Periodontitis crónica

La periodontitis crónica es una forma de inflamación de los tejidos periapicales del diente. Como patología de los ligamentos periodontales, la inflamación crónica puede desarrollarse sin exacerbación clínica o ser consecuencia de una forma aguda de periodontitis que no ha recibido el tratamiento adecuado.

La inflamación periodontal crónica siempre se debe a la posibilidad de exudado, generalmente hacia la cavidad dental. La afluencia constante de microorganismos patógenos a los tejidos periodontales provoca la activación de otros procesos inflamatorios en zonas del cuerpo alejadas de los dientes, es decir, en órganos y sistemas internos. Dependiendo de la causa que provoque el proceso, la periodontitis crónica puede ser prolongada y asintomática, y suele empeorar y remitir por sí sola periódicamente. Los efectos patógenos constantes y progresivos en el espacio periodontal suelen provocar desestabilización dental, destrucción del tejido óseo y complicaciones graves, como la osteomielitis.

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Causas de la periodontitis crónica

Los principales factores que provocan la inflamación crónica del tejido periodontal son la caries y su consecuencia, la pulpitis. Dependiendo de la localización del proceso inflamatorio, las causas de la periodontitis crónica pueden estar asociadas tanto a infecciones como a daños traumáticos en el diente.

La periodontitis apical se produce por una pulpa infectada, mientras que la inflamación marginal del periodonto suele deberse a microtraumatismos mecánicos: el hábito de morder un bolígrafo o lápiz, romper nueces y, con menos frecuencia, golpes o hematomas. La tercera causa más común es el factor medicamentoso, cuando el proceso inflamatorio se desencadena por un tratamiento incorrecto de la pulpitis, así como por una reacción alérgica local al medicamento o material dental inyectado durante la obturación.

En la práctica odontológica, según las estadísticas, la periodontitis crónica infecciosa ocupa el primer lugar, y se desarrolla como resultado del daño a los tejidos periapicales causado por estreptococos hemolíticos y no hemolíticos. Las sustancias tóxicas liberadas por microorganismos patógenos en la pulpa penetran en el tejido periodontal a través del conducto radicular; con menor frecuencia, la infección penetra en el periodonto por vía hematógena o linfática.

Además, existen los llamados factores secundarios que activan las causas de la periodontitis crónica:

• Violación del equilibrio de la microflora en la cavidad bucal.
• Maloclusión de los dientes (maloclusión).
• Trastorno metabólico en el cuerpo.
• Desequilibrio de microelementos y deficiencia de vitaminas.
• Enfermedades crónicas de los órganos internos.
• Una condición posterior a una enfermedad infecciosa o viral.
• Diabetes.
• Patologías endocrinas.
• Disminución significativa de la actividad inmune.

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Síntomas de la periodontitis crónica

El peligro de la periodontitis crónica reside en su curso asintomático, en el que la inflamación es prácticamente imperceptible. La ausencia de síntomas impide un diagnóstico y tratamiento oportunos, lo que provoca la pérdida prematura de piezas dentales. Entre los signos de alarma a los que conviene prestar atención se encuentra una ligera sensación de dolor al morder alimentos duros. También es posible una leve molestia al percutir o golpear el diente. Un síntoma más pronunciado de inflamación es la formación de una fístula en la encía, que suele ser una vía de salida del exudado inflamatorio acumulado. Desafortunadamente, cuando se forma una fístula, salen los productos de la caries y desaparecen todos los síntomas dolorosos, por lo que es bastante raro que una persona acuda al dentista, lo que desencadena un proceso inflamatorio que continúa desarrollándose durante mucho tiempo, hasta llegar a una exacerbación grave.

Las manifestaciones y síntomas de la periodontitis crónica dependen del tipo de inflamación, que pueden ser los siguientes:

• Periodontitis fibrosa crónica. Es una forma poco frecuente de inflamación, caracterizada por la sustitución gradual del tejido periodontal afectado por fibras fibrosas más densas. La inflamación es de evolución lenta, la persona prácticamente no experimenta molestias y puede experimentar dolor breve, que desaparece rápidamente sin dejar rastro. Por lo general, la inflamación fibrosa se diagnostica casualmente, cuando el paciente acude al dentista por un motivo completamente distinto, por ejemplo, para tratar una pieza dental cercana.
• La periodontitis granulante crónica es más pronunciada y se manifiesta mediante la formación de fístulas bajo la mucosa alveolar. El proceso inflamatorio se acompaña de la destrucción de la placa ósea del proceso alveolar, y la granulación se extiende a través de los defectos óseos formados sin causar dolor. La ausencia de dolor se debe a que el exudado encuentra una salida a través de la abertura de la fístula; sin embargo, si la granulación crece, la persona puede sentir dolor y molestias al ingerir alimentos sólidos. Además, una fístula grande es difícil de notar por sí sola, por lo que este síntoma debe ser motivo de atención médica inmediata.
• La periodontitis granulomatosa crónica es una inflamación de los tejidos periodontales con la formación de una cápsula específica llena de granulomas. Este tipo de proceso inflamatorio suele ser asintomático y es peligroso, ya que el cistogranuloma agrandado requiere tratamiento quirúrgico. Los signos de alarma pueden incluir un cambio en el color de los dientes, una reacción a la temperatura de los alimentos y una leve molestia al morder alimentos duros.

Todos los tipos de periodontitis crónica, a pesar de su curso asintomático, se caracterizan por un efecto tóxico general en el organismo. Por lo tanto, entre los signos secundarios indiferenciados, cabe destacar el deterioro periódico de la salud, malestar general, disminución de la actividad y algunos síntomas de irritación del sistema nervioso central (SNC). Además, la inflamación crónica del periodonto afecta de una u otra forma al sistema linfático, que reacciona al proceso patológico aumentando los ganglios linfáticos regionales.

