Prostatectomía radical

Prostatectomía radical (RPE): extirpación de la próstata y vesículas seminales detrás del acceso púbico o perineal. La prostatectomía laparoscópica laparoscópica y asistida por robot es cada vez más común. El uso de técnicas de prostatectomía mínimamente invasiva permite activar al paciente antes y acortar el período de hospitalización.

La prostatectomía radical se realizó por primera vez en 1866, y a principios del siglo XX. Cuando se realizó, se aplicó el acceso a la entrepierna. Más tarde, se ofreció un acceso retrospectivo. En 1982, se describió la anatomía del plexo venoso y los haces neurovasculares de la glándula prostática, lo que redujo significativamente la pérdida de sangre, el riesgo de impotencia e incontinencia.

La prostatectomía es el único tratamiento que se ha demostrado en un ensayo aleatorizado para reducir el riesgo de muerte por un tumor en comparación con una observación dinámica. Su principal ventaja es la posibilidad de una curación completa de la enfermedad subyacente. Cuando se realiza por un médico experimentado, la operación implica un riesgo mínimo de complicaciones y ofrece una alta probabilidad de recuperación. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la prostatectomía radical es una operación compleja con una "curva de aprendizaje" muy larga.

El acceso Posteroblock se utiliza en el tazón, ya que permite la eliminación de los ganglios linfáticos pélvicos. Teniendo en cuenta las características anatómicas de la glándula cubierta fascial (adelgazamiento en la parte anterior) con la opción de acceso de la entrepierna grande como para guardar las células tumorales en la zona resecada, probablemente en la prostatectomía perineal, y una linfadenectomía laparoscópica complicaciones ocurren con menos frecuencia que durante el funcionamiento con acceso retropúbica. En los últimos años, algunos centros europeos han dominado la prostatectomía laparoscópica. A pesar de que aún no se han obtenido datos sobre los resultados a largo plazo, este método está ganando popularidad.

Ventajas y desventajas de la prostatectomía radical retropúbica

Beneficios	Falta
Excelente supervivencia a largo plazo	Riesgo de mortalidad postoperatoria y complicaciones
Precisión de la determinación de escenario y pronóstico	Riesgo de extracción incompleta de órganos (borde quirúrgico positivo)
La posibilidad de linfadenectomía simultánea	Riesgo de incontinencia urinaria persistente o disfunción eréctil
Hacer frente a las complicaciones	Cicatriz cutánea visible, posibilidad de desarrollo de hernia postoperatoria
Detección temprana de recaídas en el nivel de PSA y la posibilidad de llevar a cabo otros tratamientos (irradiación, HIFU, terapia hormonal)	Hospitalización, incapacidad temporal

Con un tumor localizado y una esperanza de vida esperada de aproximadamente 10 años o más, el objetivo de la operación (independientemente del acceso) debería ser una cura. En caso de rechazo del tratamiento, el riesgo de morir de la enfermedad subyacente dentro de los 10 años es del 85%. La edad del paciente no puede ser una contraindicación absoluta para la operación, pero con el aumento de la edad, el número de enfermedades concomitantes aumenta, por lo que después de 70 años, el riesgo de muerte directamente del Ca PCa se reduce notablemente.

Un problema importante es la preservación de la potencia después de la cirugía. La tarea del urólogo es evaluar el grado de riesgo y la necesidad de preservar los haces vasculares-neuronales responsables de la función eréctil. Cirugía preservar el nervio, se indica un número limitado de pacientes cumple los siguientes requisitos antes de la operación: inicialmente una potencia salvado y la libido, de bajo riesgo Oncología (nivel de PSA de menos de 10 ng / ml, el índice de Gleason - A 6). De lo contrario, el riesgo de recurrencia local es alto. Con un alto riesgo de cáncer, estos pacientes reciben radioterapia remota postoperatoria, por lo que la preservación de los haces vasculares-neurales es inapropiada. Para reanudar el funcionamiento después de la actividad sexual puede utilizar fosfoliesterazy inhibidores de tipo 5 (sildenafil, tadalafil), la aplicación de inyecciones intracavernosas (alprostadil), vakuumerektorov. En una pérdida completa de la función puede prótesis de pene Si el paciente insiste en la preservación de los haces neurovasculares, necesita que le mantenga informado de las fechas de la recuperación de la potencia (6-36 meses), el riesgo de desarrollar la enfermedad de Peyronie con la rigidez del pene incompleta y la posibilidad de pérdida completa de la función eréctil.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preparación preoperatoria para la prostatectomía radical

