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Trastorno de los movimientos oculares sin visión doble
Último revisado: 04.07.2025
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Si el trastorno del movimiento ocular no se acompaña de visión doble, esto sugiere una naturaleza supranuclear de la lesión, es decir, trastornos de la mirada. Durante la exploración clínica, se detecta parálisis solo en los movimientos oculares concomitantes; se detecta el mismo déficit de movimiento en ambos ojos, y los globos oculares permanecen paralelos a la dirección de la mirada. Si hay estrabismo sin visión doble, se presenta uno de los otros dos trastornos: estrabismo concomitante u oftalmoplejía internuclear. Consideremos estas tres situaciones en secuencia.
A. Parálisis concomitante.
La parálisis concomitante (alteración de los movimientos oculares sin divergencia a lo largo del eje) siempre es causada por daño a los centros supranucleares.
- I. Parálisis de la mirada lateral.
- Lesiones del centro de la mirada del tronco encefálico (accidente cerebrovascular, tumores, esclerosis múltiple, intoxicación).
- Daño en el centro de la mirada cortical frontal en el campo 8, el paciente “mira la lesión” (accidentes cerebrovasculares, tumores, procesos atróficos, traumatismos).
- II. La paresia (parálisis) de la mirada hacia arriba (así como de la mirada hacia abajo) se diferencia de la parálisis periférica de los músculos oculares externos por la presencia del fenómeno de Bell, conocido como "ojos de muñeca".
- Tumor del tronco encefálico.
- Hidrocefalia no comunicante.
- Parálisis supranuclear progresiva.
- Enfermedad de Whipple.
- Enfermedad de Wilson-Konovalov.
- Corea de Huntington.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva en neoplasias malignas.
B. Otros trastornos de la mirada:
- Dismetría ocular (los ojos oscilan sobre un objeto fijo, lo que se observa en enfermedades del cerebelo).
- Apraxia ocular congénita (síndrome de Cogan)
- Crisis oculógiras
- Desviaciones psicógenas de la mirada
C. Estrabismo concomitante
D. Oftalmoplejía internuclear (lesión vascular del tronco encefálico, esclerosis múltiple, tumor, raramente - otras causas)
A. Parálisis concomitante.
I. Parálisis de la mirada hacia un lado.
La alteración de los movimientos oculares sin divergencia en el eje se conoce como parálisis concomitante. Siempre se debe a un daño en los centros supranucleares de la mirada en el tronco encefálico o la corteza cerebral. El nistagmo en la paresia de la mirada suele ir acompañado de otros trastornos. La diferenciación de la distrofia muscular ocular progresiva (una enfermedad de progresión lenta, a menudo acompañada de ptosis y disfunción de los músculos faríngeos) con parálisis completa de todos los movimientos oculares en ejes paralelos rara vez es difícil. Las parálisis concomitantes pueden estar causadas por:
Lesiones del centro de la mirada del tronco encefálico (núcleo paraabducens) en la porción caudal de la protuberancia. Las lesiones en esta zona impiden la visión del lado afectado.
Causas: vasculares (a menudo en pacientes ancianos, aparición brusca, siempre acompañada de otros trastornos), tumores, esclerosis múltiple, intoxicación (p. ej., carbamazepina).
Daño en el centro cortical frontal de la mirada en el campo 8. Cuando se irrita, se produce una desviación de los ojos y la cabeza hacia el lado opuesto, que en ocasiones deriva en una crisis epiléptica adversa. El daño en esta área provoca una desviación de la mirada y la cabeza hacia el lado de la lesión, ya que predomina la actividad del campo 8 opuesto (desviación concomitante); el paciente mira la lesión. Unos días después de la aparición de la lesión, el paciente puede mirar al frente, pero persiste la inquietud ocular al intentar mirar en la dirección opuesta. Con el tiempo, incluso esta función se recupera. Sin embargo, el nistagmo observado durante la paresia de la mirada persiste, con un componente rápido hacia el lado opuesto. Se conserva el seguimiento de los movimientos oculares.
