Protocolo de tratamiento de la sepsis

El tratamiento de la sepsis ha sido relevante durante todo el período de estudio de esta patología. La cantidad de métodos utilizados para su tratamiento es enorme. Esto se explica en parte por la naturaleza heterogénea del proceso séptico.

Se produjeron cambios cruciales en los métodos de tratamiento tras la adopción de definiciones consensuadas de sepsis, sepsis grave y choque séptico. Esto permitió que diferentes investigadores hablaran el mismo idioma, utilizando los mismos conceptos y términos. El segundo factor más importante fue la introducción de los principios de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica. Estas dos circunstancias posibilitaron el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis, publicadas en 2003 y denominadas la Declaración de Barcelona. En ella se anunció la creación de un programa internacional conocido como la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis.

Las recomendaciones metodológicas propuestas se basan en un análisis de los resultados de estudios clínicos realizados por expertos de 11 asociaciones mundiales líderes de especialistas y distribuidos según su nivel de evidencia.

De acuerdo con las recomendaciones metodológicas se proponen las siguientes actividades.

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Investigación microbiológica

Todas las muestras para análisis microbiológico se toman inmediatamente después del ingreso del paciente, antes de iniciar el tratamiento antibacteriano. Se deben tomar al menos dos muestras de sangre para el análisis. Una se obtiene mediante punción de una vena periférica y la otra, de un catéter venoso central (si se instaló previamente). También se envían para análisis microbiológico muestras de fluidos fisiológicos (orina, si se instaló un catéter urinario o si existen razones fundadas para descartar una infección del tracto urinario), secreciones bronquiales, secreción de heridas y otras muestras, según el cuadro clínico de la patología subyacente.

Cuidados intensivos primarios

Se pretende conseguir los siguientes valores de los parámetros en las primeras 6 horas de tratamiento intensivo (las actividades se inician inmediatamente después del diagnóstico):

• PVC 8-12 mmHg;
• presión arterial media >65 mmHg;
• la cantidad de orina excretada es >0,5 ml/(kg h);
• saturación de sangre venosa mixta >70%.

Si la transfusión de diferentes medios de infusión no consigue aumentar la presión venosa central y el nivel de saturación de sangre venosa mixta a las cifras indicadas, se recomienda lo siguiente:

• transfusión de glóbulos rojos hasta que el nivel de hematocrito alcance el 30%;
• infusión de dobutamina a una dosis de 20 mcg/kg por minuto.

La implementación del conjunto de medidas especificadas permite reducir la tasa de mortalidad del 49,2 al 33,3%.

Tratamiento antibacteriano

El tratamiento con antibióticos de amplio espectro comienza en la primera hora tras el diagnóstico. La elección del antibacteriano se basa en los datos del examen del paciente, la evaluación del posible patógeno y la monitorización local de la microflora del hospital (departamento).

Dependiendo de los resultados de los estudios microbiológicos, después de 48-72 horas se revisa el régimen de medicamentos antibacterianos utilizados para seleccionar un tratamiento más específico y específico.

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Control de la fuente de infección

Todo paciente con signos de sepsis grave debe ser examinado cuidadosamente para identificar la fuente del proceso infeccioso e implementar medidas de control de fuente apropiadas, que incluyen tres grupos de intervenciones quirúrgicas:

