Perforación de la úlcera gástrica y duodenal

Según I. I. Neimark (1988), se observa perforación de una úlcera en el 3% de los pacientes con úlcera péptica del estómago y 12 úlcera duodenal. Según otros datos, en el 6-20% de los pacientes. Según los estudios, no se observó el predominio de la frecuencia de perforación, dependiendo de la ubicación de la úlcera en el estómago o el duodeno. F.I. Komarov (1995) indica una alta frecuencia de perforaciones de la úlcera duodenal. Más a menudo, úlceras perforadas de la pared anterior del estómago prepilórico y el bulbo del duodeno. La perforación (perforación) de la úlcera ocurre con mayor frecuencia en personas de 19 a 45 años. En la vejez, la perforación de la úlcera es rara, pero si ocurre, es difícil y con complicaciones. En los hombres, la perforación de la úlcera es más común que en las mujeres.

La perforación de la úlcera suele producirse típicamente en la cavidad abdominal libre. Menos frecuentemente observada perforación ulterior de la úlcera, perforación en el tejido retroperitoneal.

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Perforación típica de la úlcera (en la cavidad abdominal libre)

En el cuadro clínico de la perforación típica de la úlcera (en la cavidad peritoneal libre) se distinguen tres periodos: shock doloroso, bienestar imaginario (falso) y peritonitis.

El período de shock por dolor tiene los siguientes síntomas clínicos:

• de repente hay un dolor extremadamente fuerte, severo, "daga" en el abdomen. Este dolor ocurre cuando se analiza la úlcera y el contenido del estómago o el duodeno ingresa a la cavidad abdominal. En las primeras horas, el dolor se localiza en la parte superior del abdomen, pero luego se extiende sobre la derecha (más a menudo) o el flanco izquierdo del abdomen. En el futuro, el dolor se vuelve difuso en todo el abdomen. Cuando toca el vientre, girando en la cama, tosiendo, el dolor aumenta bruscamente;
• en el momento del inicio del dolor y mientras el cuadro clínico de la perforación continúa desarrollándose, el paciente asume una posición forzada, en la parte posterior o lateral con las piernas llevadas al abdomen;
• hay un síntoma más importante: la tensión "arqueada" (pronunciada) de la pared abdominal anterior, primero en la mitad superior del abdomen, en el futuro la tensión se generaliza. El estómago está algo retraído, no participa en la respiración. Según la expresión figurativa de G. Mondor, "la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior es un exceso de todas las catástrofes abdominales. La tensión de los músculos abdominales es reflejo y se asocia con irritación del peritoneo ";
• se caracteriza por el síntoma de Shchetkin-Blumberg, que se verifica de la siguiente manera. Los dedos de la mano derecha, suave y planamente poco profundos, deben presionarse sobre la pared abdominal frontal, esperar de 3 a 5 segundos y luego retirar rápidamente la mano. Este método causa una ligera conmoción cerebral del peritoneo, y en presencia de peritonitis con retirada rápida de la mano, el dolor aumenta bruscamente. El síntoma de Schetkina-Blumberg es extremadamente característico para la inflamación aguda del peritoneo. Cabe señalar que con un esfuerzo pronunciado de la pared abdominal anterior, este síntoma no es necesario controlar. Sin embargo, este síntoma adquiere un gran valor diagnóstico en el caso de que el signo cardinal de una úlcera perforada sea que la tensión de los músculos abdominales está ausente o muy débilmente expresada. Esto ocurre en personas mayores y personas con obesidad severa y deposición excesiva de grasa en el abdomen;
• con percusión de la parte superior del abdomen reveló el síntoma de Jeber - timpanitis en la región del hígado. Esto se debe a la acumulación de gas (liberado del estómago) debajo de la cúpula derecha del diafragma, que se confirma con rayos X y radiografía de la cavidad abdominal;
• puede ser determinado por un síntoma frenicus positivo - un dolor pronunciado al presionar entre las piernas m. Esternocleidomastoideo (generalmente derecho) debido a la irritación del nervio diafragmático;
• la cara del paciente es pálida con un matiz ceniciento-cianótico, sudor en la frente; manos y pies están fríos;
• aproximadamente el 20% de los pacientes tienen un solo vómito. Debe enfatizarse que los vómitos son una pequeña característica de una úlcera perforada;
• el pulso es raro, la bradicardia es reflexiva;
• la respiración es superficial, intermitente, rápida.

El período de bienestar imaginario (falso) se desarrolla en unas pocas horas desde el momento de la perforación. Se caracteriza por los siguientes síntomas:

• el dolor abdominal disminuye (debido a la parálisis de las terminaciones nerviosas) e incluso puede desaparecer, lo que el paciente percibe como una mejora significativa de la afección;
• hay un estado de euforia de diversos grados de severidad;
• hay indicaciones objetivas de problemas en la cavidad abdominal: la tensión de la pared abdominal anterior (en algunos pacientes, este signo puede verse reducido); un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg; disminución o desaparición de la opacidad hepática; se desarrolla paresia del intestino, que se manifiesta por flatulencia y la desaparición de los sonidos peristálticos intestinales en el abdomen);
• la lengua y los labios están secos;
• La bradicardia se reemplaza por taquicardia, la palpación del pulso determina su escaso llenado, a menudo arritmias;
• la presión arterial se reduce, los ruidos cardíacos son sordos.

El período de bienestar imaginario dura alrededor de 8-12 horas y se reemplaza por peritonitis.