En la víspera de la operación, la ingesta de líquido es limitada, por la mañana, se realiza un enema de limpieza antes de la operación. Una hora antes de la operación, está indicada una sola administración de antibióticos (fluoroquinolonas o cefalosporinas de generación III-IV). La operación se puede realizar bajo anestesia epidural o anestesia endotraqueal. Una condición obligatoria es la compresión de las extremidades inferiores para la prevención de complicaciones tromboembólicas.

Las principales etapas del RP final:

• Linfadenectomía de Tazozayaya.
• Disección de la fascia intraluminal.
• Intersección de los ligamentos laparoscópicos (es posible después de la costura del sistema venoso dorsal - DVK).
• Costura, ligadura y cruce de DVK.
• Intersección de la uretra.
• Aislamiento de la glándula prostática, vesículas seminales y conductos deferentes.
• Desprendimiento de la glándula prostática de la vejiga.
• Reconstrucción del cuello de la vejiga.
• Imposición de anastomosis entre la vejiga y la uretra.
• Drenaje del espacio del Cáucaso.

La duración de la operación es de 2-3 horas. Los pacientes se activan al día siguiente de la operación. El drenaje se elimina a medida que disminuye la herida desprendible (menos de 10 ml). El catéter uretral se quita en el día 8-12. Para restablecer la retención total de orina, recomiende la gimnasia de Kegel. En el período postoperatorio temprano, en caso de excavar en la orina, se utilizan almohadillas absorbentes. El control del nivel de PSA se lleva a cabo cada 3 meses después de la operación.

Estudio morfológico de la preparación macro

Un estudio completo del órgano extraído del RPE requiere una gran cantidad de bloques, lo que genera importantes costos económicos. Sin embargo, la no observancia del protocolo de estudio hace que sea difícil aclarar el estadio de la enfermedad y decidir sobre las tácticas de tratamiento posterior. La descripción de la macropreparación debe contener la siguiente información: descripción del órgano o tejido extirpado, masa (g), dimensiones (cm) y número de muestras, descripción del nodo tumoral (localización, tamaño, apariencia, margen). En conclusión histológica, es necesario indicar: el tipo histológico, el grado de diferenciación de Gleason, el grado de diseminación del tumor, la invasión linfática y venosa, el daño de las vesículas seminales y los ganglios linfáticos.

La diseminación extraprostática es la germinación de un tumor en tejidos adyacentes que no son de hierro. Criterios de distribución para cápsula de la próstata PCa basados en la detección de los componentes que forman el tumor hogar vneorganny: células tumorales en el tejido adiposo, el grupo delantero de los músculos, carcinoma en espacios perineurales haces neurovasculares. La extensión de la lesión (tiene un importante valor pronóstico) puede ser focal (varios focos del tumor fuera de la próstata) y difusa (todos los demás casos). La eliminación de las vesículas seminales, a pesar del examen preoperatorio, se lleva a cabo a todo volumen, lo que está relacionado con el mecanismo de diseminación tumoral. Puede ocurrir al brotar directamente hacia arriba, en un complejo de vesículas seminales, al extenderse desde la base de la glándula o el tejido adiposo circundante, aislado en forma de metástasis única sin conexión con el foco primario.