Las causas del daño al centro de la mirada frontal incluyen accidentes cerebrovasculares, tumores (a menudo acompañados de síntomas de irritación, a veces por trastornos mentales de tipo frontal); procesos atróficos (en pacientes de edad avanzada, acompañados de demencia y otros trastornos corticales, en particular, neuropsicológicos); trauma (indicación en la anamnesis, a veces lesiones externas, fracturas de cráneo, síntomas subjetivos de conmoción cerebral, sangre en el líquido cefalorraquídeo, raramente otros trastornos neurológicos).
La parálisis de la mirada horizontal bilateral (un fenómeno neurológico raro) se ha descrito en la esclerosis múltiple, el infarto pontino, la hemorragia pontina, las metástasis, el absceso cerebeloso y como un trastorno congénito.
II. Parálisis de la mirada hacia arriba (y hacia abajo)
La paresia de la mirada hacia arriba (síndrome de Parinaud, cuando se acompaña de un trastorno de convergencia), así como la mirada hacia abajo, indican una lesión en el tegmento de las partes rostrales del mesencéfalo. Sin embargo, cabe destacar que muchos pacientes, especialmente los de edad avanzada, en estado grave o estupor, experimentan inquietud ocular al mirar hacia arriba. La verdadera parálisis de la mirada vertical puede reconocerse (y diferenciarse de la parálisis periférica de los músculos oculares externos) por la presencia de los siguientes signos:
Fenómeno de Bell. El examinador levanta pasivamente el párpado superior cuando el paciente intenta cerrar los ojos con fuerza; se detecta una rotación ascendente refleja del globo ocular. El fenómeno de los "ojos de muñeca". Cuando el paciente fija la mirada en un objeto situado justo delante de los ojos, el examinador inclina la cabeza hacia adelante. En este caso, la mirada del paciente permanece fija en el objeto debido a la rotación ascendente de la mirada (a pesar de la paresia de la mirada voluntaria hacia arriba).
Las causas de la oftalmoplejía vertical progresiva pueden incluir:
Tumor del tronco encefálico (una causa común, que también se manifiesta por otros trastornos oculomotores, parálisis de convergencia, otros trastornos neurológicos, incluidos síntomas de daño del mesencéfalo, dolor de cabeza, manifestaciones de aumento de la presión intracraneal y, en el pinealoma, también pubertad precoz).
Hidrocefalia no comunicante (se observan síntomas de aumento de la presión intracraneal; en los niños, aumenta el tamaño de la cabeza).
Síndrome de parálisis supranuclear progresiva
Síndrome de Steele-Richardson-Olydevsky (observado en pacientes de edad avanzada, acompañado de síndrome parkinsoniano acinético, demencia y, rara vez, oftalmoplejía externa total).
Enfermedad de Whipple (uveítis, demencia, trastornos gastrointestinales).
Enfermedad de Wilson-Konovalov.
Corea de Huntington.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva en enfermedades malignas.
B. Otros trastornos de la mirada
También conviene mencionar brevemente otros trastornos de la mirada (que en parte se manifiestan como dificultades de lectura):
Dismetría ocular, en la que los ojos oscilan al fijar la mirada en un objeto fijo. Este trastorno se presenta en enfermedades del cerebelo.
Apraxia ocular congénita o síndrome de Cogan. Para desviar la mirada hacia otro objeto, el paciente debe girar la cabeza más allá del objeto fijo. Al volver a fijar la mirada en el objeto desde la posición con rotación excesiva de la cabeza, esta vuelve a la dirección correcta. Este proceso provoca movimientos cefálicos extraños (que deben diferenciarse de los tics), así como dificultades para leer y escribir (que deben diferenciarse de la alexia congénita).
