Prostatectomía radical

La prostatectomía radical (PR) consiste en la extirpación de la próstata y las vesículas seminales mediante un abordaje retropúbico o perineal. La prostatectomía laparoscópica y la laparoscópica asistida por robot son cada vez más comunes. El uso de técnicas de prostatectomía mínimamente invasivas permite una activación más temprana del paciente y una estancia hospitalaria más corta.

La prostatectomía radical se realizó por primera vez en 1866 y, a principios del siglo XX, se utilizó un abordaje perineal. Posteriormente, se propuso un abordaje retropúbico. En 1982, se describió la anatomía del plexo venoso y los haces neurovasculares de la próstata, lo que permitió reducir significativamente la pérdida de sangre, el riesgo de impotencia y la incontinencia urinaria.

La prostatectomía es el único método de tratamiento que, según un ensayo aleatorizado, reduce el riesgo de muerte por tumor en comparación con la observación dinámica. Su principal ventaja es la posibilidad de curación completa de la enfermedad subyacente. Cuando la realiza un médico experimentado, la operación se asocia con un riesgo mínimo de complicaciones y ofrece una alta probabilidad de recuperación. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la prostatectomía radical es una operación compleja con una curva de aprendizaje muy larga.

El acceso retropúbico se utiliza con mayor frecuencia, ya que permite la extirpación de ganglios linfáticos pélvicos. Dadas las características anatómicas de la fascia glandular (adelgazamiento en las secciones anteriores), con el acceso perineal existe una alta probabilidad de preservar células tumorales en la zona de resección. Probablemente, con la prostatectomía perineal y la linfadenectomía laparoscópica, las complicaciones son menos frecuentes que con la cirugía con acceso retropúbico. En los últimos años, algunos centros europeos han dominado la prostatectomía laparoscópica. A pesar de que aún no se han obtenido datos sobre resultados a largo plazo, este método está ganando popularidad.

Ventajas y desventajas de la prostatectomía radical retropúbica

Ventajas	Desventajas
Excelentes resultados de supervivencia a largo plazo	Riesgo de mortalidad y complicaciones postoperatorias
Precisión de la estadificación y el pronóstico	Riesgo de extracción incompleta del órgano (margen quirúrgico positivo)
Posibilidad de linfadenectomía simultánea	Riesgo de incontinencia urinaria permanente o disfunción eréctil
Manejo de complicaciones	Cicatriz cutánea visible, posibilidad de desarrollar hernia postoperatoria.
Detección temprana de recurrencia mediante el nivel de PSA y posibilidad de otros métodos de tratamiento (radiación, HIFU, terapia hormonal)	Hospitalización, incapacidad temporal

En caso de un tumor localizado y una esperanza de vida de aproximadamente 10 años o más, el objetivo de la cirugía (independientemente del acceso) debe ser la curación. En caso de rechazo del tratamiento, el riesgo de muerte por la enfermedad subyacente en un plazo de 10 años es del 85 %. La edad del paciente no puede ser una contraindicación absoluta para la cirugía; sin embargo, con el aumento de la edad, aumenta el número de enfermedades concomitantes; por lo tanto, después de los 70 años, el riesgo de muerte directa por cáncer de próstata localizado se reduce significativamente.

Un aspecto importante es el mantenimiento de la potencia sexual tras la cirugía. La tarea del urólogo es evaluar el grado de riesgo y la necesidad de preservar los haces neurovasculares responsables de la función eréctil. La cirugía con preservación nerviosa está indicada para un número limitado de pacientes que cumplen los siguientes requisitos preoperatorios: potencia y libido inicialmente preservadas, bajo riesgo oncológico (nivel de PSA inferior a 10 ng/ml, índice de Gleason superior a 6). De lo contrario, existe un alto riesgo de recaída local. Con un alto riesgo oncológico, a estos pacientes se les indica radioterapia externa postoperatoria; por lo tanto, preservar los haces neurovasculares no es apropiado. Para reanudar la actividad sexual tras la cirugía, se pueden utilizar inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo, tadalafilo), inyecciones intracavernosas (alprostadil) y erectores de vacío. En caso de pérdida completa de la función, es posible la colocación de una prótesis de pene. Si el paciente insiste en preservar los haces vasculares y nerviosos, es necesario informarle sobre el plazo de recuperación de la potencia (6-36 meses), el riesgo de desarrollar la enfermedad de Peyronie con rigidez incompleta del pene y la posibilidad de pérdida completa de la función eréctil.

