Placebo y nocebo en el tratamiento del dolor de espalda

Placebo

I. Patrick D. Wall, al describir la respuesta placebo en un manual sobre el dolor, escribe que la palabra "placebo" se menciona en el Salmo 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" en la primera línea de la oración vespertina. Sacerdotes y monjes acosaban a la gente obligándola a pagar por las oraciones vespertinas. El placebo era una expresión de desdén por las oraciones impopulares y costosas, como escribió Francis Bacon en 1625: "Cántenle una canción de placebo en lugar de absolución". Tres años después, Burton escribió en Anatomía de la Melancolía: "A menudo, un médico sabio, o un cirujano necio, ha logrado casos de recuperación más extraños que un médico sabio, porque el paciente tiene más confianza en él". Ahora, más de cuatrocientos años después, la respuesta placebo todavía se utiliza en medicina y el mecanismo detrás de este fenómeno se comprende mejor.

El placebo es una sustancia fisiológicamente inerte que se utiliza como medicamento, cuyo efecto terapéutico positivo se asocia con las expectativas psicológicas inconscientes del paciente. Además, el término "efecto placebo" se refiere al fenómeno de los efectos no farmacológicos, no solo de un fármaco, sino también, por ejemplo, de la radiación (a veces se utilizan diversos dispositivos de "destellos" y "terapia láser"). La lactosa se utiliza a menudo como sustancia placebo. El grado de manifestación del efecto placebo depende de la sugestibilidad de la persona y de las circunstancias externas del tratamiento, por ejemplo, del tamaño y el brillo del comprimido, el grado de confianza en el médico y la autoridad de la clínica.

El primer jefe de anestesiología del Hospital General de Massachusetts, Henry Beecher, publicó su clásico libro de texto, "El poder del placebo", en 1955. En él, propuso que la expectativa de beneficio del paciente era suficiente para lograr un efecto terapéutico. También propuso que el efecto analgésico general de la morfina era la suma de su acción medicinal y el efecto placebo. Unos cincuenta años después, con la ayuda de la tecnología moderna, la investigación científica pudo confirmar la hipótesis de Beecher y demostrar el mecanismo neurobiológico de este fenómeno. La investigación moderna también ha demostrado que el efecto placebo dista mucho de ser milagroso. Dependiendo de las condiciones, el efecto placebo puede ser muy específico y tener una organización somatotópica.

El mecanismo de la analgesia placebo se considera desde diversas perspectivas. La teoría cognitiva afirma que las expectativas del paciente desempeñan un papel importante en la respuesta placebo. Estas expectativas son el mejor predictor del resultado en el manejo del dolor. Se asume que la analgesia placebo puede estar parcialmente mediada por opioides endógenos, ya que su efecto puede ser inhibido por el antagonista opioide naloxona. Se sugiere que la expectativa de alivio del dolor puede desencadenar la liberación de opioides endógenos en el sistema nervioso central. La teoría condicionada afirma que el aprendizaje de conexiones asociativas es importante en la respuesta placebo. Esta teoría sugiere que la respuesta placebo es una respuesta condicionada a un estímulo que causa alivio de los síntomas y conduce a una mejora en la condición física. Se asumen similitudes con el reflejo condicionado clásico descrito por I. Pavlov en perros. Informó que perros a los que se les administró morfina en una cámara específica mostraron un efecto similar al de la morfina al ser colocados de nuevo en la misma cámara, a pesar de no haber recibido morfina. Las asociaciones repetidas entre analgésicos eficaces, alivio del dolor y el entorno terapéutico pueden producir una respuesta placebo analgésica condicionada. Como se argumentó anteriormente, los opioides endógenos pueden ser, al menos en parte, responsables de la analgesia placebo, ya que el antagonista opioide naloxona puede revertir la analgesia placebo. Amanzio y Benedetti, utilizando un modelo experimental de dolor isquémico humano, indujeron una respuesta analgésica placebo con un placebo, fármacos (morfina o ketorol) y una combinación de ambos. El placebo indujo un efecto placebo que fue completamente bloqueado por el antagonista opioide naloxona. El uso combinado de un placebo y morfina también causó un efecto placebo que fue completamente neutralizado por la naloxona. El uso de morfina sin placebo causó un efecto placebo reversible por la naloxona. Sin embargo, el efecto placebo causado por tomar ketorol y un placebo fue neutralizado por la naloxona solo parcialmente. El uso de ketorol sin placebo causó una respuesta placebo que no fue sensible a la naloxona. Los autores concluyeron que la expectativa desencadena la liberación de opioides endógenos, mientras que las medidas para mejorar la condición física activan subsistemas específicos.

