Prostatitis: tipos

Desde la antigüedad, los urólogos han reconocido las diferencias clínicas entre la inflamación aguda y crónica de la próstata. Distinguían entre prostatitis activa, latente y bacteriana. Tras descubrirse el papel de los microorganismos en la etiología de esta enfermedad, la prostatitis se clasificó como primaria (causada por una infección gonocócica) y secundaria (como consecuencia de otras infecciones). En la década de 1930, se identificó un tercer grupo de prostatitis: la denominada persistente, es decir, la que no se resuelve tras un tratamiento. A mediados del siglo XX, se describió la prostatitis "silenciosa", que es asintomática, a pesar de la presencia de signos de inflamación en la orina y la secreción prostática.

En 1978, Drach GW et al. propusieron una clasificación basada en la prueba de los cuatro vidrios de Meares y Stamey. Esta clasificación incluía las formas conocidas de prostatitis bacteriana aguda y crónica, prostatitis abacteriana y prostatodinia.

• La prostatitis bacteriana se asoció con una infección del tracto urinario, una cantidad significativa de células inflamatorias en las secreciones prostáticas y el aislamiento de un patógeno bacteriano durante el cultivo de secreciones prostáticas.
• La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por una aparición repentina, un aumento de la temperatura corporal y síntomas pronunciados de daño al tracto genitourinario.
• La prostatitis crónica bacteriana se manifestó por síntomas recurrentes causados por la persistencia del agente bacteriano en la secreción prostática, a pesar de la terapia antibacteriana.
• La prostatitis abacteriana se caracterizó por una gran cantidad de células inflamatorias en la secreción prostática, pero no hubo antecedentes documentados de infección del tracto urogenital y no se detectaron bacterias cuando se cultivó la secreción prostática.
• La prostatodinia no se caracterizó por cambios en la secreción prostática en comparación con la norma, no hubo infección en el tracto genitourinario y el análisis bacteriológico fue negativo.

La comunidad urológica, que necesitaba urgentemente sistematizar la prostatitis y los principios de su tratamiento, aceptó esta clasificación como guía. Sin embargo, después de 20 años, se hicieron evidentes las imperfecciones de esta clasificación y del algoritmo de diagnóstico y tratamiento basado en ella, especialmente en lo que respecta a la prostatodinia, cuyos síntomas a menudo eran causados por enfermedades de otros órganos.

El diagnóstico y la clasificación de la prostatitis a principios del siglo XX se basaba en hallazgos microscópicos y culturales en muestras de las glándulas sexuales (secreción prostática, eyaculado), así como en una porción de orina obtenida después del masaje de próstata y/o en biopsias de próstata.

La incertidumbre en la clasificación de la prostatitis crónica sirvió de base para la creación de una nueva clasificación. Esta se propuso a la comunidad urológica en una reunión de consenso sobre prostatitis celebrada por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. y los Institutos Nacionales de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIH y NIDDK) en Maryland en diciembre de 1995. En dicha reunión, se desarrolló una clasificación con fines de investigación, y ya en 1998, la Red Colaborativa Internacional de Prostatitis (IPCN) evaluó tres años de experiencia en el uso de esta clasificación y confirmó su eficacia en la práctica. Las categorías I y II corresponden a la prostatitis bacteriana aguda y crónica según la clasificación tradicional. Una innovación es la categoría III: síndrome de dolor pélvico crónico, inflamatorio y sin inflamación, así como prostatitis asintomática (categoría IV).

