticos, se usan hexoprenalina, salbutamol, fenoterol.

Mecanismo de acción: la estimulación de las fibras musculares lisas uterinas ß2-adrenérgico, que provoca un aumento en el contenido de AMP cíclico, y como consecuencia - la reducción de la concentración de iones de calcio en las células miometriales citoplasma. La contractilidad del músculo liso del útero se reduce.

Indicaciones y condiciones necesarias para el nombramiento de β-adrenomiméticos

• Terapia de nacimientos prematuros y amenazantes.
• Una vejiga fetal (la excepción es la situación cuando la fuga de líquido amniótico en la ausencia de corioamnionitis, cuando es necesario retrasar el parto durante 48 h para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria fetal utilizando los glucocorticoides).
• Apertura de la garganta uterina no más de 4 cm (de lo contrario, la terapia es ineficaz).
• Fruta viva sin anormalidades del desarrollo.
• Ausencia de contraindicaciones para el uso de β-adrenomiméticos.

Contraindicaciones

Patología extragenital de la madre:

• enfermedades cardiovasculares (estenosis del estuario aórtico, miocarditis, taquiarritmias, defectos cardíacos congénitos y adquiridos, alteraciones del ritmo cardíaco);
• hipertiroidismo;
• glaucoma de ángulo cerrado;
• diabetes mellitus dependiente de la insulina.

Contraindicaciones obstétricas:

• corioamnionitis (riesgo de generalización de la infección);
• desprendimiento de placenta normal o baja (riesgo de desarrollo del útero de Kuveler);
• sospecha de incompetencia de la cicatriz uterina (riesgo de rotura indolora del útero a lo largo de la cicatriz);
• estado, cuando la prolongación del embarazo no es práctica (eclampsia, preeclampsia).

Contraindicaciones del feto:

• disparidades de desarrollo incompatibles con la vida;
• muerte prenatal;
• angustia, no asociada con la hipertensión del útero;
• taquicardia fetal pronunciada, asociada con las características del sistema de conducción del corazón.

Efectos secundarios

• Por parte del cuerpo de la madre: hipotensión, palpitaciones, sudoración, temblor, ansiedad, mareos, dolor de cabeza, náuseas, Wotan, hiperglucemia, arritmia, isquemia de miocardio, edema pulmonar.
• Desde el feto / recién nacido: hiperglucemia, hiperinsulinemia después del nacimiento como resultado de una tocólisis ineficaz y, como consecuencia, hipoglucemia; hipocalemia, hipocalcemia, atonía intestinal, acidosis. Cuando se usan tabletas en dosis medias, los efectos secundarios no se expresan. Los medicamentos usados.
• Hexoprenalina. En los partos prematuros amenazantes y que comienzan, es aconsejable comenzar con un goteo intravenoso de la droga a una velocidad de 0.3 μg por minuto, es decir. Se disuelve 1 ampolla (5 ml) en 400 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% y se inyecta / gotea, a partir de 8 gotas por minuto y aumentando gradualmente la dosis para reducir la actividad contráctil del útero. La velocidad de administración promedio es de 15-20 gotas por minuto, la duración de la administración es de 6-12 horas. Durante 15-20 minutos antes del final de la administración intravenosa, la administración oral del medicamento en una dosis de 0.5 mg (1 tableta) 4-6 veces al día durante 14 días.
• Salbutamol. La tocólisis intravenosa: la tasa de administración intravenosa del fármaco es de 10 μg / min, luego gradualmente, bajo el control de la tolerancia, se incrementa con un intervalo de 10 minutos. La velocidad máxima permitida es de 45 mcg / min. Oralmente, el medicamento se toma 2-4 mg 4-6 veces al día durante 14 días.
• Fenoterol. Para tocólisis intravenosa se diluye con 2 ampollas de 0,5 mg de fenoterol en 400 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% (1 ml - 2,5 ug fenoterol), que se introduce en / in a una velocidad de 0,5 g / min. Cada 10-15 minutos, la dosis a inyectar aumenta hasta que se alcanza el efecto. La tasa de inyección promedio es de 16-20 gotas por minuto, la duración de la administración es de 6-8 horas. Durante 20-30 minutos antes de finalizar la administración intravenosa, el medicamento se toma en una dosis de 5 mg (1 tableta) 4-6 veces al día durante 14 días.

Hay datos sobre la no procesabilidad del uso oral prolongado de beta-adrenomiméticos en relación con la desensibilización del receptor. Algunos autores extranjeros recomiendan usar tocolíticos dentro de 2-3 días, es decir durante el período en que se lleva a cabo la prevención del síndrome de angustia del feto.