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Preparación preoperatoria para la prostatectomía radical

La víspera de la operación, se limita la ingesta de líquidos y se realiza un enema de limpieza por la mañana antes de la intervención. Una hora antes, se indica una sola administración de antibióticos (fluoroquinolonas o cefalosporinas de III-IV generación). La operación puede realizarse con anestesia epidural o endotraqueal. Es imprescindible el vendaje compresivo de las extremidades inferiores para prevenir complicaciones tromboembólicas.

Las principales etapas del EPR retropúbico:

• Linfadenectomía pélvica.
• Disección de la fascia pélvica.
• Transección de los ligamentos puboprostáticos (posible después de suturar el complejo venoso dorsal – DVC).
• Sutura, ligadura e intersección de la DVC.
• Transección uretral.
• Aislamiento de la glándula prostática, vesículas seminales y conductos deferentes.
• Separación de la glándula prostática de la vejiga.
• Reconstrucción del cuello vesical.
• Creación de una anastomosis entre la vejiga y la uretra.
• Drenaje del espacio perivesical.

La operación dura de 2 a 3 horas. Los pacientes se movilizan al día siguiente de la operación. Los drenajes se retiran a medida que disminuye la secreción de la herida (menos de 10 ml). La sonda uretral se retira entre el 8.º y el 12.º día. Se recomiendan ejercicios de Kegel para restablecer la continencia urinaria completa. En el postoperatorio temprano, se utilizan compresas absorbentes en caso de goteo urinario. Los niveles de PSA se controlan cada 3 meses después de la operación.

Examen morfológico de una macropreparación

El examen completo de un órgano extirpado mediante EPR requiere un gran número de bloques, lo que conlleva costos económicos significativos. Sin embargo, el incumplimiento del protocolo de examen dificulta considerablemente la determinación del estadio de la enfermedad y la decisión sobre las estrategias de tratamiento posterior. La descripción de la macropreparación debe contener la siguiente información: descripción del órgano o tejido extirpado, peso (g), tamaño (cm) y número de muestras, descripción del nódulo tumoral (localización, tamaño, tipo, borde). El informe histológico debe indicar: tipo histológico, grado de diferenciación de Gleason, grado de diseminación tumoral, invasión linfática y venosa, daño a las vesículas seminales y los nódulos linfáticos.

La diseminación extraprostática es el crecimiento tumoral en tejidos no glandulares adyacentes. Los criterios para la diseminación del cáncer de próstata más allá de la cápsula glandular se basan en la detección de componentes que forman el foco tumoral extraorgánico: células tumorales en tejido adiposo, grupo muscular anterior, carcinoma en espacios perineurales de haces vasculonerviosos. La extensión de la lesión (que tiene un importante valor pronóstico) puede ser focal (varios focos tumorales fuera de la glándula prostática) y difusa (todos los demás casos). La extirpación de las vesículas seminales, a pesar de los datos del examen preoperatorio, se realiza en su totalidad, lo que se asocia con el mecanismo de diseminación tumoral. Puede ocurrir por crecimiento directo hacia arriba, en el complejo de vesículas seminales, por diseminación desde la base de la glándula o tejido adiposo circundante, o de forma aislada como una metástasis única sin conexión con el foco primario.

