Peritonitis: tratamiento

Con respecto a la peritonitis difusa, entonces, una vez que se realiza este diagnóstico, la preparación para la cirugía debe iniciarse de inmediato. Es necesario un entrenamiento forzado urgente , que debe realizarse dentro de 1.5-2 horas. La preparación incluye la punción y el cateterismo de la vena subclavia, así como la terapia de transfusión en su totalidad bajo el control de CVP y diuresis.

El tratamiento inicial para restaurar bcc lleva coloides (soluciones principalmente oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 y 10% HAES-de estéril y las soluciones de plasma y albúmina), cristaloides administrados poco práctico porque para ampliar la bcc su volumen requerido de 3 veces mayor que coloides.

En total, durante la preparación para la cirugía, un paciente con peritonitis debe recibir al menos 1200 ml de líquido, incluidos 400 ml de coloides, 400 ml de plasma fresco congelado o albúmina y 400 ml de una solución salina compleja. La terapia de transfusión debe continuar durante la anestesia y la terapia intensiva en el período postoperatorio.

Características técnicas de realizar operaciones en pacientes con peritonitis.

1. El método de elección es la laparotomía medial inferior, que proporciona no solo un acceso adecuado para la revisión y la intervención quirúrgica, sino también la posibilidad de continuar libremente la incisión si es necesario.
2. Aspiración del derrame patológico de la cavidad abdominal.
3. Restauración de las relaciones anatómicas normales entre los órganos abdominales y pélvicos con la separación de las fisuras bruscamente.
4. inspección obligatoria de la cavidad abdominal, incluyendo el apéndice, las asas intestinales y espacios subdiafragmáticos subhepáticos, incluso en el locus aparente "ginecológico" (útero, apéndices) para identificar y eliminar cambios secundarios. En ausencia de un foco purulento-destructivo en la cavidad abdominal, se muestra que una abertura de la caja de glándulas y la revisión del páncreas excluyen la pancreatitis destructiva.
5. Realizar un volumen o volumen "ginecológico": extirpación del útero o extirpación de los apéndices. El principio es el principio de la eliminación completa obligatoria de la fuente de destrucción.
6. Ejecución de la etapa "intestinal":
   • La separación de adherencias entre los bucles del intestino delgado (por aguda), la inspección cuidadosa de las paredes de la cavidad del absceso, es decir, determinar el grado de cambios destructivos en la pared intestinal y su mesenterio y su eliminación (defectos leves serosas y eliminar muscular de superposición capa intestino reuniendo costuras gris-serosas o serosa-muscular transversalmente vikrilom № 000 en la aguja atraumática intestinal). Para prevenir la obstrucción intestinal, mejorar las condiciones de evacuación y reparación, y también en el gran proceso adhesivo entre las asas del intestino delgado al final de la operación, se debe realizar una intubación transnasal del intestino delgado con una sonda.
   • La realización de una apendicectomía en presencia de cambios infiltrativos purulentos secundarios en el apéndice.
7. Se debe higienizar completamente la cavidad abdominal con una solución fisiológica (5 l) con la adición de una solución de dioxidina (10 ml de solución al 10% por 400 ml de solución fisiológica). En los últimos años, para las soluciones de propósito ozonizado son ampliamente utilizados: enjuague al final de la cavidad abdominal de los últimos 10-15 min ozonizado introducido 3 l de solución isotónica (concentración de ozono de 6 mg / L), se enfrió a una temperatura de 10-12 ° C. Después de la sanación, se muestra la eliminación completa (aspiración) de cualquier solución desinfectante. Si, por alguna razón, no se usa o planifica la anestesia epidural a largo plazo, se debe introducir una solución al 0,5% de novocaína (200 ml) en el mesenterio del intestino delgado.
8. El drenaje de la cavidad abdominal debe ser adecuado para asegurar la eliminación completa del sustrato patológico de la cavidad abdominal a lo largo del tiempo de resolución del proceso inflamatorio. Con la peritonitis, es aconsejable utilizar solo un drenaje de aspiración con enjuague activo. La duración promedio del drenaje en pacientes con peritonitis es de 4 días. Los criterios para el cese del drenaje son la mejora de la condición del paciente, la restauración de la función intestinal, el afrontamiento del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal. Drenaje de aspiración-lavado realizado correctamente (disposición de los tubos, control cuidadoso de su función), es decir la eliminación completa de los exudados patológicos de todas las partes de la cavidad abdominal durante 4 días, nos libera de la laparotomía programada en el período postoperatorio. Los siguientes métodos de introducción de tuberías de drenaje a menudo se utilizan:
   • principales desagües siempre introdujeron transvaginal (a través de la cúpula abierta después de la histerectomía vaginal o por la espalda cuando se almacena útero colpotomía) - es conveniente utilizar dos drenajes 11 mm de diámetro;
   • Además de transvaginal, transabdominal través contrabertura mesogastrio en el epigastrio y coloca la mayor degradación de pasar drenaje otros 2-3 8 mm (modo de descarga óptima en el aparato mediante el drenaje de la cavidad abdominal es de 30-40 cm ac. Artículo).
9. Para la prevención fiable de hernias post-operatorio y post-operatorio eventración conveniente coser separar la pared abdominal de suturas de nylon o kaproaga a través de todas las capas en las dos plantas (peritoneo - aponeurosis y del tejido subcutáneo - piel).
10. Para la prevención de choque bacteriano y tóxico durante la cirugía y complicaciones sépticas postoperatorias (infección de la herida, tromboflebitis séptica, septicemia) para todos los pacientes en el momento de incisión de la piel se muestra un antibióticos de la sección transversal que actúa sobre los principales patógenos, con la continuación de la terapia antimicrobiana en el periodo postoperatorio. Usamos los siguientes antibióticos:

