Punción del seno maxilar

La punción del seno maxilar con fines diagnósticos se realiza solo cuando se combinan fines terapéuticos y cuando la endoscopia nasal sospecha la presencia de contenido patológico en el seno. Algunos autores recomiendan realizar una punción en la sinusitis catarral para introducir fármacos en el seno y lograr un efecto terapéutico más rápido. La punción del seno maxilar debe tratarse con mucha precaución, ya que el incumplimiento de ciertas normas técnicas puede provocar diversas complicaciones causadas por el propio procedimiento o por la presencia de defectos congénitos en la estructura del esqueleto facial. Por lo tanto, cualquier punción de los senos paranasales debe ir precedida de un examen radiográfico completo para identificar los defectos especificados (seno bicameral, ausencia o adelgazamiento de la pared ósea orbitaria, presencia de dehiscencias y, en la sinusitis traumática, presencia de grietas y fragmentos óseos). Estos fenómenos determinan las indicaciones y el enfoque individual para la punción del seno maxilar. En ocasiones, el suelo del seno maxilar se encuentra significativamente más arriba que el conducto nasal inferior, el lugar tradicional para su punción. En este caso, se puede sondar el seno a través de la abertura natural o realizar una punción a través del conducto nasal medio. En este último caso, se requieren habilidades especiales, ya que existe la posibilidad de penetrar el laberinto etmoidal o la órbita.

A menudo, durante una punción del seno maxilar, los pacientes experimentan una reacción de colapso: palidez facial pronunciada, cianosis labial, relajación y pérdida de consciencia. Estos fenómenos se deben a una disminución brusca de la presión arterial debido a una disminución del tono vascular, una disminución del gasto cardíaco y, como consecuencia, una isquemia cerebral. En este caso, se debe inclinar bruscamente al paciente hacia adelante para comprimir la aorta abdominal y aumentar la presión arterial en las arterias carótida y vertebral. Si el paciente no pierde la consciencia, se le pide que inhale vapores de amoníaco por la nariz, lo que provoca una irritación aguda del nervio trigémino y un aumento reflejo de la presión arterial. Se coloca inmediatamente al paciente en posición horizontal con las extremidades inferiores ligeramente elevadas, se le cubre con una manta y se le inyectan 2 ml de una solución al 10 % de benzoato de cafeína sódica por vía subcutánea. Por lo general, estas medidas son suficientes para eliminar los signos de colapso. Además del exceso mencionado, pueden presentarse complicaciones técnicas derivadas de la dirección incorrecta de la aguja de punción o de su deslizamiento a lo largo de la pared lateral de la nariz hacia la órbita. También es posible la perforación de la pared superior (orbitaria) y posterior con la penetración de la aguja en la cavidad nasal orbitaria, así como la penetración de la aguja en los tejidos blandos de la cara. En estos casos, es posible la inyección parasinusal de líquido de lavado o aire, lo que causa complicaciones secundarias (enfisema, absceso, flemón), lesión de un vaso importante (en caso de lesión arterial, hematoma; en caso de lesión venosa, embolia), etc. Al puncionar el seno maxilar, siempre se percibe un ligero crujido del tabique óseo roto.

La anestesia se realiza mediante la lubricación doble o triple de la mucosa de las fosas nasales inferior y media con una solución de dicaína al 5% mezclada con adrenalina. La anestesia por infiltración es posible mediante la introducción de 2 ml de una solución de novocaína al 2% en la zona de la fosa nasal inferior. La lubricación de la fosa nasal media con adrenalina facilita la permeabilidad del conducto excretor del seno maxilar. La punción se realiza con una aguja de Kulikovsky, cuyas características son un extremo biselado afilado y doblado en un ángulo de 20°. El mango de la aguja se presenta en forma de una placa gruesa y plana asimétrica, cuyo hombro mayor se dirige hacia la curva de la aguja. La solidez y elasticidad de la propia aguja permiten ejercer una fuerza considerable sobre ella sin riesgo de doblarla. En lugar de la aguja de Kulikovsky, a veces se utiliza una aguja con trocar para la punción lumbar.

El procedimiento de punción se realiza de la siguiente manera. Bajo control visual, se inserta el extremo de la aguja con la parte cóncava hacia abajo en la fosa nasal inferior, a una profundidad de 2-2,5 cm, y la parte convexa se apoya contra el arco de la fosa nasal inferior. A continuación, concentrándose en el brazo mayor del mango, se gira de modo que el extremo curvo y la dirección general de la aguja se dirijan hacia el borde exterior de la órbita. El momento más crítico ocurre durante la punción. Con la mano izquierda, el médico fija la cabeza del paciente, apoyándola en el reposacabezas o la pared. Con la mano derecha, sujetando la aguja firmemente contra la palma, primero fija el extremo de la aguja en el hueso con un ligero movimiento de perforación (para evitar que la aguja se deslice). Luego, orientando el extremo de la aguja hacia el ángulo externo de la órbita, con la fuerza adecuada (desarrollada durante el experimento), perfora la pared medial del seno maxilar. La aguja debe estar firmemente sujeta entre los dedos, de modo que al momento de la punción no se extienda demasiado ni lesione las paredes posterior o superior del seno maxilar. Al insertar la aguja, su extremo debe fijarse en la bóveda del conducto nasal inferior, donde esta pared es más delgada. En algunos casos, la pared medial del seno maxilar es un hueso bastante denso y grueso, por lo que la punción es muy difícil o completamente imposible. Cabe señalar que al puncionar el seno maxilar derecho, es más conveniente sostener la aguja con la mano derecha, y al puncionar el seno maxilar izquierdo, con la mano izquierda.

Tras insertar la aguja en el seno, se extrae de 2 a 3 mm para liberar su luz de cualquier fragmento de tejido perforado que pueda haber entrado. Inmediatamente después de la punción, el líquido del seno puede liberarse de la aguja, especialmente si está bajo presión. El trasudado o el contenido de un quiste (formación similar a un quiste) se libera con mayor facilidad si la aguja penetra en su cavidad. El pus espeso y las masas gelatinosas no se liberan por sí solas. Tras la punción, el médico realiza una serie de pruebas y manipulaciones. Con una jeringa vacía, y con un ligero movimiento de succión, se intenta extraer el contenido del seno. Si esto tiene éxito, no se debe intentar utilizar esta técnica para extraer completamente el contenido del seno, especialmente si la anastomosis está obstruida, ya que el vacío creado en el seno durante la aspiración puede alterar la integridad de los plexos vasculares de la mucosa e incluso interrumpir su conexión con el periostio, lo que propicia la propagación hematógena de la infección y la aparición de complicaciones graves. La comprobación del funcionamiento de la anastomosis se determina de la siguiente manera: la permeabilidad de la anastomosis se mantiene si el émbolo de la jeringa se extrae fácilmente y no vuelve a su posición original, si el líquido inyectado en el seno se libera en la cavidad nasal junto con su contenido, si al inyectar aire en el seno, este penetra fácilmente en la cavidad nasal con los correspondientes sonidos característicos. Sin embargo, no se debe forzar la introducción de aire en el seno, ya que esto puede complicarse con enfisema. El contenido del seno obtenido mediante una aspiración cuidadosa, observando las normas de asepsia, se coloca en un tubo de ensayo estéril y se somete a un examen bacteriológico. Sin embargo, el contenido suele ser estéril, lo que puede explicarse por la presencia de microbiota anaeróbica.

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