Propiedades útiles y daños de la hirudoterapia.

La hirudoterapia, o la terapia de sanguijuela, es un método de tratamiento antiguo que se ha utilizado en medicina desde la antigüedad. La investigación moderna confirma algunas de las propiedades curativas de la hirudoterapia debido a las sustancias bioactivas únicas en la saliva de las sanguijuelas. Estas son las principales propiedades beneficiosas de la hirudoterapia:

Las sanguijuelas médicas tienen tres mandíbulas en forma de sierra (tripartitas) con aproximadamente 100 dientes afilados en cada uno. Después de perforar la piel, se inyectan anticoagulantes (hirudina) y se absorbe sangre. Las sanguijuelas adultas grandes pueden comer diez veces su peso en una sola comida. [

Hay más de 600 especies de sanguijuelas, pero las más utilizadas en todo el mundo son Hirudo Medicinalis, Hirudo Troctina, Hirudo Nipponia, Hirudo Quinquestriata, Poecilobdella Granulosa, Hirudinaria Javanica, Hirudinaria Manillensis, Haemeria officinalis y Macrobdella decoración. [2], [3]

Degradación de la matriz extracelular

Después de ser mordidos, las sanguijuelas secretan inmediatamente las enzimas hialuronidasa (27.5 kDa) y colagenasa (100 kDa), lo que facilita la penetración en los tejidos y la distribución de sus moléculas biológicamente activas. Estas enzimas también apoyan la actividad antimicrobiana. [4]

Circulación sanguínea mejorada

El mecanismo de acción de la hirudoterapia (tratamiento con sanguijuelas) para mejorar la circulación sanguínea se debe principalmente a la composición única de la saliva de sanguijuela, que contiene una variedad de sustancias biológicamente activas. Los componentes principales de la saliva de sanguijuelas que ayudan a mejorar la circulación sanguínea incluyen:

1. La hirudina es un inhibidor de la trombina natural que previene la coagulación de la sangre. La hirudina bloquea la trombina, evitando que convierta el fibrinógeno en fibrina, que es la base de la formación de coágulos de sangre. Esto ayuda a adelgazar la sangre y mejorar su circulación.
2. Kalin es otra sustancia que ralentiza la coagulación de la sangre actuando a través de la inhibición de la agregación plaquetaria. Esto ayuda a reducir la formación de coágulos sanguíneos y mejorar la microcirculación.
3. Hialuronidasa: una enzima que promueve la penetración de otros componentes de la saliva de sanguijuela más profundamente en el tejido descomponiendo la sustancia intercelular. Esto mejora la circulación sanguínea local y promueve la reabsorción de congestión.
4. Las egliinas son proteínas con propiedades antiinflamatorias que también ayudan a reducir la hinchazón y a mejorar el flujo sanguíneo.
5. BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro): promueve la reparación y la regeneración de las células nerviosas, y mejora la función neuronal, lo que puede afectar indirectamente la regulación del flujo sanguíneo.
6. Anestésicos y componentes analgésicos: proporcionan un efecto localanestésico en el sitio de la adjunción de sanguijuela, lo que hace que el procedimiento sea menos doloroso para el paciente.
7. Destabilasa: esta proteína ayuda a disolver los coágulos sanguíneos y tiene propiedades antiinflamatorias.
8. Bdellins: estas son proteínas que tienen propiedades anticoagulantes y antibacterianas.
9. Saratinas: glucoproteínas que inhiben la adhesión y agregación de plaquetas, evitando así los coágulos sanguíneos.

La exposición a estos componentes conduce a una mejor microcirculación de sangre en el área donde se aplican sanguijuelas, reduce el edema, resuelve la congestión venosa y promueve una mejor oxigenación y nutrición tisular. La hirudoterapia se usa en varios campos médicos, incluida la cirugía plástica, la traumatología, la cardiología y la flebología, debido a sus propiedades anticoagulantes, antiinflamatorias y regenerativas.

Supresión de la función plaquetaria

La destrucción de la pared de los vasos sanguíneos para la absorción de la sangre provoca la activación de las plaquetas y la cascada de coagulación, que es perjudicial para la sanguijuela. Por esta razón, las secreciones de sanguijuelas contienen muchas moléculas biológicamente activas que inhiben localmente estas acciones.