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Exacerbación de la periodontitis crónica

La única manera de detectar y diagnosticar a tiempo la evolución crónica de la enfermedad periodontal inflamatoria es mediante una exacerbación. Con frecuencia, una exacerbación de la periodontitis crónica se desarrolla en el contexto de una enfermedad general concomitante y tiene consecuencias graves en forma de abscesos, periostitis, flemón u osteomielitis del tejido óseo mandibular. Las exacerbaciones odontogénicas también pueden presentarse como una afección independiente cuando microorganismos patógenos penetran en los tejidos maxilofaciales por vía hematógena o rinógena; en la mayoría de los casos, se trata de una infección estafilocócica o estreptocócica.

Síntomas de exacerbación de la periodontitis crónica:

• Deterioro del bienestar general debido a intoxicación del organismo.
• Es posible un aumento de la temperatura corporal.
• Dolor de cabeza.
• Dolor en la zona del diente infectado.
• Localización clara del dolor, el paciente siempre señala con precisión el diente dolorido.
• Hinchazón de encías, infiltración.
• Se puede formar un absceso cuando el exudado inflamatorio no tiene salida.
• Aumento del dolor de muelas al comer o al percutir.
• Movilidad dentaria.
• La sensación de un “diente que crece”; el diente parece estar saliendo de su alvéolo debido a la inflamación de los tejidos periapicales.
• Agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales.
• Es posible que se produzca una hinchazón asimétrica de los tejidos faciales.

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Periodontitis crónica en fase aguda

La exacerbación de la inflamación crónica, clínicamente, es idéntica a los signos de la periodontitis purulenta aguda. Por lo general, la fase de exacerbación presenta episodios previos de activación leve de los síntomas que remitieron espontáneamente sin que el paciente buscara atención médica.

Con mayor frecuencia, la periodontitis crónica en su fase aguda se caracteriza por el crecimiento de formaciones de granulación en los tejidos periodontales. La periodontitis crónica granular exacerbada es un proceso inflamatorio bastante grave, cuyos síntomas clínicos evidentes incluyen dolor al comer, sensación de diente agrandado (síndrome típico de diente sobrecrecido), inflamación de las encías y, con menor frecuencia, de la cara. Los signos objetivos son una caries profunda, a menudo una fístula gingival con el conducto obstruido, dolor al percutir el diente e hiperemia de la mucosa oral.

La periodontitis crónica en fase aguda puede asemejarse clínicamente a una osteomielitis mandibular aguda, un absceso del tejido periodontal, la exacerbación de una caries profunda o una sinusitis aguda. La necesidad de diferenciar las manifestaciones clínicas en la forma crónica de la periodontitis puede complicar el diagnóstico, pero la odontología moderna cuenta con métodos y equipos precisos que permiten una aclaración y confirmación oportunas del diagnóstico correcto. Las hipótesis diagnósticas primarias se descartan o confirman mediante radiografía, o más precisamente, mediante una imagen que muestre claramente un espacio periodontal dilatado con un patrón característico en "llama". De ser necesario, se realizan varios exámenes radiográficos (imágenes panorámicas) para ayudar a evaluar la dinámica de la eficacia del tratamiento.

En la mayoría de los casos, la periodontitis crónica en fase aguda se trata con un tratamiento conservador, que consiste en la creación de un acceso al conducto, la higienización mecánica y el tratamiento, incluyendo la administración de antisépticos y la medicación necesaria. Una vez detenido el proceso inflamatorio principal, el diente se cierra con un empaste permanente. Sin embargo, la inflamación avanzada, complicada por periostitis o flemón, que impide la conservación del diente, puede requerir intervención quirúrgica. Para evitar que la infección se propague a los tejidos y dientes cercanos, se realiza una incisión en la encía, se crean las condiciones para el drenaje del exudado purulento y se aplica un tratamiento para neutralizar la intoxicación.

También son posibles la hemisección o amputación de la raíz, la resección parcial del ápice y la extracción completa del diente si la terapia conservadora no produce resultados y la inflamación no cede en 5-7 días.

Las exacerbaciones son posibles con cualquier tipo de inflamación crónica en el periodonto, pero según las estadísticas, la periodontitis granulante “lidera” en esta lista, que se caracteriza por un curso recurrente y un desarrollo bastante rápido del proceso debido a la proliferación de granulaciones.

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Periodontitis crónica en niños

La inflamación crónica del periodonto es más común en niños que en adultos, especialmente la periodontitis crónica granulante de los dientes de leche en la zona molar (bifurcación del sistema radicular). La etiología y los factores que provocan la periodontitis crónica en niños no difieren mucho de las causas del proceso inflamatorio en pacientes mayores; sin embargo, existen algunas peculiaridades. La especificidad de la estructura del tejido periodontal en la infancia es tal que tanto la encía como el aparato periapical presentan una estructura laxa, con fibras tisulares poco densas. Esto hace que el periodonto sea más vulnerable a infecciones y lesiones, y también crea las condiciones para la distribución y salida constante del exudado inflamatorio, impidiendo su acumulación y formación de quistes y granulomas.