Las crisis oculógiras consisten en la desviación involuntaria de los ojos hacia un lado, o con mayor frecuencia hacia arriba. Anteriormente, se observaban en el parkinsonismo postencefalítico, siendo un síntoma temprano de esta enfermedad (la fiebre alta y otros síntomas extrapiramidales, que ayudan a diferenciarla de la histeria, indican la anamnesis). Actualmente, la causa más común es iatrogénica (efecto secundario de los neurolépticos).
Desviaciones psicógenas de la mirada.
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C. Estrabismo concomitante
El estrabismo concomitante tiene las siguientes características: Se observa desde la infancia.
Suele ir acompañada de disminución de la agudeza visual (ambliopía). Al examinar los movimientos oculares, se observa estrabismo: un ojo no participa en ciertas direcciones de movimiento.
Al examinar los movimientos oculares por separado, cuando un ojo está cerrado, los movimientos del otro ojo se realizan en su totalidad.
El ojo que no enfoca (cubierto por el examinador) se desvía hacia un lado (estrabismo divergente o convergente por consenso). Este fenómeno puede alternar en ambos ojos (estrabismo alternante por consenso; p. ej., divergente) y puede detectarse mediante la prueba de cubrirse el ojo. El estrabismo también es consecuencia de un trastorno congénito o adquirido precozmente del equilibrio de los músculos oculares, suele ir acompañado de una disminución de la agudeza visual en un ojo y no tiene relevancia neurológica específica.
D. Oftalmoplejía internuclear
La oftalmoplejía internuclear causa alteración de los ejes oculares sin diplopía. La lesión de los fascículos longitudinales mediales entre el centro de la mirada del tronco encefálico y los núcleos oculomotores interrumpe los impulsos laterales de la mirada provenientes del centro del tronco encefálico y del núcleo abducens homolateral hacia los núcleos del tercer par craneal, ubicados en la boca, que controlan el músculo recto interno del ojo opuesto. El ojo abducido se mueve lateralmente con facilidad. El ojo aducido no cruza la línea media. Sin embargo, la convergencia se conserva en ambos lados, ya que los impulsos a ambos ojos provenientes del centro de convergencia rostral (núcleo de Perlia) permiten que el ojo parético se mueva junto con el ojo no parético.
La oftalmoplejía internuclear completa es rara, pero muchos pacientes con oftalmoplejía internuclear parcial presentan sacadas lentas únicamente del ojo aducido.
La oftalmoplejía internuclear suele deberse a una lesión vascular del tronco encefálico, esclerosis múltiple o un tumor. En muy raras ocasiones, la no diplopía se debe a otras causas, por ejemplo, en el síndrome de arteritis de células gigantes.
Estudios diagnósticos para la oftalmoplejía internuclear
- Análisis general y bioquímico de sangre,
- Resonancia magnética o tomografía computarizada,
- Potenciales evocados de diferentes modalidades
- Examen de líquido cefalorraquídeo, fondo de ojo, consulta con oftalmólogo.
La parálisis global de la mirada es la incapacidad de mover voluntariamente la mirada en cualquier dirección (oftalmoplejía total). La parálisis global de la mirada aislada es poco frecuente; suele acompañarse de síntomas de afectación de las estructuras adyacentes.
Causas principales: apraxia oculomotora; síndrome de Guillain-Barré; miastenia; oftalmopatía tiroidea (especialmente cuando se combina con miastenia); síndromes de oftalmoplejía externa progresiva crónica; enfermedad de Wilson-Konovalov; apoplejía hipofisaria; botulismo; tétanos; parálisis supranuclear progresiva; intoxicación por anticonvulsivos; encefalopatía de Wernicke; lesiones bilaterales agudas pontinas o mesodiencéfalas, abetalipoproteinemia, encefalopatía por VIH, enfermedad de Alzheimer, adrenoleucodistrofia, degeneración corticobasal, enfermedad de Fahr, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Leigh, síndrome neuroléptico maligno, neurosífilis, síndrome paraneplásico, enfermedad de Whipple.
Para aclarar el diagnóstico, se utilizan resonancia magnética, pruebas miasténicas y electromiografía (EMG). Debe descartarse el botulismo.