Patogénesis de las enfermedades neurogénicas de la vejiga

La patogénesis de la vejiga neurogénica es compleja y no se comprende completamente. La principal causa reside en la insuficiencia hipotálamo-hipofisaria, el retraso en la maduración de los centros del sistema de regulación urinaria, la disfunción del sistema nervioso autónomo (niveles segmentario y suprasegmentario), y la alteración de la sensibilidad de los receptores y de la bioenergética del detrusor. Además, se observa cierto efecto adverso de los estrógenos sobre la urodinámica del tracto urinario. En particular, la hiperreflexia en niñas con vejiga inestable se acompaña de un aumento de la saturación estrogénica, lo que provoca un aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos M a la acetilcolina. Esto explica el predominio de niñas entre los pacientes con trastornos funcionales de la micción.

Entre los factores patológicos implicados en la formación de la vejiga neurogénica se pueden distinguir los siguientes:

• insuficiencia de la inhibición supraespinal de los centros espinales reguladores de la micción de naturaleza disontogenética;
• desarrollo asincrónico de los sistemas que regulan el acto de orinar;
• disfunción del sistema nervioso autónomo (aparato segmentario y suprasegmental);
• disfunción de la regulación neuroendocrina;
• trastornos de sensibilidad de los receptores;
• Alteraciones de la bioenergética del detrusor.

Recientemente, se ha establecido la idea de que, en la infancia, la vejiga neurogénica suele asociarse no con un daño anatómico en los arcos reflejos espinales, sino con una alteración de la regulación neurohumoral vesical, causada por la inmadurez de los centros miccionales. La vejiga neurogénica puede ser temporal y suele desaparecer espontáneamente entre los 12 y los 14 años. Sin embargo, durante este periodo, en muchos niños, la vejiga neurogénica provoca el desarrollo de enfermedades infecciosas e inflamatorias del sistema urinario, que tienden a reaparecer y son más difíciles de tratar.

En la historia obstétrica de casi el 80,6% de los niños se registran datos de hipoxia intrauterina, traumatismo o asfixia al nacer, y en el 12,9%, de traumatismo cervical. Probablemente, en la mayoría de los casos, la vejiga neurógena puede considerarse una de las manifestaciones remotas de la encefalopatía perinatal.

Según el volumen vesical al que se migre, se distinguen las siguientes variantes de vejiga neurogénica: normorreflexiva si la micción se produce con un volumen vesical normal, hiporreflexiva si el volumen supera el límite superior, e hiperreflexiva si el volumen supera el límite inferior de la norma.

Según la adaptación del detrusor al volumen urinario, se distingue entre vejiga adaptada y vejiga no adaptada (desinhibida). La adaptación del detrusor se considera normal con un ligero aumento uniforme de la presión intravesical durante la fase de acumulación, y se altera cuando, durante el llenado vesical, los detrusores responden con contracciones espontáneas que provocan aumentos bruscos de la presión intravesical superiores a 16 cm H₂O. Esto provoca deseos imperativos. La presencia de vejiga neurogénica a veces se asocia con la postura del niño. Existe una variante especial que se manifiesta solo en posición erguida (vejiga neurogénica postural). La forma más sencilla de determinar los trastornos del reservorio y la capacidad adaptativa de la vejiga es registrar el ritmo de micción espontánea durante el día con un régimen de bebida normal.

Así, en la clasificación de la disfunción neurogénica de la vejiga se distinguen:

• hiperreflexivo (adaptado, no adaptado);
• normorreflexivo (no adaptado);
• postural hiperreflexiva (adaptada, no adaptada);
• postural normorreflexiva (no adaptada);
• hiporreflexivo (adaptado, no adaptado);
• vejiga postural hiporreflexiva (adaptada)

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