La tocólisis intravenosa se lleva a cabo en la posición de la mujer en el lado izquierdo bajo el control cardiomonitor.

Durante la infusión de beta-adrenomiméticos, es necesario controlar:

• el ritmo cardíaco de la madre cada 15 minutos;
• presión arterial de la madre cada 15 minutos;
• nivel de glucosa en sangre cada 4 horas;
• volumen de fluido inyectado y diuresis;
• la cantidad de electrolitos de sangre una vez al día;
• BH y condiciones pulmonares cada 4 h;
• condición del feto y actividad contráctil del útero.

La frecuencia de los efectos secundarios como una manifestación de la selectividad de la acción sobre los receptores depende de la dosis de beta-adrenomiméticos. Cuando la taquicardia, la hipotensión, la velocidad de administración del fármaco debe reducirse, con la aparición de dolor en el pecho, el fármaco debe suspenderse.

Uso justificado de antagonistas del calcio (verapamilo) para la prevención de efectos adversos de los beta-agonistas en una dosis diaria de 160-240 mg 4-6 recepciones durante 20-30 minutos antes de un agonista beta-adrenérgico formulación de comprimido.

La terapia tocolítica del sulfato de magnesio se usa en presencia de contraindicaciones para el uso de beta-adrenomiméticos o cuando son intolerantes. El sulfato de magnesio es un antagonista de los iones de calcio que participan en la contracción de las fibras musculares lisas del útero.

Contraindicaciones:

• violación de la conducción intracardíaca;
• miastenia;
• insuficiencia cardíaca grave;
• insuficiencia renal crónica. La tocólisis intravenosa con preparaciones de magnesio.

Cuando comienza el nacimiento prematuro, la tocólisis intravenosa con sulfato de magnesio se lleva a cabo según el esquema: 4-6 g de sulfato de magnesio se disuelven en 100 ml de una solución al 5% de glucosa y se inyectan por vía intravenosa en 20-30 minutos. Luego vaya a la dosis de mantenimiento de 2 g / h, si es necesario, incrementándola cada hora en 1 g hasta una dosis máxima de 4-5 g / h. La eficacia de la tocólisis es del 70-90%.

Cuando el riesgo de parto prematuro administra por vía intravenosa una solución de sulfato de magnesio a razón de 20 ml de solución 25% por cada 200 ml de solución de glucosa al 0,9% de cloruro sódico o un 5% a un ritmo de 20 gotas por minuto o / m solución al 25%, 2 veces al día 10 ml

La concentración tokolítica del fármaco en el suero es 5.5-7.5 mg% (4-8 meq / l). En la mayoría de los casos, esto se logra con una tasa de administración de 3-4 g / h.

Cuando se realiza la tocólisis del sulfato de magnesio, es necesario controlar:

• presión arterial
• la cantidad de orina (no menos de 30 ml / h);
• reflejo reflejo;
• frecuencia respiratoria (no menos de 12-14 por minuto);
• condición del feto y actividad contráctil del útero.

Cuando hay signos de sobredosis (opresión de los reflejos, reducción de la frecuencia de los movimientos respiratorios) es necesario:

• detener la administración intravenosa de sulfato de magnesio;
• dentro de 5 minutos por vía intravenosa, 10 ml de una solución al 10% de gluconato de calcio.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tienen propiedades anti-prostaglandinas. Se prefieren en casos donde es necesario proporcionar un efecto rápido para transportar al paciente al centro perinatal.

La indometacina se utiliza en la forma de supositorios para rectal 100 mg y luego 50 mg cada 8 horas durante 48 horas. La droga se utiliza por vía oral (25 mg en 4-6 horas), con acción ulcerogénico consideración cuidado en la membrana mucosa del tracto gastrointestinal. La droga tiene un efecto acumulativo. Si es necesario, puede continuar tomando el medicamento después de un descanso de 5 días.

Para reducir el riesgo de estrechamiento del conducto arterial en el feto y el desarrollo de desnutrición, es necesario determinar el volumen de líquido amniótico antes del tratamiento, y luego 48-72 horas después del tratamiento. Al detectar el ácido málico, la indometacina debe suspenderse. El uso limita la edad gestacional de menos de 32 semanas en mujeres embarazadas con nacimientos amenazantes o que comienzan prematuros con un volumen normal de líquido amniótico.

Las contraindicaciones del feto son retraso en el desarrollo del feto, anomalías renales, hipoclorismo, defectos cardíacos que afectan el tronco pulmonar, el síndrome de transfusión con gemelos.

