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Pulpitis: tratamiento
Último revisado: 07.07.2025
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[ Indicaciones de hospitalización
- La evolución de la pulpitis no complicada no requiere hospitalización del paciente.
- Casos individuales raros:
- disminución de la reactividad del cuerpo;
- Múltiples lesiones dentales con miedo patológico en el paciente;
- Tratamiento de pulpitis bajo anestesia en un hospital.
Tratamiento no farmacológico de la pulpitis.
En algunos casos se utilizan métodos fisioterapéuticos de tratamiento de la pulpitis: terapia láser, fluctuación, apexforesis, diatermocoagulación.
Tratamiento farmacológico de la pulpitis
Durante el tratamiento conservador de la pulpitis (método biológico), se observa la curación clínica de las formas tempranas de inflamación. Según A. Ingle (2002), «el mejor tratamiento para la hiperemia pulpar es su prevención».
La etapa determinante en el tratamiento de la pulpitis por métodos biológicos es el impacto sobre la pulpa inflamada. Según el método de impacto, existen recubrimientos pulpares indirectos y directos. El directo se realiza a través de una cavidad del diente abierta en un punto (pulpa expuesta accidentalmente durante el tratamiento de una caries profunda), y el indirecto a través de una capa de dentina peripulpar. Se produce una recuperación completa, incluyendo la eliminación de los cambios morfológicos. La pulpitis seropurulenta aguda (especialmente la purulenta difusa) deja diversos cambios morfológicos irreversibles. En estos dientes, no se restaura la capacidad funcional de la pulpa; se realiza una extracción parcial (amputación) o completa (extirpación). La excepción son los cambios iniciales.
La pulpitis aguda se trata mediante el método biológico, el método de amputación pulpar vital, extirpación pulpar vital y desvital.
Etapas del recubrimiento pulpar indirecto
Etapa preparatoria
Excisión de dentina pigmentada reblandecida mediante un micromotor con una fresa de bola de alto torque refrigerada por agua.
Escenario principal
Limpieza de la dentina para eliminar sangre y restos de material de relleno. Se recomienda utilizar un antiséptico caliente (clorhexidina al 2%), secar y cubrir la base con una preparación con efecto reparador y antiséptico. Actualmente se conocen dos preparaciones con estas propiedades: a base de óxido de zinc, eugenol e hidróxido de calcio. Una ventaja adicional de la preparación a base de CE es su efecto anestésico local sobre las fibras nerviosas de tipo C. El eugenol penetra gradualmente en la dentina y, al ser un antiséptico en combinación con el óxido de zinc, influye en la producción de prostaglandinas en el diente, proporcionando así un efecto antiinflamatorio, sellando la cavidad de forma fiable y hermética, impidiendo la penetración de microorganismos. A pesar de la ligera toxicidad del hidróxido de calcio y de no causar efectos dañinos, este fármaco es bien conocido en la práctica odontológica, tiene un potente efecto antibacteriano y antiinflamatorio y un pH de 12,5. Las restauraciones posteriores con materiales compuestos solo pueden realizarse después de su eliminación completa. En la práctica moderna, se utilizaban adhesivos para el mismo propósito, pero debido a las quejas de los pacientes sobre la sensibilidad a las preparaciones y los problemas endodóncicos posteriores, los dentistas no apoyaban su uso.
Recubrimiento pulpar directo
Este procedimiento se ha realizado desde la década de 1930 con hidróxido de calcio. El éxito se logró mediante la creación de una barrera calcificada, un puente dentinario, bajo el cual se preservó tejido sano y no inflamado.
La esencia del método reside en el uso de instrumental estéril, el aislamiento de la saliva para prevenir la contaminación microbiana y el tratamiento con una solución antiséptica tibia para no irritar el tejido. La preparación de la dentina comienza por las paredes de la cavidad, desplazándose hacia el fondo, lo que previene un traumatismo excesivo y la invasión microbiana en el diente. Posteriormente, se aplican preparaciones a la pulpa expuesta. Se utilizan preparaciones a base de TSEE e hidróxido de calcio. En este caso, se recomienda utilizar hidróxido de calcio mezclado con agua. Uno de los últimos desarrollos es el material MTA PRO ROOT, que contiene cementos de silicato.
Histológicamente, tras el uso de estas preparaciones, aparece una zona de necrosis en el tejido. Generalmente, se requiere observación dinámica durante un máximo de 6 meses, con registro obligatorio de indicadores de EOD y radiografías. Si la pulpa responde en un plazo de 2 a 4 μA, se puede realizar la restauración permanente de la corona, tras aislar previamente la zona de perforación del fondo de la cavidad dental con un revestimiento de cemento de iómero de vidrio.