_{Tumores T1a-2c} (cáncer de próstata localizado)

En tumores T _1a con una puntuación de Gleason de 2 a 4, el riesgo de progresión sin tratamiento es del 5 % con observación durante 5 años, pero después de 10 a 13 años alcanza el 50 %. Por lo tanto, en pacientes con una esperanza de vida de 15 años o más, este riesgo es bastante alto. Al mismo tiempo, la mayoría de los tumores T _1a y T _1b progresan en un plazo de 5 años y requieren tratamiento radical. Por ello, se recomienda una biopsia de próstata a los 3 meses para el diagnóstico de tumores T _1a y T _{1b. En tumores T1b} con una esperanza de vida superior a 10 años, está indicada la prostatectomía. Tras una resección transuretral extensa, la prostatectomía radical es técnicamente más difícil de realizar.

El tumor que se diagnostica con mayor frecuencia es el T1c _. En cada caso, es difícil predecir su importancia clínica. Según la mayoría de los estudios, los tumores T1c _suelen requerir tratamiento, ya que aproximadamente un tercio de ellos presentan una progresión local. La proporción de tumores clínicamente insignificantes es del 11-16 %. Con un aumento en el número de biopsias, este indicador puede aumentar, aunque la realización de 12 biopsias no suele aumentarlo.

La displasia prostática no se considera una indicación de tratamiento, pero después de 5 años, se detecta cáncer en el 30% de los pacientes con displasia grave, y después de 10 años, en el 80%. La displasia leve también es peligrosa: el riesgo de cáncer en biopsias posteriores es comparable al de la displasia grave. Sin embargo, en ausencia de cáncer, no se recomienda la prostatectomía radical, ya que la displasia puede ser reversible.

Es importante determinar qué tumores T1c _pueden evitar la prostatectomía. Los datos de la biopsia y los niveles de PSA libre pueden ayudar a predecir la significancia del tumor; los nomogramas de Partin pueden ser muy útiles. Algunos médicos prefieren basarse en los resultados de la biopsia: si el cáncer se detecta solo en una o pocas biopsias y ocupa una pequeña parte de la biopsia, es probable que el tumor no sea clínicamente significativo (especialmente con una puntuación de Gleason baja). En algunos casos, la observación dinámica está justificada. Sin embargo, generalmente se recomienda la prostatectomía para los tumores T1c _, ya que la mayoría de estos tumores son clínicamente significativos.

La prostatectomía radical es uno de los métodos estándar para el tratamiento de tumores T2 con una esperanza de vida superior a 10 años. Si el tumor se limita a la próstata durante el examen morfológico, el pronóstico es favorable incluso con un bajo grado de diferenciación (aunque estos tumores suelen extenderse más allá de la glándula). Con un alto grado de diferenciación, también es posible la observación dinámica, pero debe recordarse que la biopsia a menudo subestima el índice de Gleason.

_{Los tumores T2} tienden a progresar. Sin tratamiento, la mediana de tiempo hasta la progresión es de 6 a 10 años. Incluso con tumores T2a, _el riesgo de progresión en 5 años es del 35 al 55 %, por lo que, con una esperanza de vida de unos 10 años o más, está indicada la prostatectomía. En los tumores T2b, _el riesgo de progresión supera el 70 %. La necesidad de cirugía se sustenta en una comparación entre la prostatectomía y la observación dinámica (la mayoría de los pacientes de este estudio tenían tumores T2 ₎. En pacientes relativamente jóvenes, la prostatectomía es el tratamiento óptimo, pero en pacientes mayores con comorbilidades graves, es más recomendable la radioterapia.

La experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica pueden mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata.

Tumores _{T3 (cáncer de próstata localmente avanzado)}

La proporción de tumores localmente avanzados está disminuyendo gradualmente (anteriormente representaban al menos el 50%), pero las estrategias óptimas para su detección aún son controvertidas. La prostatectomía a menudo no permite la extirpación completa del tumor, lo que aumenta drásticamente el riesgo de recurrencia local. Además, las complicaciones quirúrgicas de la prostatectomía son más frecuentes que las de los tumores localizados. La mayoría de los pacientes desarrollan metástasis en los ganglios linfáticos y metástasis a distancia. Por lo tanto, no suele recomendarse la cirugía para los tumores _T3.