En el huésped normal, la interrupción de la pared provoca la proliferación y liberación de partículas de colágeno que se dirigen al factor Von Willebrand (VWF) libre. Este complejo se une firmemente a la glucoproteína (GP) IB en las plaquetas, ya que el factor Willebrand actúa como un puente. Esta unión desencadena mecanismos de regulación positiva, especialmente con el papel crucial del difosfato de adenosina (ADP), y a través de GPIIB-IIIA y fibrinógeno, las plaquetas se unen entre sí, formando un enchufe y deteniendo cualquier sangrado. Esta reacción también desencadena otra cadena de sustancias libresas como el tromboxano A 2, la activación de plaquetas y la cascada de coagulación. En secreciones de sanguijuela, diferentes moléculas (saratina, kalin, decorina y apirasa) reaccionan contra diferentes partes de esta cadena.

La saratina, una proteína de 12 kDa, afecta solo la etapa inicial de la adhesión plaquetaria e inhibe competitivamente la reacción del colágeno con el factor Willebrand. Algunos estudios en animales han mostrado resultados prometedores utilizando una molécula de saratina recombinante como un agente terapéutico tópico potencial para la terapia antitrombótica y la aterosclerosis. [8]

Como se indicó anteriormente, el ADP juega un papel crucial en la agregación de plaquetas, especialmente al activar los receptores GPIIB-IIIA y aumentar la afinidad de las plaquetas por el factor Willebrand. La enzima apirasa convierte ADP en monofosfato de adenosina y bloquea la agregación al inhibir indirectamente estos mecanismos de receptores. ADP también tiene fuertes enlaces con ácido araquidónico, factor de activación de plaquetas y actividad de adrenalina, por lo que la apirasa, además, actúa indirectamente en oposición a estas sustancias. También se ha descrito una molécula adicional que actúa como un inhibidor del factor de activación de plaquetas y la agregación plaquetaria inducida por trombina al suprimir la producción de tromboxano en las plaquetas. [10], [11]

La enzima colagenasa también descompone las partículas de colágeno, que inicia todas estas reacciones de adhesión y agregación y tiene un efecto de apoyo adicional en los efectos inhibitorios. [12]

Efecto anticoagulante

La coagulación de la sangre durante la alimentación es perjudicial para las sanguijuelas, por lo que es necesaria la acción anticoagulante. La cascada de coagulación de la sangre es una reacción en cadena, y las moléculas bioactivas de la secreción de sanguijuela afectan diferentes puntos. La hirudina y el gel actúan principalmente como inhibidores de la trombina, el inhibidor del factor Xa rompe la reacción en cadena y la desestabilasa tiene un efecto fibrinolítico. La trombina tiene un fuerte efecto sobre la activación de plaquetas y la liberación de ADP, por lo que estos inhibidores pueden tener un efecto negativo indirecto sobre la función plaquetaria.

La hirudina es una proteína de 7.1 kDa que se une irreversiblemente a la trombina, lo que provoca el consumo de trombina activa y da como resultado la actividad antitrombina. [13] Esta sustancia es la más interesante y ha sido objeto de muchos estudios. Existe una fuerte opinión de que es una alternativa terapéutica a la heparina porque tiene una actividad anticoagulante más alta y menos efectos secundarios. Gelin es un análogo de eglin y es un potente inhibidor de la trombina. Gelin también tiene un efecto inhibitorio sobre la quimotripsina, la catepsina G y la elastasa de neutrófilos.

El inhibidor del factor XA interrumpe la cascada de coagulación y ejerce un efecto anticoagulante directo. Desempeña un papel crucial en MLT en la osteoartritis y la artritis reumatoide. Además, como se indicó anteriormente, la antistasina inhibe directamente el factor XA, [16], [17], [18]

La desestabilasa es una enzima con actividad de glucosidasa que exhibe actividades antibacterianas y fibrinolíticas. [19] Esta enzima tiene diferentes isoformas con diferentes capacidades y se extrae de diferentes especies de sanguijuelas. [20 21]

Recientemente, se han identificado nuevos péptidos anticoagulantes de diferentes especies de sanguijuelas (nuevas proteínas de sanguijuelas-1, wytid y witmanin). Muchos otros péptidos también se han aislado, pero su función es actualmente desconocida. [22]