Amputación vital
Amputación vital (pulpotomía o extracción parcial de pulpa): extracción a nivel de la boca, amputación alta; el corte se realiza más apicalmente hacia los tejidos viables. El procedimiento se recomienda para dientes con formación radicular incompleta; sin embargo, existen estudios que confirman su uso en formas parciales, agudas y crónicas de pulpitis. Su extracción se realiza bajo anestesia local con una fresa en la punta de una turbina o simplemente con un excavador afilado. Se aplica hidróxido de calcio en la superficie de la herida en forma de suspensión acuosa, y luego se aumenta la capa hasta un espesor de 2 mm. Se debe detener el sangrado. Si la hemostasia es deficiente, se forma un bulto debajo de la pasta, que posteriormente puede causar pulpitis y reabsorción interna. La cavidad restante se rellena con óxido de zinc con eugenol para sellar la cámara pulpar. Los resultados a distancia del tratamiento de la pulpitis se evalúan a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento, y posteriormente una vez al año.
Pulpetomía (extirpación vital)
A pesar de la inflamación, el diente suele estar estéril, por lo que los esfuerzos no se dirigen a combatir la infección, sino a prevenirla durante la preparación del conducto radicular. Durante la primera visita al dentista, es posible obturar con un material biocompatible, pero en algunos casos es recomendable obturar temporalmente el conducto radicular con hidróxido de calcio o usar agentes antibacterianos potentes. La cavidad de acceso se cierra con una preparación a base de CE. Posteriormente, el conducto radicular se sella herméticamente mediante métodos convencionales. Es necesaria la observación dinámica después de 6 y 12 meses, y posteriormente de 1 a 2 veces al año bajo control radiográfico. Con frecuencia, en dientes con pulpitis crónica, se encuentran conductos radiculares con petrificaciones y zonas de obliteración, lo que dificulta la aplicación del tratamiento farmacológico e instrumental.
Tratamiento endodóntico de la pulpitis con necrosis pulpar. Inicialmente, todos los dientes se someten a tratamiento conservador tradicional.
Tres principios del tratamiento de la pulpitis:
- Tratamiento mecánico y medicinal exhaustivo del conducto radicular con eliminación del tejido necrótico;
- desinfección óptima (adecuada) del conducto radicular;
- obturación hermética.
El tratamiento instrumental y farmacológico completo se realiza durante la primera visita. El tratamiento parcial puede alterar el equilibrio biológico y alterar el microbioma, con la prevalencia de microorganismos patógenos. En el 5% de los casos con tratamiento eficaz de la pulpitis, se produce una infección iatrogénica del conducto radicular. La parte apical de la raíz tiene una estructura compleja; por lo general, es en el tercio inferior del conducto radicular donde se localiza la mayor cantidad de túbulos y deltas adicionales. También se recomienda el cierre temporal del conducto radicular con una pasta a base de solución isotónica e hidróxido de calcio con efecto antibacteriano prolongado. Durante la tercera visita, se realiza la obturación del conducto radicular.
En caso de complicaciones posteriores a la obturación o una reacción inflamatoria intensa, se realiza un tratamiento farmacológico para la pulpitis. Se recetan fármacos desensibilizadores (desloratadina), antibióticos (roxitromicina), metronidazol y analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos).
La pulpitis crónica se trata mediante la extirpación de la pulpa o sus remanentes. Un pronóstico exitoso para cualquier tipo de tratamiento de pulpitis depende de un diagnóstico correcto y oportuno basado en el conocimiento de la etiología, morfología, patogénesis y manifestaciones clínicas. La proporción de métodos de conservación de pulpa (biológicos) en el tratamiento de la pulpitis es del 2,6 al 7,71%, lo que puede explicarse por un diagnóstico insuficientemente preciso de la enfermedad, el incumplimiento de la tecnología, las discrepancias en el diagnóstico clínico y patológico, y la elección incorrecta de las indicaciones para su implementación. Este método de tratamiento de la pulpitis ofrece un efecto positivo (hasta un 90%) si se cumple el criterio principal: un diagnóstico preciso del estado inicial de los tejidos. Algunos autores creen que el método biológico de tratamiento de la pulpitis no es el método de elección debido a las indicaciones muy limitadas de uso y los resultados poco prometedores del tratamiento de la pulpitis, con la frecuente detección de necrosis pulpar. Además, ninguno de los materiales conocidos utilizados para el método biológico forma un puente dentinario.