Tumores T _1a-2c (cáncer de próstata localizado)

Con un tumor de T _1a con un índice de Gleason de 2-4, el riesgo de progresión sin tratamiento es del 5% cuando se observa durante 5 años, pero después de 10-13 años alcanza el 50%. Por lo tanto, en pacientes con una esperanza de vida esperada de 15 años o más, este riesgo es bastante grande. Al mismo tiempo, la mayoría de los tumores T _1a y T _1b progresan durante 5 años y requieren un tratamiento radical. Es por eso que para el diagnóstico de tumores, T _1a y T _1b recomendaron una biopsia de próstata después de 3 meses. Para tumores T _1b y una esperanza de vida esperada de más de 10 años, está indicada la prostatectomía. Después de una resección transuretral extensa, realizar prostatectomía radical es técnicamente más difícil.

El tumor más común es T _1c. En cada caso, es difícil predecir la importancia clínica de un tumor. Según la mayoría de los estudios, los tumores T _1c generalmente requieren tratamiento, ya que aproximadamente un tercio de ellos tienen una naturaleza localizada. La proporción de tumores clínicamente insignificantes es del 11-16%. Con un aumento en el número de biopsias, este indicador puede aumentar, aunque tomar 12 biopsias generalmente no lo aumenta.

La displasia de la próstata no se considera una indicación para el tratamiento, pero después de 5 años, se detecta cáncer en el 30% de los pacientes con displasia grave y después de 10 años, en el 80%. Un grado fácil de displasia también es peligroso: el riesgo de cáncer en las biopsias posteriores es comparable al de la displasia grave. Sin embargo, en ausencia de cáncer, no se recomienda la prostatectomía radical, ya que la displasia puede ser reversible.

Es importante determinar para qué tumores T _1c se puede evitar la prostatectomía. Los nomogramas predictivos pueden ayudar a predecir la importancia del tumor mediante datos de biopsia y el nivel de PSA libre. Algunos médicos prefieren centrarse en los resultados de una biopsia si el cáncer se encuentra en sólo una o individuales biopsias y ocupa una pequeña porción de la biopsia, es probable que el tumor no clínicamente significativo (especialmente en bajo índice Gleason). En algunos casos, la observación dinámica está justificada. Sin embargo, generalmente para tumores T _1c, se debe recomendar la prostatectomía, ya que la mayoría de estos tumores son clínicamente significativos.

La prostatectomía radical es uno de los métodos estándar para tratar tumores T2 con una expectativa de vida de más de 10 años. Si el estudio morfológico del tumor se limita a la glándula prostática, el pronóstico es favorable incluso con un bajo grado de diferenciación (aunque generalmente dichos tumores van más allá de la glándula). Con un alto grado de diferenciación, la observación dinámica es posible, pero debe recordarse que una biopsia a menudo subestima el índice de Gleason.

Tumores T ₂ es generalmente progresiva. Sin tratamiento, el tiempo medio de progresión es de 6 a 10 años. Incluso para los tumores de T _2a riesgo de progresión dentro de los 5 años de 35-55%, por lo que cuando la esperanza de vida de unos 10 años o más es una prostatectomía. En los tumores T _2b, el riesgo de progresión es mayor al 70%. La necesidad de cirugía confirma la comparación de la prostatectomía con la observación dinámica (la mayoría de los pacientes en este estudio tenían tumores T ₂ ). En pacientes relativamente jóvenes, la prostatectomía es el método óptimo de tratamiento, pero en pacientes de edad avanzada con enfermedades concomitantes severas, es mejor usar radioterapia.

La experiencia del cirujano y la observación de las técnicas quirúrgicas pueden mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata.

Tumores T ₃ (cáncer de próstata mestnorasprostranoeny)

La proporción de tumores localmente avanzados está disminuyendo gradualmente (antes de que fueran al menos 50%), pero las tácticas óptimas para su detección todavía causan discusión. La prostatectomía a menudo no permite eliminar completamente el tumor, lo que aumenta drásticamente el riesgo de recurrencia local. Además, las complicaciones quirúrgicas en la prostatectomía ocurren con más frecuencia que con los tumores localizados. La mayoría de los pacientes desarrollan metástasis a los ganglios linfáticos y metástasis a distancia. Por lo tanto, la cirugía para tumores T ₃ generalmente no se recomienda.