En nuestro país, se ha desarrollado y se está utilizando un esquema para el uso de la indometacina, por vía oral o rectal. En este caso, la dosis del curso no debe exceder 1000 mg. Para la eliminación de las contracciones tónicas utilizando esquema de indometacina: primero días - 200 mg (50 mg de 4 veces en tabletas o 1 supositorio 2 veces al día), el 2º y 3er día, 50 mg 3 veces al día , 4-6 ° día para 50 mg dos veces al día, 7 ° y 8 ° día para 50 mg por noche. Si es necesario reutilizar, el intervalo entre la administración del medicamento debe ser de al menos 14 días.

Los bloqueadores de los canales de calcio, la nifedipina, se usan para detener el trabajo de parto. Los efectos secundarios son comparables con los del uso de sulfato de magnesio y menos pronunciados que en los beta-adrenomiméticos.

Régimen de dosificación

• Esquema 1. 10 mg cada 20 minutos 4 veces, luego 20 mg cada 4-8 horas durante 24 horas.
• Esquema 2. Dosis inicial de 30 mg, luego mantenimiento de una dosis de 20 mg durante 90 minutos, luego en presencia del efecto de 20 mg cada 4-8 horas durante 24 horas.
• Una dosis de mantenimiento de 10 mg cada 8 horas (se puede usar hasta por 35 semanas de gestación).

Posibles complicaciones: hipotensión (náuseas, dolor de cabeza, sudoración, sensación de calor), disminución del flujo uteroplacentario y fetal. Contraindicación cita con medicamentos magnesio debido al efecto sinérgico sobre la inhibición de las contracciones musculares, en particular los músculos respiratorios (posible parálisis respiratoria).

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Terapia antibiótica

No se ha demostrado la eficacia de la terapia con antibióticos para el tratamiento del parto prematuro amenazante en ausencia de fuga de líquido amniótico y signos de infección.

La eficacia de la terapia con antibióticos para prevenir el parto prematuro en la detección de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus grupo B y bacteriuria asintomática (especialmente causada por estreptococos del grupo B) todas las mujeres, independientemente de la historia.

La implementación de la terapia antibacteriana en la detección de vaginosis bacteriana, trichomonas vulvovaginitis en pacientes con factores de riesgo para el parto prematuro está justificada.

Con la infección gonocócica, la cefixima se usa en una dosis de 400 mg una o dos veces al mes de ceftriaxona en una dosis de 125 mg. En caso de reacciones alérgicas a las preparaciones anteriores, se usa un tratamiento alternativo con espectinomicina una vez a una dosis de 2 g de IM.

Con la infección por clamidia, se usan medicamentos del grupo de los macrólidos. Asigne josamicina 500 mg 3 veces al día durante 7 días. Otra opción de tratamiento es 500 mg de eritromicina 4 veces al día durante 7 días, 3 millones de espiramicina 3 veces al día, curso de 7 días.

La vaginosis bacteriana se considera un factor de riesgo para el nacimiento prematuro. El tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas debe llevarse a cabo en el II y III trimestre con alto riesgo de parto prematuro (una historia de aborto tardío o nacimiento prematuro, señales del parto prematuro).

La vaginosis bacteriana ser tratada en pacientes con factores predisponentes para el nacimiento prematuro, ya que aumenta el riesgo de ruptura prematura de membranas, parto prematuro, postparto y complicaciones infecciosas posoperatorias.

En el exterior, se toman regímenes de ingesta efectivos: metronidazol 500 mg 2 veces al día durante 7 días, clindamicina 300 mg 2 veces al día durante 7 días.

En los pacientes con diagnóstico de la vaginosis bacteriana sin signos de trabajo de parto prematuro amenazante llevado a tratamiento tópico de supositorios vaginales con metronidazol (500 mg) durante 6 días, formas vaginales de clindamicina (crema, gotas) durante 7 días. En mujeres con partos prematuros amenazantes o en riesgo de desarrollar trabajo de parto prematuro en la vaginosis bacteriana, los medicamentos se recetan por vía oral.

La detección de bacteriuria asintomática debe ser un método obligatorio de exploración y cuando se detecta (más de 10 ⁵ cfu / ml), el tratamiento se administra a todos los pacientes.

Al detectar la bacteriuria, el tratamiento comienza con un ciclo de antibioticoterapia de 3 días seguido de un cultivo mensual de orina para controlar la posible recurrencia de la enfermedad.

