Signos ecográficos de cáncer de páncreas

Examen ecográfico completo del cáncer de páncreas

A partir de datos ecográficos se ha desarrollado un algoritmo para examinar a pacientes con cáncer de páncreas:

• La obtención de imágenes transcutáneas en modo B en tiempo real, ampliamente utilizada para detectar tumores pancreáticos, es esencialmente un método de detección que inicia el examen del paciente;
• La exploración Doppler color o el examen en modo B en combinación con el uso de dióxido de carbono (microburbujas de CO2 ₎ como agente de contraste proporciona oportunidades adicionales en el diagnóstico diferencial del proceso tumoral y los cambios inflamatorios en el páncreas;
• La exploración Doppler color mediante los modos Doppler color o EDC proporciona información sobre la naturaleza de la relación entre el tumor y los vasos del sistema de la vena porta, el sistema de la vena cava inferior, así como la aorta y sus ramas.

Si no se establece un diagnóstico definitivo, con base en los resultados de una ecografía completa, se decide si se utilizará el método de investigación adicional necesario o su uso combinado. Estos incluyen: ecoendoscopia, ecografía intraductal y biopsia por aspiración percutánea del páncreas bajo control ecográfico. La ecografía intraoperatoria permite determinar el tipo y el alcance de la operación.

El diagnóstico de cáncer de páncreas en modo B en tiempo real se basa en signos directos e indirectos. Los signos directos incluyen la detección de una lesión solitaria o cavidad de densidad irregular con una línea de demarcación entre el tumor y el parénquima pancreático. La reorganización tumoral del parénquima pancreático es el principal signo directo del tumor. Esta reorganización de la estructura en la zona afectada provoca un cambio en la intensidad de la reflexión de las señales eco del tumor. Se distinguen las siguientes variantes de ecogenicidad tumoral: hipoecoica, hiperecoica, isoecoica y mixta.

Según nuestros datos ecográficos en modo B de 131 pacientes con adenocarcinoma de páncreas, la localización del proceso en la cabeza se observó en el 62% de los casos, en el cuerpo en el 12%, en la cola en el 24% y en la lesión total en el 2%. En la mayoría de los casos, se diagnosticaron formaciones hipoecoicas (81,7%), ecogenicidad mixta (10,7%), hiperecogénica (4,5%) e isoecogénica (3,1%).

La capacidad de la ecografía en modo B para diagnosticar tumores depende de su ubicación y tamaño. Dependiendo del tamaño del tumor, el tamaño de la glándula puede permanecer inalterado o puede observarse un aumento local o difuso.

Los signos indirectos del adenocarcinoma incluyen dilatación del conducto pancreático y dilatación del conducto biliar común (CBC). La obstrucción del conducto biliar común (CBC) debido a compresión o invasión tumoral puede ocurrir directamente en el área de su transición a la ampolla con dilatación posterior distal al nivel de obstrucción. En este caso, se visualiza un conducto con un diámetro de más de 3 mm en el cuerpo y/o la cabeza. Hemos observado dilatación del conducto pancreático principal de 4 a 11 mm en el 71% de los casos con localización del tumor en la cabeza del páncreas. Cuando el tumor se localiza en la cabeza del páncreas y cerca de la parte intrapancreática del conducto biliar común, la obstrucción del conducto biliar común se desarrolla debido a la invasión tumoral, la compresión circular por el tumor o el crecimiento del tumor en el lumen del conducto. Con un diámetro del conducto biliar común de 12-17 mm, la luz de los conductos biliares intrahepáticos alcanzó los 8 mm, en combinación con un aumento del tamaño de la vesícula biliar. La dilatación de los conductos biliares intrahepáticos puede deberse a la presencia de un tumor en la cabeza del páncreas o a ganglios linfáticos en la zona del ligamento hepatoduodenal.

