Peritonitis

La peritonitis se caracteriza por síntomas generales graves, que incluyen intoxicación endógena y falla orgánica múltiple. La mortalidad en la peritonitis fue siempre una de las más altas y alcanzó el 55-90% en la peritonitis quirúrgica postoperatoria. A pesar de que una complicación tan grave como peritonitis después de una cesárea, es ahora relativamente rara (0,2-0,8%), la letalidad en esta forma de la enfermedad séptico sigue siendo alta y alcanza 26-35%.

La peritonitis es una inflamación del peritoneo, acompañada por el desarrollo de una intoxicación grave del cuerpo. Por peritonitis se entiende la diseminación difusa de la inflamación.

Las inflamaciones locales se definen como abscesos de la cavidad abdominal (peritonitis límite). La peritonitis es un proceso secundario que complica el curso de la enfermedad subyacente. La peritonitis idiopática (primaria), cuando no se detectó una fuente en los últimos 20 años, no se produce en absoluto y se excluye de la clasificación.

En la peritonitis difusa, según la prevalencia a lo largo del peritoneo, hay: peritonitis local, cuando se afecta una parte o una región anatómica de la cavidad; peritonitis común, cuando el proceso captura varias áreas, difuso (general), con la derrota de todo el peritoneo. La gravedad de la intoxicación se explica por la enorme longitud del peritoneo, de casi 10 kilómetros cuadrados. M con exudación alta hoja visceral y resorción parietal. Por lo tanto, las toxinas rápidamente y en grandes cantidades ingresan al torrente sanguíneo.

En la etiología, la peritonitis se divide en bacteriana (infecciosa), desarrollándose en enfermedades inflamatorias de órganos internos o perforaciones de órganos huecos, así como en traumas; y peritonitis aséptica, cuando el proceso inflamatorio del peritoneo produce irritantes químicos o fluidos biológicos: bilis, orina y sangre. El exudado puede ser: seroso, hemorrágico, fibrinoso, purulento, putrefacto. El curso clínico es: agudo, subagudo y crónico. En la peritonitis aguda, las etapas reactivas, tóxicas y terminales del flujo están aisladas.

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Causas de la peritonitis

Peritonitis primaria - la inflamación que se desarrolla sin rotura de cuerpos huecos, el resultado de la diseminación hematógena espontánea de microorganismos en la cubierta peritoneal o la translocación monoinfección específica de otros órganos.

Variedades de peritonitis primaria:

• Peritonitis espontánea en niños.
• Peritonitis espontánea de adultos (ascitis-peritonitis, peritonitis por diálisis, etc.).
• Peritonitis tuberculosa

El agente causal, como regla general, es un cierto tipo de microorganismo. La peritonitis secundaria es el tipo de enfermedad más común, combina todas las formas de inflamación del peritoneo, que se desarrolló como resultado de la destrucción o lesión de los órganos abdominales.

Tipos de peritonitis secundaria:

• Peritonitis causada por perforación y destrucción de órganos abdominales.
• Peritonitis postoperatoria.
• Peritonitis postraumática:
  • con una lesión estomacal cerrada
  • con heridas penetrantes del abdomen

La peritonitis terciaria es una inflamación del peritoneo de naturaleza "recurrente" (peritonitis "persistente" o "recurrente").

Se desarrolla en ausencia de fuentes de infección y / o después de la cirugía para una peritonitis secundaria realizada en su totalidad, pero en el contexto de una disminución pronunciada de los mecanismos de protección del cuerpo. El curso de esta forma se distingue por un cuadro clínico borrado, una posible disfunción multiorgánica y la manifestación de una endotoxicosis refractaria al tratamiento que se administra. La fuente del proceso patológico rara vez se establece.

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Estructura microbiológica

A pesar de la diversidad de microorganismos que viven en el intestino, solo algunos de ellos pueden causar peritonitis. Esto se debe al hecho de que una parte importante de las bacterias intestinales (anaerobios estrictos (que mueren en presencia de oxígeno), otros son sensibles a los factores bactericidas del peritoneo. En relación con las diferencias en la fuente de contaminación bacteriana de la cavidad abdominal y las condiciones para el desarrollo del proceso patológico, se aíslan varias formas de peritonitis (adquiridas en la comunidad u hospital).

Peritonitis primaria

Peritonitis primaria - infecciones causadas por una especie de agente bacteriano, en desarrollo en pacientes con cirrosis hepática (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, estreptococos del grupo B, en casos raros, severa .. - S. Aureus) o en pacientes en diálisis peritoneal (estafilococos coagulasa-negativos, bajo las más severas formas - S. Aureus (MRSA), en caso de infecciones nosocomiales - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, rara vez -. Candida spp) ..

Peritonitis secundaria

El principal agente causal en la peritonitis secundaria - E. Coli (56-68%), menos Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens y Morganella morganii. A menudo, el principal agente patógeno se asocia con estreptococos (26-35%) y enterococos (10-50%). Casi siempre en pacientes con exposición peritonitis secundaria mezclados (aeróbico-anaeróbico) flora y anaerobios grupo representado principalmente por Bacteroides spp., En menor medida Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Las causas de las infecciones intra-abdominales postoperatorias varios otros, en primer lugar - Enterococcus spp, estafilococos coagulasa negativos, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Con el desarrollo de complicaciones en el contexto de la inmunosupresión, la probabilidad de infecciones fúngicas aumenta, el principal patógeno es C. Albicans.

Las causas de la peritonitis asociada a las infecciones pélvicas en las mujeres son Streptococcus del grupo B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patógenos con localización de la infección en el tracto biliar - Enterobactenaceae y Enterococcus spp.

Peritonitis terciaria

Exciter con peritonitis determinar terciaria a menudo falla, sin embargo, por la investigación microbiológica cuidado aísla generalmente mnozhestvennorezistentnye enterococos, estafilococos coagulasa negativos y C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa y menos enterobacterias. El papel de los anaerobios en la peritonitis terciaria no está completamente claro.

¿Cómo se desarrolla la peritonitis?