La inflamación periodontal crónica en niños puede ser primaria o desarrollarse como consecuencia de una exacerbación no detectada y sin tratamiento, incluyendo la exacerbación de la pulpitis. La principal causa etiológica la ocupa la caries dental, que hoy en día, según las estadísticas, se diagnostica en el 80% de los niños. Como resultado de la caries dental, se desarrolla pulpitis, que a menudo no se trata a tiempo. La inflamación avanzada de la pulpa crea las condiciones para la penetración de la infección en el tejido periodontal, lo que a menudo conduce a la pérdida prematura de los dientes. Además, el peligro de la periodontitis crónica en niños es el efecto patógeno sobre los rudimentos de los dientes adyacentes cuando se desplazan, la raíz deja de crecer según las normas fisiológicas, el diente erupciona antes de la fecha prevista o se vuelve defectuoso.

Las manifestaciones clínicas de la inflamación crónica del periodonto son leves; a menudo, el niño puede sentir molestias pasajeras al comer, pero no les presta atención. La periodontitis solo se detecta durante las exacerbaciones del proceso, cuando aparece dolor intenso o durante las revisiones periódicas en el consultorio, lo cual debería ser una norma para todo niño moderno.

La periodontitis de los dientes de leche puede tratarse tanto de forma conservadora como quirúrgica, dependiendo del estado del diente y del grado de descuido de la inflamación. Si los tejidos periodontales están totalmente inflamados, existe el riesgo de dañar el rudimento del diente adyacente, por lo que se debe extraer el diente causante. Si es posible salvar el diente de leche, se desinfecta el conducto, se detiene la inflamación y se obtura el diente.

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Formas crónicas de periodontitis

Dependiendo de la naturaleza de la deformación de los tejidos periapicales, del cuadro morfológico y clínico, las formas crónicas de periodontitis pueden ser las siguientes:

1. Periodontitis fibrosa.
2. Periodontitis granulante.
3. Periodontitis granulomatosa.

La forma fibrosa de la inflamación periodontal crónica se caracteriza por una evolución asintomática prolongada, en la que los tejidos del espacio periodontal son reemplazados por fibras fibrosas más gruesas y densas. El tejido conectivo no es fisiológica ni anatómicamente adecuado para el aparato periapical y no crea las condiciones para un riego sanguíneo normal al diente, por lo que los ligamentos pierden gradualmente su función. En la mayoría de los casos, la persona no siente molestias ni dolor, y la inflamación prácticamente no se manifiesta clínicamente. La inflamación fibrosa solo se puede diagnosticar mediante radiografía, durante una revisión de rutina o durante el tratamiento de un diente cercano.

La periodontitis granulante también se desarrolla sin síntomas clínicos evidentes, pero la inflamación afecta al periodonto con mayor rapidez. Además, la fístula formada puede ser detectada por el propio paciente y ser motivo de consulta con el dentista. Si la fístula presenta un conducto abierto, el exudado inflamatorio fluye hacia la cavidad oral, lo que ayuda a reducir el dolor y también a ralentizar el proceso. El peligro de la periodontitis granulante reside en la destrucción gradual del proceso alveolar. Un proceso avanzado a menudo impide la conservación del diente, que debe ser extraído por completo.

La periodontitis granulomatosa se caracteriza por la formación gradual de un quiste indoloro. El granuloma presiona el proceso alveolar, desplazándolo y destruyéndolo gradualmente, lo que conduce a un proceso irreversible en forma de fractura radicular u osteomielitis. Además, los cistogranulomas son una fuente constante de infección en el organismo y propician procesos inflamatorios crónicos en los órganos internos.

Las manifestaciones clínicas deficientes no permiten la detección oportuna de la inflamación granulomatosa y, en la mayoría de los casos, se trata quirúrgicamente.

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Periodontitis granulante crónica

La inflamación crónica en forma de granulación se considera uno de los tipos más activos de periodontitis crónica, ya que la formación de granulación por sí sola suele causar molestias. Por lo tanto, el paciente puede contactar rápidamente con un dentista para recibir la ayuda adecuada. El tejido de granulación puede extenderse a través de la pared del proceso alveolar hasta la piel de la cara, reemplazando en ocasiones por completo el tejido óseo del alvéolo. Las fases agudas periódicas del proceso acompañan la formación de una fístula, a través de la cual el exudado acumulado encuentra una salida. En cuanto el contenido logra salir, la exacerbación remite y el proceso se vuelve lento y asintomático. Los signos clínicos también están ausentes debido a la sensibilización del organismo, que se adapta de forma única a la infección constante proveniente del foco de la inflamación odontogénica. La periodontitis crónica de granulación también se caracteriza por un efecto tóxico en el organismo debido a la reabsorción en el proceso alveolar y la absorción de productos de la inflamación en el torrente sanguíneo. Paradójicamente, una fístula que libera exudado en la cavidad oral puede reducir la intoxicación; una vez obstruida, el proceso entra en fase aguda y desencadena una intoxicación generalizada. La inflamación granulante se considera bastante dinámica y fácil de diagnosticar, a diferencia de otros tipos de inflamación crónica del tejido periodontal.

Los síntomas de la periodontitis granulante crónica dependen de la fase del proceso (exacerbación o remisión) y pueden ser los siguientes:

• Durante la fase aguda puede aparecer un dolor leve con la presión mecánica sobre el diente inflamado.
• El dolor es de naturaleza paroxística y se intensifica al ingerir alimentos sólidos.
• Puede haber una ligera hinchazón de las encías alrededor del diente afectado.
• En la zona del ápice del diente se palpa claramente un infiltrado.
• Una exacerbación generalmente termina con la formación de una fístula, que neutraliza el dolor.
• Si el tejido de granulación se extiende activamente, una persona puede sentir la formación de un sello atípico en la cavidad oral, debajo de la membrana mucosa.
• Durante la fase de remisión, puede aparecer dolor al comer alimentos calientes.
• En la mayoría de los casos, se produce una caries en el diente; cuando entran trozos de comida, puede producirse una sensación dolorosa que desaparece después de tratar la caries y eliminar los restos de comida.