La terapia combinada con hormonoterapia y radioterapia se utiliza cada vez más, aunque no se ha demostrado que sea superior a la prostatectomía sola. Un ensayo aleatorizado demostró la superioridad del tratamiento combinado sobre la radioterapia sola, pero no se incluyó un grupo control quirúrgico. La evaluación de los resultados de la prostatectomía también se complica por el uso frecuente de radioterapia adyuvante concomitante y terapia hormonal inmediata o diferida.

Aproximadamente el 15 % de los tumores evaluados clínicamente como T3 _{se localizaron (pT2} ) en la cirugía, y solo el 8 % se diseminaron (pT4 ₎. En el primer caso, el pronóstico es favorable, pero la mayoría de los pacientes con tumores pT3b _{experimentaron} recaídas tempranas.

La supervivencia libre de recaída a 5 años (nivel de PSA cero) para los tumores T3 _es de aproximadamente el 20 %. El pronóstico depende del índice de Gleason. El examen histológico de la próstata extirpada suele revelar células moderadamente o poco diferenciadas. Además del grado de diferenciación celular, otros factores pronósticos desfavorables independientes incluyen la invasión de vesículas seminales, la metástasis ganglionar, la detección de células tumorales en el margen de resección y un nivel elevado de PSA (superior a 25 ng/ml).

_{En tumores T3a} y niveles de PSA inferiores a 10 ng/ml, la supervivencia libre de recaída a 5 años suele superar el 60 %. Por lo tanto, la cirugía puede ayudar no solo a los pacientes cuyo estadio clínico se sobreestimó, sino también a aquellos con T3a verdadero _. La cirugía es ineficaz en pacientes con metástasis ganglionares e invasión de vesículas seminales. Los nomogramas de Partin se utilizan para detectar estos datos. Además, la resonancia magnética ayuda a evaluar el estado de los ganglios linfáticos y las vesículas seminales.

Las cirugías para tumores T3 _requieren cirujanos altamente calificados, lo que reduce el riesgo de complicaciones y mejora los resultados funcionales.

Metástasis en los ganglios linfáticos

La disección ganglionar puede omitirse en casos de bajo riesgo oncológico, pero su realización permite una estadificación más precisa de la enfermedad y la detección de micrometástasis. Las metástasis ganglionares son precursoras de metástasis a distancia. Tras la cirugía, estos pacientes suelen experimentar una recaída. La importancia del examen ganglionar por congelación durante la cirugía no está claramente definida, pero la mayoría de los urólogos se esfuerzan por realizar una disección ganglionar extensa, rechazan la prostatectomía en casos de agrandamiento ganglionar significativo (generalmente tumores diseminados que solo requieren terapia hormonal) y suspenden la operación si el examen histológico urgente revela metástasis. Se ha observado que el examen rutinario de los ganglios linfáticos extirpados puede ayudar a detectar micrometástasis. En caso de metástasis ganglionares únicas o micrometástasis, el riesgo de recaída es menor. En caso de metástasis ganglionares a distancia, es posible la terapia hormonal adyuvante, pero dado que se asocia con efectos secundarios, en ocasiones la observación puede limitarse, posponiendo la terapia hormonal hasta que aumente el nivel de PSA.

Algunos cirujanos siempre realizan linfadenectomía pélvica extendida (que incluye, además de los ganglios obturadores, los ganglios linfáticos ilíacos externos e internos y sacros), pero este enfoque requiere ensayos aleatorizados. En los últimos años, se ha otorgado cada vez más valor a la linfadenectomía no solo diagnóstico, sino también terapéutico.

Resultados remotos

En el seguimiento posterior de pacientes con cáncer, el estadio patológico (pT), que indica la pureza del margen quirúrgico, el nivel de PSA posoperatorio (recurrencia bioquímica), la recurrencia local, la metástasis, la supervivencia específica para el cáncer y la supervivencia global, son de gran importancia. La evolución sin recaídas de la enfermedad depende de datos clínicos y patomorfológicos. Los factores pronósticos independientes incluyen el estadio clínico, el grado de Gleason y el nivel de PSA. Otros factores incluyen la penetración de la cápsula (extensión extracapsular), la invasión perineural o linfovascular, y la afectación de los ganglios linfáticos y las vesículas seminales.