Cada vez más, se usa una combinación de terapia hormonal y radiación, aunque no se ha demostrado que dicha táctica sea mejor que realizar una prostatectomía. Un ensayo aleatorizado mostró la ventaja del tratamiento combinado antes del uso aislado de la radioterapia, pero no hubo ningún grupo de control quirúrgico en este estudio. La evaluación de los resultados de la prostatectomía también se ve obstaculizada por la administración frecuente de radioterapia adyuvante concomitante y la terapia hormonal inmediata o diferida.

Alrededor del 15% de los tumores clínicamente evaluados como T ₃ se localizaron (pT ₂ ), y solo el 8% estaban diseminados (pT ₄ ). En el primer caso, el pronóstico es favorable, pero en la mayoría de los pacientes con tumores de pT _3b, se observaron recaídas tempranas.

Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años (cero PSA) en tumores de T ₃ es de aproximadamente 20%. El pronóstico depende del índice de Gleason. Al examinar histológicamente la próstata extirpada, las células con diferenciación moderada y baja se encuentran con mayor frecuencia. Además del grado de diferenciación celular a otro factores pronósticos desfavorables independientes incluir invasión de la vesícula seminal, la metástasis a los ganglios linfáticos, la detección de células tumorales en la región de los niveles de resección y altos de PSA (más de 25 ng / ml).

Para los tumores _T3a y un contenido de PSA de menos de 10 ng / ml, la supervivencia libre de enfermedad a 5 años suele exceder el 60%. Por lo tanto, la operación puede ayudar no solo a aquellos pacientes en los que se sobreestimó el estadio clínico, sino también a un verdadero T _3a. Cirugía ineficaz para pacientes con metástasis ganglionares e invasión de vesículas seminales. Los nomogramas parciales se usan para detectar estos datos. Además, evaluar la condición de los ganglios linfáticos y las vesículas seminales ayuda a la MRI.

La cirugía para tumores T ₃ requiere una alta calificación del cirujano, lo que ayuda a reducir el riesgo de complicaciones y mejora los resultados funcionales.

Metástasis a los ganglios linfáticos

La linfadenectomía no puede rendir a un bajo riesgo de Oncología, pero su aplicación puede establecer con mayor precisión la etapa de la enfermedad y detectar mikrometastazirovanie. Las metástasis en los ganglios linfáticos son heraldos de metástasis a distancia. Después de la cirugía, tales pacientes generalmente tienen una recaída. Significado estudios secciones congeladas de ganglios linfáticos (de sección congelada) durante el funcionamiento no están claramente definidos, pero la mayoría de los urólogos tienden a realizar extendida disección de ganglios linfáticos, denegar prostatectomía cuando se expresa ganglios linfáticos agrandados (tumor generalmente diseminada ser una hormona) y detener la operación si El examen histológico urgente reveló metástasis. Se observa que el estudio planificado de los ganglios linfáticos distantes puede ayudar a detectar micrometástasis. Cuando metástasis individuales en los ganglios linfáticos o micrometástasis riesgo de recurrencia es menor. En el caso de metástasis a los ganglios linfáticos distantes posible terapia hormonal adyuvante, pero ya que se asocia con efectos secundarios a veces puede confinar hormona observación aplazado hasta que el aumento en los niveles de PSA.

Algunos cirujanos siempre realizan una linfadenectomía pélvica extensa (que incluye, entre otros, ganglios linfáticos occinales, externos e internos ilíacos y sacros), pero este enfoque requiere estudios aleatorizados. En los últimos años, la linfadenectomía se está dando cada vez más, no solo de diagnóstico, sino también de valor terapéutico.

Resultados a largo plazo

La observación adicional de los pacientes con cáncer son el estadio patológico (pT) que indica margen importante pureza quirúrgica, PSA postoperatorio (recurrencia bioquímica), la recurrencia local, metástasis, la supervivencia específica del cáncer, la supervivencia global. La recurrencia de la enfermedad depende de datos clínicos y patomorfológicos. Los factores pronósticos independientes incluyen estadio clínico, grado de Gleason y nivel de PSA. Los factores adicionales de la cápsula de germinación (ekstrakapsulyarpaya baño de tracción) perinevralshya y / o LVI, ganglios linfáticos y vesículas seminales.