• combinaciones de penicilinas con inhibidores de beta-lactamasa, por ejemplo, ticarcilina / ácido clavulánico (timentina) 3,1 g;

O

• cefalosporinas de la generación III, por ejemplo, cefotaxima (claforane) 2 go ceftazidima (fortum) 2 g en combinación con nitroimidazoles (clion, metrogil) 0,5 g;

O

• Meropenem (meronem) en una dosis de 1 go tienam en una dosis de 1 g. Características del tratamiento postoperatorio de pacientes con peritonitis.

1. El uso de analgesia adecuada en el período postoperatorio. Con frecuencia, se usa anestesia epidural a largo plazo en todos los pacientes que no tienen contraindicaciones absolutas para este método de anestesia. Se sabe que el bloqueo epidural no es solo un método anestésico, sino también un método terapéutico. El bloqueo epidural le permite mantener la respiración independiente en el período postoperatorio completo. Debido a la ausencia de dolor en la herida, y la cavidad abdominal de los pacientes con turno activo en la cama, temprano para sentarse, respirar profundamente, borra activamente su flema garganta, mientras que la introducción de los analgésicos narcóticos, especialmente en intervalos de 3-4 horas, los pacientes debilitados puede causar depresión respiratoria y complicaciones en forma de neumonía hipostática o por aspiración:
   • se realiza con un mínimo efecto medicinal;
   • reduce el espasmo de los vasos periféricos;
   • mejora el flujo sanguíneo en los riñones, estimula la diuresis;
   • mejora significativamente la función de evacuación motora del tracto gastrointestinal;
   • tiene acción antiarrítmica;
   • mejora el estado psicoemocional;
   • que afecta selectivamente la circulación de la sangre, la anestesia epidural prolongada en caso de usar durante varios días después de una operación importante es una medida de prevención de la trombosis de los vasos de la pelvis y extremidades inferiores y complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio;
   • económicamente ventajoso, que es importante en las condiciones modernas.