El tratamiento de los pacientes diagnosticados con estreptococos del grupo B, así como la bacteriuria asintomática etiología estreptocócica se llevó a cabo teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora seleccionado, pero los fármacos de elección reconocido penicilinas protegidas:

• amoxicilina + ácido clavulánico 625 mg dos veces al día o 375 mg 3 veces al día durante 3 días;
• cefuroxima 250-500 mg 2-3 veces al día durante 3 días o 400 mg de ceftibuteno una vez al día durante 3 días;
• fosfomicina + trometamol 3 g una vez.

En ausencia de efecto de 2 ciclos consecutivos de tratamiento antibacteriano etiotrópico, está indicada la terapia supresiva hasta el parto y dentro de las 2 semanas posteriores al parto. Es necesario excluir formas complicadas de infecciones del tracto urinario, especialmente uropatía obstructiva.

Terapia supresiva:

• fosfomicina + trometamol 3 g cada 10 días, o
• nitrofurantoína 50-100 mg una vez al día.

Las mujeres con infección por tricomonas se tratan con metronidazol a una dosis de 2 g una vez por vía oral en los II y III trimestres del embarazo. Se ha demostrado la efectividad de una dosis única de 2 g de metronidazol para la eliminación de tricomonas.

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El uso de antibióticos en la liberación prematura de líquido amniótico

La ruptura prematura de membranas ocurre en 30-40% de todos los casos de nacimiento prematuro.

Cuando la ruptura de las membranas ocurre inevitablemente infección de la cavidad uterina, pero el riesgo de complicaciones infecciosas en el recién nacido es mayor que el de la madre.

La probabilidad de desarrollo de trabajo de parto durante el flujo de líquido amniótico depende directamente de la edad gestacional: cuanto más corto es el período, más largo es el período hasta el desarrollo de la actividad laboral regular (período latente). Dentro de los primeros días después del tratamiento de la ruptura prematura de inicio trabajo de parto espontáneo: 26% del peso fetal al 500-1000 g, 51% de peso fetal a 1000-2500 g, 81% de peso fetal en más de 2500 g.

La extensión del espacio anhidro en ausencia de manifestaciones clínicas de infección contribuye a la maduración de los pulmones del feto. Sin embargo, la prolongación del embarazo solo es posible en ausencia de signos clínicos de corioamnionitis y, por lo tanto, es necesario realizar un examen completo de la mujer embarazada, que incluye:

• Termometría de 3 horas;
• cálculo de la frecuencia cardíaca;
• el monitoring del análisis de sangre clínico - la leucocitosis, el cambio varilla-nuclear;
• siembra desde el canal cervical a estreptococos del grupo B, gonococo y clamidia.

Además, el feto se controla por la edad gestacional fetal, la evaluación de los parámetros fetométricos, la detección de retraso del crecimiento intrauterino, CTG.

La evaluación de la actividad contráctil del útero y la condición de su cuello uterino es muy importante para determinar las tácticas adicionales del manejo del paciente.

En ausencia de signos de infección y parto, la prolongación del embarazo es posible, ya que las tácticas de manejo activo (inducción) empeoran los resultados perinatales.

La entrega está indicada para:

• anomalías del desarrollo fetal incompatibles con la vida;
• término del embarazo más de 34 semanas;
• violación del feto;
• Corioamnionitis, cuando la prolongación del embarazo es peligrosa para la salud de la madre.

La terapia con antibióticos está indicado para la rotura prematura de las membranas y la presencia de signos de infección (fiebre, leucocitosis, puñalada leucocitos turno). En esta situación, se administra una terapia antibiótica de amplio espectro en combinación con fármacos con actividad antianaeróbica (metronidazol). La terapia con antibióticos reduce la incidencia de corioamnionitis y endometritis posparto en las madres y los niños - la frecuencia de neumonía, sepsis, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar.

Cuando se siembra el estreptococo del grupo B se recomienda la introducción de un antibiótico en el parto como profilaxis de la sepsis del recién nacido: ampicilina 1-2 g IV con administración repetida de 1 g en 4-6 horas.

De acuerdo con lo. Grable et al. (1996), con una salida prematura de agua, este tratamiento puede retrasar el desarrollo del trabajo de parto para la prevención del síndrome de sufrimiento fetal.

La mortalidad de los recién nacidos por sepsis es 5 veces mayor en el tratamiento postnatal en comparación con el tratamiento intranatal de la madre.

Esquemas de terapia antibacteriana para el desbordamiento prematuro de líquido amniótico

Se han propuesto varios regímenes de tratamiento para la descarga prematura de líquido amniótico y el comienzo de la corioamnionitis. La preferencia se da principalmente a una combinación de drogas de penicilina (preparaciones de elección - penicilinas protegidas) con macrólidos (principalmente eritromicina). Como alternativa, se utilizan cefalosporinas de tercera generación. Con la vaginosis bacteriana, así como el parto planificado por cesárea, el tratamiento debe complementarse con medicamentos con actividad antianaeróbica (metronidazol). Esta terapia está especialmente justificada en términos gestacionales de 28 a 34 semanas, cuando prolongar el embarazo aumenta las posibilidades de supervivencia del recién nacido.