Complicaciones de la prostatectomía radical

La tasa de complicaciones general después de la prostatectomía radical retropúbica (con suficiente experiencia del cirujano) es inferior al 10%. Entre las complicaciones tempranas son sangrado posible, daños en el recto, los uréteres, nervio obturador, fuga anastomótica, archocystosyrinx, complicaciones tromboembólicas, patología del sistema cardiovascular, la infección urinaria ascendente, linfocele, el fracaso de heridas postoperatorias. Entre las complicaciones tardías se encuentran la disfunción eréctil, la incontinencia urinaria, la estenosis uretral o la anastomosis, la hernia inguinal.

Complicaciones de la progatectomía radical

Complicaciones	Riesgo,%
Mortalidad	0-2.1
Sangrado severo	1-11
Daño al recto	0-5,4
Trombosis venosa profunda	0-8.3
Tromboembolia de la arteria pulmonar	0.8-7.7
Linfocele	1-3
Fístula de burbuja rectal	0.3-15.4
Incontinencia de esfuerzo	4-50
Incontinencia total de orina	0-15.4
Disfunción eréctil	29-100
Anastomosis de esfuerzo	0.5-14.6
Estenosis uretral	0-0.7
Hernia inguinal	0-2.5

La observación cuidadosa de las indicaciones para la intervención quirúrgica reduce el riesgo de letalidad postoperatoria al 0.5%.

Por lo general, el volumen de pérdida de sangre no supera 1 litro. La infección del uréter se considera infrecuente, pero es una complicación grave. Si el defecto es insignificante, es posible suturar la herida y drenar el catéter (stent). Con lesiones más extensas o el cruce del uréter, está indicada la ureterocitosostomía. Un ligero defecto en el recto también se puede coser con una doble costura después del ano vulgar. Anus preater naturalis se aplica con un defecto pronunciado o con radioterapia previa.

La función de la retención de orina se restaura más rápidamente que la eréctil. Aproximadamente la mitad de los pacientes inmediatamente después de la operación retienen la orina, el resto de la recuperación ocurre dentro de un año. La duración y gravedad de la incontinencia urinaria depende de la edad del paciente. El 95% de los pacientes menores de 50 años son capaces de retener la orina casi de inmediato, y el 85% de los pacientes mayores de 75 padecen incontinencia de diversos grados. Con la incontinencia total, se muestra el establecimiento de un esfínter artificial. La disfunción eréctil (impotencia) había ocurrido previamente en casi todos los pacientes. En las primeras etapas de la operación, es posible realizar una operación para preservar los nervios cavernosos, pero contribuye a un mayor riesgo de recurrencia local y no se recomienda para tumores de bajo grado, ápice de la próstata y para tumores palpables. Los buenos resultados también se deben a la preservación unilateral del nervio cavernoso. Para reducir el riesgo de impotencia, las inyecciones de alprostadil en los cuerpos cavernosos ayudan en el período postoperatorio temprano.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Recomendaciones clínicas para la implementación de la prostatectomía radical

Indicaciones: 

• etapa T _1b 2Nx-0, M0 con una esperanza de vida útil de más de 10 años; 
• tumores T _1a a una expectativa de vida muy alta (más de 15 años); 
• tumor _T3a con índice de Gleason más de 8 y nivel de PSA más de 20 ng / ml.

En la etapa T _1-2, no se recomienda el nombramiento de un ciclo de tratamiento neoadyuvante de 3 meses.

La preservación de los nervios cavernosos solo es posible con un bajo riesgo oncológico (T _1c, índice de Gleason inferior a 7, nivel de PSA inferior a 10 ng / ml).

En la etapa T _2a, es posible realizar una prostatectomía con preservación unilateral del nervio cavernoso.

Experencia de la prostatectomía radical con alto riesgo de metástasis a distancia | con metástasis en los ganglios linfáticos, así como en combinación con la terapia hormonal a largo plazo y la radioterapia adyuvante no se ha estudiado lo suficiente.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]