Prostatitis crónica: causas

La prostatitis crónica fue la causa más frecuente de consulta urológica en hombres menores de 50 años; este grupo de pacientes representó el 8% de todas las consultas ambulatorias de urólogos en Estados Unidos. En promedio, un urólogo atiende entre 150 y 250 pacientes con prostatitis al año, de los cuales aproximadamente 50 son pacientes recién diagnosticados. El impacto de la prostatitis en la calidad de vida es considerable, comparable al del infarto de miocardio, la angina de pecho y la enfermedad de Crohn.

Hasta hace poco, no se realizaban estudios epidemiológicos a gran escala sobre la incidencia y la morbilidad de la prostatitis. Uno de los pioneros en el estudio de esta enfermedad, Stamey T. (1980), creía que la mitad de los hombres sufrirían prostatitis al menos una vez en la vida. Estudios internacionales relativamente recientes (finales del siglo pasado) confirmaron la veracidad de su suposición: el 35% de los hombres encuestados presentó síntomas de prostatitis durante el último año. La frecuencia de la prostatitis fue del 5-8% en la población masculina.

En nuestro país, el diagnóstico de prostatitis se ha tratado con escepticismo durante mucho tiempo, y los urólogos han centrado su atención en el cáncer de próstata y su adenoma (hiperplasia prostática benigna). Sin embargo, recientemente, el problema de la prostatitis ha cobrado mucha mayor urgencia. En 2004, la empresa Nizhpharm realizó una encuesta a 201 médicos y un análisis de 4175 pacientes de diferentes ciudades de Rusia. El análisis de los datos obtenidos mostró que la principal nosología que atienden los urólogos en sus consultas es la prostatitis crónica.

En 2004, la Sociedad Rusa de Urólogos consideró necesario incluir el diagnóstico y el tratamiento de la prostatitis en el programa de su plenario. ¿Qué puede causar la inflamación de la próstata, aparentemente tan oculta en las profundidades de la pelvis pequeña? A finales del siglo XIX, se creía que la prostatitis crónica se desarrollaba como resultado de traumatismos perineales repetidos (por ejemplo, al montar a caballo) o actividad sexual anormal [incluida la masturbación]. La comprensión de la naturaleza inflamatoria de la prostatitis y su conexión con el agente infeccioso surgió en la primera mitad del siglo XX. Inicialmente, la infección gonocócica se consideró el factor etiológico indiscutible. Posteriormente, estudios microbiológicos a gran escala confirmaron la hipótesis de que la microflora grampositiva y gramnegativa inespecífica también puede causar inflamación en la próstata. La presencia de estos microorganismos en el tracto urinario inferior y la leucocitosis en la secreción prostática se consideraron la base para reconocerlos como el factor etiológico de la prostatitis durante medio siglo. En la década de 1950, se obtuvieron nuevos datos que demostraban la posibilidad de una prostatitis no infecciosa, y se revisó el dogma de que «los leucocitos y las bacterias son la causa de la prostatitis». Se consideró que los pacientes en quienes no se detectó el factor bacteriano de la prostatitis habían enfermado debido a la alta presión del flujo urinario, la aparición de turbulencia en su flujo en la porción prostática de la uretra y el reflujo de orina hacia los conductos excretores de la próstata. Esto provoca una quemadura química, una reacción inmunológica e inflamación abacteriana.

Al mismo tiempo, surgió el concepto de prostatodinia, una afección en la que se presentan todos los síntomas de la prostatitis, pero hay ausencia de microflora y un aumento de leucocitos en las gónadas. No se ha propuesto evidencia fiable del mecanismo de desarrollo de la prostatodinia, pero se cree que la causa de la enfermedad son trastornos neuromusculares del suelo pélvico y del complejo perineal.

Por lo tanto, actualmente se consideran causas del desarrollo de la prostatitis crónica las siguientes:

• traumatismo perineal repetido (montar a caballo, andar en bicicleta);
• vida sexual anormal o excesivamente activa;
• abuso de alimentos grasos y alcohol;
• infección gonocócica (ahora rara);
• otras microflora infecciosa - grampositiva y gramnegativa (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, estafilococos, anaerobios, difteroides, corinebacterias, etc.)
• patógenos intracelulares (clamidia, micoplasma, mycobacterium tuberculosis)
• biopelículas microbianas, virus;
• Trastornos inmunológicos (incluidos los autoinmunes)
• daño químico debido al reflujo urinario;
• trastornos neurogénicos.

Comprender la etiopatogenia de la enfermedad es fundamental para un tratamiento adecuado. Diversos mecanismos de inflamación prostática son posibles, simultáneos o secuenciales, y todos ellos deben tenerse en cuenta en el manejo del paciente.