La patogenia de la peritonitis es muy complicada, depende de la causa, la virulencia, la microflora, el estado de los procesos reparativos, la presencia de factores agravantes. Los principales puntos que determinan la severidad de la corriente son:

1. gran pérdida de agua, sales y proteínas en la cavidad abdominal y los intestinos, que se encuentra en la paresia; un día, la pérdida de líquido es de hasta 4-8 litros, lo que conduce a deshidratación, hipovolemia, desarrollo de insuficiencia cardíaca y respiratoria, acidosis;
2. velocidad y volumen de absorción de toxinas desde la superficie del peritoneo, que está determinada por la prevalencia de peritonitis y el estado de delimitación;
3. endointoxication causada anafilaksinom (que se forma por la unión de sangre lipopolisacáridos microbiana con anticuerpo y complemento) y un punto de partida poliallergiyu no formando para el desarrollo de la intoxicación.

Con procesos de reparación debilitados o invasión masiva, la delineación no se desarrolla y la peritonitis toma la forma de una difusa, con la desaceleración con la operación, el proceso avanza. La hiperperistalsis, característica de las primeras horas de peritonitis, el epiplón exhausto, la presencia de sangre y exudado en la cavidad abdominal, también dificulta la delimitación.

Síntomas de la peritonitis

Los signos clínicos están determinados en gran medida por la causa de la peritonitis, la localización de su fuente y el momento de la enfermedad. Desde el momento del diagnóstico y el momento de la laparotomía, el resultado del tratamiento y el resultado depende, por lo que es importante conocer los primeros signos de esta enfermedad.

Los signos tempranos y constantes de peritonitis - dolor en el abdomen, que pueden ocurrir de repente, como es típico para la perforación de órganos huecos y violación de la circulación mesentérica, o se desarrollan gradualmente, correspondientes procesos inflamatorios destructivos de cualquier órgano en el abdomen. La localización del dolor depende de la ubicación y la naturaleza del proceso patológico (causas de peritonitis), pero rápidamente se toma un carácter común. Dolor abdominal intenso, reforzada por el cambio de la posición del cuerpo, a menudo acompañada de vómitos simplificación, contenido gástrico no están trayendo. La situación obligó a la paciente "constreñido" en la respiración de estómago no participa, su pared es tensa.

Con palpación, dolor en todas las partes del abdomen, más pronunciado en la proyección del proceso patológico. El síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg y los síntomas característicos de la enfermedad son las causas de la peritonitis. A medida que la progresión del proceso se mejora lenguaje sequedad crecer taquicardia, tensión y dolor abdominal, se produce paresia intestinal, y la posible flatos silla de retardo, hay signos de una reacción inflamatoria sistémica, la deshidratación y la endotoxemia.

Peritonitis difusa

Los síntomas de la peritonitis difusa son polimórficos. Depende del enfoque principal y la etapa del proceso; El volumen y el tipo de exudado (a excepción del hemoperitoneo) no tienen un efecto significativo en la clínica.

En las primeras 24 horas (fase reactiva), los síntomas principales son los siguientes. El dolor es agudo, constante, aumenta al intentar moverse, tos, respiración profunda, palpación. Para sacudir el vientre, el paciente adopta una posición forzada: con dolores locales, presiona el departamento afectado con las manos; con dolor difuso se encuentra de espaldas con las piernas apretadas, presionando su estómago con las manos durante la tos. Deshidratación: manifestada por sed, sequedad de la lengua, piel, taquicardia. Síntomas de tensión e irritación del peritoneo: el abdomen es arrastrado, plano, no participa en el acto de respirar, está forzado a un estado "doloroso"; la palpación es muy dolorosa sobre el órgano afectado o en todo el abdomen con peritonitis difusa; síntomas positivos de irritación del peritoneo - un síntoma de Shchetkin-Blumberg y otros, específicos para cada órgano afectado. La hiperperistalidad es visible a ojo o está determinada por un aumento del ruido intestinal. No es obligatorio, pero puede ser: vómitos, diarrea, tenesmo. En los análisis de sangre, rápidamente, por hora, aumenta: leucocitosis, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Estos indicadores de laboratorio se utilizan para el diagnóstico diferencial, realizando estudios en horas.

Si la cirugía no se realiza en los próximos 2-3 días desarrolla fase tóxica de peritonitis, que se determina por la formación de síndrome de intoxicación, que prevalece sobre manifestaciones locales. La intoxicación se está desarrollando rápidamente y es muy pronunciada: características afiladas, piel pálida, con una sombra terroso, cianosis de los labios, ojos hundidos (cara de Hipócrates), lengua seca, como un cepillo, puede ser lacado, está aumentando la hipotensión, hipovolemia, taquicardia, hipertermia.

Las manifestaciones locales disminuyen en gravedad, pero el proceso en sí mismo crece y se disemina por toda la cavidad abdominal. Los dolores en el abdomen disminuyen, se vuelven dolorosos, son permanentes, pero se extienden por todo el estómago. La tensión protectora de la pared abdominal se suaviza, el síntoma de Shchetkin-Blumberg es menos pronunciado, pero es común en todo el abdomen. La peristalsis desaparece, se desarrolla la paresia del intestino, que en la auscultación del vientre se revela por el síntoma de "silencio sepulcral", el estómago se hincha.

En la etapa adinámica, el contacto con el paciente es difícil debido a un tapón o es imposible debido al coma. La intoxicación es pronunciada, acompañada por el desarrollo de shock hipovolémico. El abdomen está inflamado, el intestino es paresia, los síntomas de la tensión de la pared abdominal y la irritación peritoneal no son pronunciados, con una alta fluctuación del líquido sudorípara se determina. Vómitos incontrolables, con un olor fecundo.

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Peritonitis delimitada

Importante en la patogenia es el estado de los procesos reparativos, de los cuales depende la delimitación del proceso. La inflamación del peritoneo desarrolla una reacción vascular con el sudor del plasma y las células sanguíneas. Del plasma, se desprende fibrina, que sirve como pegamento, asegurando la glándula alrededor del órgano afectado del asa intestinal. Las espigas, inicialmente sueltas, se densifican y se forma un infiltrado inflamatorio en la cavidad abdominal, en cuyo centro se encuentra un órgano dolorido. Si hay una destrucción de este órgano, en la cavidad abdominal se forma un absceso, llamado peritonitis delimitada. La localización más frecuente de abscesos: absceso de Douglas, espacios subdiafragmáticos y subhepáticos, abscesos interintestinales. Si la inflamación se detiene, el infiltrado se resuelve lentamente.

