Prostatitis crónica: tratamiento con antibióticos

Los antibióticos están absolutamente indicados en la prostatitis bacteriana aguda, se recomiendan para pacientes con prostatitis bacteriana crónica, incluida la latente, y pueden utilizarse como terapia de prueba en la prostatitis inflamatoria no infecciosa.

La prostatitis aguda se presenta como una enfermedad infecciosa grave con síntomas de intoxicación, dolor intenso en el perineo y trastornos urinarios, acompañados de fiebre. A estos pacientes se les prescribe la administración parenteral de cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) en dosis de 1-2 g/día. Durante los primeros días, se recomienda administrar el antibiótico en infusión intravenosa 1-2 veces al día; a medida que la temperatura se normaliza, se puede cambiar a la administración intramuscular. Si es necesario, las cefalosporinas pueden combinarse con agentes quimioterapéuticos de nitrofurano [furazidina (furamag)], aminoglucósidos y macrólidos en dosis estándar. Simultáneamente, se realiza una desintoxicación masiva y terapia antiinflamatoria. La duración del tratamiento antimicrobiano es de al menos 2 semanas, tras las cuales se recomienda al paciente un tratamiento reparador (terapia tisular, vitaminas, antioxidantes, agentes que mejoran la microcirculación, etc.) de 6 semanas de duración. La intervención quirúrgica se decide individualmente. Las fluoroquinolonas [levofloxacino (floracid), ciprofloxacino, ofloxacino (ofloxin)] pueden utilizarse como terapia alternativa, pero sólo después de realizar cultivos para Mycobacterium tuberculosis (MBT).

El tratamiento antibiótico de la prostatitis crónica está absolutamente indicado cuando se detecta un crecimiento de la microflora patógena en las muestras de gónadas con un título de al menos 103 UFC en el contexto de un aumento del número de leucocitos en la secreción prostática y/o piospermia.

Es fundamental seleccionar cuidadosamente los antibióticos. En primer lugar, hay que tener en cuenta que solo unos pocos fármacos antibacterianos se acumulan en concentraciones suficientes en el tejido prostático. Entre ellos se incluyen algunas fluoroquinolonas (principalmente levofloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino y esparfloxacino), aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina), trimetoprima (aunque en Rusia su uso es limitado debido a la alta resistencia de la microflora urinaria), macrólidos (azitromicina, claritromicina) y tetraciclina. Analicemos las ventajas y desventajas de estos grupos de fármacos.

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Fluoroquinolona para la prostatitis bacteriana crónica

Buena farmacocinética, alta concentración en el tejido prostático y buena biodisponibilidad. Farmacocinética equivalente al administrarse por vía oral y parenteral (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, esparfloxacino). El ciprofloxacino y el ofloxacino tienen una presentación de liberación prolongada (comprimidos OD), lo que permite una liberación uniforme del principio activo a lo largo del día y, por lo tanto, mantiene una concentración equilibrada del fármaco. El levofloxacino (floracid), el ciprofloxacino, el esparfloxacino (especialmente en asociación con infecciones de transmisión sexual intracelulares) y, en menor medida, el norfloxacino deben considerarse óptimos para la prostatitis.

Todas las fluoroquinolonas presentan una alta actividad contra patógenos típicos y atípicos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Entre sus desventajas se incluyen la fototoxicidad y la neurotoxicidad. En general, las fluoroquinolonas pueden considerarse fármacos de primera línea en el tratamiento de pacientes con prostatitis crónica, pero solo tras descartar la tuberculosis.

Dosis recomendadas:

• levofloxacino (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/día;
• ciprofloxacina (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/día;
• ciprofloxacino (Tsifran OD) 1.000 mg/día;
• ofloxacino (zanocin OD, ofloxina) 800 mg/día;
• esparfloxacina (sparflo) 200 mg dos veces al día.

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Trimetoprima

Penetra eficazmente en el parénquima prostático. Además de los comprimidos, existe una presentación intravenosa. En las condiciones actuales, el bajo coste de la trimetoprima puede considerarse una ventaja. Sin embargo, si bien el fármaco es activo contra los patógenos más importantes, no actúa sobre Pseudomonas spp., algunos enterococos ni algunos representantes del género Enterobacteriaceae, lo que limita su uso en pacientes con prostatitis crónica. La trimetoprima está disponible en combinación con sulfametoxazol (400 u 800 mg de sulfametoxazol + 80 o 160 mg de trimetoprima; por lo tanto, un comprimido del fármaco combinado contiene 480 o 960 mg del principio activo).

Dosis recomendadas:

• co-trimaxazol (biseptol 480) 2 comprimidos dos veces al día.

Tetraciclinas

También disponible en dos presentaciones, altamente activas contra clamidia y micoplasma, por lo que su eficacia es mayor en la prostatitis crónica asociada a enfermedades de transmisión sexual. La doxiciclina (Unidox Solutab) es la mejor opción, ya que presenta los mejores datos farmacocinéticos y tolerabilidad.

Dosis recomendadas:

• doxiciclina (Unidox Solutab) - 200 mg/día.

