Preparación para la endoscopia por hemorragia gastrointestinal

La preparación para la fibroendoscopia en caso de hemorragia gastrointestinal se realiza durante la reanimación. La anestesia debe administrarse según el estado del paciente. La anestesia local es la más frecuente, pero también se utiliza anestesia general (endotraqueal e intravenosa). En pacientes con tendencia a vómitos incontrolables, se recomienda realizar el examen con anestesia endotraqueal para prevenir la regurgitación. En pacientes con miedo patológico al examen, epilépticos y pacientes con trastornos mentales, el examen se realiza con anestesia intravenosa.

El examen debe realizarse en una mesa funcional. El paciente se encuentra sobre su lado izquierdo durante el examen. La cuestión del lavado gástrico antes de la endoscopia es controvertida. El lavado gástrico no siempre es necesario: en primer lugar, la curvatura menor y la sección antral pueden examinarse incluso con una cantidad suficiente de sangre; en segundo lugar, aproximadamente el 10% de los pacientes con úlcera duodenal sangrante no presentan sangre en el estómago, ya que, en ausencia de episodios de sangrado reciente, la sangre pasa del estómago al intestino con bastante rapidez; en tercer lugar, el lavado gástrico no siempre es efectivo, ya que los coágulos sanguíneos grandes son difíciles de triturar, no pasan a través de la sonda y la obstruyen. Además, durante el lavado, puede acumularse agua en el estómago, lo que dificulta la exploración, y la sonda de lavado puede lesionar la mucosa, lo que dificulta la localización del origen principal del sangrado. La necesidad de un lavado gástrico debe determinarse durante la endoscopia y se produce:

1. si es imposible realizar una revisión del estómago debido a una gran cantidad de sangre líquida y sus coágulos;
2. si el examen no fue concluyente debido a la presencia de una gran cantidad de pequeños coágulos y sangre escarlata en las paredes del órgano;
3. cuando se detecta una fuente superficial de sangrado (úlcera aguda o erosión) y una gran cantidad de sangre en el órgano no permite un examen detallado de las paredes del estómago y el duodeno y excluye la presencia de otras fuentes de sangrado;
4. ante la más mínima duda sobre la calidad del examen inicial.

Cuando el origen del sangrado se localiza en el esófago, la sangre fluye hacia el estómago y no impide la exploración del esófago. Si la mitad del volumen del estómago está lleno de sangre o líquido, es difícil realizar un examen de alta calidad de toda la mucosa. En estos casos, es necesario vaciar el estómago.

Si la sangre líquida y los coágulos grandes ocupan menos de la mitad del volumen del estómago enderezado, se puede realizar un examen detallado cambiando la posición del paciente. Al elevar el extremo de los pies de la mesa, el contenido acumulado en la zona del fondo y la curvatura mayor no interfiere con la inspección de otras secciones del estómago, y al elevar el extremo de la cabecera, se liberan las secciones proximales del estómago para su examen. Los pequeños coágulos de sangre en la superficie de la mucosa se eliminan fácilmente con un chorro de agua del catéter.

Los coágulos de sangre dificultan especialmente la exploración del duodeno debido a su pequeño tamaño. Si un coágulo de sangre se ha desplazado al duodeno desde el estómago, puede retirarse fácilmente de la mucosa con un chorro de agua o con pinzas de biopsia. Si al menos el borde de la úlcera está cubierto por un coágulo, el diagnóstico es claro y no es necesario extraer el coágulo.

Es mejor lavar el estómago con agua helada (a una temperatura de entre 4 y 6 grados). En invierno, añada 1/3 de hielo picado al agua del grifo; en verano, 2/3 o 3/4. El agua estará lista en 10 minutos. Esto produce un efecto hipotérmico en los vasos sanguíneos sangrantes. Es recomendable añadir sustancias que favorezcan la hemostasia.