Cuando el cáncer se localiza en la zona del proceso uncinado, no siempre es posible visualizar y evaluar adecuadamente los cambios en una etapa temprana de la enfermedad mediante datos de ultrasonido en modo B. A medida que el proceso se propaga e infiltra la cabeza del páncreas, las masas tumorales alcanzan la sección terminal del conducto biliar común. Sin embargo, estos cambios suelen diagnosticarse en una etapa tardía de la enfermedad. Por lo tanto, un tumor originado en el proceso uncinado se caracteriza por la dilatación del conducto biliar común y la aparición de ictericia en una etapa tardía de la enfermedad.

Es necesario diferenciar el cuadro ecográfico del cáncer, principalmente de las formas locales de pancreatitis, cáncer de la papila duodenal mayor, a veces pseudoquistes, linfomas y metástasis pancreáticas. Es fundamental considerar los datos clínicos y de laboratorio junto con los resultados de la biopsia.

La ecografía Doppler color, EDC y/o modo B, en combinación con dióxido de carbono, ofrece nuevas oportunidades para el diagnóstico diferencial de procesos tumorales y cambios inflamatorios pancreáticos. Analizamos las posibilidades adicionales para obtener la información necesaria mediante la ecografía Doppler color. Con esta técnica, se determinó la presencia de vasos sanguíneos, su naturaleza y la velocidad del flujo sanguíneo. Durante la ecografía dúplex en pacientes con cáncer de páncreas, se observa ausencia de flujo sanguíneo en los vasos dentro del tumor o se registran vasos con flujo sanguíneo predominantemente arterial de tipo colateral, con un diámetro de 1-3 mm y una BSV de 10-30 cm/s. No se observaron vasos que rodearan el tumor en forma de anillo.

Para mejorar la señal ultrasónica reflejada por los eritrocitos, se utilizan agentes de contraste ecográfico. En nuestro trabajo, se utilizó Levovist. Los estudios se realizaron en dos etapas en tres pacientes con cáncer de páncreas y seis con pancreatitis crónica. En la primera etapa, se realizó un estudio ultrasónico del lecho vascular en la cabeza del páncreas. En la segunda etapa, se evaluó el flujo sanguíneo en los vasos de la cabeza del páncreas tras la administración intravenosa de 6 ml de Levovist a una concentración de 400 mg/ml, con posterior comparación de la intensidad de las señales del flujo sanguíneo antes y después del uso de Levovist. En el cáncer de páncreas, en la primera etapa del estudio, el flujo sanguíneo dentro del tumor fue nulo en tres pacientes. Tras la introducción de Levovist, se visualizaron claramente vasos arteriales de hasta 2 mm de diámetro con un tipo de flujo sanguíneo colateral en dos casos durante uno o dos minutos después de 15-20 s. En 6 pacientes con PC, en la primera etapa, se visualizaron arterias con el flujo sanguíneo principal y venas en la cabeza del páncreas en cuatro casos. En la segunda etapa, el registro del curso de los vasos previamente registrados mejoró significativamente. En las observaciones restantes, se observó una imagen de vasos, principalmente venas, que no se había determinado previamente. Por lo tanto, con base en la experiencia acumulada, recomendamos el uso de la ecografía Doppler color en los modos CDC _: EDC en situaciones diagnósticas complejas para el diagnóstico diferencial de enfermedades pancreáticas.

La sustancia más simple que mejora la imagen en modo B es el dióxido de carbono (microburbujas de CO ₂ ). La introducción de microburbujas de CO ₂ en el tronco celíaco durante el examen angiográfico al estudiar el páncreas mediante ultrasonido en modo B es esencialmente un método de diagnóstico combinado. El uso de dióxido de carbono permite confirmar y diferenciar más claramente la naturaleza del proceso en el páncreas. Según los datos de Kazumitsu Koito et al., al examinar a 30 pacientes con cáncer de páncreas y 20 con pancreatitis crónica, dependiendo del llenado del área afectada con microburbujas de CO ₂, se diagnosticó la presencia y el grado de vascularización. Los autores encontraron que el tumor canceroso en el 91% de los casos es hipovascular, la zona CP en el 95% de los casos es isovascular. La comparación de los resultados de la ecografía en modo B con dióxido de carbono, la tomografía computarizada y la angiografía por sustracción digital en el diagnóstico diferencial del cáncer de páncreas y la CP mostró que la sensibilidad de los métodos es del 98%, 73% y 67%, respectivamente.

