Presentación pélvica del feto

La presentación de nalgas del feto es una posición del feto que se caracteriza por la ubicación del extremo pélvico del feto en relación con el plano de la entrada a la pelvis pequeña.

En la presentación de nalgas, el feto se encuentra en posición longitudinal, con el extremo podálico en posición de nalgas y la cabeza en la zona del fondo uterino. La frecuencia de la presentación de nalgas es del 3-3,5% del total de nacimientos, y en el embarazo prematuro, uno de cada cinco nacimientos se presenta en presentación de gases.

La presentación de nalgas es la posición habitual del feto al final del segundo trimestre del embarazo. Sin embargo, debido al volumen relativamente grande del extremo pélvico en comparación con la cabeza, la mayoría de los fetos adoptan una presentación cefálica en el tercer trimestre.

Las causas de presentación de nalgas durante el embarazo a término pueden ser: polihidramnios, embarazo múltiple, tumores del útero y ovarios, disminución del tono muscular del útero, anomalías del desarrollo del útero, placenta previa, pelvis estrecha, anomalías del desarrollo del feto.

La presentación más común es la de nalgas (63-75% de todos los casos). La presentación mixta (20-24%) y la presentación de pies (11-13%). La posición del feto en la presentación de nalgas se determina de la misma manera que en la presentación cefálica.

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Clasificación de la presentación de nalgas

Presentación de nalgas (flexionada):

• presentación incompleta o pura de nalgas: las nalgas del feto están presentes;
• presentación de nalgas completa o mixta: las nalgas del feto se presentan junto con los pies;

Presentación del pie (extensión:

• incompleto (una pierna del feto está presente);
• completa (se presentan ambas piernas del feto);
• presentación de rodilla.

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Diagnóstico de la presentación de nalgas

El diagnóstico de la presentación de nalgas se basa principalmente en la capacidad de palpar la cabeza fetal desde las nalgas.

Durante el examen obstétrico externo es necesario utilizar las técnicas de Leopold:

• En la primera cita se detecta una cabeza redonda, densa y con forma de balín en la zona del fondo del útero;
• En el tercer caso, por encima o en la entrada de la pelvis pequeña, se palpa la parte de presentación del feto, de forma irregular y consistencia blanda, que no bolea.

Durante la auscultación, se escucha el latido fetal según la posición, a la derecha o a la izquierda, por encima del ombligo. Puede observarse una posición elevada del fondo uterino.

El diagnóstico de presentación de nalgas suele causar dificultades en casos de tensión intensa en los músculos de la pared abdominal anterior y aumento del tono del útero, obesidad, gemelos y anencefalia.

Durante un examen vaginal durante el embarazo, se palpa una parte voluminosa y de textura suave del feto a través del fórnix anterior, que se diferencia de la cabeza más densa y redondeada. 

Durante un examen obstétrico interno durante el parto (durante la dilatación del cuello uterino), es posible la palpación de varias partes dependiendo de la presentación:

• En caso de presentación de nalgas, se palpa la parte blanda y voluminosa del feto, se determinan los tubérculos de los glúteos, el sacro, el ano y los genitales.

Además:

• En caso de deflexión glútea incompleta, se puede determinar la flexión inguinal;
• para el dolor de glúteos completo: un pie o dos pies que se encuentran al lado de las nalgas;
• Los tubérculos de los glúteos y el ano están situados en el mismo plano;
• Con la palpación del pie se palpa el pie, que se distingue por las siguientes características: el hueso del talón, los dedos son rectos, cortos, el dedo gordo no está abducido hacia un lado y tiene una movilidad limitada, y no se lleva a la planta.

La ecografía es el método diagnóstico más informativo. Este método de examen permite determinar no solo la presentación de nalgas, sino también el peso del feto y la posición de la cabeza (flexionada o extendida).

En función del ángulo entre la columna cervical y el hueso occipital del feto, existen cuatro posibles posiciones de la cabeza, lo cual es esencial para determinar la táctica del manejo del parto en caso de presentación de nalgas:

• Cabeza inclinada, ángulo mayor de 110°; - cabeza ligeramente extendida" "pose militar"
• I grado de extensión de la cabeza, ángulo 100-110°; - la cabeza está moderadamente extendida
• II grado de extensión, ángulo 90-100°; - extensión excesiva de la cabeza, "el feto mira las estrellas"
• III grado de extensión de la cabeza, ángulo menor de 90°.

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Evolución y manejo del embarazo en presentación de nalgas

El curso del embarazo con presentación de nalgas no difiere del de la presentación cefálica, pero las complicaciones son bastante frecuentes. La más común y desfavorable es la rotura prematura de membranas. En la mayoría de los casos, esto ocurre con la presentación de pata.

Al realizar el trabajo de parto en una clínica de mujeres, el diagnóstico preliminar de presentación de nalgas del feto se establece a las 30 semanas de embarazo, y el diagnóstico final se establece a las 37-38 semanas.

A las 30 semanas de embarazo, se toman medidas para promover la autorrotación del feto sobre su cabeza. Para ello, se recomienda lo siguiente:

• posición en el lado opuesto a la posición del feto;
• Posición rodilla-codo durante 15 minutos 2-3 veces al día.