1. Drenaje de la cavidad del absceso. Un absceso se forma como resultado de la cascada inflamatoria y la formación de una cápsula de fibrina que rodea un sustrato líquido compuesto por tejido necrótico, leucocitos polimorfonucleares y microorganismos, conocido por los médicos como pus. El drenaje del absceso es un procedimiento obligatorio en el tratamiento, pero la técnica para su implementación está en constante evolución. La principal tendencia en los últimos años ha sido el drenaje de abscesos mediante equipos de ultrasonido o tomografía computarizada, así como intervenciones endovideoquirúrgicas. El uso de tecnología de navegación moderna reduce significativamente el riesgo quirúrgico debido a la reducción del traumatismo tisular.
2. Tratamiento quirúrgico secundario (necrectomía). La extirpación de los tejidos necróticos involucrados en el proceso infeccioso es una de las principales tareas para controlar el foco infeccioso. Solo mediante un tratamiento quirúrgico completo se puede controlar el proceso infeccioso local y, en consecuencia, reducir la gravedad de la reacción sistémica. A pesar de que las manifestaciones de las consecuencias de la "tormenta de citocinas" pueden manifestarse significativamente y, en ocasiones, determinar un pronóstico desfavorable, la cirugía para extirpar los tejidos necróticos infectados debe considerarse una tarea prioritaria. La cuestión de la extensión de la necrectomía en ausencia de un proceso infeccioso en tejidos desvitalizados sigue sin estar clara. Ampliar el alcance de la intervención quirúrgica está contraindicado si no se delimita la zona afectada.
3. Extracción de cuerpos extraños que favorecen (inician) el proceso infeccioso. En la cirugía reconstructiva y de reemplazo moderna, se utilizan ampliamente diversos implantes: válvulas cardíacas artificiales, marcapasos, endoprótesis, estructuras metálicas, implantes dentales, etc. Se ha demostrado que la presencia de un cuerpo extraño reduce significativamente la cantidad crítica de microbios necesaria para el desarrollo del proceso infeccioso. En la superficie de los cuerpos extraños, diversos microorganismos forman biopelículas (colonias de algunas variedades de estafilococos), lo que reduce drásticamente la eficacia de los antibióticos. Las indicaciones para la extracción de estos cuerpos extraños implicados en el proceso infeccioso deben formularse teniendo en cuenta tanto los aspectos positivos de la intervención quirúrgica (eliminación del foco de infección) como los negativos: el traumatismo de una nueva cirugía (por ejemplo, se requiere cirugía a corazón abierto para extraer algunos tipos de marcapasos) y la deficiencia de la función protésica (en ocasiones, por ejemplo, en la endocarditis de válvulas artificiales, estas manipulaciones pueden ser mortales).

Los estudios realizados, basados en los principios de la medicina basada en la evidencia, indican que el algoritmo para tratar dos formas de infecciones quirúrgicas puede considerarse probado.

Se ha demostrado que la cirugía para la fascitis necrosante realizada 24 horas o más después del diagnóstico reduce la mortalidad al 70%, y la cirugía realizada dentro de las 24 horas la reduce al 13%. Un punto fundamental es la necesidad de estabilizar los parámetros hemodinámicos (¡no normalizarlos!). Cabe destacar que la intervención quirúrgica para eliminar la zona de necrosis se refiere a medidas de reanimación, y cuanto más temprana se realice la cirugía, mayores serán las probabilidades del paciente. Las intervenciones quirúrgicas realizadas en el período tardío, en presencia de un cuadro completo de CID y fallo multiorgánico, no condujeron a una disminución de la mortalidad.

También se ha demostrado que la cirugía temprana para la necrosis pancreática grave no mejora los resultados del tratamiento. Las indicaciones para la cirugía se formulan al final de la segunda semana desde el inicio de la enfermedad (excepto en caso de necrosis pancreática obstructiva y obstrucción del conducto biliar común de cualquier origen en la zona de la papila de Váter) en ausencia de signos de infección glandular. Dos métodos se han convertido en estándares para el diagnóstico del proceso infeccioso en los tejidos necróticos del páncreas. El primero es una biopsia con aguja fina bajo control ecográfico o tomográfico, seguida de una tinción de Gram. El segundo método, cada vez más extendido y con mayor base empírica, es la evaluación dinámica del nivel de procalcitonina. Este método semicuantitativo es bastante simple y es probable que ocupe un lugar destacado en la práctica clínica de los hospitales quirúrgicos en un futuro próximo. Actualmente, se considera el "estándar de oro" debido a su alta especificidad y sensibilidad, bajo traumatismo (1 ml de suero o plasma es suficiente) y alta representatividad.