Infiltración apendicular y absceso: se desarrolla con apendicitis aguda no operada, más a menudo con tratamiento tardío de los pacientes, uso de calentadores, etc.

En este caso, la zona de inflamación se delimita primero por el epiplón, en los bucles posteriores del intestino se sueldan, formando un infiltrado elástico, denso y doloroso. La condición de los pacientes mejora, el dolor disminuye, los síntomas de irritación del peritoneo desaparecen. Dichos pacientes son conservadores: terapia antiinflamatoria masiva, resfriado en el estómago; con un control constante del curso del proceso: los límites del infiltrado se dibujan alrededor del marcador. Si el proceso no se degenera y la inflamación se detiene, el infiltrado se disuelve en 2-3 semanas.

Cuando la destrucción del apéndice en el centro del absceso formado infiltrado: dolor abdominal no se desploma, y, a veces comienzan a progresar, mostrando signos de intoxicación, el estómago se vuelve dura, dolorosa a la palpación sobre la infiltración, puede ser un síntoma de Shchetkina-Blumberg, infiltrarse en que aumenta el tamaño. En este caso, se muestra la intervención quirúrgica, cuyo volumen depende de los hallazgos

Absceso de Douglas: acumulación limitada de pus en la vesícula del recto (en los hombres) y profundización de la pelvis rectal-vaginal (en las mujeres).

Un absceso puede desarrollarse a cualquier cavidad peritoneal patología, cuando el exudado se desplaza a una pequeña cuenca, delimitada y abscesos, la delimitación, por regla general, es bastante potente, pero el avance de pus en la cavidad peritoneal con peritonitis puede ser. El cuadro clínico tiene rasgos característicos: alta temperatura del cuerpo; la diferencia entre la temperatura en la axila, y el recto es mayor que 1 grado (Lennandera síntoma); dolor en el área suprapúbica sobre la palpación profunda, que sobresale de la pared del recto o abultamiento bóveda vaginal posterior, se determina por palpación denso, doloroso "fijo infiltrarse con ablandamiento en el centro. Caracterizado por tenesmo, micción frecuente. Las radiografías de pie en el gas de pelvis con el nivel de líquido, para detectar fluido de ultrasonido en la pelvis, en los casos de punción duda través de la vagina o el recto.

Mezhkishechny absceso revelan puntos bastante difícil, de partida son la presencia de intoxicación, que no se reduce a pesar del tratamiento activo, largo paresia intestinal, dolor a la palpación del abdomen, la presencia en diferentes grados de síntomas de irritación peritoneal. Dada la mala demarcación de abscesos, a menudo desarrolla una peritonitis difusa, sería preferible relaparotomía temprana en lugar de manejo expectante.

El absceso subdiafragmático es un absceso intraperitoneal ubicado en el espacio subdiafragmático.

El espacio subdiafragmático se divide en 2 partes: intraperitoneal y retroperitoneal.

El absceso se forma con mayor frecuencia en la parte intraperitoneal, el lado izquierdo y el lado derecho, que se comunica con el espacio subhepático, donde también se puede formar un absceso. Las razones son diversas, se pueden dividir en 4 grupos:

1. la patología de la cavidad abdominal;
2. patología de la cavidad pleural;
3. patología renal purulenta;
4. forma mixta, principalmente con lesiones toracoabdominales.

El cuadro clínico es polimórfico, tiene una forma atípica borrada, especialmente con terapia antibacteriana masiva. Pero algunas manifestaciones son características: el trauma abdominal existente, la cirugía o la patología aguda de los órganos internos de la cavidad abdominal; persistente intoxicación, a pesar del tratamiento proinflamatorio activo; dolor en el hipocondrio derecho, partes inferiores del tórax, espalda, abdomen derecho, peor con tos, movimientos con el torso, inspiración profunda, acompañado de tos seca (síntoma de Troyanov). Los pacientes se vuelven polusidja posición forzada, piel pálida, esclerótica subikterichnost, el espacio intercostal en la parte inferior de la célula difícil suavizado, la piel pastosa, espesado pliegue de la piel puede ser la hiperemia de la piel. Lo mismo se observa en la localización retroperitoneal del absceso, que a menudo revela el "síndrome del psoas".

La pared abdominal anterior se retrasa en el acto de respirar, es dolorosa a la palpación, la altura del diafragma es alta, su movilidad es limitada. La palpación de las costillas XI-XII a la derecha, especialmente en el punto de su fusión en el arco costal, es dolorosa (síntoma de Kryukov). En las radiografías, en el fondo de una cúpula de alto standing del diafragma, a veces se ve un gas con un límite horizontal del líquido. El diagnóstico precoz le permite realizar ultrasonidos. El tratamiento es rápido, el método depende del tipo de absceso.

El diagnóstico de la patología peritoneal en el hogar se basa en la presencia de: dolor permanente en el abdomen, como máximo en el área del órgano afectado o de manera uniforme en todo el abdomen, sequedad de la lengua, taquicardia. En todos los casos, el paciente debe ser llevado a un hospital quirúrgico para recibir atención de emergencia.

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Clasificación de la peritonitis

Hay peritonitis primaria y secundaria.

Peritonitis primaria (idiopática) - infección del peritoneo con vías hematógenas o linfogenasas (sin la presencia de un foco purulento en la cavidad abdominal).

La peritonitis secundaria es la diseminación de la infección al peritoneo desde los focos purulentos y destructivos de la cavidad abdominal.

Dependiendo de la inmensidad de la lesión peritoneal en la peritonitis y del grado de afectación de las áreas anatómicas, se distinguen los siguientes tipos de peritonitis:

• local (lesión de un área anatómica);
• generalizada (lesión de varias regiones anatómicas);
• general (difusa) - la derrota de todas las partes de la cavidad abdominal.