Macrólidos

Los macrólidos (incluidas las azálidas) deben usarse solo bajo ciertas condiciones, ya que existen pocos estudios científicos que confirmen su eficacia en la prostatitis, y este grupo de antibióticos es inactivo contra las bacterias gramnegativas. Sin embargo, no debe abandonarse por completo el uso de macrólidos, ya que son bastante activos contra las bacterias grampositivas y la clamidia; se acumulan en el parénquima prostático en altas concentraciones y son relativamente no tóxicos. Los fármacos óptimos de este grupo son la claritromicina (fromilid) y la azitromicina. Dosis recomendadas:

• azitromicina (sumamed, zitrolida) 1000 mg/día durante los primeros 1-3 días de tratamiento (dependiendo de la gravedad de la enfermedad), luego 500 mg/día;
• claritromicina (fromilid) 500-750 mg dos veces al día.

Otras drogas

Se recomienda el medicamento combinado Safocid. Su singularidad reside en que contiene un tratamiento completo de un día en un blíster (4 comprimidos): 1 comprimido de fluconazol (150 mg), 1 comprimido de azitromicina (1,0 g) y 2 comprimidos de secnidazol A (1,0 g). Esta combinación, administrada simultáneamente, permite lograr un efecto bactericida contra Trichomonas vaginalis, anaerobios grampositivos y gramnegativos, incluyendo Gardnerella vaginalis (secnidazol), contra Chl. trachomatis, Mycoplasma genitalium, microflora grampositiva y gramnegativa (azitromicina), así como contra hongos Candida (fluconazol).

De esta forma, safocid cumple todos los requisitos de la OMS para los medicamentos utilizados en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, incluido el tratamiento de la prostatitis crónica: eficacia de al menos el 95%, baja toxicidad y buena tolerabilidad, posibilidad de dosis única, administración oral y desarrollo lento de resistencia a la terapia.

Indicaciones para tomar Safocid: infecciones de transmisión sexual combinadas no complicadas del tracto genitourinario, como gonorrea, tricomoniasis, clamidia e infecciones fúngicas, acompañantes de cistitis específicas, uretritis, vulvovaginitis y cervicitis.

En caso de enfermedad aguda no complicada, una sola dosis del complejo Safocid es suficiente; en caso de proceso crónico, es necesario tomar el conjunto completo durante 5 días.

Las directrices europeas para el tratamiento de pacientes con infecciones renales, del tracto urinario y del tracto genital masculino, elaboradas por un equipo de autores dirigido por Naber KG, insisten en que, en la prostatitis crónica bacteriana, así como en la prostatitis crónica con signos de inflamación (categorías II y III A), se deben prescribir antibióticos durante dos semanas tras el diagnóstico inicial. Posteriormente, se reevalúa el estado del paciente y solo se continúa la antibioterapia si el cultivo previo al tratamiento es positivo o si el paciente muestra una mejoría significativa con la antibioterapia. La duración total recomendada del tratamiento es de 4 a 6 semanas. Se prefiere la terapia oral, pero las dosis de antibióticos deben ser altas.

La eficacia de los antibióticos en el llamado síndrome inflamatorio del dolor pélvico crónico (lo que consideramos prostatitis crónica latente) también se explica, según los autores de la guía, citando estudios de Krieger JN et al., por la probable presencia de microflora bacteriana que no se detecta mediante los métodos diagnósticos convencionales.

A continuación se presentan algunas opciones para el tratamiento básico de pacientes con prostatitis aguda (CIP) y CIP latente.

Régimen de tratamiento para la prostatitis aguda

Se recomiendan los siguientes medicamentos:

• ceftriaxona 1,0 g por 200 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% por vía intravenosa por goteo 2 veces al día durante 5 días, luego por vía intramuscular durante 5 días;
• furazidina (furamag) 100 mg tres veces al día durante 10 días;
• paracetamol (perfalgan) 100 ml por vía intravenosa por goteo durante la noche todos los días durante 5 días;
• succinato sódico de meglumina (Reamberin) 200 ml por vía intravenosa por goteo cada dos días, 4 infusiones en total;
• tamsulosina 0,4 mg al día;
• Otra terapia sintomática, individualmente según las indicaciones.

Régimen de tratamiento para la prostatitis infecciosa crónica y latente

Importante: en la primera cita, se debe seguir el algoritmo de examen. Primero, se toma una muestra de orina de 3 vasos con su correspondiente examen bacteriológico, luego se realiza un tacto rectal, se obtiene la secreción prostática para su análisis microscópico y se realiza una siembra. La siembra está diseñada para identificar microflora inespecífica y micobacterias de tuberculosis; según las indicaciones, infecciones de transmisión sexual. Si se detectan menos de 25 leucocitos en la secreción prostática en el campo visual, se debe realizar una terapia de prueba con tamsulosina (ómnica) durante 5-7 días, con masajes prostáticos repetidos y un nuevo examen de la secreción. Si el número de leucocitos no aumenta y los cultivos son negativos, la enfermedad se debe atribuir a prostatitis no infecciosa (síndrome de dolor pélvico crónico) y se debe administrar el tratamiento patogénico y sintomático adecuado. Si el análisis inicial visualiza más de 25 leucocitos en el campo visual o su número aumenta después de la terapia de prueba, la enfermedad se debe considerar infecciosa o infecciosa latente. En este caso, la base del tratamiento es la terapia antibacteriana, empírica al principio y corregida después de recibir los resultados de la investigación bacteriológica.