Perforación de úlceras gástricas y peritoneales 12

Según II Neimark (1988), la perforación de la úlcera se observa en el 3% de los pacientes con úlcera gástrica y úlcera duodenal. Según otros datos, en el 6-20% de los pacientes. Según la investigación, no existe una prevalencia de la frecuencia de perforación dependiendo de la localización de la úlcera en el estómago o el duodeno. FI Komarov (1995) indica una mayor frecuencia de perforaciones de úlcera duodenal. Las úlceras de la pared anterior de la parte prepilórica del estómago y el bulbo duodenal perforan con mayor frecuencia. La perforación (ruptura) de la úlcera ocurre con mayor frecuencia en personas de 19 a 45 años. En la vejez, la perforación de la úlcera es rara, pero si ocurre, es grave y con complicaciones. La perforación de la úlcera se observa con mayor frecuencia en hombres que en mujeres.

La perforación de la úlcera suele ocurrir en la cavidad abdominal libre. Con menor frecuencia, se observa perforación de la úlcera cubierta, es decir, en el tejido retroperitoneal.

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Perforación típica de úlcera (en la cavidad abdominal libre)

En el cuadro clínico de una perforación ulcerosa típica (en la cavidad peritoneal libre) se distinguen tres períodos: shock doloroso, bienestar aparente (falso) y peritonitis.

El período de shock doloroso presenta los siguientes síntomas clínicos:

• Un dolor abdominal extremadamente fuerte, intenso y agudo, similar a una daga, aparece repentinamente. Este dolor se produce cuando la úlcera se rompe y el contenido del estómago o el duodeno penetra en la cavidad abdominal. Durante las primeras horas, el dolor se localiza en la parte superior del abdomen, pero luego se extiende al flanco derecho (con mayor frecuencia) o izquierdo. Posteriormente, el dolor se vuelve difuso en todo el abdomen. Al golpearse el abdomen, darse la vuelta en la cama o toser, el dolor aumenta bruscamente.
• en el momento de aparición del dolor y a medida que se desarrolla el cuadro clínico de la perforación, el paciente adopta una posición forzada: boca arriba o de lado, con las piernas recogidas hacia el estómago;
• El síntoma más importante es la tensión en forma de tabla (muy pronunciada) de la pared abdominal anterior, inicialmente en la mitad superior del abdomen, que posteriormente se extiende. El abdomen está ligeramente contraído y no participa en la respiración. Según la expresión figurada de G. Mondor, «la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior es un signo característico de todas las catástrofes abdominales. La tensión de los músculos abdominales es refleja y se asocia con irritación del peritoneo».
• Síntoma característico de Shchetkin-Blumberg, que se evalúa de la siguiente manera: Con los dedos de la mano derecha, presione con cuidado y de forma superficial la pared abdominal anterior, espere de 3 a 5 segundos y luego retire la mano rápidamente. Esta técnica causa una ligera conmoción del peritoneo y, en presencia de peritonitis, al retirar la mano rápidamente, el dolor aumenta considerablemente. El síntoma de Shchetkin-Blumberg es extremadamente característico de la inflamación aguda del peritoneo. Cabe señalar que con una tensión pronunciada de la pared abdominal anterior, no es necesario evaluar este síntoma. Sin embargo, este síntoma adquiere gran importancia diagnóstica en el caso en que el signo cardinal de una úlcera perforada, la tensión de los músculos abdominales, está ausente o es muy débil. Esto ocurre en personas mayores y en personas con obesidad pronunciada y exceso de grasa abdominal.
• La percusión del abdomen superior revela el síntoma de Jobert: timpanitis en la zona hepática. Esto se debe a la acumulación de gas (que sale del estómago) bajo la cúpula derecha del diafragma, lo cual se confirma mediante fluoroscopia y radiografía abdominal.
• Se puede determinar un síntoma frénico positivo: dolor intenso al presionar entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo (generalmente en el lado derecho) debido a la irritación del nervio frénico;
• El rostro del paciente está pálido con un tono cianótico ceniciento, sudor en la frente; manos y pies están fríos;
• Aproximadamente el 20% de los pacientes experimentan un solo episodio de vómitos. Cabe destacar que el vómito es un síntoma poco común de una úlcera perforada.
• el pulso es raro, la bradicardia es refleja;
• La respiración es superficial, intermitente, rápida.

El período de aparente (falso) bienestar se presenta varias horas después de la perforación. Se caracteriza por los siguientes síntomas:

• El dolor abdominal disminuye (debido a la parálisis de las terminaciones nerviosas) e incluso puede desaparecer, lo que el paciente percibe como una mejora significativa de su condición;
• aparece un estado de euforia de distintos grados de gravedad;
• persisten los signos objetivos de problemas en la cavidad abdominal: tensión de la pared abdominal anterior (en algunos pacientes, este signo puede disminuir); síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg; disminución o desaparición de la opacidad del hígado; se desarrolla paresia intestinal, que se manifiesta por flatulencia y desaparición de los ruidos peristálticos intestinales en el abdomen);
• la lengua y los labios están secos;
• la bradicardia se sustituye por taquicardia, al palpar el pulso se determina su mal llenado, frecuentemente arritmia;
• La presión arterial disminuye y los ruidos cardíacos se amortiguan.

El período de aparente bienestar dura unas 8-12 horas y es sustituido por peritonitis.