De acuerdo con otra clasificación, en función de las características de la propagación del proceso inflamatorio (la virulencia del patógeno, la capacidad organismo a delimitación foco purulento debido al sistema inmune órganos adyacentes, peritoneo, omento, depósitos de fibrina) no distingue que tiene una tendencia a la fijación de peritonitis difusa (también conocido como general o difusa) y peritonitis delimitado (sustancialmente - abscesos de la cavidad abdominal enquistadas). Ejemplos están delimitados apendicular peritonitis quirúrgico, subdiafragmáticos, subhepáticos, abscesos mezhkishechnye.

En ginecología delimitada ejemplos de peritonitis son las siguientes enfermedades: piosalpinks, piovar, la formación tuboovárico purulenta (absceso tubo-ovárico), absceso espacio Douglas, y el útero en el desarrollo de panmetrita absceso. Síntomas, diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades, así como focos sépticos extragenitales.

En la práctica clínica, el término peritonitis generalmente significa una lesión difusa del peritoneo, y en el futuro, usando este término, tendremos en cuenta exactamente la peritonitis difusa.

Por el tipo de curso clínico que distingue la peritonitis aguda, subaguda (crónica) y crónica, algunos autores distinguen la forma fulminante de la enfermedad.

La peritonitis aguda es una enfermedad severa rápidamente progresiva, generalmente con un cuadro clínico típico, fases alternas de la enfermedad y, en ausencia de tratamiento quirúrgico, conduce rápidamente a la muerte.

La peritonitis subaguda (letárgica) se caracteriza por un curso más largo, una delimitación más frecuente del proceso purulento y la formación de abscesos enquistados, a menudo con su posterior perforación en órganos huecos adyacentes.

La peritonitis crónica es extremadamente rara, principalmente con una lesión específica del peritoneo (p. Ej., Carcinomatosis o tuberculosis).

La peritonitis por rayos es, de hecho, una peritonitis complicada por choque séptico.

En el curso de la peritonitis, se identifican tres etapas (fases): reactivas, tóxicas y terminales. Paso reactivos en peritonitis aguda en promedio dura alrededor de un día, la duración de las etapas tóxicas y terminales es variable y depende de muchos factores (invasión bacteriana masiva y carácter, "volumen" de la purulenta primaria se centran paciente inmunocompetente, la naturaleza del tratamiento). Por la naturaleza de la peritonitis por exudado se divide en:

• seroso;
• fibrinoso;
• purulento;
• hemorrágico;
• urinario;
• heces.

Es imposible no distinguir por separado la peritonitis postoperatoria.

NA Efimenko (1999) considera que la peritonitis postoperatoria primaria ocurre después de las intervenciones quirúrgicas planificadas por tres razones principales:

• insuficiencia de las costuras de anastomosis,
• infección intraoperatoria de la cavidad abdominal,
• errores técnicos o errores en la operación.

La peritonitis postoperatoria secundaria es la progresión de la peritonitis presente durante la primera intervención de emergencia.

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Diagnóstico de peritonitis

En la historia de los pacientes con peritonitis menudo en cuenta las enfermedades inflamatorias de la cavidad abdominal y pequeñas pelvis, trauma abdominal, úlceras gastrointestinales de distinta localización, colelitiasis, llevar hacia adelante de procesos neoplásicos laparotomía.

Al entrevistar a un paciente, es necesario conocer la prescripción de la enfermedad, el cambio en la naturaleza y la localización del dolor, la dinámica de las manifestaciones, los signos de complicaciones.

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Examen físico

Es necesario prestar atención a la severidad de los signos de reacción inflamatoria sistémica y la temperatura de la disfunción orgánica, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia y profundidad de la respiración, en el nivel de conciencia, la condición de las membranas mucosas. En pacientes con peritonitis taquicardia es más de 100-120 por minuto, la presión arterial puede aumentar o disminuir, la frecuencia respiratoria más de 20 por minuto. La manifestación de la encefalopatía tóxica es la inhibición, la excitación del paciente o el delirio.

El abdomen es simétrico, no participa en el acto de respirar, bruscamente doloroso a la palpación.

Examen rectal y vaginal: protuberancias salientes y dolor debido a la acumulación de exudados inflamatorios

Investigación de laboratorio

En un estudio de laboratorio, la peritonitis se caracteriza por signos de aumento de la insuficiencia hepática-renal, reducción incontrolada de los niveles de proteína, signos de azotemia, cambios inflamatorios en la sangre blanca, anemia.

El método más simple y más fiable para enfermedades abdominales gnoynovospalitelnyh diagnóstico de laboratorio - determinación del índice de leucocitos intoxicación (LII) (fue propuesto originalmente fórmula para el diagnóstico de apendicitis aguda), que se utilizan en el cálculo de la fórmula modificada YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1.08 ± 0.45),

Donde Pl - células plasmáticas, Mi - mielocitos, Yu - neutrófilos jóvenes, P - neutrófilos de arma blanca, C - neutrófilos segmentados, E - ly eozinofi-, B - basófilos, Mo - monocitos, A - linfocitos B.

Un prometedor indicador adicional de laboratorio del diagnóstico de sepsis abdominal y peritonitis es la concentración de procalcitonina en el plasma sanguíneo. Esta cifra - un marcador en el diagnóstico diferencial de SIRS y el origen no bacteriana séptico, en particular, formas estériles e infectadas necrosis pancreática, síndrome de dificultad respiratoria aguda, infectado y acumulaciones de fluidos intraabdominales no infectadas. Exceder la concentración de procalcitonina en el plasma por encima de 2 ng / ml es el criterio para el desarrollo del proceso séptico. El indicador sirve como una valiosa ayuda para decidir la cuestión de las tácticas de tratamiento conservador quirúrgico o intensivo de las complicaciones purulentas sépticas en la cirugía abdominal.

La investigación instrumental

Los métodos instrumentales de investigación pueden identificar las causas que causaron la peritonitis. Así, cuando la perforación de cuerpos huecos en la tira de película llanura es visible gas libre por debajo del diafragma, colecistitis aguda con ultrasonido - aumento de la vesícula biliar de contenido no homogéneas concreciones circuito y su pared de duplicación. Este mismo estudio le permite identificar líquido libre en la cavidad abdominal o infiltrarse en la región ileocecal con apendicitis aguda.