Complicaciones de la prostatectomía radical

La tasa general de complicaciones tras la prostatectomía radical retropúbica (con suficiente experiencia quirúrgica) es inferior al 10%. Las complicaciones tempranas pueden incluir hemorragia, daño al recto, uréteres, nervios obturadores, insuficiencia anastomótica, fístula vesicorectal, complicaciones tromboembólicas, patología cardiovascular, infección urinaria ascendente, linfocele y fallo de la herida postoperatoria. Las complicaciones tardías pueden incluir disfunción eréctil, incontinencia urinaria, estenosis uretrales o anastomóticas y hernias inguinales.

Complicaciones de la prostatectomía radical

Complicaciones	Riesgo, %
Mortalidad	0-2.1
Sangrado severo	1-11
Lesión rectal	0-5.4
Trombosis venosa profunda de la pelvis	0-8.3
Embolia pulmonar	0,8-7,7
Linfocele	1-3
Fístula vesicorectal	0,3-15,4
Incontinencia urinaria de esfuerzo	4-50
Incontinencia urinaria total	0-15.4
Disfunción eréctil	29-100
Estenosis anastomótica	0,5-14,6
Estenosis uretral	0-0.7
Hernia inguinal	0-2.5

El cumplimiento cuidadoso de las indicaciones de la intervención quirúrgica reduce el riesgo de mortalidad postoperatoria al 0,5%.

Por lo general, la pérdida de sangre no supera un litro. Una complicación poco común, pero grave, es el daño al uréter. En caso de un defecto leve, es posible suturar la herida y drenarla con un catéter (stent). En caso de daño más extenso o intersección del uréter, está indicada la ureterocistoneostomía. Un defecto leve del recto también puede suturarse con una sutura de doble hilera tras la devulsión anal. La técnica de ano preater naturalis se aplica en caso de un defecto significativo o radioterapia previa.

La continencia urinaria se recupera más rápidamente que la función eréctil. Aproximadamente la mitad de los pacientes retienen orina inmediatamente después de la operación, mientras que el resto se recupera en un año. La duración y la gravedad de la incontinencia urinaria dependen directamente de la edad del paciente. El 95 % de los pacientes menores de 50 años pueden retener orina casi de inmediato, y el 85 % de los mayores de 75 años padecen incontinencia de diversos grados. En caso de incontinencia urinaria total, está indicada la instalación de un esfínter artificial. La disfunción eréctil (impotencia) se ha presentado previamente en casi todos los pacientes. En las primeras etapas, es posible realizar una operación para preservar los nervios cavernosos, pero aumenta el riesgo de recaída local y no se recomienda para tumores poco diferenciados, invasión del ápice de la próstata y tumores palpables. La preservación unilateral del nervio cavernoso también da buenos resultados. Las inyecciones de alprostadil en los cuerpos cavernosos en el postoperatorio temprano ayudan a reducir el riesgo de impotencia.

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Guías clínicas para la realización de prostatectomía radical

Indicaciones:

• estadio T _1b 2Nx-0, M0 con esperanza de vida superior a 10 años;
• _{Tumores T 1a} con una esperanza de vida muy larga (más de 15 años);
• _{Tumores T3a} con una puntuación de Gleason superior a 8 y un nivel de PSA superior a 20 ng/ml.

En el estadio T _1-2, no se recomienda un ciclo de terapia neoadyuvante de 3 meses.

La preservación de los nervios cavernosos sólo es posible con un riesgo oncológico bajo (T1c _, índice de Gleason menor de 7, nivel de PSA menor de 10 ng/ml).

En el estadio T _2a es posible realizar prostatectomía con preservación unilateral del nervio cavernoso.

La conveniencia de la prostatectomía radical en pacientes con alto riesgo de metástasis a distancia|metástasis en ganglios linfáticos, así como en combinación con terapia hormonal de larga duración y radioterapia adyuvante, no ha sido suficientemente estudiada.

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