• Ampicilina 2 g / cada 6 horas durante 48 horas, y luego hacia dentro de amoxicilina 250 mg cada 8 horas en combinación con eritromicina, 250 mg cada 6 h / en el plazo de 48 horas, seguido por transferencia a la ingestión de una dosis diaria de 1-2 g.
• Ampicilina + sulbactam 3 g cada 6 h / w durante 48 h, luego amoxicilina + ácido clavulánico dentro de cada 8 h durante 5 días, curso 7 días.
• Ampicilina 2 g IV cada 4-6 horas en combinación con 500 mg de eritromicina 4 veces al día (dosis diaria de 2 g).
• Amoxicilina + ácido clavulánico 325 mg 4 veces al día en el interior o ácido ticarcillin + clavulánico en combinación con eritromicina a una dosis diaria de 2 g.
• Cefalosporinas: cefotaxima, cefoxitina, cefoperazona, ceftriaxona IV hasta 4 g / día.
• Con el parto abdominal, se agrega metronidazol a la terapia en / en la gota en 500 mg (100 ml) 2-3 veces al día.

Prevención del síndrome de dificultad respiratoria del feto

De acuerdo con las recomendaciones de los autores americanos, todas las mujeres embarazadas en el período entre las semanas 24 y 34 de gestación, y en presencia de la amenaza de parto prematuro empezando a ser considerados como pacientes que mostraron la prevención prenatal del síndrome de dificultad respiratoria, glucocorticoides feto madura surfactante pulmonar fetal.

En nuestro país, la prevención del síndrome de angustia del feto se lleva a cabo durante el período gestacional de 28-34 semanas.

El efecto del síndrome de dificultad profilaxis prenatal del feto demostrado sus beneficios para un recién nacido es superior al riesgo potencial y se expresa en la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal, la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia periventricular (periventricular) intraventricular y, frecuencia de enterocolitis necrotizante.

En el momento del embarazo más de 34 semanas, la prevención del síndrome de dificultad respiratoria no está indicada.

En caso de ruptura prematura de líquido amniótico en un período de hasta 32 semanas, se usan glucocorticoides en ausencia de signos de corioamnionitis.

Los signos de corioamnionitis se reconocen como una combinación de la temperatura corporal de la madre de 37.8 ° C y más con dos o más de los siguientes síntomas:

• taquicardia de la madre (más de 100 latidos por minuto);
• Taquicardia fetal (más de 160 latidos por minuto);
• dolor del útero durante la palpación;
• líquido amniótico con olor desagradable (putrefactivo);
• leucocitosis (más de 15.0 × 10 ⁹ / l) con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda.

En adición contraindicaciones corioamnionitis a la terapia de glucocorticoides son la úlcera gástrica y úlcera duodenal, diabetes grave, enfermedad renal, tuberculosis activa, endocarditis, nefritis, osteoporosis, insuficiencia circulatoria etapa III.

Regímenes de dosificación: 2 dosis de 12 mg de betametasona IM en 24 horas; 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM en 12 horas; como opción: 3 inyecciones intramusculares de dexametasona por día para 4 mg durante 2 días.

La duración óptima de la profilaxis es de 48 horas. El efecto preventivo de los glucocorticoides se realiza 24 horas después del inicio de la terapia y dura 7 días.

El beneficio de un segundo curso de prevención no ha sido probado.

Se permite una única administración repetida (después de 7 días) de glucocorticoides con un período de gestación de menos de 34 semanas y sin signos de madurez de los pulmones del feto.

En nuestro país, la administración oral de glucocorticoides - dexametasona 2 mg (4 tabletas) también se usa 4 veces al día durante 2 días.

Pronóstico para parto prematuro

La supervivencia de los recién nacidos prematuros está determinada por una serie de factores:

• edad gestacional;
• peso al nacer;
• sexo (las niñas tienen una mayor capacidad de adaptación);
• la naturaleza de la presentación (la mortalidad en la presentación pélvica es 5-7 veces más alta que en el caso de la cefalea en el caso del nacimiento a través de canales de nacimiento naturales);
• método de entrega;
• la naturaleza de la actividad laboral (factor de riesgo - trabajo de parto rápido);
• la presencia de desprendimiento placentario prematuro;
• gravedad de la infección intrauterina del feto;
• embarazo múltiple