La periodontitis granulante crónica requiere tratamiento a largo plazo; el pronóstico depende del estadio de la inflamación y su duración. La odontología moderna se esfuerza por implementar métodos de tratamiento que preserven la salud dental, pero un ápice radicular completamente destruido y la posibilidad de que la infección se extienda a los tejidos circundantes pueden justificar la extracción del diente causante.

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Periodontitis granulomatosa crónica

La forma granulomatosa de la periodontitis crónica se considera una de las más lentas en cuanto a manifestaciones clínicas. Este tipo de inflamación puede desarrollarse como una enfermedad independiente, pero también puede ser consecuencia del proceso de granulación en la fase de remisión, cuando se forma una cápsula fibrosa en la zona del ápice, transformándose en un estado de cistogranuloma. Este tejido fibroso denso impide la penetración de la infección en el organismo y actúa como barrera contra la propagación de los productos de descomposición bacteriana. La periodontitis granulomatosa crónica se caracteriza por una evolución asintomática prolongada; el único signo perceptible puede ser una formación granulomatosa bastante grande en la proyección de la zona apical de la raíz dental.

Según las características morfológicas, la periodontitis granulomatosa se clasifica en 3 tipos de inflamación:

1. Periodontitis granulomatosa simple, en la que los granulomas están constituidos por tejido fibroso denso.
2. Periodontitis granulomatosa epitelial, cuando la estructura de los granulomas incluye epitelio. Estas formaciones se asemejan a quistes radiculares y pueden ser un signo de un proceso oncológico primario en la mandíbula.
3. Periodontitis cistogranulomatosa, en la que los granulomas forman quistes con exudado inflamatorio en su interior.

Los granulomas tienden a localizarse tanto en la zona apical como en el lateral de la raíz (apical-lateral), así como en la zona de bifurcación de dientes multirradiculares.

El tratamiento de dientes uniradiculares afectados por periodontitis granulomatosa se realiza en una sola sesión, siempre que el conducto esté bien permeable. El régimen de tratamiento es estándar:

• Apertura y tratamiento mecánico del conducto radicular apical.
• Saneamiento del canal y tratamiento del foco inflamatorio hasta drenaje completo del exudado.
• Cierre del canal con relleno.

Los dientes multirradiculares son más difíciles de tratar, ya que el acceso a los conductos está cerrado o es difícil. Esta periodontitis está plagada de complicaciones, como exacerbaciones del proceso, que se detienen con fisioterapia, antiinflamatorios y enjuagues asépticos regulares. Si la infección se ha extendido bajo el periostio (encía), se realiza una disección del tejido gingival para crear una salida para los productos de caries acumulados. Si el tratamiento conservador no es eficaz, el médico realiza una resección parcial o completa del ápice radicular inflamado o, en el caso de un diente multirradicular, una reimplantación.

En general, la periodontitis granulomatosa puede considerarse curada no antes de un año, cuando se produce la cicatrización completa y la regeneración del tejido en el sitio de los granulomas.

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Periodontitis fibrosa crónica

La forma más leve de inflamación periodontal, el tipo más asintomático y clínicamente inmanifestado, es la periodontitis fibrosa crónica (periodontitis chronika fibroza).

Desde el punto de vista patogénico, el crecimiento fibroso se produce de forma gradual e inadvertida, pudiendo ser un proceso independiente, pero también consecuencia de la exacerbación de la inflamación granulomatosa o granulante del tejido periodontal. Además de las fibras fibrosas gruesas que reemplazan las estructuras periodontales, al examinar la cavidad oral se observan pequeños infiltrados focales que contienen linfocitos. La abertura apical de la raíz presenta un mayor depósito de elementos cementantes (hipercementosis) y se forman áreas de osteosclerosis a lo largo de la periferia del periodonto. Como resultado del reemplazo tisular constante, el espacio periodontal se ensancha y el periodonto pierde gradualmente sus propiedades funcionales.

La inflamación se presenta sin molestias y prácticamente sin dolor. En raras ocasiones, los pacientes pueden experimentar un dolor leve al presionar con fuerza el diente causante; por lo general, esto ocurre al morder alimentos duros, frutos secos o semillas sin éxito. La periodontitis fibrosa crónica solo se puede diagnosticar mediante radiografía y pruebas térmicas. El diagnóstico se realiza mediante un canal diferencial, ya que la forma fibrosa, sin síntomas específicos, puede asemejarse a la pulpitis gangrenosa o a la caries.

El tratamiento de la inflamación fibrosa es bastante eficaz; esta es la forma más favorable de periodontitis desde el punto de vista terapéutico. Incluso si el conducto dental está obturado, no se abre, ya que no es necesario crear una salida para el exudado inexistente. El proceso inflamatorio afecta únicamente el espacio periodontal, sin afectar los tejidos adyacentes. Si el foco infeccioso es grande y se localiza en el ápice, es posible abrir el conducto y sanearlo; la diatermocoagulación de la pulpa es extremadamente rara. Tras la sanificación, se coloca un empaste temporal y, en una segunda visita al dentista, se cierra el diente con un empaste permanente.

Periodontitis apical crónica

La forma crónica de inflamación en el periodonto se divide en tipos según la localización del proceso:

• Periodontitis apical o crónica.
• Periodontitis crónica marginal o gingival (marginal).

La forma más común de inflamación crónica es la forma apical; la periodontitis gingival (marginal) es con mayor frecuencia una consecuencia de microtraumatismos constantes.