Uno de los momentos clave para determinar la resecabilidad del cáncer es la evaluación del estado de los vasos principales y su grado de afectación en el proceso tumoral. Ya en la etapa preoperatoria, la información necesaria puede obtenerse de los datos de la ecografía. Cuando el cáncer se localiza en la cabeza del páncreas, generalmente se realiza un estudio específico de la vena mesentérica superior, la vena porta y su confluencia, la arteria mesentérica superior, la arteria hepática común y el tronco celíaco; en el cuerpo, el tronco celíaco, las arterias hepática común y esplénica; y en la cola, el tronco celíaco y los vasos esplénicos. El estado de la vena cava inferior también es importante para determinar la resecabilidad del tumor. En nuestra opinión, para evaluar el estado de los vasos según los datos de la ecografía Doppler color, es recomendable analizar:

1. Localización y localización anatómica de las principales arterias y venas en relación al tumor (el vaso no contacta con el tumor, contacta con el tumor, se ubica en la estructura del tumor).
2. Estado de la pared y del lumen del vaso (la ecogenicidad de la pared del vaso no cambia, aumenta; el tamaño del lumen no cambia, cambia en el sitio de contacto con el tumor).
3. Los valores de la velocidad del flujo sanguíneo lineal a lo largo de toda la longitud del vaso, accesibles a la visualización ecográfica.

Cuando un vaso entra en contacto con un tumor, el registro de un aumento local en el LSC indica la presencia de una compresión extravasal hemodinámicamente significativa del vaso por el tumor. En tal situación, la información sobre la invasión tumoral en la pared del vaso es de vital importancia para determinar la resecabilidad del tumor. El aumento de la ecogenicidad de la pared del vaso en el sitio de contacto con el tumor indica fijación tumoral o invasión tumoral de la pared del vaso. El aumento de la ecogenicidad de la pared y la presencia de un sustrato en el lumen del vaso indican invasión tumoral del vaso. La ausencia de una imagen ecográfica de un vaso cuyo curso anatómico se encuentra en la estructura tumoral también indica invasión vascular. Además, el cáncer de páncreas a menudo causa un trombo parietal u oclusivo en la vena mesentérica superior o la vena esplénica. La trombosis de estas venas también puede extenderse a la vena porta.

Hoy en día, la reconstrucción tridimensional de un tumor pancreático y vasos principales adyacentes mediante la combinación del modo B y la angiografía permite evaluar su relación anatómica y el grado de contacto. Sin embargo, para determinar el estado de la pared vascular en el punto de contacto con el tumor, los datos obtenidos con el modo B son cruciales. La comparación de las capacidades del modo B en la exploración bidimensional y la reconstrucción tridimensional indica una mayor resolución del método en la ecografía tridimensional. Las características estructurales y el contorno de la pared, así como su ecogenicidad, se registran con mayor claridad, lo cual reviste gran importancia clínica para determinar las indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer de páncreas.

El método de reconstrucción tridimensional es eficaz para evaluar el estado de la pared vascular y tiene menor relevancia clínica para evaluar las características ecográficas de la lesión patológica. La mejora de la imagen tumoral en modo B con la reconstrucción tridimensional en comparación con la exploración bidimensional (los bordes del tumor se visualizan con mayor claridad y las características estructurales se determinan con mayor precisión) no es información estrictamente necesaria para determinar la resecabilidad del cáncer de páncreas.

Esta información en la etapa preoperatoria nos permite determinar las tácticas de manejo del paciente y decidir sobre la posibilidad de extirpación del tumor con o sin reconstrucción del segmento afectado del vaso.

Analizando nuestro material, con base en los resultados del examen de más de 50 pacientes con lesiones focales del páncreas, llegamos a la conclusión de que para evaluar el estado de la pared, luz del vaso y decidir sobre la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico y su volumen en pacientes con cáncer de páncreas, la indicación para la reconstrucción tridimensional es la presencia de un tumor pancreático en contacto con los vasos principales.