Las principales áreas de tratamiento para la sepsis y el choque séptico, que han recibido una base de evidencia y se reflejan en los documentos del “Movimiento para el Tratamiento Eficaz de la Sepsis”, incluyen:

• tratamiento de infusión;
• uso de vasopresores;
• tratamiento inotrópico;
• uso de dosis bajas de esteroides;
• uso de proteína C activada recombinante;
• tratamiento transfusional;
• Algoritmo para la ventilación mecánica en el síndrome de lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad respiratoria del adulto (ALIS/ARDS);
• Protocolo de sedación y analgesia en pacientes con sepsis grave;
• protocolo de control glucémico;
• Protocolo para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda;
• protocolo de uso de bicarbonato;
• prevención de la trombosis venosa profunda;
• prevención de úlceras por estrés;
• conclusión.

A finales del siglo XX, tres problemas que habían sido una tarea insoluble para los médicos, y especialmente para los cirujanos, durante siglos, y que habían frustrado muchas operaciones brillantes para diversas enfermedades, heridas y lesiones (inflamación, infección y sepsis), se presentaron como un sistema holístico. Las ideas modernas sobre la patogénesis de la inflamación nos permiten afirmar que esta reacción es la misma para todo tipo de daño y, además, es necesaria para la recuperación del cuerpo después de una cirugía o lesión. Esto quedó claramente demostrado en numerosos experimentos en los que la respuesta inflamatoria a una herida menor de tejido blando en un animal de experimentación se inhibió de una u otra forma. Si en el grupo de control todos los sujetos lograron superar las consecuencias de la herida por sí solos, en el grupo experimental todos los animales murieron.

Los conceptos modernos sobre el proceso infeccioso aún no están del todo claros. La penetración de microorganismos en el canal de la herida provoca contaminación microbiana, pero numerosos estudios realizados durante la Segunda Guerra Mundial, diversos conflictos locales y la experiencia de cirujanos en tiempos de paz demuestran que la microflora que contamina la herida, la coloniza (vegeta en ella) y la causa del proceso infeccioso son tres conceptos diferentes. Solo dosis ultraaltas de microorganismos, cuando su número supera los 10⁻¹ ^por g de tejido, que entran en la herida durante una infección experimental o, por ejemplo, en la práctica clínica con heridas del colon izquierdo, son capaces de superar inmediatamente las barreras protectoras del macroorganismo. Afortunadamente, estos casos son extremadamente raros en la práctica. La necesidad de diferenciar entre contaminación microbiana, microflora de la herida y microflora causante del proceso infeccioso debe comprenderse con especial claridad al analizar los datos de un estudio microbiológico de la secreción de la herida, así como al analizar las causas del desarrollo de complicaciones infecciosas.

En el enfoque moderno para comprender la patogénesis de la sepsis, esta se define como una respuesta inflamatoria sistémica a un proceso infeccioso. Esta interpretación provoca una reacción ambigua en varios casos. De hecho, cada lesión se acompaña de inflamación a nivel local y sistémico (signos de inflamación sistémica).

La inflamación es un componente necesario de la regeneración reparadora, sin la cual el proceso de curación es imposible. Sin embargo, según todos los cánones de la interpretación moderna de la sepsis, debe considerarse un proceso patológico que debe combatirse. Esta colisión es bien comprendida por todos los principales especialistas en sepsis, por lo que en 2001 se intentó desarrollar un nuevo enfoque para el tratamiento de la sepsis, esencialmente continuando y desarrollando las teorías de R. Bon. Este enfoque se denominó "concepto PIRO" (PIRO: predisposición, infección, respuesta, resultado). La letra P denota predisposición (factores genéticos, enfermedades crónicas previas, etc.), I - infección (tipo de microorganismos, localización del proceso, etc.), R - resultado (resultado del proceso) y O - respuesta (la naturaleza de la respuesta de los diversos sistemas del organismo a la infección). Esta interpretación parece muy prometedora, pero la complejidad, la heterogeneidad del proceso y la gran variedad de manifestaciones clínicas no han permitido unificar y formalizar estos signos hasta la fecha. Entendiendo las limitaciones de la interpretación propuesta por R. Bon, ésta es ampliamente utilizada con base en dos ideas.