Acción antiinflamatoria

El efecto antiinflamatorio de la hirudoterapia se debe en gran medida a la composición única de la saliva de sanguijuela. La saliva de sanguijuela contiene muchas sustancias biológicamente activas que tienen un efecto curativo en el cuerpo humano. Estos son los mecanismos básicos de la acción antiinflamatoria de la hirudoterapia:

1. Hirudin es un poderoso anticoagulante natural que se encuentra en la saliva de las sanguijuelas médicas. Previene la coagulación de la sangre, la mejora de la microcirculación en el área de succión y reduce la inflamación al mejorar el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos y facilitando la eliminación de los desechos metabólicos.
2. Las eglininas son proteínas que tienen potentes efectos antiinflamatorios. Inhiben la acción de ciertas enzimas, como la elastasa y la catepsina, que juegan un papel importante en el desarrollo de procesos inflamatorios.
3. Acción antiinflamatoria directa. La saliva de sanguijuela contiene componentes que afectan directamente el proceso inflamatorio, reduciendo la gravedad de la inflamación e hinchazón en el área de aplicación.
4. Flujo sanguíneo mejorado y drenaje linfático. La microcirculación mejorada y la estimulación del drenaje linfático ayudan a reducir la inflamación local y acelerar los procesos de recuperación, reduciendo así la hinchazón y mejorando el estado funcional de los tejidos.
5. Reducción de la actividad de las células inmunes. Algunos componentes de la saliva de sanguijuela pueden modular la actividad de las células inmunes, reduciendo la producción de mediadores inflamatorios y citocinas, lo que también ayuda a reducir la intensidad del proceso inflamatorio.

Es importante tener en cuenta que los mecanismos de acción antiinflamatoria de la hirudoterapia no se entienden completamente, y los efectos potenciales pueden variar según el paciente individual y la enfermedad específica.

Efecto analgésico

El efecto analgésico de la hirudoterapia (terapia de sanguijuela) es uno de los aspectos clave que hacen que este método sea popular en el tratamiento de diversas afecciones. Este efecto se logra a través de varios mecanismos debido a las sustancias bioactivas contenidas en la saliva de las sanguijuelas:

1. Acción analgésica directa: la saliva de las sanguijuelas contiene analgésicos naturales y anestésicos que pueden afectar directamente las terminaciones nerviosas en el sitio de unión, reduciendo la sensación de dolor.
2. Anicoagulantes y componentes antiinflamatorios: hirudina y otras sustancias anticoagulantes en la saliva de sanguijuela ayudan a mejorar el flujo sanguíneo y reducir la inflamación en el área de aplicación. Esto puede reducir indirectamente el dolor asociado con la inflamación y la hinchazón.
3. Microcirculación mejorada: la hialuronidasa y otras enzimas que mejoran la penetración de los ingredientes bioactivos en los tejidos ayudan a mejorar la microcirculación y el drenaje linfático, lo que también puede reducir el dolor causado por la congestión y el suministro de sangre insuficiente.
4. Reducción de la respuesta inflamatoria local: Eglinas, que tienen efectos antiinflamatorios, ayudan a reducir la gravedad de la respuesta inflamatoria local, lo que también ayuda a reducir el dolor.
5. Estimulación de la liberación de endorfina: el proceso de la mordedura de sanguijuela y la posterior absorción de la sangre pueden estimular la liberación de opioides endógenos en el cuerpo - endorfinas, que son analgésicos naturales y ayudar a reducir el dolor a nivel general.

El efecto analgésico de la hirudoterapia lo convierte en un tratamiento útil para pacientes con dolor crónico, incluida la osteoartritis, la miositis y en el período postoperatorio para reducir el dolor y la recuperación de la velocidad.