Se deben administrar 250-300 ml de una sola vez. Debe administrarse lentamente utilizando una jeringa Janet. La evacuación debe realizarse por gravedad 1-1.5 minutos después de la retención de agua en el lumen del estómago. La evacuación activa sin retención de agua en el lumen del estómago promueve un aumento del sangrado y un efecto hipotérmico insuficiente. Solo se utiliza una sonda gástrica gruesa, a través de la cual se pueden descargar pequeños coágulos. El tiempo del lavado gástrico debe ser consistente con el cambio en la actividad de color del agua de lavado. Si no hay tendencia a aclararse en 10-15 minutos, se detiene el lavado; se necesita asistencia más radical. Si hay tendencia a aclararse, el lavado continúa hasta 30-40 minutos. La cantidad de agua es de hasta 10 litros. Cualquier lavado con sangrado continuo debe combinarse con terapia hemostática general.

Es importante tener en cuenta que, durante una hemorragia, la imagen endoscópica de la mucosa de los órganos cambia. Esto se debe, por un lado, a la presencia de una fina capa de sangre y fibrina en las paredes, que absorbe una cantidad significativa de luz, y por otro, a la palidez de la mucosa debido a la anemia poshemorrágica. En ausencia de anemia durante el punto álgido de la hemorragia, una fina capa de sangre que cubre la mucosa del estómago y el duodeno le confiere un color rosado y enmascara los defectos. En casos de anemia moderada o grave, la mucosa se vuelve pálida, mate y sin vida, y la hiperemia inflamatoria alrededor del foco de la hemorragia disminuye hasta desaparecer por completo. La disminución y desaparición del contraste entre los tejidos "enfermos" y "sanos" provoca un color uniforme de la mucosa, lo que dificulta la búsqueda del foco de la hemorragia y distorsiona la imagen endoscópica. Esto puede dar lugar a errores de diagnóstico: o bien no se puede detectar el origen del sangrado (más a menudo en ulceraciones superficiales: erosiones, úlceras agudas) o bien se interpreta incorrectamente (en ulceraciones benignas y malignas).

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Venas varicosas del esófago

En la mayoría de los casos, los pacientes con várices esofágicas nunca presentan sangrado. Sin embargo, cuando lo presentan, suele ser más grave que el sangrado de otras fuentes gastrointestinales superiores.

Mediante endoscopia, el diagnóstico es indudable si se detectan venas varicosas sangrantes del esófago durante la exploración. Se puede realizar un diagnóstico presuntivo de sangrado en estas venas cuando se detectan venas varicosas en el esófago y no se encuentran otras posibles fuentes de sangrado en el estómago ni en el duodeno. La presencia de rastros de roturas recientes (manchas pigmentadas en la superficie de las venas varicosas) constituye una prueba adicional de sangrado reciente en las venas varicosas del esófago.

En caso de sangrado persistente, durante un examen endoscópico se detecta una gran cantidad de sangre líquida en el esófago. Para no traumatizar la mucosa, el examen se realiza con mínima insuflación de aire y se inserta un catéter a través del canal de biopsia o se utiliza una jeringa para irrigar. La esofagoscopia muestra un flujo de sangre en chorro o gota desde la superficie del tronco varicoso, lo que complica el examen. El defecto en la mucosa no suele ser visible. El tronco varicoso puede presentarse como un único tronco longitudinal que se extiende desde la parte media de la región torácica hasta el cardias, o en forma de 2, 3 o 4 troncos. Los nódulos varicosos individuales, por regla general, no producen sangrado profuso. Una vez detenido el sangrado, las venas pueden colapsar y presentar una escasa diferenciación (secreción sanguínea).

Cuando no hay defectos en la mucosa esofágica, y el examen del estómago y el duodeno no revela patología y existe sospecha de venas varicosas del esófago, se puede realizar una prueba para el llenado de las venas del esófago: se inserta un endoscopio en el estómago, su extremo se dobla hacia el cardias y se mantiene durante 1,5-2,0 minutos, luego se endereza el extremo, se lleva el endoscopio a la parte inferior del esófago torácico y las venas del esófago, se observa el llenado de las venas del esófago (solo si no hay defectos en la mucosa esofágica). La cantidad de sangrado se puede juzgar por la imposición de fibrina en las partes superiores de los troncos venosos; en la zona del defecto hacia la periferia, puede haber hematomas intramucosos.