En primer lugar, la sepsis grave es sin duda el resultado de la interacción de los microorganismos y el macroorganismo, que ha provocado una alteración de las funciones de uno o más sistemas principales de soporte vital, lo que reconocen todos los científicos que estudian este problema.

En segundo lugar, la simplicidad y la comodidad del enfoque utilizado para diagnosticar la sepsis grave (criterios de respuesta inflamatoria sistémica, proceso infeccioso, criterios de diagnóstico de trastornos orgánicos) permiten identificar grupos de pacientes más o menos homogéneos.

La aplicación de este enfoque ha permitido eliminar conceptos tan ambiguamente definidos como “septicemia”, “septicopiemia”, “cronioepsis” y “shock séptico refractario”.

Los logros más importantes en la implementación práctica del enfoque para comprender la sepsis propuesto por R. Bon fueron la adquisición de datos objetivos sobre la epidemiología de la sepsis, que por primera vez mostró que la frecuencia de sepsis grave supera la frecuencia de infarto de miocardio, y que la mortalidad en sepsis grave supera la mortalidad por infarto de miocardio.

Un resultado práctico no menor, y quizás más importante, de la implementación de este enfoque fue el desarrollo de métodos con base científica para el tratamiento de la sepsis grave, basados en los principios de la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia. La Declaración de Barcelona, que definió objetivamente algoritmos para el tratamiento de pacientes con sepsis grave, permitió neutralizar en gran medida numerosas especulaciones sobre el uso de diversos métodos para tratar la sepsis. Por lo tanto, en particular, muchos de los métodos propuestos de inmunocorrección, ampliamente utilizados en la práctica médica nacional, no han sido confirmados. El único método que ha recibido justificación teórica para la inmunocorrección en la sepsis es la terapia inmunosustitutiva pasiva. Los ensayos clínicos revelaron

• Datos contradictorios al utilizar IgG, lo que no permite recomendar g
• Sus preparativos para estos fines. El único que ha recibido una base de evidencia
• Método - utilización de inmunoglobulinas enriquecidas que contienen IgG, IgM, IgA.

El uso de métodos de hemocorrección extracorpórea (hemodiálisis o hemofiltración continua) ampliamente utilizados en Rusia está indicado únicamente en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

Los datos de la Declaración de Barcelona sobre la reducción de la mortalidad en la sepsis grave en un 25% en 5 años, gracias a la implementación de principios de tratamiento con base empírica, son alentadores. Los esfuerzos de los especialistas deben dirigirse a mejorar la eficacia del tratamiento de esta categoría de pacientes extremadamente graves. Hoy en día, esto es posible si se combinan los esfuerzos de científicos de diversas especialidades, basándose en las decisiones de la Conferencia de Consenso y la teoría de la patogénesis de la sepsis desarrollada a partir de ellas. Al mismo tiempo, aún quedan muchas cuestiones sin resolver relacionadas con el diagnóstico y la monitorización precoces de la sepsis, así como con la posibilidad de su predicción temprana y eficaz.

Una de las direcciones importantes para el desarrollo de tendencias positivas en el tratamiento de la sepsis grave es el enfoque inmunofisiológico, centrado en la interacción de mediadores genéticamente determinados de la respuesta inflamatoria sistémica individual.

No hablamos de un equilibrio matemáticamente verificado de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias compensatorias, sino de la interacción en un único proceso de mediadores que ejercen efectos estimulantes, inhibidores, ligantes, adyuvantes y, en ocasiones, determinantes. Aquí, quizá sea oportuno recordar la idea heredada del siglo pasado de que la vida es una "sinfonía interpretada por una orquesta de instrumentos mediadores". Cada instrumento de la partitura tiene su propia parte musical, y juntos crean un sonido polifónico sincronizado. Surge entonces un milagro que combina la creatividad del compositor, la interpretación creativa del director y la percepción individual creativa del oyente. La reacción inflamatoria sistémica alcanza la culminación de la "sinfonía de la vida", su apoteosis. Quizás esta comparación figurativa facilite la comprensión de la inmunofisiología de la inflamación infecciosa sistémica individual, por un lado, y de la patogénesis de la sepsis, por otro.

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