La inflamación apical debe su nombre a su localización: en el ápice (parte superior) de la raíz. La destrucción crónica del tejido periodontal suele comenzar precisamente en esta zona, lo que se explica por la propagación vertical de la infección.

La periodontitis crónica en la zona del ápice radicular es una inflamación de la estructura periapical, localizada directamente cerca de la abertura apical, que con menor frecuencia afecta las desembocaduras de las partes laterales de los ligamentos. El proceso inflamatorio solo puede cronificarse si el organismo se sensibiliza y responde al impacto constante de microorganismos patógenos. Este equilibrio condicional entre la infección y la respuesta protectora local puede durar años, agravando el proceso y creando las condiciones para la infección gradual de órganos y sistemas internos.

La periodontitis apical puede presentar formas fibrosas, granulosas y granulomatosas; los tres tipos de inflamación se caracterizan por un curso asintomático y se diagnostican sólo en la fase aguda o de forma accidental durante exámenes dentales de rutina.

La etiología de la periodontitis apical crónica, especialmente en niños, se asocia con una infección que puede desarrollarse en la cavidad oral como resultado de una caries avanzada y posteriormente pulpitis. Cualquier tipo de inflamación apical crónica es propensa a exacerbaciones, a la transición a un proceso purulento y también a recaídas.

La periodontitis apical fibrosa es la que presenta una evolución más favorable, caracterizada por procesos de estabilización y adaptación. La periodontitis granulosa y granulomatosa son inflamaciones destructivas, a menudo difíciles de diagnosticar, con numerosas complicaciones y difícil respuesta a la terapia conservadora para la preservación dental.

Periodontitis apical crónica

Antes de comprender las causas que provocan la Periodontitis chronika apicalis – periodontitis apical crónica, es necesario aclarar cómo se conectan anatómicamente la apertura apical de la raíz del diente y el tejido periodontal.

La pulpa tiene una conexión directa con el ápice, y sus tejidos se conectan con la parte superior del periodonto mediante aberturas y canales laterales. Si la pulpa se inflama y no se trata a tiempo, los productos del proceso inflamatorio se propagan gradualmente a través del ápice a todos los tejidos periodontales, pero la abertura apical se ve afectada primero. Así se desarrolla la periodontitis apical crónica, que suele ser consecuencia de caries a largo plazo, y posteriormente la pulpitis. Dado que el periodonto tiene propiedades protectoras mucho más activas que el tejido pulpar, el proceso inflamatorio rara vez se manifiesta con síntomas pronunciados. El equilibrio patológico y la lucha constante contra la infección en el periodonto pueden durar años sin molestias ni dolor perceptibles. El único signo después de cierto tiempo puede ser la formación de un granuloma o quiste lo suficientemente grande como para que el paciente comience a notarlo en la cavidad oral.

Este curso latente del proceso conlleva numerosas dificultades, tanto diagnósticas como terapéuticas. La inflamación apical crónica, con sus síntomas lentos y asintomáticos, puede ser similar a la osteofibrosis periapical, el fibroma esclerosante, la neoplasia y las consecuencias de un traumatismo gingival.

En el sentido etiológico, la causa de la inflamación apical crónica es más fácil de encontrar, la mayoría de las veces es causada por pulpitis, que se confirma mediante una radiografía. La radiografía determina claramente la ampliación patológica del espacio periodontal, el examen permite identificar la sensibilidad del diente causante a la percusión.

Otros síntomas que pueden acompañar el proceso apical crónico en el periodonto:

• Durante los períodos de exacerbación de la inflamación, es posible que se produzca un dolor notable, que se intensifica con la presión mecánica sobre el diente afectado.
• El dolor es de naturaleza persistente y puede remitir y volver a aparecer por sí solo.
• No hay hinchazón de las encías.
• En la forma de granulación de la inflamación apical se pueden observar infiltrados llenos de linfocitos en la mucosa en la zona del diente causante.
• La forma granulomatosa de la periodontitis apical se caracteriza por la formación de cistogranulomas bastante grandes.
• Cuando se forma una fístula y drena el exudado, el dolor desaparece.
• Es posible que se presenten síntomas secundarios de intoxicación general, que no son específicos y, con frecuencia, no se diagnostican como consecuencia de una infección crónica. La debilidad, la fatiga y la pérdida de apetito, no causadas por factores evidentes, deben examinarse cuidadosamente para determinar su relación con una inflamación crónica de la cavidad oral.

El tratamiento de la inflamación apical crónica del periodonto depende de la complejidad, el grado de descuido del proceso y la forma de la periodontitis. Actualmente, los dentistas se esfuerzan por implementar métodos que preserven los dientes, por lo que, si es posible, se desinfecta el conducto dental y se crean las condiciones para la eliminación adecuada del exudado inflamatorio. Tras detener la inflamación, se sella el diente con un empaste. La extracción dental también es posible en casos donde el tejido óseo dental está completamente destruido, la movilidad del diente es alta y existe el riesgo de propagación de la infección a otros tejidos más sanos.

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Diagnóstico de la periodontitis crónica

El diagnóstico del proceso inflamatorio en la estructura periapical se realiza según un esquema estándar, pero el diagnóstico de la periodontitis crónica siempre es bastante difícil debido al curso lento y asintomático del proceso.

Los exámenes orales se realizan según el algoritmo generalmente aceptado en la práctica odontológica: interrogatorio y recopilación de anamnesis, examen de la cavidad oral, análisis y evaluación de los resultados clínicos e instrumentales. Los principales métodos que ayudan a confirmar la forma crónica de la periodontitis son el examen y la radiografía.