Desde la semana 32 a la 37, se prescribe un conjunto de ejercicios gimnásticos correctivos según uno de los métodos existentes (IF Dikan, II Grishchenko).

Elementos básicos de la gimnasia correctiva:

• inclinando el cuerpo de la mujer embarazada hacia la parte posterior del feto;
• flexión de los miembros inferiores en las articulaciones de la rodilla y la cadera con flexión simultánea del torso hacia la posición fetal;
• arqueando la espalda con apoyo en las barras de pared;
• arqueando la espalda en posición rodilla-codo;
• doblando las extremidades inferiores a la altura de las articulaciones de las rodillas y de la cadera mientras está acostado sobre la espalda, llevando las rodillas hacia el estómago, girando medio la pelvis con las extremidades dobladas hacia la posición fetal.

Contraindicaciones para la realización de ejercicios gimnásticos:

• amenaza de interrupción del embarazo;
• placenta previa;
• placenta previa baja;
• Pelvis anatómicamente estrecha grado II-III.

Teniendo en cuenta las peculiaridades del curso del embarazo con presentación de nalgas del feto, en la etapa de observación de estas embarazadas en la clínica prenatal, es necesario evaluar de manera integral el estado del feto y el complejo placentario utilizando métodos de diagnóstico modernos (ecografía, Doppler, CTG).

La versión cefálica profiláctica externa del feto no se realiza en las clínicas prenatales debido al alto riesgo de complicaciones:

• desprendimiento prematuro de la placenta;
• ruptura del líquido amniótico;
• nacimiento prematuro;
• ruptura uterina;
• sufrimiento fetal agudo;
• trauma fetal.

Si la presentación de nalgas del feto persiste a las 37-38 semanas de embarazo, la hospitalización en un hospital obstétrico se realiza según las siguientes indicaciones:

• presencia de una historia obstétrica y ginecológica complicada;
• curso complicado de este embarazo;
• patología extragenital:
• la posibilidad de realizar versión cefálica externa del feto.

En caso de embarazo a término en un hospital de nivel III, se puede realizar una versión cefálica externa del feto antes del parto, siempre que la embarazada haya dado su consentimiento informado. Antes de la versión, se realiza una ecografía, se evalúa el estado del feto (biopsia prenatal, Doppler si es necesario) y se determina si el cuerpo de la mujer está preparado para el parto.

Versión cefálica externa del feto

Indicaciones:

• Presentación de nalgas incompleta en un embarazo a término con un feto vivo.

Condiciones:

• peso fetal estimado < 3700,0 g;
• dimensiones pélvicas normales;
• vejiga vacía de una mujer embarazada;
• la posibilidad de realizar un seguimiento ecográfico de la posición y el estado del feto antes y después del giro;
• condición satisfactoria del feto con BPP y ausencia de anomalías del desarrollo;
• actividad motora fetal normal, cantidad suficiente de líquido amniótico;
• tono uterino normal, saco amniótico intacto;
• preparación del quirófano para brindar atención de emergencia en caso de complicaciones;
• la presencia de un especialista cualificado y experimentado que domine las técnicas de torneado.

Contraindicaciones:

• complicaciones durante el embarazo en el momento de la decisión de realizar la versión externa (sangrado, sufrimiento fetal, preeclampsia);
• historia obstétrica y ginecológica cargada;
• polihidramnios u oligohidramnios;
• embarazo múltiple;
• pelvis anatómicamente estrecha;
• la presencia de cambios cicatriciales en la vagina o el cuello uterino;
• III grado de extensión de la cabeza según datos ecográficos;
• placenta previa;
• patología extragenital grave;
• cicatriz uterina, enfermedad adhesiva;
• hidrocefalia y tumores del cuello fetal;
• anomalías del desarrollo del útero;
• Tumores del útero y apéndices.

Técnica de versión cefálica externa del feto:

• la posición de la mujer de lado, con una inclinación de 30-40° hacia la espalda del feto;
• Las nalgas del feto se alejan de la entrada de la pelvis pequeña con las palmas de las manos del médico insertadas entre el pubis y las nalgas del feto;
• Mueva con cuidado las nalgas del feto hacia la posición del feto:
• desplazar la cabeza fetal hacia el lado opuesto a la posición;
• La rotación se completa moviendo la cabeza fetal hacia la entrada de la pelvis pequeña y las nalgas hacia la parte inferior del útero.

Si el primer intento de rotación no tuvo éxito, realizar un segundo no será adecuado. Considerando el alto porcentaje de fracasos de la rotación preventiva y el riesgo de complicaciones graves, es necesario definir claramente las indicaciones y contraindicaciones para realizar la rotación.

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Evolución y manejo del parto urgente en presentación de nalgas

Las peculiaridades del desarrollo del parto en presentación de nalgas radican en el alto riesgo de posibles complicaciones. En el primer período del parto, pueden presentarse: rotura prematura y temprana del líquido amniótico, prolapso de pequeñas partes del feto y del cordón umbilical, debilidad durante el parto, sufrimiento fetal y endometritis durante el parto. En el segundo período, pueden presentarse: retroceso de los brazos fetales, formación de una visión posterior, espasmo cervical, lesión fetal y lesión del canal del parto.