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Clasificación de la prostatitis según los NIH

• I Prostatitis bacteriana aguda - Inflamación infecciosa aguda de la próstata
• II Prostatitis crónica bacteriana - Infecciones recurrentes del tracto urinario, infección crónica de próstata
• III - Prostatitis crónica abacteriana (NAC), síndrome de dolor pélvico crónico - Malestar o dolor en la zona pélvica, diversos síntomas de trastornos urinarios, disfunción sexual, afecciones con infección no detectada
  • IIIA Síndrome de dolor pélvico crónico con signos de inflamación - Aumento del número de leucocitos en el eyaculado, secreción prostática, tercera porción de orina
  • IIIB Síndrome de dolor pélvico crónico sin signos de inflamación - Bajo número de leucocitos en el eyaculado, secreción prostática, tercera porción de orina
• IV Prostatitis asintomática - Signos de inflamación en biopsia de próstata, eyaculado, secreción prostática, tercera porción de orina - sin manifestaciones clínicas

Es evidente que la clasificación presenta varias deficiencias. Por lo tanto, no es recomendable combinar la prostatitis aguda y crónica. La prostatitis aguda es una enfermedad bastante diversa que merece una clasificación aparte, distinguiendo entre inflamación serosa, purulenta, focal, difusa y otros tipos de inflamación con posibles complicaciones.

La categoría III es la más controvertida. En primer lugar, en la clasificación original, se denomina síndrome de dolor pélvico crónico. La asignación de este síndrome a una línea aparte en la clasificación clínica resulta confusa debido a su evidente falta de lógica; por ello, en Rusia, la prostatitis crónica de categoría III suele denominarse prostatitis abacteriana. Sin embargo, la definición de "prostatitis abacteriana" tampoco es del todo precisa, ya que la inflamación de la próstata puede ser causada no solo por la microflora bacteriana, sino también por Mycobacterium tuberculosis, virus, protozoos, etc. Probablemente, el término más adecuado sea "no infecciosa".

Surge otra pregunta: ¿hasta qué punto la NAC es realmente abacteriana, especialmente la categoría III A? La categoría III A implica síntomas clínicos y de laboratorio de prostatitis crónica, es decir, la secreción prostática contiene un aumento en el número de leucocitos, aunque no hay crecimiento de la microflora. El hecho de que la inflamación aséptica en este caso es muy dudoso; lo más probable es que haya una cualificación insuficiente de los bacteriólogos o un equipo incompleto del laboratorio bacteriológico. Además, los pacientes con enfermedad IIIA han recibido más de un ciclo de terapia antibacteriana en sus vidas, lo que podría llevar a la transformación de microorganismos en formas L y su persistencia en el parénquima de la glándula. Las formas L no crecen en medios estándar convencionales. O, digamos, la inflamación es causada por la microflora aeróbica, que la mayoría de los laboratorios bacteriológicos son incapaces de detectar.

La próstata está formada por dos lóbulos, cada uno con entre 18 y 20 glándulas separadas que desembocan en un único conducto a través de conductos independientes. Por lo general, la primera entrada de un agente infeccioso en uno de los acinos o en un pequeño grupo de glándulas ocurre.

La prostatitis crónica se desarrolla con la liberación de una gran cantidad de leucocitos y microorganismos. Posteriormente, como resultado del tratamiento o al movilizar las defensas del organismo, se aísla el foco de inflamación crónica: los conductos excretores se obstruyen con detritos purulentos-necróticos y se observa una aparente mejoría en las pruebas. Esta mejoría de los parámetros de laboratorio (hasta la normalización) también puede verse facilitada por un edema inflamatorio pronunciado de los conductos excretores; dicha afección debería clasificarse como categoría IIIA o incluso IIIB, aunque, de hecho, en este caso, la prostatitis crónica era y sigue siendo infecciosa (bacteriana). Este hecho se confirma por un aumento del número de leucocitos en la secreción prostática tras las siguientes medidas:

• curso de masaje de próstata;
• un curso corto de terapia láser transperineal local de baja intensidad (LT) (ambas manipulaciones ayudan a limpiar los conductos excretores de la glándula);
• prescripción de alfabloqueantes (lo óptimo es utilizar tamsulosina con fines diagnósticos, ya que no afecta la presión arterial; por lo tanto, se puede utilizar en dosis completa desde el primer día).