Si hay contraindicaciones para el uso del método de anestesia epidural prolongada, la anestesia se debe realizar con analgésicos narcóticos durante los primeros tres días, presentándolos en varios intervalos (4-6-8-12 horas). Para potenciar la acción y reducir la necesidad de medicamentos, se deben combinar con antihistamínicos y sedantes. Debe tenerse en cuenta que la cita conjunta de analgésicos narcóticos y no narcóticos es inoportuna. Es un hecho establecido que el efecto analgésico de los medicamentos en el contexto del uso del analgin y sus derivados se reduce drásticamente debido a los mecanismos de acción opuestos.

2. El papel principal en el resultado de la enfermedad se juega con la terapia antibacteriana. Si se conoce el agente causante de la enfermedad, entonces se realiza la terapia dirigida. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, los antibióticos de amplio espectro utilizados empíricamente actúan sobre los principales patógenos (anaerobios, enterobacterias gram-negativas y microorganismos Gram-positivos). El tratamiento se lleva a cabo con la dosis máxima única y diaria, la duración del tratamiento es de 7-8 días.

En la práctica clínica para el tratamiento de la peritonitis, se utilizaron con éxito las siguientes drogas o sus combinaciones:

• monoterapia con antibióticos beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa - TIC / KK (timentina) en una dosis única de 3.1, dosis diaria de 12.4 g;
• cefalosporinas generación III en combinación con el compuesto de nitroimidazol, por ejemplo, cefotaxima (Claforan) + metronidazol o ceftazidima (Fortum) + metronidazol (cefotaxima en una dosis única de 2 g al día - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidima una dosis única de 2 g al día - 6 g, ESP - 48 g de metronidazol en una sola dosis diaria 0,5 g - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• y combinaciones linkozaminov aminoglucósidos, por ejemplo, gentamicina, lincomicina + (Netromycin) + gentamicina o clindamicina (Netromycin) (lincomicina a una dosis única de 0,9 g al día - 2,7 g, ESP - 18,9 g; en una sola dosis de clindamicina 0,9 g al día - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamicina a una dosis diaria de 0, 24 g, ESP - 1,68 g; Netromycin en una dosis diaria de 0,4 g, ESP - 2 g por vía intravenosa) ;
• monoterapia con retraso, por ejemplo: meronem en una dosis única de 1 g, diariamente - 3 g, curso - 21 g; tienam en una dosis única de 1 g, al día - 3 g, el curso - 21 g.

3. Terapia de infusión

El volumen de infusiones es individual y está determinado por la naturaleza de CVP y la magnitud de la diuresis. Los datos de nuestros propios estudios sugieren que la cantidad de líquido administrado, siempre que se preserve la función renal, debe ser de 35-40 ml / kg de peso corporal por día. Cuando la temperatura corporal aumenta en 1 grado, la cantidad de líquido administrada por día debe aumentarse en 5 ml / kg de peso corporal. Por lo tanto, la cantidad total de líquido administrado por día con una micción normal de al menos 50 ml / h en promedio es de 2.5-3 litros.

Para la corrección de trastornos poliorgánicos en el período postoperatorio, tanto el volumen de infusiones como la calidad de los medios de infusión son importantes.

Viendo coloides administran (400-1000 ml / día.) - soluciones principalmente oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 y 10% HAES-de, preparaciones estériles de proteína (soluciones, plasma fresco congelado, albúmina) a una tasa de 1-1,5 g proteína nativa por peso corporal 1 kg (con un curso severo del proceso, la dosis de proteína se puede aumentar a 150-200 g / seco); El volumen restante es reemplazado por cristaloides. Frescas (no más de 2 días de almacenamiento) rellena las células rojas de la sangre utilizan en la anemia grave (Hb 80-70 g / l y por debajo).