Efecto de drenaje linfático

El efecto de drenaje linfático de la hirudoterapia es una de las ventajas importantes de este método de tratamiento, lo que ayuda a mejorar la circulación linfática y reducir la hinchazón. Este efecto se logra a través de varios mecanismos de acción basados en las propiedades de las sustancias bioactivas en la saliva de las sanguijuelas. Estos son los principales mecanismos subyacentes a la acción de drenaje linfático de la hirudoterapia:

• Mejora de la microcirculación. La saliva de sanguijuela contiene anticoagulantes como la hirudina, que evitan la coagulación de la sangre y mejoran la microcirculación en el área de tratamiento. La microcirculación mejorada promueve la salida linfática eficiente, reduciendo así la hinchazón y mejorando el metabolismo del tejido.
• Estimulación del flujo linfático. La exposición a las sanguijuelas puede estimular el sistema linfático, acelerando los procesos de drenaje linfático. Esto se debe a la irritación física de la piel y los tejidos subcutáneos durante el proceso de succión, lo que puede mejorar el flujo linfático.
• Acción antiinflamatoria. Los componentes antiinflamatorios en la saliva de sanguijuela, como los eglins, pueden reducir la inflamación en los tejidos, reduciendo así los obstáculos al flujo linfático normal y mejorando el drenaje linfático.
• Reducción de la viscosidad de la sangre. Además de la acción anticoagulante, los componentes de la saliva de sanguijuela pueden reducir la viscosidad de la sangre, lo que también afecta favorablemente la circulación de la linfa y ayudan a reducir la hinchazón.
• Disolución de coágulos de fibrina. La saliva de sanguijuela contiene enzimas que pueden disolver los coágulos de fibrina que pueden formarse en los ganglios linfáticos y los vasos, mejorando así la circulación linfática y ayudando a reducir la hinchazón.
• Estimulación de la regeneración del tejido. Las sustancias biológicamente activas en la saliva de las sanguijuelas pueden estimular los procesos de reparación y regeneración en los tejidos, lo que también tiene un efecto positivo en el funcionamiento del sistema linfático y ayuda a mejorar el drenaje linfático.

El efecto de drenaje linfático de la hirudoterapia hace que este método de tratamiento sea útil para reducir la hinchazón, acelerando el proceso de recuperación después de la lesión y la cirugía, así como para el tratamiento de enfermedades asociadas con trastornos de circulación linfática.

Estimulación del sistema inmune

La estimulación del sistema inmune con hirudoterapia (terapia de sanguijuela) se produce debido al complejo efecto de las sustancias biológicamente activas contenidas en la saliva de las sanguijuelas. Estas sustancias no solo mejoran la circulación sanguínea y tienen propiedades anticoagulantes, sino que también pueden afectar el sistema inmune humano. Los mecanismos de estimulación del sistema inmune incluyen:

1. Activación de leucocitos: ciertos componentes de la saliva de sanguijuela pueden estimular la actividad de los leucocitos, lo que aumenta la capacidad de respuesta general del sistema inmune a la infección y la inflamación.
2. Producción de citocinas: la exposición a la saliva de sanguijuela puede estimular la producción de varias citocinas, moléculas que juegan un papel clave en la regulación de las respuestas inmunes. Las citocinas ayudan a coordinar las interacciones entre las células del sistema inmune, mejorando la respuesta inflamatoria a las amenazas para el cuerpo.
3. Aumento de la fagocitosis: la saliva de sanguijuela puede ayudar a aumentar la actividad fagocítica de los macrófagos y los neutrófilos, lo que aumenta la eficiencia de los patógenos de matar y la limpieza de los tejidos de las células dañadas y los restos microbianos.
4. Regulación de la inflamación: aunque la inflamación es una parte importante de la respuesta inmune, su sobre-activación puede provocar daño tisular. Los componentes de la saliva de sanguijuela pueden ayudar a regular la inflamación, mantener un equilibrio entre la respuesta de defensa necesaria y evitar daños al cuerpo.
5. Mejora de la microcirculación y drenaje linfático: el flujo sanguíneo mejorado y el drenaje linfático en el área de la aplicación de sanguijuela contribuyen a la eliminación más efectiva de toxinas y patógenos de los tejidos, lo que respalda indirectamente el sistema inmune.