El sangrado de las varices esofágicas se detiene mejor mediante escleroterapia endoscópica o ligadura endoscópica de las varices sangrantes. Para la escleroterapia, se utiliza una solución de varicocid al 5%, soluciones de trombovar al 1% o 3%, o una solución de tetradecil sulfato de sodio al 1%. Se punza la vena bajo control visual por debajo del foco de sangrado y se inyectan de 2 a 3 ml del agente esclerosante. A continuación, se punza la vena por encima del foco de sangrado y se inyecta la misma cantidad del agente.

Posteriormente, se presiona la sección venosa entre los puntos de punción durante un tiempo con el extremo distal del endoscopio, evitando así la propagación del fármaco a través de las anastomosis vasculares hacia la vena cava superior. Durante el examen endoscópico, no se deben trombosar más de dos o tres venas varicosas, ya que la interrupción completa del flujo de salida a través de las venas del esófago contribuye a un aumento significativo de la presión venosa en la región cardíaca del estómago, lo que puede provocar un sangrado profuso de las venas varicosas en esta zona. La escleroterapia de las venas varicosas restantes del esófago se realiza de nuevo después de 2 a 3 días, y el tratamiento incluye de 3 a 4 sesiones. La eficacia del tratamiento se controla después de 10 a 12 días mediante radiografías y exámenes endoscópicos.

Al realizar la escleroterapia surgen diversas complicaciones en aproximadamente el 20% de los casos, como ulceración, desarrollo de estenosis, trastornos motores del esófago y mediastinitis.

La ligadura endoscópica de varices esofágicas sangrantes también es bastante eficaz y la incidencia de complicaciones es significativamente menor. Ambas manipulaciones, si se repiten 5 o más veces durante una o dos semanas, consiguen la obliteración de las varices y reducen la probabilidad de hemorragia recurrente.

El taponamiento con balón de las várices esofágicas sangrantes también se utiliza para detener el sangrado. Para ello, se utilizan las sondas esofagogástricas Sengstaken-Blakemore o las sondas gástricas Minnesota-Linton. Una correcta instalación de las sondas permite detener el sangrado en la mayoría de los casos. Sin embargo, al soltar el balón, el sangrado suele reaparecer. Debido a la alta frecuencia de posibles complicaciones, estas sondas solo deben ser utilizadas por médicos con suficiente experiencia en su instalación.

Síndrome de Mallory-Weiss

El síndrome de Mallory-Weiss se presenta con mayor frecuencia en personas que abusan del alcohol y presentan vómitos como resultado de contracciones descoordinadas de las paredes del estómago. El sangrado se desarrolla a partir de grietas en la membrana mucosa ubicadas profundamente en los surcos entre los pliegues longitudinales. Siempre se localizan a lo largo de la pared posterior del esófago y la unión cardioesofágica, ya que son causadas por la relación de la membrana mucosa con la capa submucosa. Las roturas de la membrana mucosa se ven como heridas laceradas longitudinales de hasta 2-3 e incluso 4-5 cm de largo y hasta 1-5 mm de ancho, de color rojizo y forma lineal. La mayoría de las veces, las roturas son únicas, pero pueden ser múltiples. El fondo de las roturas está lleno de coágulos de sangre, por debajo de los cuales se filtra sangre fresca. La membrana mucosa en los bordes de las heridas está saturada de sangre.

El lavado localizado extrae la sangre y expone el defecto mucoso. Las roturas pueden afectar la mucosa, la submucosa y las capas musculares; en ocasiones, se observan roturas completas de la pared. La estratificación de los bordes de la rotura se determina fácilmente mediante la introducción moderada y constante de aire en el estómago, aunque esta técnica conlleva el riesgo de aumentar o reanudar el sangrado.

Los bordes de la herida divergen y sus paredes quedan expuestas. En la profundidad de la herida, se observan fibras musculares individuales con estructuras dañadas y preservadas, que se extienden en forma de estrechas franjas entre las paredes.

El sangrado rara vez es intenso. Durante una exploración endoscópica, suele ser posible detenerlo de forma fiable mediante escleroterapia, electrocoagulación o fotocoagulación. Si ha transcurrido un tiempo suficientemente prolongado desde el sangrado (4-7 días), durante la endoscopia se detectan franjas longitudinales de color blanco amarillento: heridas en la mucosa recubiertas de fibrina. Tienen el aspecto de surcos con bordes bajos. Al bombear aire, su superficie no aumenta. Las roturas profundas de la pared gástrica cicatrizan en un plazo de 10 a 14 días, a menudo con la formación de una cicatriz longitudinal amarillenta, y las superficiales, en un plazo de 7 a 10 días, sin dejar rastros.