Se cree que hasta un 80-90% de los casos de prostatitis crónica son abacterianos. Se cree que para reconocer la prostatitis como bacteriana, es necesario detectar en el material específico de la glándula prostática (secreción, orina después del masaje, eyaculado) durante las exacerbaciones repetidas (recaídas) principalmente el mismo patógeno bacteriano patógeno, diferente de la microflora de la uretra, mientras que solo entre el 5 y el 10% de los casos de prostatitis crónica cumplen este criterio. Sin embargo, el mismo grupo de científicos recomienda que a todos los pacientes con prostatitis crónica se les recete terapia antibacteriana a largo plazo, y que a menudo obtengan resultados positivos. ¿De qué otra manera, aparte de la presencia de una infección latente no diagnosticada, se puede explicar este fenómeno?

La alta frecuencia de prostatitis crónica se confirma indirectamente con los resultados de un estudio a gran escala SEZAN - Análisis de Salud Sexual.

Según los datos obtenidos, el 60% de los hombres mantienen relaciones sexuales ocasionales, pero solo el 17% usa siempre preservativo. Es ingenuo creer que, en nuestra época de ausencia de una moral estricta y censura, solo encontrarán parejas sanas; sin duda, una proporción significativa de hombres se infectará (en el mejor de los casos, con microflora oportunista, que puede ser frenada por la inmunidad local), lo que, en condiciones desfavorables, provocará el desarrollo de prostatitis uretrogénica.

Las causas reconocidas de inflamación bacteriana de la próstata son: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-positivas.

Los enterococos, y especialmente las infecciones intracelulares (clamidia, ureaplasma, micoplasma y Mycobacterium tuberculosis), parecen ser para muchos investigadores factores causales dudosos que provocan prostatitis crónica.

Existe la opinión de que en nuestro país existe un marcado hiperdiagnóstico de clamidia urogenital, micoplasmosis y gardnerelosis. Los siguientes argumentos lo confirman:

• es difícil identificar los patógenos indicados;
• no existen pruebas completamente fiables;
• Existen conclusiones erróneas sobre la naturaleza clamidial de la prostatitis basadas en la detección de microorganismos correspondientes en el epitelio de la uretra.

Sin embargo, las infecciones intracelulares de transmisión sexual no deben ignorarse por completo. Estudios recientes han demostrado que la clamidia interfiere con la apoptosis celular natural, lo que puede provocar el desarrollo de tumores. Se ha establecido que aproximadamente el 14 % de los hombres, con o sin antecedentes de prostatitis crónica, tienen un diagnóstico establecido, pero solo en el 5 % de los casos se detecta un patógeno bacteriano (principalmente E. coli y enterococos). A pesar de la abrumadora prevalencia de la forma abacteriana de la enfermedad, el autor considera que se justifica un tratamiento antimicrobiano inicial breve.

Otros investigadores también expresan dudas sobre la naturaleza verdaderamente no infecciosa de la prostatitis crónica de categoría III A y su frecuencia. Así, MI Kogan et al. (2004) creen, acertadamente, que la gravedad del proceso inflamatorio depende no solo del tipo y grado de contaminación microbiana, sino también de la presencia de sus productos de desecho.

La presencia de lípidos en tejidos no típicos del cuerpo humano provoca su incorporación a las membranas biológicas, cambios en las propiedades físicas y químicas de las células, alteración de su permeabilidad y, en última instancia, su destrucción.

En un estudio, se examinó a 776 personas sin molestias ni antecedentes urológicos durante una revisión médica de rutina. Todos presentaron resultados normales en análisis de orina y sangre, y no se detectó ninguna patología durante el tacto rectal. Sin embargo, el 44,1 % de los hombres presentó leucocitosis en sus secreciones. En 107 de ellos, se observó el crecimiento de microorganismos inespecíficos: estafilococo hemolítico en 48 (44,8 %), estafilococo epidérmico en 28 (26,2 %), estreptococo en 11 (10,3 %) y E. coli en 5 (14 %); solo 5 (4,7 %) no presentaron crecimiento de microflora.