La peritonitis es la tercera etapa de una perforación típica del estómago o úlcera duodenal en la cavidad abdominal libre. La peritonitis es grave y se caracteriza por los siguientes síntomas:

• sed posible vómito;
• el paciente está inhibido; en la etapa terminal de la peritonitis, es posible la pérdida de la conciencia;
• piel húmeda, pegajosa, terrosa; la temperatura del cuerpo es alta;
• los rasgos faciales se afilan, los ojos se hunden ("cara de Hipócrates");
• la lengua es muy seca, áspera (como un "cepillo"), labios secos, agrietados;
• El abdomen aún permanece fuertemente tenso a la palpación; en los lugares inclinados del abdomen, se determina el embotamiento del sonido de la percusión; desarrolla paresia del intestino, que se manifiesta por hinchazón y abrupto debilitamiento, y luego por la desaparición de los sonidos peristálticos durante la auscultación del abdomen; Las sensaciones dolorosas con peritonitis de gran alcance pueden debilitarse significativamente;
• pulso frecuente, relleno débil, puede ser filiforme, arrítmico, la presión arterial se reduce significativamente, en la etapa terminal de la peritonitis, es posible el desarrollo del colapso;
• respiración superficial, frecuente;
• la diuresis se reduce significativamente, hasta la anuria.

Perforación de la pared posterior de la parte inferior del duodeno

Este tipo de perforación es muy raro. Los contenidos duodenales no caen en la cavidad abdominal libre, sino en la celulosa retroperitoneal. Clínicamente, esta opción se manifiesta por dolores repentinos y muy agudos en la región epigástrica, que irradian hacia la espalda. En el futuro, la intensidad del dolor se debilita. Durante se forma la primera dos días absceso retroperitoneal, las características principales de los cuales son fiebre y escalofríos, hinchazón dolorosa de la parte derecha de la columna vertebral en las vértebras torácicas nivel X-XII. Cuando se realiza una palpación en el área de esta hinchazón, se determina el crepitación y, para el examen de rayos X, gas (la característica diagnóstica más importante).

Perforación cubierta de la úlcera

Cubierto se denomina perforación, en la que el orificio perforado después de fluir hacia la cavidad abdominal de algunos de los contenidos gástricos se cubre con mayor frecuencia con el epiplón o la pared de otro órgano (hígado, intestino). La perforación cubierta de la úlcera de estómago ocurre en 2-15% de todas las perforaciones. Cubrir el agujero perforado solo es posible si se dan las siguientes condiciones:

• pequeño diámetro del orificio de perforación;
• ligero llenado del estómago en el momento de la perforación;
• la proximidad de la apertura de perforación al hígado, epiploon, intestino, vesícula biliar.

En el cuadro clínico de la perforación ocluida, se distinguen tres fases: perforación de la úlcera, remisión de los síntomas clínicos, fase de las complicaciones.

La primera fase, la perforación de la úlcera, comienza de repente, con un dolor intenso ("daga") en el epigastrio, que también puede ir acompañado de colapso. Se desarrolla la tensión muscular de la pared abdominal anterior, pero generalmente tiene un carácter local (en el epigastrio o en la mitad superior del abdomen).

Luego se desarrolla la segunda fase: remisión de los síntomas clínicos. La abertura perforante está cubierta, los fenómenos agudos de la primera fase disminuyen, el dolor y la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior decrece. Sin embargo, muchos pacientes en esta fase pueden tener síndrome de dolor, aunque su intensidad se debilita significativamente. Característica es la ausencia de gas libre en la cavidad abdominal.

En la tercera fase aparecen complicaciones: abscesos limitados de la cavidad abdominal y, en ocasiones, peritonitis difusa.

En algunos casos, la perforación cubierta no se diagnostica, pero se toma para la exacerbación habitual de la úlcera péptica.

Cuando perforación de úlcera entre las hojas de las glándula pequeña síntomas clínicos se desarrollan lentamente, el dolor lo suficientemente intenso, hay una clínica formado absceso epiplón menor - dolor local otra vez amplificado, infiltrado inflamatorio limitado palpable (en la proyección de perforación encubierta). El infiltrado se detecta mediante un examen de ultrasonido de la cavidad abdominal.

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Datos de laboratorio e instrumentales

1. El análisis general de la sangre: la leucocitosis es típica, la fórmula de los leucocitos se desplaza, el número de neutrófilos apuñalados aumenta, los neutrófilos son tóxicos (especialmente en el desarrollo de la peritonitis), el aumento de la VSG.
2. Análisis general de la orina: pueden aparecer pequeñas cantidades de proteína.
3. Análisis bioquímico de sangre: aumento en los niveles sanguíneos de bilirrubina y alanina aminotransferasa (especialmente si la abertura perforada está cubierta por el hígado), es posible un aumento en el nivel de y-globulinas, beta-globulinas.
4. Con el desarrollo de peritonitis y oligoanuria, es posible un aumento en el contenido de sangre de urea.
5. ECG - reveló cambios difusas (distróficos) en el miocardio como una reducción de la amplitud de la onda T en la columna torácica y estándar derivaciones, intervalo ST puede cambiar hacia abajo desde la arritmia extrasystolic línea.
6. La fluoroscopia de estudio o la radiografía de la cavidad abdominal revelan la presencia de gas en forma de hoz a la derecha debajo del diafragma.
7. La ecografía de los órganos de la cavidad abdominal revela un infiltrado inflamatorio en la región abdominal con una cubierta perforada o en el área retroperitoneal con perforación en esta zona.