Estudios de tomografía por emisión de positrones han demostrado que el analgésico opioide y el placebo activan las mismas estructuras neuronales, incluyendo la corteza cingulada anterior rostral, la corteza prefrontal y el tronco encefálico, regiones implicadas en la modulación del dolor. El estudio también sugiere que la variación en la respuesta al placebo entre individuos podría estar relacionada con la capacidad individual para activar este sistema. Curiosamente, quienes tuvieron una buena respuesta al placebo mostraron una mayor activación de este sistema durante la analgesia con remifentanilo.

Se ha sugerido que la dopamina media el efecto placebo relacionado con la expectativa. Un estudio PET en pacientes con enfermedad de Parkinson con racloprida marcada con SP mostró que la liberación endógena de dopamina inducida por placebo se asoció con una reducción de los síntomas. La magnitud de la respuesta dopaminérgica en el efecto placebo fue comparable a la de la dosis terapéutica de levodopa.

En 1999, Benedetti et al. investigaron a fondo el papel del sistema opioide en la anticipación de la analgesia dirigida a un objetivo. Estimularon los pies y las manos con capsaicina subcutánea. Se indujo una anticipación específica de la analgesia mediante la aplicación de una crema placebo en una de estas partes del cuerpo, diciéndole al sujeto que se trataba de un anestésico local potente. Los resultados mostraron que un sistema opioide endógeno con una organización somatotópica alta integraba la anticipación, la atención y el esquema corporal.

La respuesta placebo puede potenciarse mediante una buena interacción médico-paciente. Las expectativas del terapeuta y la esperanza del paciente también contribuyen al efecto placebo.

Nocebo

A menudo, los pacientes del grupo placebo reportan efectos secundarios similares a los del grupo de tratamiento. Estos efectos adversos placebo se han denominado efectos nocebo. Los mecanismos cognitivos y condicionados que desencadenan la respuesta nocebo son los mismos que los involucrados en la respuesta placebo. Es importante tener esto en cuenta al diseñar un ensayo clínico. Informar a los pacientes y formular preguntas capciosas sobre los efectos adversos puede influir en los resultados. También es importante que los pacientes a menudo experimenten síntomas como fatiga, aumento de la sudoración y estreñimiento al inicio, antes del inicio del ensayo. Para aumentar la ignorancia real del paciente, a veces se utilizan placebos activos. Un placebo activo imita el fármaco en estudio, causando efectos adversos sin afectar específicamente las manifestaciones de la enfermedad subyacente.

Efecto placebo en la clínica

Las investigaciones demuestran que la analgesia placebo tiene una base neurofisiológica y que diferentes individuos muestran una amplia gama de respuestas al placebo. Por lo tanto, es evidente que los placebos no pueden utilizarse para determinar si un paciente realmente siente dolor o no. Los fármacos placebo no pueden utilizarse como alternativa a los analgésicos. Sin embargo, los mecanismos de analgesia placebo que se han descubierto, especialmente en la interacción médico-paciente, pueden utilizarse para mejorar la eficacia del tratamiento. La importancia de la interacción médico-paciente se ha reconocido a lo largo de la historia, pero su base neurobiológica solo ahora se está clarificando. Si los cuidadores utilizaran técnicas eficaces en las que creyeran y comunicaran esta creencia al paciente, su tratamiento sería más eficaz que el mismo tratamiento administrado por escépticos.