Prevención y tratamiento de la agranulocitosis mielotóxica en pacientes con cáncer

La mielotoxicidad es el efecto dañino de los fármacos quimioterapéuticos sobre el tejido hematopoyético de la médula ósea. Según los criterios del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., existen cuatro grados de supresión de cada germen hematopoyético.

Criterios de mielotoxicidad del Instituto Nacional del Cáncer

	Neutrófilos	Hemoglobina	Plaquetas
Grado 1	<2000-1500 por µl	<120-100 g/l	<150.000-75.000 por µl
Grado 2	<1500-1000 por µl	<100-80 g/l	<75.000-50.000 por µl
Grado 3	<1000-500 por µl	<80-65 g/l	<50.000-25.000 por µl
Grado 4	<500 por µl	<65 g/l	<25.000 por µl

La neutropenia es una manifestación grave de la mielosupresión debido a la alta mortalidad por complicaciones infecciosas que se desarrollan en su contexto. En este sentido, la principal tarea del oncólogo es prevenir el desarrollo de neutropenia febril, manteniendo la máxima intensidad de la quimioterapia. Actualmente, esto se puede lograr mediante el uso de citocinas G-CSF o filgrastim.

La administración de G-CSF (filgrastim) es la única manera de reducir la duración y la intensidad de la neutropenia mielotóxica, así como el desarrollo de neutropenia febril. La administración de G-CSF antes del primer ciclo de quimioterapia se denomina prevención primaria de la neutropenia y está indicada para pacientes con los factores de riesgo que se indican en la tabla.

Factores de riesgo para el desarrollo de neutropenia febril

Particularidades de la condición del paciente	Características de la enfermedad subyacente	Enfermedades asociadas	Características de la terapia
Edad >65 años	Lesión tumoral de la médula ósea	EPOC	Antecedentes de neutropenia grave después de tratamientos similares de quimioterapia.
Género femenino	Etapas comunes del proceso tumoral	Enfermedades cardiovasculares	Uso de antraciclinas
Caquexia	Niveles elevados de LDH (en linfomas)	Enfermedades del hígado	Intensidad de dosis relativa planificada >80%
Estados de inmunodeficiencia	Enfermedad oncohematológica	Diabetes mellitus	Neutropenia basal <1000/µL o linfocitopenia
	cáncer de pulmón	Hemoglobina baja	Historial de múltiples cursos de quimioterapia
		Superficies de heridas abiertas	Uso concurrente o previo de radioterapia en áreas que contienen tejido hematopoyético
		Focos de infección

La prescripción de preparaciones de G-CSF a pacientes con antecedentes de neutropenia profunda prolongada o un episodio de neutropenia febril tras tratamientos de quimioterapia similares se denomina prevención secundaria. El sistema de cribado MASSC permite predecir el pronóstico de la neutropenia febril y así prescribir la terapia etiotrópica más intensiva y las preparaciones de G-CSF.

Sistema de cribado MASSC

Ausencia o síntomas leves de la enfermedad	5
Sin hipotensión	5
Sin EPOC	4
Tumor sólido sin antecedentes de infecciones fúngicas.	4
Sin deshidratación	3
Síntomas moderados de la enfermedad	3
Régimen ambulatorio	3
Edad <60 años	2

Los pacientes con una puntuación inferior a 21 se consideran de alto riesgo de presentar resultados adversos por neutropenia febril. Se deben prescribir preparaciones de G-CSF si la neutropenia persiste durante más de 10 días, si el recuento de neutrófilos es inferior a 100/μl y en pacientes mayores de 65 años con cáncer progresivo, neumonía, hipotensión, sepsis e infecciones fúngicas invasivas. Además, una indicación absoluta para el G-CSF es la hospitalización de un paciente por neutropenia febril.

La pauta posológica estándar de filgrastim para la prevención y el tratamiento de la neutropenia mielotóxica es de 5,0 mcg/kg una vez al día por vía intravenosa o subcutánea.

Para lograr un efecto terapéutico estable, es necesario continuar el tratamiento con G-CSF hasta que el recuento absoluto de neutrófilos supere el mínimo esperado y no supere 2,0 x ^10⁻¹ /l. De ser necesario, la duración del tratamiento puede ser de hasta 12 días, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la neutropenia. Durante la administración de citocinas, es necesario controlar regularmente el recuento de neutrófilos en sangre periférica del paciente. Es importante administrar las preparaciones de G-CSF un día antes o después de tomar citostáticos antitumorales debido a la alta sensibilidad de las células mieloides en proliferación activa a estos fármacos.

Las preparaciones de G-CSF están indicadas para el tratamiento de la neutropenia que se desarrolla tras la quimioterapia mieloablativa de alta dosis con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. En estos casos, se administra filgrastim a una dosis de 10 mcg/kg. Una vez transcurrido el momento de máxima disminución del recuento de neutrófilos, la dosis diaria se ajusta en función de la dinámica de su recuento. Si el contenido de neutrófilos en sangre periférica supera 1,0 x ^10⁻¹ /l durante tres días consecutivos, la dosis de filgrastim se reduce al doble (a 5 mcg/kg). Posteriormente, si el recuento absoluto de neutrófilos supera 1,0 x ^{10⁻¹/l durante tres días consecutivos, se suspende el filgrastim. Si el recuento absoluto de neutrófilos desciende por debajo de 1,0 x10⁻¹} /l durante el tratamiento, la dosis del fármaco se vuelve a aumentar a 10 mcg/kg.

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