El método de amputación vital (amputación alta) se recomienda para dientes con formación apical incompleta. Si se produce inflamación en la pulpa de dicho diente, es necesario determinar su localización (pulpa coronal o radicular). La fiabilidad del diagnóstico es del 50-60 %. Por lo tanto, este método no es la opción definitiva. El resultado favorable del tratamiento se observa solo en el 40 % de los casos del total de tratamientos para la pulpitis.
La extirpación pulpar vital (pulpectomía) se realiza para extraer la pulpa del conducto radicular bajo anestesia. El método es sencillo y, siguiendo los últimos avances tecnológicos y científicos, se puede lograr un alto índice de éxito (hasta un 95 %), considerando la complejidad de la estructura del sistema radicular. La clave del éxito reside en el uso de instrumental estéril, el aislamiento del campo de trabajo para reducir o eliminar la contaminación por microorganismos y el aislamiento hermético y a largo plazo de la obturación radicular (obturación densa de la parte apical del conducto radicular, obturación a nivel de la abertura fisiológica, cierre permanente del orificio radicular y posterior restauración de la corona del diente). El objetivo principal de la pulpectomía es la extirpación completa de la pulpa. Un requisito previo para este proceso es, en primer lugar, la penetración profunda del extremo del instrumento en la pulpa radicular, tras lo cual, en la mayoría de los casos, se puede extraer fácilmente. En esta etapa, es recomendable irrigar el sistema de conductos radiculares con sustancias especiales que actúan como lubricantes, disuelven los residuos orgánicos de la pulpa y tienen un efecto antibacteriano. El mayor efecto se logra combinando hipoclorito de sodio (NaOCL) y ácido etilendimetiltetraacético. La extirpación pulpar puede combinarse con la introducción pasiva de una lima fina hasta el ápice, lo que facilita el trabajo del instrumento principal: el extractor de pulpa. El extractor de pulpa es un instrumento dentado con aproximadamente 40 dientes en una varilla cónica, con una disposición oblicua y ligera movilidad, lo que facilita la penetración en el conducto radicular. El instrumento debe ser proporcional al volumen interno del conducto radicular. Una lima demasiado fina no asegurará una captura completa de la pulpa y puede fragmentarla, lo que dificultará la limpieza del conducto radicular; una lima demasiado grande puede atascarse en un espacio estrecho del conducto.
Tras seleccionar un extractor de pulpa de tamaño adecuado para que no toque las paredes, se inserta en el conducto aproximadamente a 2/3 de la longitud radicular, sin llegar al tercio apical, para evitar que se atasque entre las paredes del conducto radicular. Se gira 1/4 de vuelta, girando la pulpa y retirándola con fuerza. Un método alternativo de extirpación es el uso de una lima H fina. En caso de pulpa necrótica, se utiliza un extractor de pulpa para extraer fragmentos grandes. Para una limpieza más eficaz, se utiliza una punta endodóncica del dispositivo Piezon-Master con una aguja del n.° 10 e irrigación simultánea con una solución de hipoclorito de sodio.
La pulpectomía clásica se realiza en la parte apical de la raíz, en la zona donde el tejido pulpar se conecta con el periodontal (1-1,5 mm antes de alcanzar la abertura apical). La penetración profunda del instrumento, especialmente más allá de la raíz del diente, lesiona el periodonto, por lo que algunos dentistas prefieren extraer la pulpa después de su coagulación.
La diatermocoagulación tiene un efecto más potente, permitiendo coagular la mayor parte de la pulpa. Este método para tratar la pulpitis utiliza dispositivos diatérmicos especiales y electrodos específicos. El electrodo pasivo del dispositivo se aplica a la mano del paciente y se fija con una venda de goma. El médico utiliza un electrodo activo en forma de aguja radicular para coagular la pulpa. La extracción final de la pulpa se realiza con un extractor de pulpa. La desventaja de este método es la formación de una costra gruesa, que a veces causa sangrado al desprenderse. Por lo tanto, la intensidad de la corriente debe ser dosificada para trabajar en la región apical (intensidad de corriente de 50-60 mA y movimientos bruscos durante 1-2 s).
La extirpación desvital es un método que utiliza sustancias momificantes o desvitalizantes con una alta tasa de éxito. El porcentaje de tratamientos ineficaces para la pulpitis depende del incumplimiento de la tecnología, la elección incorrecta de medicamentos y la sobredosis o intolerancia individual.