El aumento en la endotoxicosis, la tensión y la sensibilidad de la pared abdominal anterior durante la palpación, expresada por el síntoma Shtetkin-Blumberg, no requiere métodos de investigación adicionales. Con un cuadro clínico borrado, especialmente en los ancianos, se debe realizar una laparoscopia diagnóstica para aclarar el diagnóstico y la extensión del proceso patológico. Exudado turbia Visible en la cavidad abdominal, las hebras de superposición de la fibrina en el peritoneo visceral, la bilis de caducidad, la perforación o el contenido del estómago o el intestino en la cavidad abdominal libre y otros cambios patológicos.

Los primeros signos de peritonitis secundaria (síntomas de la enfermedad de línea de base) diagnosticado por ultrasonografía abdominal y retroperitoneo, examen radiológico del abdomen y el tórax, CT, y, como última etapa de diagnóstico, se llevó a cabo una laparoscopia de diagnóstico.

Evaluación objetiva de la gravedad de la condición y el pronóstico en pacientes con peritonitis

Una evaluación objetiva de la gravedad de la afección del paciente tiene en cuenta una gran cantidad de factores.

Escala de evaluación integrada generalizada de la gravedad (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), escalas, teniendo en cuenta características peritonitis (índice de peritonitis de Mannheim - PIR - MPI, relaparotomías índice de pronóstico).

Los índices individuales de homeostasis se usan como predictores independientes de un resultado desfavorable.

Síndrome de una reacción inflamatoria sistémica y una evaluación objetiva de la gravedad de una afección con peritonitis

Base respuesta actual comprensión a la infección - concepto sepsis abdominal (proceso patológico, en base a la reacción del organismo en forma de inflamación general en respuesta a la infección en la cirugía de la cavidad abdominal). La interpretación clínica de esta visión de la patogénesis de la sepsis (incluyendo abdominal) - los criterios para el diagnóstico de SIRS y sepsis clasificación propuestas por la reunión de conciliación de la American College of Chest Physicians y la Sociedad de Especialistas en Medicina Crítica - ACCP / SCCM.

Cuando sepsis abdominal, causado peritonitis generalizada, existe una correlación entre la gravedad de SIRS (tres característica SIRS - SIRS-3, cuatro característica SIRS - SIRS-4, sepsis severa, choque séptico) y la gravedad de la paciente en una escala de severidad - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Índice de peritonitis de Mannheim (IIP / MP1)

M Linder y un grupo de cirujanos alemanes en Mannheim desarrollaron un índice para la predicción y el resultado de la peritonitis purulenta, incluidos 8 factores de riesgo:

1. edad del paciente,
2. piso,
3. falla orgánica,
4. la presencia de una neoplasia maligna,
5. duración de la peritonitis antes de la cirugía más de 24 horas,
6. peritonitis común,
7. lugar de enfoque principal,
8. tipo de exudado peritoneal.

Los valores de IIP pueden variar de 0 a 47 IIP. El IIP proporciona tres grados de severidad de la peritonitis. En un índice de menos de 21 puntos (I grado de severidad), la letalidad es 2.3%, de 21 a 29 puntos (grado II) - 22.3%, más de 29 puntos (III grado de severidad) - 59.1%. También se propone una fórmula para calcular la letalidad predicha basada en MPI.

Letalidad (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. Sin embargo, incluso con la ayuda de esta escala especialmente desarrollada, fue imposible predecir el resultado de un paciente en particular y determinar las tácticas de tratamiento.

Índice de peritonitis de Mannheim

Edad mayor de 50 años	1
Sexo femenino	5
La presencia de una falla orgánica	Séptimo
La presencia de un tumor maligno	4
Duración de la peritonitis más de 24 horas	4
Intestino grueso como fuente de peritonitis	4
Peritonitis difusa	Sexto
Exudado (solo una respuesta)
Transparente	0
Mutno-gnushnoy	Sexto
Calico-putrefactivo	12º

Para evaluar el estado de la objetivación índice abdominal peritoneal usado Altona (PIA) y PIA II, pero que tiene un menor valor predictivo en comparación con el MPI En el Departamento de Cirugía SMU llevó Acad VS Savelieva sistemas similares desarrollados para optimizar la elección de la táctica de tratamiento con peritonitis difusa y pancreatitis necrotizante (un índice de la cavidad abdominal - UPS).

Índice de la cavidad abdominal para la peritonitis

Prevalencia de peritonitis	Local (o absceso)	1
	Derramado	3
La naturaleza del exudado	Serio	1
	Purulento	3
	Hemorrágico	4
	Heces	4
La fibrina impuesta	En forma de concha	1
	En forma de masas sueltas	4
Condición del intestino	Infiltración de la pared	3
	Ausencia de peristalsis espontánea y estimulada	3
	Fístula intestinal o inconsistencia de la anastomosis	4
Condición de la pared abdominal	Supuración o necrosis de la herida	4
	Eventing	3
	Tejidos desvitalizados indefinidos	3
El número total de puntos es el índice de la cavidad abdominal (UPS)

El tratamiento de la peritonitis

El tratamiento de pacientes con peritonitis se lleva a cabo solo en las condiciones de un hospital quirúrgico. Tareas de tratamiento:

• Saneamiento / eliminación de un foco purulento-inflamatorio.
• Adecuada terapia antibacteriana.
• Optimización de la perfusión tisular y transporte de oxígeno.
• Apoyo nutricional.
• Inmunocorrección.
• Prevención de complicaciones
• La terapia intensiva eficaz de la sepsis solo es posible si se desinfecta el foco de la infección y se proporciona una terapia antimicrobiana adecuada.

Tratamiento quirurgico

Etapas del tratamiento quirúrgico:

• Acceso racional.
• Eliminación de contenidos patológicos
• Revisión de los órganos de la cavidad abdominal, eliminación o localización de la fuente de peritonitis (incluye la elección de otras tácticas para el paciente - el establecimiento de indicaciones para el tratamiento terminal de la peritonitis).
• Saneamiento de la cavidad abdominal.
• Drenaje del intestino delgado.
• Drenaje abdominal

Las variantes de la etapa final de la operación con peritonitis avanzada dependen de las tácticas adicionales de tratamiento quirúrgico en el modo "a pedido" o "según el programa".