Las rupturas de la mucosa pueden ocurrir no sólo en el síndrome de Mallory-Weiss, sino también de origen traumático.

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Sangrado de un tumor

El sangrado de un tumor puede ser abundante, pero rara vez prolongado, ya que no existen vasos sanguíneos principales en él. La apariencia de los tumores no es difícil, pero a veces pueden estar completamente cubiertos de coágulos de sangre a lo largo de la curvatura mayor y no ser visibles. La membrana mucosa es móvil sobre los tumores benignos. No siempre es recomendable tomar una biopsia, pero si se toma, debe hacerse en zonas sin caries.

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Sangrado de una úlcera

La eficacia del diagnóstico endoscópico de las úlceras agudas es mayor cuanto menor es el tiempo transcurrido desde el inicio del sangrado y menor la anemia poshemorrágica. La disminución del valor diagnóstico de la endoscopia con el tiempo se explica por la rápida cicatrización de las úlceras superficiales, la desaparición de la hiperemia inflamatoria alrededor del defecto y la ausencia de signos de sangrado en el momento de la exploración. Las erosiones agudas pueden epitelizarse en un plazo de 2 a 5 días. El diagnóstico de las úlceras crónicas como causa de sangrado gastroduodenal en la mayoría de los casos no es difícil debido a sus signos endoscópicos típicos. Se debe prestar especial atención a la detección de vasos trombosados en el fondo de los defectos, lo que permite determinar el riesgo de sangrado recurrente. La peculiaridad de la imagen endoscópica de las úlceras crónicas con sangrado radica en que la profundidad de las úlceras y la altura de los bordes disminuyen, y las cicatrices son poco visibles. Estos cambios son causa de errores diagnósticos: las úlceras crónicas se evalúan como agudas. Una úlcera sangrante puede estar cubierta por un coágulo suelto o sangre hemolizada, lo que dificulta su reconocimiento. Cuando al menos el borde de la úlcera es visible, el diagnóstico es inequívoco. Cuando una úlcera del bulbo duodenal sangra, la sangre fluye desde el bulbo a través del píloro hacia el estómago, lo que no ocurre con una úlcera gástrica. Con un sangrado profuso, la úlcera no es visible.

Para determinar las tácticas de tratamiento de las úlceras crónicas sangrantes, úlceras gástricas endoscópicas. Las manifestaciones del sangrado se dividen en tipos según Forrest:

• IA - sangrado arterial en chorro de una úlcera,
• IB - filtración de sangre desde el defecto de la úlcera,
• IC - la sangre proviene de debajo de un coágulo firmemente fijado,
• IIA - úlcera con un vaso trombosado en el fondo,
• IIB - presencia de un coágulo sanguíneo fijo,
• IIC - pequeños vasos trombosados en la úlcera,
• III - no hay signos de sangrado (defecto bajo la fibrina).

En caso de cuadro endoscópico de Forrest IA, se indica cirugía de emergencia. En caso de IB, es posible intentar controlar el sangrado mediante endoscopia (electrocoagulación, inyección); sin embargo, si los intentos no tienen éxito, el endoscopista debe ceder el paso al cirujano a tiempo para el control quirúrgico del sangrado.

Cabe destacar que este enfoque es algo simplificado, ya que la posible aparición de hemorragia recurrente y la elección del tratamiento adecuado pueden evaluarse mediante la apariencia de la úlcera crónica durante el examen endoscópico. En presencia de una úlcera con una base blanquecina limpia, la probabilidad de hemorragia recurrente es inferior al 5%, y si el cráter de la úlcera presenta bordes pigmentados planos, es de aproximadamente el 10%. Si se detecta un coágulo sanguíneo fijo que no se puede eliminar mediante lavado de la base de la úlcera, el riesgo de hemorragia recurrente es del 20%, y si se detecta un coágulo sanguíneo grande sobre un vaso claramente visible, la probabilidad de hemorragia recurrente aumenta al 40%.