En la enfermedad grave, la cantidad de líquido administrado puede aumentarse a 4-6 l (régimen de hipervolemia) con la regulación de la micción (diuresis forzada). Este último se lleva a cabo por el método de VK Gostishchev et al. (1992): la introducción de 1000 cristaloide ml, 500 ml de una solución al 3% de bicarbonato sódico y 400 ml reopoliglyukina entonces 40-60-80 mg Lasix Además 1000-1500 fármacos de proteínas ml (albúmina, plasma, soluciones de aminoácidos) con la consideración de diuresis por hora.

Los datos sobre los principales medios de infusión se presentan en la Tabla 9 de esta monografía.

4. Estimulación del intestino.

En ausencia de un efecto suficiente, se indica el uso de otros medios que mejoran las habilidades motoras (proserina, calimina, ubretida).

La corrección de la hipocalemia también juega un papel importante en el tratamiento de la paresia intestinal. Me gustaría prestar especial atención a las siguientes reglas cuando prescribo preparaciones de potasio:

• Es posible administrar preparaciones de potasio solo bajo el control de su contenido en el suero sanguíneo;
• El potasio no debe utilizarse preparaciones no diluidas, debido al riesgo de fibrilación ventricular y paro cardíaco (principio de dilución: a 500 ml de la solución es necesario añadir no más de 1.5-2 g de potasio, e inmediatamente antes del uso);
• aplique con extrema precaución las preparaciones de potasio en pacientes con insuficiencia renal, ya que el medicamento renal dañado no se excreta;
• tener en cuenta el contenido de potasio en otras preparaciones que contienen potasio (por ejemplo, plasma fresco congelado, gemodeze, etc.).

Usualmente, en la primera hora, agregamos 0.8-1 g de potasio, luego gradualmente en una dosis de 0.4 g / h. La dosis diaria promedio de preparaciones de potasio en pacientes con peritonitis, según nuestros datos, es de 6-8 g.

5. El uso de inhibidores de proteasa altera significativamente la actividad proteolítica de la sangre, eliminando los trastornos de la hemocoagulación, potenciando la acción de los antibióticos. Las dosis diarias de Gordox 300 000-500 000 unidades, kontrikala - 800 000-1 500 000 unidades y tracerol 125 000-200 000 unidades.
6. La heparinoterapia se usa en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones. La dosis diaria promedio de heparina es de 10 mil unidades. Por día (2.5 mil unidades> 4 veces por vía subcutánea) con una disminución y cancelación gradual del fármaco con una mejora en la condición del paciente y los indicadores de coagulograma y agregacióngrama. Es más eficaz prescribir análogos de bajo peso molecular prolongados de heparina-fractasiparina en 0,4 ml una vez al día o kleksana en una dosis de 20 mg (0,2 ml) una vez al día.
7. Tratamiento con glucocorticoides. Actualmente, hay opiniones polares sobre la necesidad de hormonas. La experiencia clínica indica que la cita de prednisolona en una dosis diaria de 90-120 mg con una disminución gradual y la cancelación del fármaco después de 5-7 días mejora significativamente el curso del período postoperatorio.
8. Para normalizar la agregación, la microcirculación y acelerar los procesos reparativos, a todos los pacientes también se les muestra el uso de desagregantes (agentes antiplaquetarios). En la composición de la terapia de infusión incluyen reopolyglucin, aplicar también kurantil (trental). Este último se incluye en el medio de infusión en un promedio de 100-200 mg / día, y si es necesario (la inhabilidad de aplicar anticoagulantes directos) la dosis se puede aumentar a 500 mg / día. Con una introducción gradual de la droga.
9. Aplicamos los trastornos de la terapia hepática (esenciales, karsil, antiespasmódicos) y cardiacos (glucósidos cardíacos, medicamentos que mejoran el trofismo del miocardio). Para mejorar la función del cerebro, se usa nootropil o cerebrolysin.
10. La terapia sintomática incluye el nombramiento de vitaminas, medicamentos que mejoran los procesos metabólicos en las células y los tejidos y regulan los procesos redox.
11. De acuerdo con las indicaciones, se usan métodos extracorpóreos de desintoxicación.

[1], [2], [3], [4],