Placebo y nocebo en el tratamiento del dolor de espalda

Placebo

Me Patrick D. Wall, que describe la respuesta al placebo en la instrucción del dolor, dice que la palabra "placebo" se menciona en el Salmo 116: 9: "Placebo Domo en vivorum regione" en la primera línea de la oración conmemorativa por la noche (en la traducción eslavo de "Blagougozhdu ante el Señor en la tierra de los vivos "). Los sacerdotes y los monjes no le daban paz a las personas, obligándolas a ordenar una oración vespertina por dinero. Placebo fue una expresión de desprecio por las oraciones impopulares y costosas como Francis Bacon escribió en 1625, "Cantar una canción para él placebo en lugar de la liberación de los pecados." Tres años más tarde, Burton escribe en "Anatomía de la melancolía", "A menudo, los curadores, o cirujano tonta alcanzó los casos más extraños de recuperación que la terapeuta razonable ya que el paciente ya no confiar en ellos." Ahora, más de cuatrocientos años después, la respuesta al placebo todavía se usa en medicina y el mecanismo de este fenómeno es cada vez más comprensible.

Placebo es una sustancia fisiológicamente inerte que se usa como medicina, un efecto terapéutico positivo se debe a la expectativa psicológica inconsciente del paciente. Además, el término "efecto placebo" se refiere al fenómeno de la exposición no drogas, no sólo el fármaco, pero, por ejemplo, la radiación (a veces utilizar diferentes "intermitente" móviles "el tratamiento con láser"), y otros .. Como materiales para el placebo a menudo utilizan lactosa. El grado de manifestación del efecto placebo depende de la sugestión humana y "tratamiento" circunstancias externas, tales como el tamaño y el brillo de los colores de la tableta, el grado de confianza que el médico, la autoridad del hospital.

Henry Beecher, el primer jefe del departamento de anestesiología del Massachusetts Multipurpose Hospital, publicó su clásico "Power of placebo" en 1955. En él, sugirió que la expectativa de beneficio del paciente era suficiente para lograr un efecto terapéutico. También sugirió que el efecto analgésico general de la morfina se compone de su efecto farmacológico y efecto placebo. Unos cincuenta años después, con la ayuda de las tecnologías modernas, la investigación científica podría confirmar la hipótesis de G. Bicher y demostrar el mecanismo neurobiológico de este fenómeno. Los estudios modernos también han demostrado que el efecto placebo está lejos de ser un milagro. Dependiendo de las condiciones, el efecto placebo puede ser dirigido estrechamente y tener una organización somatopic.

El mecanismo de la analgesia con placebo se considera desde varias posiciones. La teoría cognitiva afirma que las expectativas del paciente juegan un papel importante en la respuesta al placebo. Las expectativas del paciente son el mejor predictor del resultado en el manejo del dolor. Se sugiere que la analgesia con placebo puede estar parcialmente mediada por opioides endógenos, ya que el efecto puede ser inhibido por el antagonista de la naloxona opioide. Se ha sugerido que esperar el alivio del dolor puede desencadenar la liberación de opioides endógenos en el sistema nervioso central. La teoría condicional establece que en la respuesta al placebo es importante estudiar las conexiones asociativas. Esta teoría sugiere que una respuesta placebo es una respuesta condicional a un estímulo que causa el alivio de los síntomas y conduce a una mejora en la condición física. Se supone que existe una similitud con el reflejo condicionado clásico descrito por I. Pavlov en perros. Presentó un informe sobre perros que habían sido inyectados con morfina en una cámara determinada y mostraron un efecto de morfina cuando se los volvió a colocar en la misma cámara, a pesar de que no se les inyectó morfina. Las asociaciones repetidas entre los analgésicos activos, el alivio del dolor y el entorno terapéutico pueden producir una respuesta placebo analgésica condicional. Como se indicó anteriormente, los opioides endógenos pueden ser al menos parcialmente responsables de la analgesia con placebo, ya que el antagonista opioide naloxona es capaz de cancelar la analgesia con placebo. Amanzio y Benedetti, usando el modelo experimental de dolor isquémico humano, causaron una respuesta anestésica con placebo con el uso de drogas "ficticias" (morfina o ketorol) y su combinación. Soothers causó un efecto placebo, que fue completamente bloqueado por el antagonista opioide naloxona. El uso combinado de pacificador y morfina también causó un efecto placebo completamente nivelado por la naloxona. El uso de morfina sin un chupete causó un efecto placebo reversible con naloxona. Sin embargo, el efecto placebo causado por la ingesta de ketorol y el maniquí solo fue nivelado por la naloxona. El uso de ketorol sin un chupete causó una respuesta placebo que no fue sensible a la naloxona. Los autores concluyeron que la espera desencadena la liberación de opioides endógenos, mientras que las medidas para mejorar el estado físico activan subsistemas específicos.