El tratamiento de las formas crónicas de pulpitis con pulpa no viable mediante intervenciones endodóncicas es eficaz en el 95% de los casos. Los factores clave para el éxito son el cumplimiento de las normas de tratamiento antiséptico, la selección de la medicación adecuada y la cualificación del dentista. El tratamiento de la pulpitis con los mismos datos iniciales, pero con cambios apicales, es eficaz en el 80-85%. Algunos autores consideran imposible el tratamiento conservador en este caso debido a las peculiaridades de la microflora periapical. Sin embargo, hoy en día, el uso de la investigación genética molecular preliminar de microorganismos mediante PCR permite evitar complicaciones (exacerbación) del proceso y reducir la duración del tratamiento de la pulpitis.
Los métodos de tratamiento para la pulpitis aguda y crónica se realizan en dos o más etapas (visitas), por lo que es apropiado hablar con más detalle sobre el hidróxido de calcio utilizado para este propósito.
Tratamiento quirúrgico de la pulpitis
En el tratamiento de la pulpitis no se realizan intervenciones quirúrgicas para preservar la pieza dental, salvo las complicaciones derivadas del tratamiento tradicional que no sean susceptibles de tratamiento conservador. El objetivo de la intervención es la eliminación de los tejidos apicales patológicamente alterados mediante la escisión de 1-3 mm de la raíz dental y la obturación retrógrada con un material biocompatible (cemento de zinc-eugenol) utilizando puntas ultrasónicas especiales para este fin (satelkc).
Errores en el tratamiento de la pulpitis
El uso de pasta de arsénico para el tratamiento de la pulpitis se considera actualmente cosa del pasado en la práctica médica. Sin embargo, la desvitalización con arsénico es un método legítimo con sus propias ventajas y desventajas. La presencia prolongada de pasta desvitalizante en la cavidad dental, su uso repetido o la sobredosis causan intoxicación del periodonto apical. La periodontitis de este origen es bastante prolongada y difícil de tratar. Otra complicación de la desvitalización es la necrosis arsénica de la papila gingival, que puede causar cambios en el tejido óseo subyacente, incluso su secuestro.
Error: exposición accidental de la pulpa dental durante la preparación de tejidos duros en caso de caries, que ocurre en ausencia de una imagen diagnóstica y un movimiento incorrecto de la fresa durante el tratamiento de la cavidad cariada. La consideración insuficiente de las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento de la pulpitis con un método biológico, y la amputación vital de la pulpa coronal, es el principal error en el tratamiento de diversas formas de pulpitis.
La perforación de las paredes y el fondo de la cavidad coronal se produce debido a un desconocimiento de las características topográficas de su estructura, una configuración incorrecta del acceso (desplazamiento de la abertura hacia un lado respecto al eje longitudinal del diente, expansión insuficiente o excesiva de las bocas y abertura de trepanación). Las condiciones para la perforación del fondo de la cavidad dental son la disminución de la altura de la corona dental debido a la abrasión significativa de la superficie masticatoria y la deposición de una gran cantidad de dentina de reemplazo. El uso de puntas de alta velocidad con óptica de fibra de vidrio, fresas especiales que previenen daños en el fondo, la adherencia a los principios de preparación y el conocimiento de la topografía de la cavidad dental reducen la posibilidad de perforación y ayudan a evitar errores en el tratamiento endodóntico posterior de la pulpitis.
La perforación de la pared radicular puede ocurrir en cualquiera de las tres partes del conducto radicular. En caso de una curvatura en el tercio coronal, se elimina más dentina en su cara interna. El stripping es una perforación lateral (longitudinal) en el tercio medio de la superficie interna de la raíz, que se produce al intentar expandir conductos radiculares curvos, poco transitables y delgados por diversas razones, como una discrepancia entre el eje del instrumento de expansión endodóncica y la dirección del conducto y, por lo general, un procesamiento instrumental excesivo de una curvatura menor del conducto radicular.
La pasión por los movimientos rotatorios de los instrumentos manuales provoca una sobreexpansión del tercio apical del conducto radicular, mientras que su parte media permanece prácticamente inalterada. Si no se tiene en cuenta la curvatura del conducto radicular durante el procesamiento instrumental, pueden formarse rebordes en el tercio apical (Zipping), que posteriormente se convierten en perforación y provocan la fragmentación del ápice.
Si se detecta una perforación, debe cerrarse. Los materiales clásicos son la amalgama y el cemento de ionómero de vidrio; en caso de perforación reciente, hidróxido de calcio, método quirúrgico.