Se toman radiografías repetidamente: durante la primera visita al médico, después de las medidas terapéuticas y también durante el tratamiento endodóntico para monitorear la dinámica y la eficacia de las medidas tomadas. Además de las radiografías, los resultados cuantitativos basados en una escala de puntos son indicadores importantes; este método se utiliza para determinar el grado de daño destructivo del ápice radicular y la alteración general de los tejidos periapicales.

El examen clínico incluye los siguientes métodos:

• Un examen minucioso de toda la cavidad bucal.
• Percusión del diente causal.
• Palpación de la cavidad oral y tejidos periapicales.
• Sondeo de la entrada del conducto dentario (determinación de obstrucción y dolor durante el paso).
• Es posible realizar pruebas de temperatura, que son más eficaces para examinar a pacientes adultos. El diagnóstico de periodontitis crónica en niños, por lo general, no implica el método de la temperatura debido a la edad del paciente y a la subjetividad de las descripciones de las sensaciones.
• Determinar el grado de movilidad del diente causal mediante movimientos de presión o traslación correctos.
• Se pueden utilizar la radiovisiografía y el electroodontodiagnóstico. El método electrodiagnóstico permite evaluar la vitalidad de la pulpa.

Lo más informativo es una radiografía del diente y los tejidos circundantes; la interpretación de los resultados de la radiografía, a su vez, depende de la experiencia del dentista, ya que la periodontitis crónica a menudo no tiene manifestaciones específicas, sino que se clasifica como inflamación en diversas formas: granulosa, fibrosa o granulomatosa.

Diagnóstico de periodontitis crónica según tipo:

1. La inflamación fibrosa crónica del periodonto es muy difícil de diagnosticar, debido a la asintomática naturaleza del proceso. Además, la inflamación fibrosa es muy similar morfológica y patogénicamente a la pulpitis gangrenosa crónica, por lo que el principal método de diferenciación es la radiografía y su interpretación. Un examen objetivo de la cavidad oral muestra caries evidentes (en el 95% de los casos), el sondaje del conducto es indoloro, la corona dental está intacta, el diente no responde a estímulos térmicos y la percusión no suele ir acompañada de dolor. La radiografía define con mayor claridad el espacio periodontal, claramente deformado, que se ensancha notablemente hacia el ápice.
2. La periodontitis crónica de granulación es ligeramente más fácil de diagnosticar que otros tipos de inflamación periodontal crónica. Al examinar la cavidad oral, se observa hiperemia en la mucosa, encías ligeramente edematosas y un síntoma de vasoparálisis (al presionar la encía, se forma una depresión que se nivela lentamente). La palpación y la percusión causan un dolor tolerable; los ganglios linfáticos están compactados y pueden estar agrandados. La radiografía muestra una imagen característica de rarefacción del tejido óseo en la zona del ápice (patrón en llama).
3. La periodontitis crónica granulomatosa también es difícil de diagnosticar si el granuloma se localiza en las capas profundas de la encía y no está claramente expresado. Si el granuloma se localiza en la zona de las mejillas, en la zona de los molares superiores, el propio paciente indica con precisión la ubicación de la protuberancia. La caries en el diente causante puede estar oculta; la percusión no causa dolor; mediante la palpación, es posible detectar pequeñas áreas de compactación tisular en la proyección del granuloma oculto. Una radiografía revela claramente una zona de rarefacción del tejido óseo, generalmente de forma redondeada. El proceso destructivo también es visible en todo el diente, especialmente en el ápice, y se observan signos de hipercementosis en las zonas marginales de la raíz.

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Diagnóstico diferencial de la periodontitis crónica

La inflamación crónica de los tejidos periapicales es difícil de diagnosticar debido a la lentitud del proceso, los signos clínicos latentes y la ausencia de síntomas específicos. Por ello, el diagnóstico diferencial de la periodontitis crónica es fundamental para elegir una estrategia terapéutica que ayude a distinguir la inflamación periodontal de la pulpitis crónica, la periostitis, la osteomielitis y otras enfermedades clínicamente similares. La principal herramienta del dentista en este complejo proceso es la radiografía. Por supuesto, la experiencia práctica también influye en la precisión del diagnóstico. Además, la consulta oportuna con el paciente ayuda a identificar el tipo de enfermedad, algo que, lamentablemente, no es tan frecuente.

El diagnóstico diferencial de la periodontitis crónica se puede realizar según los siguientes signos:

Inflamación fibrosa crónica del periodonto	Caries
Cambio notable en el color de los dientes	El color del diente permanece inalterado.
El sondeo es prácticamente indoloro	Pasar por un conducto dental causa dolor.
Los irritantes de temperatura no causan sensaciones dolorosas.	El diente reacciona a las pruebas de temperatura.
La radiografía muestra deformación, destrucción del hueso y del tejido periodontal del diente.	La radiografía no muestra ningún cambio destructivo notable en los tejidos dentales.
Los valores umbral de excitabilidad eléctrica superan los 100 μA	Los valores umbral de excitabilidad eléctrica son bajos: de 2 a 6 μA.