En algunos casos, la operación se completa mediante sutura capa por capa de la herida de la pared abdominal anterior. Las indicaciones para la laparotomía se producen con la progresión del proceso inflamatorio intraabdominal o sus complicaciones. Con paresia intestinal expresada o signos de inflamación del peritoneo visceral y parietal, es posible suturar solo el tejido subcutáneo y la piel. Con esta técnica de cirugía, se forma una hernia ventral, pero se previene la muerte del paciente por peritonitis progresiva o el síndrome de hipertensión intraabdominal.

Indicaciones para la selección del método de tratamiento terminal:

• peritonitis difusa fibrino-purulenta o fecal,
• signos de infección anaeróbica de la cavidad abdominal,
• la imposibilidad de eliminación instantánea o localización confiable de la fuente de peritonitis,
• el estado de la herida laparotómica, que no permite cerrar el defecto de la pared abdominal anterior,
• un síndrome de hipertensión intraabdominal,
• etapa de peritonitis, que corresponde a sepsis grave o shock séptico.

Complicaciones postoperatorias intraabdominales de peritonitis y afecciones que requieren tratamiento quirúrgico repetido.

Estos estados incluyen:

• abscesos de la cavidad abdominal,
• CHH,
• evento,
• inconsistencia de las costuras de los órganos huecos, anastomosis y estoma, la formación de fístula intestinal,
• sangrado postoperatorio
• síndrome de hipertensión intraabdominal.

Pre-entrenamiento

Pacientes en alto riesgo:

• mayores de 60 años,
• la estimación para ABA es 3-4,

Isquemia aguda del miocardio, sufrida durante el último año. La preparación preoperatoria estándar en pacientes con peritonitis no debe exceder las 2-3 horas. En casos especiales (hipovolemia grave, insuficiencia cardiovascular grave), la preparación preoperatoria se puede extender hasta 4-5 horas.

La incapacidad de lograr el nivel requerido de corrección para el período de tiempo especificado no es una base para una posterior postergación de la intervención quirúrgica.

Las principales tareas de la preparación preoperatoria son predecir y prevenir el posible deterioro de los pacientes durante la anestesia.

La anestesia puede causar la interrupción de los mecanismos de compensación hemodinámica debido a los efectos inotrópicos vasodilatadores y negativos de los fármacos utilizados. En este sentido, un factor extremadamente importante para el pronóstico del tratamiento quirúrgico en conjunto es una corrección preoperatoria cuidadosa del estado volémico del paciente.

La evaluación clínica de la deficiencia de líquido extracelular presenta ciertas dificultades. Cuando la paresia del intestino en su luz es 1500-3000 ml de líquido y más. En pacientes con buenas capacidades compensatorias del sistema cardiovascular, los indicadores de presión arterial y frecuencia cardíaca son criterios inadecuados para el estado del flujo sanguíneo pulmonar. Los pacientes ancianos con reducida capacidad de miocardio compensatoria y la resistencia vascular periférica aumentaron signos clínicos de hipovolemia puede ocurrir cuando el déficit de volumen del fluido en circulación de al menos 15-20% debido a la disminución relacionada con la edad la sensibilidad de los barorreceptores taquicardia compensatoria puede no reflejar la gravedad de la hipovolemia. Al mismo tiempo, hipotensión ortostática - un signo seguro de déficit de líquido significativo capaz (si la corrección inadecuada) conducen a una reducción significativa en la presión arterial en la inducción de anestesia paso.

Estimación del volumen de pérdida de fluido extracelular

Grado	El volumen de pérdida de líquido en ml en un paciente que pesa 70 kg	Características clínicas
El mínimo	Más de 2500	Sed, disminución de la elasticidad de la piel, disminución de la presión intraocular, sequedad de la lengua, disminución de la sudoración
Moderado	Más de 4500	Todo lo anterior más hipotensión ortostática, disminución del llenado de venas periféricas, oliguria, náuseas, CVP disminuida, apatía, hemoconcentración
Promedio	Más de 5500	Todo lo anterior más hipotensión, pulso de hilo, piel fría
Pesado	7000-10 500	Choque, coma, muerte

Preparación y monitoreo pre-preoperatorio

• Cateterismo de vena central
• Cateterismo de la vejiga
• Instalación de un tubo nasogástrico
• Oxigenoterapia a través de la mascarilla
• Infusión de cristaloides y soluciones coloidales en un volumen no inferior a 1500 ml

Administración de medicamentos que aumentan el pH del contenido gástrico de los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 40 mg por vía intravenosa) o bloqueadores del receptor H ₂ (ranitidina 50 mg por vía intravenosa).

El problema de la regurgitación de los contenidos gástricos con su posterior aspiración al árbol traqueobronquial es uno de los problemas más graves del manejo anestésico en los casos de peritonitis. La amenaza de regurgitación y aspiración existe cuando el volumen residual del contenido del estómago excede los 25 ml. La aspiración de un líquido con un pH <2.5 causa una quemadura de la mucosa bronquial, bronquiolos y alvéolos, lo que resulta en el desarrollo de atelectasia, OL y una disminución en la distensibilidad pulmonar. Además, puede desarrollar broncoespasmo. En algunos casos, la regurgitación oculto y manifiesto sólo más tarde la neumonía o la aspiración probabilidad neumonitis de reflujo gástrico se determina por la diferencia de presión en el estómago y el tercio inferior del esófago.

No debe utilizar fármacos que reducen el tono del esfínter esofágico, tales como los anticolinérgicos, ganglionar, esto se debe al rechazo del uso de medicación previa de atropina en pacientes con peritonitis.

La terapia antibacteriana preoperatoria antes de que comience la operación, es necesario comenzar la terapia antibiótica empírica, cuyo régimen está determinado por la etiología de la peritonitis.

Esquemas aproximados de terapia antibacteriana:

• La peritonitis extrahospitalaria es cefotaxima (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Peritonitis intrahospitalaria: cefepima (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospitalaria en el contexto de la terapia con antibióticos previa - meropenem (1 g) IV.

Premeditación

Se lleva a cabo en la mesa de operaciones. Administración intravenosa recomendada de midazolam (5 mg) y metoclopramida (10-20 mg). El uso de atropina o yoduro de metocinio por los motivos anteriores está limitado a indicaciones estrictas (bradicardia pronunciada).