Es importante tener en cuenta que los mecanismos de los efectos de la hirudoterapia en el sistema inmune no se entienden completamente, y la mayoría de las conclusiones se basan en suposiciones sobre los posibles efectos de los componentes de la saliva de sanguijuela. mi

Efecto antimicrobiano

Hasta la fecha, solo dos moléculas principales, desestabilasa y cloromicetina, tienen actividad antimicrobiana. La desestabilasa tiene actividad de β-glucosidasa, que interrumpe directamente los enlaces β1-4 que son importantes en la capa de peptidoglucano en las paredes celulares bacterianas. Esta acción es aparentemente similar a la de la lisozima (muramidasa), que se encuentra comúnmente en la saliva humana y el líquido lagrimal. [27]

Otras acciones posibles

Muchos estudios in vitro han demostrado el efecto anticancerígeno de los extractos de saliva de sanguijuela. Dado que la coagulación se asocia con la metástasis y la progresión tumoral, el bloqueo de la cascada puede tener un efecto antitumoral. [28] En este sentido, Hirudin ha sido estudiado con resultados prometedores en metástasis, especialmente mesotelioma. Además, se ha afirmado que otros derivados anticoagulantes tienen efectos similares y también para reducir el crecimiento celular y la angiogénesis tumoral. Se ha encontrado que los extractos inducen apoptosis y diferenciación celular, y causan detención del ciclo celular. Los principales mecanismos de acción parecen depender de la supresión de la expresión génica oncogénica y la activación de los circuitos apoptóticos. También se han informado efectos contra la degeneración celular. Eglin C, bdellastasina, desestabilasa, bdellinas y hirudina tienen efectos citoprotectores y tienen efectos estimulantes positivos, especialmente en las neuronas, pero estos estudios solo están en una etapa preliminar.

Los extractos de saliva de sanguijuelas también se han estudiado para detectar posibles efectos sobre la lesión por isquemia-reperfusión en el cerebro. Aunque los extractos de saliva de sanguijuela inducen la apoptosis como se indicó anteriormente, estos estudios mostraron que los extractos de saliva tienen el efecto opuesto, protegiendo las células cerebrales de la lesión por isquemia-reperfusión. Las células cerebrales tratadas con extractos de saliva de sanguijuela mostraron cambios significativos en los niveles de superóxido dismutasa, óxido nítrico y dialdehído malónico, y la expresión de moléculas de adhesión. Las pteridinas se han identificado como sustancias anti-anóxicas potenciales, pero está claro que esta actividad no puede atribuirse a una sola sustancia.

Sin embargo, a pesar de los beneficios potenciales, la hirudoterapia solo debe ser realizada por profesionales calificados en un entorno apropiado. Es importante recordar que la efectividad y la seguridad del método pueden depender de la enfermedad específica y las características individuales del cuerpo. Antes de comenzar el tratamiento, se recomienda consultar a un médico para evitar posibles efectos secundarios y contraindicaciones.

Indicaciones

Indicaciones para la terapia de sanguijuela

• Para venas varicosas.
• Enfermedades crónicas de la piel como la sarna, la psoriasis, la dermatitis eczematosa, las úlceras crónicas, la tiña, las pecas rojizas y los favos.
• Flebitis y condiciones trombóticas.
• Para reducir la viscosidad de la sangre, es útil en la trombosis de la arteria coronaria y la enfermedad coronaria.
• Para prevenir la coagulación de sangre postoperatoria. [30]
• Para aliviar el dolor y reducir la inflamación en afecciones como la osteoartritis. [31]
• En el tratamiento del asma, rinofaringitis aguda y rinitis. [32]
• Tratamiento del hematoma hioides y el hematoma lingual masivo.
• Uso de sanguijuelas para la enfermedad de las encías. Por ejemplo, la aplicación directa de 3-4 sanguijuelas puede ser un tratamiento exitoso para el absceso e inflamación. [33]
• Tratamiento de la hipertensión, migrañas, flebitis, venas varicosas, artritis, hemorroides y quistes ováricos. [34]

Contraindicaciones

Contraindicaciones a la terapia de sanguijuela: [36]

• Hemofilia.
• Niños.
• Embarazo.
• Leucemia.
• Anemia.
• Insuficiencia arterial.
• Exposición previa a sanguijuelas (debido al riesgo de anafilaxia o reacción alérgica)
• Paciente rechazo de transfusión de sangre.
• Paciente rechazo del tratamiento de sanguijuela.
• Condición médica inestable.