Periodontitis granulante	Proceso gangrenoso local en la pulpa
El diente no responde a los estímulos de temperatura.	El dolor de muelas empeora al comer alimentos calientes.
El dolor es persistente, soportable y desaparece espontáneamente.	El dolor es de naturaleza constante y persistente.
Las membranas mucosas de la cavidad oral pueden estar hiperémicas.	Las membranas mucosas de la cavidad bucal permanecen inalteradas.
El paso de un conducto dental no causa dolor.	La exploración del canal se acompaña de un dolor intenso.
Las radiografías muestran cambios visibles en los tejidos periodontales.	La radiografía muestra cambios en el tejido pulpar.
Hay síntomas de intoxicación general.	La salud general no se ve afectada

Periodontitis granulomatosa	Pulpitis crónica
El síntoma de dolor no es pronunciado, el dolor no aumenta con la comida caliente.	El diente duele al interactuar con alimentos y bebidas calientes.
El color del diente cambia notablemente.	El color del diente no cambia
El sondaje no se acompaña de dolor	Pasar el canal es muy doloroso.
Las pruebas de temperatura no provocan reacción	Reacción a las pruebas de temperatura
La radiografía muestra ensanchamiento del espacio periodontal y destrucción del tejido óseo.	Las radiografías pueden mostrar cambios en el tejido óseo en el 20-25% de los casos.

La diferenciación de las manifestaciones clínicas y los resultados de los exámenes instrumentales permite elegir una táctica de tratamiento adecuada a la enfermedad, lo que a su vez puede determinar la preservación y restauración de la función dentaria.

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Tratamiento de la periodontitis crónica

El tratamiento de las formas crónicas de periodontitis, así como las medidas terapéuticas en casos de exacerbación del proceso inflamatorio, puede ser tanto conservador como quirúrgico. La principal tarea del dentista es detener rápidamente la inflamación mediante una limpieza profunda del foco de infección. La prevención de la propagación de la infección a los tejidos cercanos y la terapia antiinflamatoria solo son posibles en ciertas condiciones:

• Permeabilidad del conducto dentario.
• Un proceso inflamatorio claramente localizado.
• Preservación de la mayor parte del tejido óseo.
• Ausencia de síntomas de intoxicación grave y dolor.

La primera etapa del tratamiento de la periodontitis crónica suele consistir en el tratamiento mecánico de la cavidad y el conducto. Se limpian los productos de la caries, se tratan con antisépticos especiales y, si es posible, se cierra la cavidad con un empaste permanente. Si la inflamación es lenta y hay una acumulación significativa de exudado, se crea una salida, generalmente abriendo el conducto obturado, y luego se coloca un empaste temporal. Después de 2-3 días, se realiza una nueva limpieza y se cierra el diente con un empaste permanente. La inflamación se elimina por completo con materiales dentales antibacterianos (pastas); se puede utilizar diatermocoagulación; los métodos láser de limpieza y el tratamiento de conductos son muy eficaces. El tratamiento químico de la cavidad dental se utiliza cada vez menos debido al riesgo de posibles complicaciones (periodontitis inducida por fármacos). Además, la odontología moderna busca la máxima preservación de la dentición, y la desinsectación química, en este sentido, tiene un efecto bastante agresivo sobre el tejido óseo, por lo que se sustituye por métodos de limpieza más seguros y eficaces.

Métodos de tratamiento quirúrgico:

• Amputación de raíz dental.
• La hemisección es la eliminación de raíces en un diente multirradicular.
• Excisión del ápice radicular.
• Extracción (retirada) dentaria.
• Incisión y drenaje de la encía.

Estos métodos se utilizan únicamente en casos donde no hay acceso al conducto, por ejemplo, al tratar la periodontitis crónica de una muela del juicio o al tratar dientes multirradiculares. Los métodos quirúrgicos también están indicados cuando la terapia intraconducto no produce el resultado esperado y existe el riesgo de propagación total de la infección a todos los tejidos de la cavidad oral. Cabe destacar que la cirugía en odontología es una medida extrema, especialmente considerando la disponibilidad de equipos modernos y medicamentos eficaces. Sin embargo, la inflamación crónica del periodonto puede conducir a afecciones en las que, en principio, el tratamiento conservador es imposible. Esto se debe al largo período de inflamación, su cronificación y la magnitud del daño destructivo a los tejidos periapicales.

Por supuesto, el tratamiento endodóntico de la periodontitis crónica es más favorable en términos de pronóstico y conservación dental cuando la corona y las estructuras radiculares duras permanecen intactas. En estos casos, siempre que el aparato periodontal esté relativamente sano, es posible la restauración estética de la dentición o la ortopedia, lo que permite preservar no solo la apariencia de los dientes, sino también su función normal.

Tratamiento de las formas crónicas de periodontitis

El tratamiento de las formas crónicas de periodontitis está directamente relacionado con los resultados del diagnóstico, que determinan el tipo de inflamación: granulosa, fibrosa o granulomatosa. Los métodos de tratamiento conservador son los más comunes, ya que la odontología moderna se centra en la terapia de preservación de órganos. La intervención quirúrgica se considera una medida extrema cuando los métodos endodóncicos no dan resultados.

Por lo general, la primera visita al dentista comienza con anestesia local, seguida de un sondaje dental y la limpieza del conducto. Paralelamente, se limpia el conducto de forma mecánica o química para eliminar los productos de caries y los depósitos cariados. La etapa de obturación depende de la gravedad del proceso; si es posible, se cierra el diente inmediatamente; si la inflamación requiere un tratamiento más prolongado, se coloca una obturación temporal. El tratamiento más favorable es la periodontitis fibrosa, que suele tratarse con fisioterapia y enjuagues regulares. La periodontitis granulante es más difícil y requiere más tiempo de tratamiento debido a su prevalencia. La periodontitis granulomatosa se considera una consecuencia de la granulación, por lo que su tratamiento es idéntico al de la inflamación granulante.

La extracción dental, su reimplantación, cistotomía o resección del ápice radicular se realizan estrictamente según las indicaciones cuando los métodos conservadores no son eficaces.

En cualquier caso, el tratamiento de las formas crónicas de periodontitis depende de la gravedad de la inflamación y el médico selecciona la forma adecuada y más suave para neutralizar el proceso patológico.