El profesor TEV Johansen, en su clase magistral “¿Qué es la prostatitis crónica?”, destacó que esta enfermedad incluye:

• un síndrome que incluye signos de inflamación de la próstata y síntomas de inflamación del tracto urinario inferior;
• inflamación de la próstata, incluso asintomática;
• síntomas que reflejan daño a la próstata, incluidos aquellos sin signos de inflamación.

A continuación se presentan breves extractos del discurso del profesor TV Johansen.

Según la clasificación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)/NIDDK (EE. UU.), todos los casos de prostatitis, excepto los agudos, se consideran crónicos. Estas afecciones se manifiestan clínicamente en la recurrencia de síntomas de infección bacteriana y un aumento del contenido de leucocitos en la secreción prostática.

Para determinar la categoría de prostatitis, es necesario hacer lo siguiente:

• examinar cuidadosamente la historia clínica y los síntomas, utilizando, entre otras cosas, cuestionarios especialmente diseñados;
• realizar un análisis de orina: examen microscópico del sedimento, cultivo de microflora, posiblemente la prueba de Meares y Stamey;
• realizar un examen microscópico de las secreciones de la próstata;
• analizar el eyaculado para determinar signos de inflamación, crecimiento de la microflora y el espermograma en su conjunto;
• realizar un análisis de sangre bioquímico para identificar signos sistémicos de inflamación;
• Examinar microbiológicamente y patomorfológicamente muestras de tejido prostático obtenidas mediante biopsia con aguja.

Histológicamente, casi todas las biopsias muestran signos de inflamación de diversa gravedad, lo que indica indirectamente la prevalencia generalizada de la prostatitis en la población masculina. Sin embargo, no existe correlación entre los síntomas clínicos y los hallazgos patomorfológicos. En la práctica, se utiliza un criterio fundamental para la clasificación: la presencia o ausencia de crecimiento de la microflora. En función de esto, la prostatitis se clasifica como bacteriana o abacteriana.

Los pacientes con prostatitis crónica se ven más afectados por el dolor, que en el 46% de los pacientes se localiza en el perineo, en el 39% en el escroto/testículos, en el 6% se irradia al pene, en el 6% a la zona de la vejiga y en el 2% a la zona sacrococcígea.

Los síntomas de la inflamación del tracto urinario inferior incluyen urgencias frecuentes, disminución del chorro de orina y aparición y aumento del dolor al orinar. Para la evaluación objetiva de los síntomas, se utiliza la escala NIH, que considera tres parámetros principales: intensidad del dolor, síntomas de inflamación del tracto urinario inferior y calidad de vida.

Al diagnosticar la prostatitis crónica, es necesario descartar, en primer lugar, patología orgánica de la próstata, otros tipos de infecciones urogenitales y enfermedades venéreas. El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades de la región anorrectal, adenoma y cáncer de próstata (cáncer in situ), cistitis intersticial, vejiga y miofascitis pélvica.

Los expertos europeos recomiendan realizar un análisis general de orina mediante el método de Meares y Stamey, propuesto en 1968:

• el paciente libera 10 ml de orina en el primer recipiente;
• en el segundo recipiente - 200 ml de orina, después de lo cual el paciente deja de orinar (lo que es antifisiológico y no es factible en todos los casos);
• Se realiza un masaje de próstata, la secreción resultante se envía para su examen: la llamada tercera porción;
• El cuarto recipiente recoge la orina restante liberada después del masaje de próstata.

En la microscopía óptica de un frotis nativo de secreción de la glándula prostática, un signo de inflamación es la detección de más de 10 leucocitos en el campo de visión (o > 1000 en 1 μl).

La evidencia de la inflamación en la próstata es también un aumento del pH de la secreción, la aparición de inmunoglobulinas, la relación del nivel LDH-5/LDH-1 (>2), así como una disminución de la gravedad específica de la orina, el nivel de zinc, la fosfatasa ácida y el factor antibacteriano prostático.

Muchos urólogos, para evitar el procedimiento antiestético del masaje prostático, se limitan a examinar el eyaculado. Esto no debe hacerse, ya que existe un alto riesgo de determinar incorrectamente el número de leucocitos, y los resultados del cultivo pueden ser diferentes. En algunos casos, la prescripción de antibióticos puede considerarse como una terapia de prueba. A algunos pacientes se les puede indicar una biopsia de próstata para descartar infecciones intracelulares, estudios urodinámicos, medición de citocinas, etc. El nivel de antígeno prostático específico (PSA) no se correlaciona con los signos patomorfológicos de la prostatitis, sino que está relacionado con el grado de inflamación. Sin embargo, esta prueba no tiene valor diagnóstico en la prostatitis crónica.

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