Si se detecta sangrado arterial continuo durante la endoscopia y el estado general del paciente se mantiene estable, en caso de no realizar hemostasia endoscópica, la probabilidad de continuación o recurrencia del sangrado es del 80 %. En este caso, el riesgo de recurrencias posteriores del sangrado ante cada uno de los signos endoscópicos mencionados aumenta aproximadamente al doble. Por lo tanto, las características endoscópicas descritas de una úlcera crónica constituyen signos morfológicos muy útiles para evaluar la probabilidad de recurrencia del sangrado.

Los pacientes con úlcera péptica que presentan una úlcera gástrica o duodenal crónica con una base blanquecina clara o bordes planos y pigmentados no requieren ningún tratamiento especial. Numerosos estudios han demostrado la alta eficacia del tratamiento endoscópico en pacientes con un vaso visible en el fondo de la úlcera o sangrado persistente. El tratamiento endoscópico más común consiste en inyecciones de adrenalina diluida al 1:10.000 en los bordes de la úlcera, seguidas de electrotermocoagulación con un electrodo mono o bipolar. En este caso, se debe coagular el tejido (fondo y borde de la úlcera) cercano al vaso. En este caso, la zona de necrosis térmica se extiende al vaso, provocando la formación de un trombo y deteniendo el sangrado. Es imposible coagular el vaso directamente, ya que la costra resultante se "suelda" a la electrotermosonda y, junto con ella, se desprende del vaso, provocando sangrado. Después de este tratamiento, se produce sangrado recurrente en aproximadamente el 20% de los pacientes. La electrotermocoagulación también puede utilizarse cuando se detecta un vaso trombosado para aumentar la longitud del trombo y reducir el riesgo de hemorragia recurrente. En este caso, también es necesario coagular el tejido que rodea el vaso.

En caso de sangrado recurrente en pacientes con alto riesgo de tratamiento quirúrgico, se puede realizar un segundo intento de hemostasia endoscópica. En el resto de los pacientes, el tratamiento quirúrgico está indicado.

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Sangrado por erosiones

Puede ser masiva si las erosiones se localizan sobre grandes vasos. Las erosiones se presentan como defectos superficiales de la mucosa, de forma redonda u ovalada. No se observa infiltración de la mucosa, como en las úlceras.

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Gastritis hemorrágica

Se desarrolla con mayor frecuencia en las partes proximales del estómago. La mucosa está cubierta de sangre, que se elimina fácilmente con agua, pero inmediatamente aparecen pequeñas gotas de sangre que la cubren por completo. No hay defectos en la mucosa. Tras el sangrado previo, se observan hemorragias intramucosas puntiformes que, en ocasiones, al fusionarse en campos, forman hematomas intramucosos, pero sobre su fondo se observan inclusiones hemorrágicas puntiformes.

Sangrado en la trombosis mesentérica

A diferencia de una úlcera, en la trombosis mesentérica no hay coágulos de sangre en el estómago, aunque sí hay flujo sanguíneo. Tiene el aspecto de "residuos de carne" y se aspira fácilmente. No suele haber defectos en la mucosa duodenal. Se debe insertar el endoscopio en la porción descendente del duodeno, aspirar la sangre y observar su procedencia: si proviene de las porciones distales, se debe detectar sangrado por trombosis mesentérica.

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Enfermedad de Rendu-Weber-Osler

Durante el período de detención del sangrado, se observan hematomas intramucosos de formas inusuales o rayos hemorrágicos que se extienden desde la periferia hasta la zona principal. Su tamaño varía de 2-3 a 5-6 mm. Los hematomas intramucosos se localizan no solo en la mucosa gástrica, sino también en la mucosa del duodeno, el esófago y la cavidad oral.

Sangrado del hígado

En forma de hemobilia, rara vez se acompaña de reflujo sanguíneo al estómago, generalmente al duodeno. Las manifestaciones clínicas son melena. En ausencia de causas visibles de sangrado, especialmente en pacientes con traumatismo, es recomendable examinar cuidadosamente la mucosa duodenal e intentar provocar la salida de sangre (pedir al paciente que tosa activamente, ya que la presión intraabdominal aumenta). Examinar con un endoscopio con óptica lateral. En caso de hemobilia, se observan coágulos sanguíneos y hemorrágicos a nivel del duodeno.

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