Tratamiento de la periodontitis granulomatosa crónica

La periodontitis granulomatosa suele ser consecuencia de una inflamación granulante previa. Las formaciones quísticas y los granulomas difieren en tamaño, lo que determina la elección del método de tratamiento.

Un granuloma es un absceso en el tejido periodontal, con mayor frecuencia en la zona del ápice. Su tamaño es inferior a 0,5 cm. Si la formación supera los 0,5 cm y alcanza un centímetro, se denomina cistogranuloma.

El tratamiento de la periodontitis granulomatosa puede ser quirúrgico o conservador, todo depende de la localización de las formaciones y su estado.

Los dientes uniradiculares, siempre que se haya formado un granuloma y el conducto esté bien permeable, se tratan en una sola sesión, durante la cual se higieniza el conducto, se procesa, se realiza una terapia apical (diatermocoagulación) y se sella el diente con un empaste.

Una muela multirradicular, incluyendo la muela del juicio, por lo general no permite la limpieza del conducto, por lo que se intenta un tratamiento conservador con métodos de impregnación (plateado, resorcinol, yoduro de potasio). Si surgen complicaciones durante el tratamiento, generalmente se prescriben además inflamación inducida por medicamentos, fisioterapia y enjuagues antisépticos.

El período de restauración completa del tejido periodontal puede durar 12 meses, por lo que el tratamiento de la periodontitis granulomatosa se considera bastante difícil y prolongado. El proceso de cicatrización y regeneración tisular se supervisa constantemente mediante exámenes y radiografías. Si después de un mes de terapia conservadora, el médico no observa una evolución positiva, se pueden utilizar métodos quirúrgicos: resección del ápice y reimplantación dental.

Tratamiento de la periodontitis granulante crónica

La periodontitis granulante crónica requiere un tratamiento a largo plazo, a veces hasta seis meses.

El paciente debe realizar al menos 4 visitas al dentista y, además de éstas, varias visitas preventivas más para examen y confirmación de la eficacia del método de terapia elegido.

1. Primera visita:
   • Diagnóstico.
   • Anestesia.
   • Abriendo el canal.
   • Saneamiento de canales, eliminación de depósitos cariosos.
   • Eliminación de restos de pulpa necrótica.
   • Lavado del canal con antisépticos.
   • Introducción de un agente antiinflamatorio en el conducto dentario.
   • Colocación de un relleno temporal.
   • Los antibióticos pueden recetarse en forma de comprimidos.
2. Segunda visita:
   • Examen de la cavidad bucal.
   • Retirada de material de relleno temporal.
   • Limpieza de canales, saneamiento.
   • Otro relleno temporal del canal utilizando un material antiséptico.
   • El relleno permanece durante 2-3 meses.
3. Tercera visita al médico:
   • Control de rayos X.
   • Apertura del canal y su tratamiento.
   • Relleno dental permanente.
4. Es necesaria una cuarta visita al médico para confirmar la eficacia del tratamiento y la ausencia de complicaciones.

El tratamiento de la periodontitis granulante también puede finalizar con una intervención quirúrgica si el proceso inflamatorio está avanzado.

¿En qué casos está indicado el tratamiento quirúrgico de la periodontitis granulante?

• Posición anormal del ápice, curvatura del ápice.
• Imposibilidad de sondar el canal, obstrucción del mismo.
• Falta de efectividad del tratamiento conservador al mes.
• Progresión de la inflamación durante el tratamiento.

Prevención de la periodontitis crónica

Las medidas preventivas para prevenir la periodontitis crónica son, en primer lugar, la prevención de la caries y, posteriormente, la de la pulpitis. Esto solo es posible en las siguientes condiciones:

1. Cuidado bucal regular y minucioso.
2. Coma con sensatez y limite los alimentos dulces.
3. Visitas regulares al dentista desde la infancia. Según las estadísticas, las revisiones dentales reducen la incidencia de caries entre un 65 % y un 70 %.
4. Busque atención médica oportuna ante los primeros síntomas alarmantes.
5. Cumplimiento de todas las recomendaciones del odontólogo durante el tratamiento de la periodontitis.

La prevención de la periodontitis crónica es un problema sistémico que requiere no solo una actitud consciente hacia la propia salud por parte del paciente, sino también una labor educativa constante por parte de los dentistas. Afortunadamente, la medicina moderna, en particular la odontología, ha dejado de ser traumática y hoy en día una visita al dentista no debería causar rechazo ni temor. El uso de métodos altamente efectivos, la disponibilidad de equipos precisos y una variedad de métodos para aliviar el dolor hacen que el tratamiento dental sea completamente seguro. Por lo tanto, la clave de la prevención son las revisiones médicas regulares, ya que solo un especialista puede detectar a tiempo los primeros signos de caries y un proceso inflamatorio, y solo un dentista puede elegir el método de tratamiento adecuado.

La periodontitis crónica es actualmente la enfermedad bucal más diagnosticada, ocupando el segundo lugar, después de la caries, en la triste lista de problemas dentales. La forma crónica del proceso inflamatorio es peligrosa no solo por la ausencia de manifestaciones clínicas, sino también por ser una fuente constante de infección en los órganos internos, por lo que la única forma de protegerse es no tener miedo de las visitas al dentista. Incluso en caso de una exacerbación, el médico podrá elegir el método de tratamiento más suave y hará todo lo posible para preservar el diente y su función. Visitar al médico cada seis meses no solo previene la periodontitis, sino que también garantiza la ausencia de caries y sarro, y por lo tanto, una sonrisa verdaderamente sana.