Existen tres grados de proyección del brazo: I - el brazo se encuentra delante de la oreja; II - a la altura de la oreja; III - detrás de la oreja del feto. En estos casos, la mayoría de las veces, se produce sufrimiento fetal grave como resultado del parto prolongado de la cabeza.

El período de expulsión merece especial atención, ya que su manejo inadecuado puede dar lugar a graves lesiones al nacer o incluso a la muerte del feto.

Durante el parto de nalgas se distinguen cuatro etapas:

1. nacimiento del feto hasta el ombligo;
2. nacimiento del feto hasta el ángulo inferior de los omoplatos;
3. nacimiento de las manijas;
4. nacimiento de la cabeza fetal.

El biomecanismo del parto en presentación de nalgas del feto consta de los siguientes puntos:

• el primer momento es la inserción y descenso de los glúteos, mientras que su tamaño transversal de los glúteos se inserta en una de las dimensiones oblicuas de la pelvis pequeña;
• el segundo momento es la rotación interna de los glúteos, que se desplazan de la parte ancha a la estrecha y se sitúan en el fondo del gas en tamaño recto, la nalga delantera se aproxima a la sínfisis púbica, la trasera al sacro;
• El tercer momento es la flexión lateral de la columna vertebral en la región lumbosacra. Se forma un punto de fijación entre el borde inferior de la sínfisis y el borde del íleon del glúteo anterior. Primero nace el glúteo posterior, luego el anterior. Tras la salida del extremo pélvico, el torso se endereza, el feto nace hasta el ombligo, luego hasta el ángulo inferior de los omóplatos, girando hacia adelante.
• el cuarto momento es la rotación interna de los hombros (la transición de su tamaño transversal de un tamaño oblicuo a uno recto), el hombro anterior se fija debajo de la sínfisis púbica por el proceso acromial;
• El quinto momento es la flexión lateral de la columna vertebral en la región cervicotorácica. El punto de fijación se encuentra entre el borde inferior de la sínfisis y la apófisis acromial de la escápula fetal. Se produce el nacimiento del hombro posterior, y luego el anterior en el mismo plano que el de salida de la pelvis pequeña.
• El sexto momento es la rotación interna de la cabeza. La sutura sagital pasa directamente a la abertura de la pelvis pequeña; la fosa suboccipital se fija bajo el pubis.
• El séptimo momento es la inclinación de la cabeza alrededor del punto de fijación y su nacimiento.

En el caso de la presentación de pie, la biomecánica del parto es la misma, sólo que las piernas, no los glúteos, emergen primero de la hendidura genital.

Para prevenir complicaciones en un hospital obstétrico para mujeres en trabajo de parto con presentación de nalgas del feto, es necesario determinar un plan para el manejo del parto, es decir, después de realizar un estudio, se decide la cuestión del parto óptimo de forma individual, que depende de:

• edad de la mujer embarazada;
• período de embarazo;
• patología extragenital y genital concomitante;
• complicaciones obstétricas;
• la preparación del cuerpo de la madre para el parto;
• dimensiones pélvicas;
• el estado del feto, su peso y sexo;
• tipos de presentación de nalgas;
• grado de extensión de la cabeza fetal.

Las situaciones obstétricas favorables en las que el parto puede realizarse a través del canal de parto natural incluyen:

• estado satisfactorio de la mujer embarazada y del feto;
• relación completa de los tamaños de la pelvis materna y fetal;
• suficiente preparación biológica del cuerpo de la madre para el parto;
• la presencia de presentación podálica pura o mixta;
• cabeza fetal inclinada.

En el manejo conservador del parto es necesario:

• evaluar las indicaciones, asegurarse de que se dan todas las condiciones necesarias para un parto seguro a través del canal de parto natural y que no existen indicaciones para una cesárea;
• monitorear el curso de la primera etapa del parto manteniendo un partograma y registrando CTG durante 15 minutos cada 2 horas;
• En caso de ruptura de membranas, realizar urgentemente un examen obstétrico interno para descartar prolapso del cordón umbilical;
• la segunda etapa del parto debe realizarse con una vena movilizada para la administración intravenosa de oxitocina 5 BD en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio (hasta 20 gotas por 1 minuto) en presencia de un anestesiólogo y un neonatólogo;
• realización de episiotomía según indicaciones (si el periné no se estira bien); anestesia subpudenda (C).

La cesárea programada se realiza según las siguientes indicaciones:

• el peso fetal esperado es de 3700 g o más;
• presentación del pie del feto;
• extensión de la cabeza grado III según datos ecográficos;
• Tumores del cuello fetal e hidrocefalia.

La técnica de la cesárea y los métodos de anestesia para la presentación podálica del feto no difieren de los de la presentación cefálica. El feto se extrae por el pliegue inguinal (presentación podálica pura) o por la pierna, que se encuentra al frente. La cabeza se extrae mediante manipulaciones similares a las técnicas de Morisot-Levre-LaChapelle.