Los principales problemas del período temprano de la pesoperación y las formas de resolverlos

Recomendaciones:

• Hipotermia Es necesario calentar a los pacientes con medios de infusión cálidos y dispositivos modernos de calentamiento.
• Hipoxia Se requiere terapia con oxígeno (o ventilación prolongada) durante 72 horas.
• Hipovolemia. Se corrige con una terapia de infusión adecuada, se monitorea continuamente el estado volémico de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la diuresis, la PVC, el drenaje de líquidos a través del estoma, etc.
• Paresia gastrointestinal. Óptimo - recuperación temprana de la motilidad GI con la ayuda del bloqueo epidural prolongado con anestésicos locales (al menos 72 horas).
• Síndrome de dolor La técnica óptima dolor postoperatorio alivio - combinar la solución prolongado epidural analgesia ropivacaína a 0,2% (velocidad de 5,7 ml / h + fentanilo 0,1-0,2 mg / día), con la administración intravenosa de AINE - lornoxicam (hasta 24 mg / día ) o ketorolaco (hasta 90 mg / día). La combinación de la anestesia epidural prolongada y AINE puede reducir la pérdida de masa muscular del paciente mediante la reducción de la degradación de proteínas provocado por el exceso de producción de cortisol y la prostaglandina E2.

Terapia antimicrobiana de la peritonitis

El diagnóstico de "peritonitis" es una indicación incondicional para el nombramiento de la terapia con antibióticos. El tratamiento debe iniciarse con anticipación, ya que durante la operación es inevitable una contaminación masiva de la herida operatoria, y la administración temprana de antibióticos reducirá la incidencia de infecciones después de la cirugía.

La elección de los medicamentos se basa en la causa más probable del proceso de infección. Cuando este es antibióticos Receten poco prácticas o una combinación de los mismos, el espectro de actividad más amplio que la lista de posibles patógenos no es práctico para asignar los preparados activos contra las infecciones bacterianas mnozhestvennoustoychivyh causadas por cepas susceptibles.

Al elegir medicamentos antibacterianos, es necesario tener en cuenta:

• localización de la fuente,
• probable estructura microbiológica,
• farmacodinamia y farmacocinética de antibióticos,
• severidad de la condición (APACHE II),
• realidades económicas.

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Terapia antimicrobiana de peritonitis secundaria

Preparaciones y sus combinaciones para la gravedad leve y moderada de la peritonitis adquirida en la comunidad:

• aminopenicilinas protegidas (amoxicilina y ampicilina / sulbactam),
• combinaciones de generaciones de cefalosporinas II-III (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona) con fármacos antiaeróbicos,
• una combinación de fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) con fármacos antiaeróbicos.

De los fármacos anaeróbicos, el metronidazol es actualmente el más útil, ya que la resistencia a él prácticamente no existe. Se ha observado que la clindamicina (lincomicina) y las cefalosporinas antiaeróbicas (cefoxina) aumentan su resistencia.

Solicitud de terapia ambulatoria peritonitis combinaciones más baratas de fármacos antibacterianos (ampicilina / gentamicina, cefazolina / gentamicina, gentamicina / metronidazol o gentamicina / clindamicina) es ineficiente debido a la alta incidencia de la resistencia a estos microorganismos, especialmente E. Coli.

Si la fuente de infección es el tracto biliar o el tracto gastrointestinal superior, entonces, en ausencia de obstrucción o cáncer, es posible el uso de medicamentos sin actividad antianaeróbica.

En el caso de pacientes ambulatorios peritonitis grave con síntomas de OPA (sepsis grave) y / o choque séptico en un primer tratamiento paso designación garantiza regímenes antibacterianos, el intervalo de superposición máxima de potenciales patógenos con una resistencia mínima a ellos cepas inseguros de cefepima + metronidazol, ertapenem, levofloxacina + metronidazol , moxifloxacina.

En un grupo separado, se debe asignar una peritonitis, desarrollada en pacientes con enfermedades concomitantes o factores de riesgo, que afecta gravemente el curso del proceso infeccioso y aumenta el papel etiológico de la microflora hospitalaria multirresistente:

• larga estadía en el hospital antes de la cirugía (no es posible establecer una duración crítica),
• tratamiento antibiótico previo (más de 2 días),
• estados de inmunodeficiencia (enfermedades oncológicas, trasplante, tratamiento con glucocorticoides o citostáticos, infección por VIH),
• necrosis pancreática,
• las intervenciones quirúrgicas transferidas en los órganos de la cavidad abdominal,
• imposibilidad de una sanación adecuada del foco de infección,
• diabetes mellitus

El espectro máximo de posibles agentes causantes de peritonitis y peritonitis postoperatorias en pacientes con estos factores de riesgo está cubierto por los siguientes medicamentos o sus combinaciones:

• carbapenems (meropenem),
• cefalosporinas protegidas (cefoperazona / sulbactam),
• cefalosporinas de la generación IV (cefepima) en combinación con metronidazol.

En ensayos clínicos controlados, se ha confirmado la alta eficacia clínica de otros regímenes para el tratamiento de la peritonitis grave. Sin embargo, su uso en esta categoría de pacientes puede estar asociado con un mayor riesgo de tratamiento ineficaz debido a la alta frecuencia de resistencia de los patógenos de las infecciones nosocomiales:

• una combinación de fluoroquinolonas con metronidazol,
• una combinación de cefalosporinas de segunda generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona) con metronidazol.

La posibilidad de utilizar para el tratamiento de la peritonitis nosocomial fluoroquinolona, que tiene actividad antianaeróbica, moxifloxacina, no se ha confirmado por completo.

La viabilidad de una combinación de cefalosporinas o carbapenémicos con aminoglucósidos (amikacina, netilmicina) no se confirma en estudios controlados.

A pesar del hecho de que los estafilococos son patógenos raros de la peritonitis, con la excepción de los casos de su desarrollo en el contexto de la EP, en hospitales con una alta incidencia de cepas resistentes a la meticilina, es necesario tener precaución. En algunos casos, es posible incluir vancomicina en regímenes de terapia empírica.