Los estudios con tomografía por emisión de positrones mostraron que el analgésico opioide y el placebo activan las mismas estructuras neuronales, incluyendo la parte rostral de la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal y el tronco cerebral, es decir, el área involucrada en el proceso de modulación del dolor. El estudio también sugirió que la variación de la respuesta al placebo en diferentes personas puede deberse a la capacidad individual de activar este sistema. Curiosamente, aquellos que tuvieron un buen efecto placebo durante la analgesia con remifentanil mostraron una activación más fuerte de este sistema.

Se sugirió que el mediador en el efecto asociado al placebo podría ser la dopamina. El estudio de pacientes con enfermedad de Parkinson con PET y racloprida marcada con hisopo mostró que una liberación de dopamina endógena inducida por placebo se asocia con un debilitamiento de los síntomas. La magnitud de la respuesta a la dopamina en el efecto placebo fue comparable a la dosis terapéutica de levodopa.

En 1999, Benedetti y sus coautores continuaron investigando el papel del sistema opioide en la espera específica de la analgesia. Estimularon los pies y los cepillos con la administración subcutánea de capsaicina. La expectativa específica de analgesia fue causada por la aplicación de un placebo, crema en una de estas partes del cuerpo, mientras que al sujeto se le dijo que este es un fuerte anestésico local. Los resultados mostraron que un sistema altamente organizado somatotópicamente de opioides endógenos combinó la expectativa, la atención y el diseño del cuerpo.

Una buena respuesta médico-paciente puede mejorar la respuesta al placebo. Las expectativas del terapeuta y la sensación del paciente de esta esperanza también contribuyen a la manifestación de un efecto placebo.

Nocebo

A menudo, los pacientes de la unidad de tratamiento con placebo informan efectos secundarios similares a los encontrados en la unidad de tratamiento real. Tales efectos adversos de placebo se han denominado efectos nocebo. Los mecanismos cognitivos y condicionales que desencadenan la respuesta nocebo son los mismos que en la respuesta al placebo. Es muy importante tener esto en cuenta al desarrollar un plan de investigación clínica. Informar a los pacientes y hacer preguntas acerca de los efectos adversos puede afectar los resultados. También es importante que los pacientes a menudo experimenten síntomas como fatiga, aumento de la sudoración, estreñimiento al inicio, incluso antes de la prueba. Para reforzar la ignorancia real del paciente, algunas veces se usa un placebo activo. Un placebo activo imita al medicamento bajo estudio, causando efectos adversos sin ejercer un efecto específico sobre las manifestaciones subyacentes de la enfermedad.

Efecto Placebo en la clínica

Los estudios demuestran que la analgesia con placebo tiene una base neurofisiológica y que diferentes individuos exhiben una amplia gama de respuestas con placebo. Por lo tanto, se hace evidente que un placebo no se puede usar para determinar si el paciente realmente está experimentando dolor o no. Los medicamentos de placebo no pueden usarse como una alternativa a los analgésicos, sin embargo, los mecanismos de acción de la analgesia con placebo, que se han divulgado, especialmente cuando se trata de una interacción médico-paciente, se pueden utilizar para mejorar la efectividad del tratamiento. La importancia de la interacción médico-paciente se reconoció constantemente, pero solo ahora su base neurobiológica se volvió más comprensible. Si los que cuidan al paciente utilizan métodos efectivos en los que creen, y si transfieren esta confianza al paciente, su tratamiento sería más eficaz que el mismo, llevado a cabo por los escépticos.