La peritonitis es la tercera etapa de la perforación típica de una úlcera gástrica o duodenal hacia la cavidad abdominal libre. Es grave y se caracteriza por los siguientes síntomas:

• sed; es posible que vomite;
• el paciente está inhibido, en la fase terminal de la peritonitis es posible la pérdida de conciencia;
• la piel está húmeda, pegajosa, de color terroso; la temperatura corporal es alta;
• los rasgos faciales se hacen más nítidos, los ojos se hunden («rostro hipocrático»);
• la lengua está muy seca, áspera (como un “cepillo”), los labios están secos y agrietados;
• el abdomen permanece muy tenso a la palpación; se determina matidez del sonido de percusión en las zonas inclinadas del abdomen; se desarrolla paresia intestinal, que se manifiesta por distensión abdominal y un debilitamiento agudo, y luego desaparición de los ruidos peristálticos a la auscultación del abdomen; el dolor en la peritonitis avanzada puede debilitarse significativamente;
• el pulso es frecuente, débil, puede ser filiforme, arrítmico, la presión arterial está significativamente reducida, en la fase terminal de la peritonitis puede desarrollarse colapso;
• la respiración es superficial y frecuente;
• La diuresis disminuye significativamente, incluso hasta el punto de producir anuria.

Perforación de la pared posterior del duodeno inferior

Este tipo de perforación es muy poco frecuente. El contenido duodenal penetra en el tejido retroperitoneal en lugar de en la cavidad abdominal libre. Clínicamente, esta variante se manifiesta con dolores repentinos y muy agudos en la región epigástrica, que se irradian a la espalda. Posteriormente, la intensidad del dolor disminuye. Durante los dos primeros días, se forma un flemón retroperitoneal, cuyos principales signos son fiebre con escalofríos intensos e hinchazón dolorosa a la derecha de la columna vertebral, a la altura de las vértebras torácicas X-XII. A la palpación, se detecta crepitación en la zona de esta hinchazón y se detecta gas (el signo diagnóstico más importante) mediante radiografía.

Perforación de úlcera cubierta

Se denomina perforación cubierta a aquella en la que, tras la fuga de cierta cantidad de contenido gástrico a la cavidad abdominal, la abertura perforante suele estar cubierta por el epiplón o la pared de otro órgano (hígado, intestino). La perforación cubierta de una úlcera gástrica se presenta en el 2-15% de todas las perforaciones. La perforación cubierta solo es posible en las siguientes condiciones:

• pequeño diámetro del orificio de perforación;
• ligero llenado del estómago en el momento de la perforación;
• proximidad de la abertura de perforación al hígado, epiplón, intestinos, vesícula biliar.

En el cuadro clínico de una perforación cubierta se distinguen tres fases: perforación de la úlcera, atenuación de los síntomas clínicos y la fase de complicaciones.

La primera fase (perforación de la úlcera) comienza de forma repentina, con un dolor intenso (como un puñal) en el epigastrio, que también puede ir acompañado de colapso. Se desarrolla tensión en los músculos de la pared abdominal anterior, pero suele ser localizada (en el epigastrio o en la mitad superior del abdomen).

Luego se desarrolla la segunda fase: los síntomas clínicos remiten. La perforación se cubre, los síntomas agudos de la primera fase remiten y el dolor y la tensión muscular de la pared abdominal anterior disminuyen. Sin embargo, muchos pacientes aún pueden experimentar dolor en esta fase, aunque su intensidad disminuye significativamente. La ausencia de gas libre en la cavidad abdominal es característica.

En la tercera fase se desarrollan complicaciones: abscesos limitados de la cavidad abdominal y, a veces, peritonitis difusa.

En algunos casos, la perforación cubierta no se diagnostica, sino que se toma como una exacerbación normal de la enfermedad ulcerosa péptica.

Cuando se perfora la úlcera entre las capas del epiplón menor, los síntomas clínicos se desarrollan lentamente, el dolor es bastante intenso y aparecen signos clínicos de un absceso en desarrollo del epiplón menor: el dolor local vuelve a aumentar y se palpa un infiltrado inflamatorio limitado (en la proyección de la perforación cubierta). Este infiltrado se detecta mediante ecografía abdominal.

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Datos de laboratorio e instrumentales

1. Hemograma completo: leucocitosis característica, desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, aumento del número de neutrófilos en banda, granularidad tóxica de los neutrófilos (especialmente con el desarrollo de peritonitis), aumento de la VSG.
2. Análisis general de orina: pueden aparecer pequeñas cantidades de proteína.
3. Análisis bioquímico de sangre: aumento de los niveles de bilirrubina y alanina aminotransferasa en la sangre (especialmente si la perforación está cubierta por el hígado), posiblemente aumento de los niveles de gammaglobulinas y betaglobulinas.
4. Con el desarrollo de peritonitis y oliguria, el nivel de urea en la sangre puede aumentar.
5. ECG: revela cambios difusos (distróficos) en el miocardio en forma de una disminución en la amplitud de la onda T en el tórax y las derivaciones estándar, un posible desplazamiento del intervalo ST hacia abajo desde la línea, arritmia extrasistólica.
6. La fluoroscopia simple o la radiografía abdominal revelan la presencia de gas en forma de media luna en el lado derecho debajo del diafragma.
7. La ecografía de los órganos abdominales revela un infiltrado inflamatorio en la región abdominal con una perforación cubierta o en la región retroperitoneal con una perforación en esta zona.