En pacientes inmunocomprometidos, la probabilidad de etiología fúngica de peritonitis, especialmente Candida spp., Aumenta. Con el aislamiento de Candida albicans, el fármaco de elección es fluconazol. Otras especies de Candida (C. Crusei, C. Glabrata) son menos sensibles o resistentes a los azoles (fluconazol), en cuyo caso es aconsejable usar voriconazol o caspofungina.

Después de la determinación de laboratorio de la susceptibilidad antibiótica del patógeno, se realizan los ajustes necesarios a la terapia.

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La ruta de administración de agentes antimicrobianos

Con peritonitis, los agentes antibacterianos se administran por vía intravenosa, no hay pruebas concluyentes de administración intraarterial o endolinfática

Administración intraluminal de medicamentos antibacterianos

El principal medicamento para la administración intracavitaria es la dioxidina. Cuando la administración intracavitaria no es posible predecir qué concentración de fármaco en suero es posible y si las reacciones degeneración tóxico y la destrucción de la corteza suprarrenal (dosis-respuesta), embriotóxico, teratogénico y efectos mutagénicos. A este respecto, la razón principal para la administración intracavitaria no dioksidina y otros fármacos antibacterianos - imprevisibilidad su farmacocinética y la capacidad antimicrobianos modernos bien penetran en los órganos, tejidos y cavidades cuando se administra por vía intravenosa, la creación de una concentración terapéutica en la misma.

La duración de la terapia con antibióticos está determinada por la eficacia, que se evalúa después de 48-72 horas después de su inicio. La terapia se corrige prescribiendo fármacos más efectivos para aislar una flora estable y aplicar preparaciones de un espectro de acción más estrecho en el aislamiento de patógenos altamente sensibles (terapia de desescalada).

Los criterios de eficacia (48-72 horas después del inicio) de la terapia antibacteriana de peritonitis:

• dinámica positiva de los síntomas de la infección abdominal,
• disminución de la fiebre (temperatura máxima no superior a 38,9 ° C),
• reducción de la intoxicación,
• disminución en la severidad de la reacción inflamatoria sistémica.

En ausencia de una respuesta clínica-laboratorio persistente a la terapia con antibióticos en curso durante 5-7 días, se necesita un examen adicional (ultrasonido, tomografía computarizada, etc.) para detectar complicaciones u otro foco de infección.

Criterios para la suficiencia (cese) de la terapia con antibióticos:

• Ausencia de síntomas de reacción inflamatoria sistémica.
• La temperatura es <38 ° C y> 36 ° C.
• Frecuencia cardíaca <90 por minuto.
• Frecuencia respiratoria <20 por minuto.
• Leucocitos <12x10 ⁹ / lo> 4x10 ⁹ / l con el número de trophilos de rodofilia <10%.
• Ausencia de PON, si la causa se asoció con una infección.
• Restauración de la función del tracto digestivo.
• Ausencia de conciencia deteriorada.

La preservación de un solo signo de infección bacteriana (fiebre o leucocitosis) no es una indicación absoluta para la continuación de la terapia con antibióticos. Aislado aumentó a subfebrile temperatura (temperatura máxima diaria en el intervalo 37,9 ° C) escalofríos y no hay cambios en la sangre periférica puede ser pantalla astenia después de la infección o inflamación no bacteriana después de la intervención quirúrgica y no requiere la continuación de la terapia antimicrobiana. Ahorro de leucocitosis moderada (9-12h10 ⁹ / l) en ausencia de desplazamiento a la izquierda y otros signos de infección bacteriana también no requiere más tratamiento con antibióticos.

La duración de la terapia antibacteriana eficaz en la gran mayoría de los casos es de 7-10 días, más tiempo es indeseable debido al riesgo de posibles complicaciones del tratamiento, la selección de cepas resistentes de microorganismos y el desarrollo de superinfección.

Prueba de la efectividad de los cuidados intensivos para la sepsis abdominal

Métodos que han sido probados para su eficacia en estudios multicéntricos de un alto nivel de evidencia:

• Uso de antibióticos.
• Llevar a cabo soporte nutricional.
• Uso de "Proteína C activada" * en el tratamiento de la sepsis grave.
• Uso de inmunoglobulinas polivalentes para inmunoterapia de reemplazo.
• Uso de pequeños volúmenes de ventilación respiratoria.

Métodos que se han probado en una serie de estudios, pero no en ensayos multicéntricos:

• Uso de anticoagulantes en el tratamiento de la sepsis.
• El uso de pequeñas dosis de hidrocortisona (300 mg / día) con choque séptico refractario.
• Control y corrección del nivel de glucemia.
• Los métodos que no se pueden recomendar para su uso en la práctica clínica general como no tener suficiente evidencia.
• Irradiación ultravioleta y láser de sangre.
• Hemosorption.
• Linforesorción.
• La plasmaféresis discreta.
• Oxidación electroquímica de sangre, plasma, linfa.
• Infusión de xenoforesis.
• Infusión de soluciones ozonizadas de cristaloides.
• Terapia antibiótica endolinfática.
• Inmunoglobulinas para inyección intramuscular.

Las direcciones principales y las tareas de tratamiento de pacientes con sepsis abdominal, confirmadas por la evidencia de los niveles I y II:

• HPC soporte hemodinámico 8-12 mm RTST, BP _Mie 65 mm RTST, diuresis 0,5 ml / kg por hora durante más de 30% de hematocrito, la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta no es menor que 70%.
• La presión máxima del soporte respiratorio en las vías respiratorias por debajo de 35 cm de agua, la fracción inspiratoria de oxígeno inferior al 60%, el volumen respiratorio inferior a 6 ml / kg, la relación inspiración-exhalación no invertida.
• Glucocorticoides "pequeñas dosis" - 240-300 mg por día.
• Proteína activada C 24 μg / kg por hora durante 4 días con sepsis grave (APACHE II más de 25).
• Terapia de sustitución de inmunocorrección con pentaglobina.
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
• Prevenir la formación de úlceras por estrés en el tracto gastrointestinal mediante el uso de bloqueadores de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones.
• Terapia renal de reemplazo en insuficiencia renal aguda debido a sepsis grave.