Complicaciones después del procedimiento

Aunque la hirudoterapia tiene muchos beneficios potenciales, también puede llevar ciertos riesgos o daños para la salud. Es importante considerar estos aspectos antes de comenzar el tratamiento:

Riesgo de infecciones

Uno de los principales riesgos de hirudoterapia es la posibilidad de infección en el sitio de la mordedura de sanguijuela. Aunque las sanguijuelas médicas se cultivan en condiciones estériles, el riesgo de infección no puede descartarse por completo. Seis informes de casos (Schnabl et al., 2010; wang et al., 2011, bibbo et al., 2013; gilnner et al., 2013title="Celulitis de Aeromonas Hydrophila resistente a la ciprofloxacina después de la terapia de sanguijuela - PMC">; Gonen et al., 2013; et al., 2013 ) y 2 estudios de cohorte retrospectivos (Kruer et al., 2015; verriere et al., 2016 ) se han publicado en este campo. Sus resultados mostraron que Aeromonas spp. Se observaron con mayor frecuencia en el campo de las infecciones (Table ). Las sanguijuelas se usaban con mayor frecuencia para estasis venosa y los pacientes estaban en antibióticos profilácticos.

Otro estudio de cohorte retrospectivo realizado por Kruer en el Hospital Johns Hopkins incluyó a todos los pacientes adultos que recibieron terapia de sanguijuela médica durante el período de análisis de 38 meses. Según su informe, el 91.5% de ellos recibió profilaxis antimicrobiana como ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, piperacilina-tazobactam y ceftriaxona. Además, el 11,9% de todos los pacientes tenían infección quirúrgica del sitio, y el análisis microbiológico mostró que los microorganismos aislados eran especies de Aeromonas., Enterococcus spp., Proteus vulgaris, Morganella morganii, Corynebacterium spp. Y parapsilosis de candida. Los investigadores sugirieron que el sulfametoxazol/trimetoprim (SXT) y la ciprofloxacina pueden ser antibióticos efectivos para prevenir infecciones de sanguijuela (Kruer et al., 2015 ).

Reacciones alérgicas

Ocho informes de casos (Kukova et al., 2010; karadag et al., 2011; pietšak et al., 2012; khelifa et al., 2013; 2014; La reacción más común fue el eritema, el edema y la hinchazón con costra negra en el centro del sitio de la mordida, y también se observaron algunas reacciones como el pseudolinfoma cutáneo y la reacción de hipersensibilidad tipo IV en pacientes. La mayoría de los casos fueron tratados con antihistamínicos orales y corticosteroides tópicos. La hipótesis discutida por los autores fue que las reacciones y las alergias fueron causadas por una sustancia contenida en la saliva de sanguijuela, pero no se encontraron evidencia o métodos de prevención.

Sangría

Cuatro informes de casos (Ikizceli et al., 2005title="Sangrado debido a una mordedura de sanguijuela medicinal - PMC">; zengin et al., 2012title="Sangrado prolongado debido a una mordedura de sanguijuela medicinal: otro método de tratamiento, sutura primaria - PMC">; Dogan et al., 2016; güven, 2016 ) se han publicado en el campo de Leech Bleeding and Anticoagulant Eftects. El sangrado prolongado se define en estos artículos como sangrado continuo durante más de 2 horas a pesar de la compresión del sitio de aguijón, lo que puede causar anemia severa y shock hemorrágico. Para detener esto, algunos han optado por colocar suturas primarias en los sitios de mordedura de sanguijuela (Ikizceli et al., 2005title="Sangrado debido a una mordedura de sanguijuela medicinal - PMC">; Dogan et al., 2016) y algunos han usado ácido tranexámico en lugar de plasma congelado fresco (Güven, 2016 ).

Hipotensión

Algunos pacientes pueden desarrollar una presión arterial baja después de una sesión de hirudoterapia, lo que es especialmente peligroso para las personas con problemas de presión arterial preexistentes.

Desajuste de la personalidad

Algunas personas pueden experimentar una incomodidad extrema o estrés del procedimiento, lo que puede afectar negativamente su salud general e incluso conducir a efectos psicológicos.

Aplicación errónea

El incumplimiento de la esterilidad o la aplicación inadecuada de sanguijuelas puede aumentar el riesgo de efectos secundarios y reducir la efectividad del tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento de hirudoterapia, es necesario consultar a un especialista calificado para evaluar todos los riesgos y contraindicaciones potenciales. Es importante elegir un especialista experimentado y una clínica acreditada para minimizar los posibles riesgos y lograr los mejores resultados de tratamiento.