Otro estudio examinó la secreción de 497 pacientes con prostatitis crónica. Se detectó microflora en el 60,2% de ellos, con un patógeno en el 66,9% y de dos a siete en el resto. Clamidia (28,5%) y estafilococos (20,5%) predominaron en el paisaje microbiano. Se detectaron tricomonas en el 7,5% de los casos, ureaplasma en el 6,5%; estreptococos hemolíticos, E. coli, gardnerella, herpes, hongos Candida, gonococos, proteus, enterococos, enterobacterias y pseudomonas aeruginosa con una frecuencia del 1,5% al 4,5%.

La baja siembra de microflora puede deberse a errores en el esquema de investigación estándar. Esto queda claramente demostrado por el trabajo de VM Kuksin (2003), quien duplicó la frecuencia de siembra positiva tras reducir el tiempo entre la recolección del material y la siembra a 5 minutos.

Así, el análisis de la literatura nacional y los datos obtenidos en estudios indican que la frecuencia de la prostatitis crónica abacteriana está muy sobreestimada; la no detección de microflora en las muestras experimentales de las glándulas sexuales no significa su ausencia.

Se propone la siguiente clasificación de la prostatitis:

• prostatitis aguda:
  • seroso o purulento;
  • focal o difusa;
• Prostatitis infecciosa crónica de curso complicado o sin complicaciones:
  • prostatitis crónica bacteriana;
  • prostatitis crónica viral;
  • prostatitis crónica específica con especificación del agente infeccioso (causada por Mycobacterium tuberculosis o patógenos de transmisión sexual);
  • prostatitis crónica típica (causada por infección anaeróbica);
  • infecciosa mixta (causada por varios patógenos);
  • enfermedad infecciosa latente, en la que no fue posible establecer la presencia de un factor microbiano mediante varios métodos (cultivo bacteriológico, microscopía de frotis teñido con Gram, diagnóstico de ADN), pero se obtuvo un efecto positivo en el contexto de la terapia antibacteriana;
• prostatitis crónica no infecciosa:
• prostatitis crónica autoinmune;
• prostatitis crónica isquémica, debida a trastornos de la microcirculación provocados por diversas razones (hipotermia, compresión por un nódulo adenomatoso u otros tejidos circundantes, varices de la pelvis, etc.), consecuencias de traumatismos pasados en el perineo, incluso después de montar a caballo, andar en bicicleta y practicar ciertos deportes;
• prostatitis crónica química, que se desarrolla debido a ciertas alteraciones de la homeostasis, acompañada de un cambio brusco en las propiedades químicas de la orina y su reflujo hacia los conductos excretores de la glándula prostática;
• Prostatitis crónica distrófica-degenerativa, prostatosis: principalmente consecuencia de la ICP. En esta forma, no hay signos de inflamación ni infección, y el síntoma clínico principal es el dolor pélvico crónico debido a insuficiencia circulatoria, trastornos neurológicos locales y cambios distróficos en el tejido prostático. En esta forma de prostatitis, predominan los cambios fibroescleróticos.
• La prostatitis crónica, como cualquier otra enfermedad crónica, puede estar en fase de exacerbación, atenuación, remisión y es posible un curso continuamente recurrente de prostatitis crónica.
• Es posible la prostatitis crónica primaria (que es más frecuente) y la cronificación de la prostatitis aguda no tratada adecuadamente (que es rara).

El síndrome pélvico crónico debe excluirse de la clasificación de la prostatitis, ya que este complejo de síntomas refleja el estado patológico de muchos órganos y sistemas, de los cuales solo una pequeña parte está realmente asociada con la inflamación de la próstata.

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