¿Cuáles son las causas de la gastritis crónica y la gastroduodenitis?

Causas de gastritis crónica y gastroduodenitis en niños

La gastroduodenitis crónica y la úlcera péptica en niños se clasifican como enfermedades polietiológicas (multifactoriales). Sin embargo, en los últimos años, las ideas tradicionales sobre los mecanismos de la gastritis crónica y la úlcera péptica han cambiado significativamente. El descubrimiento de Helicobacter pylori (HP) por B. Marshall en 1983 se convirtió en la base para revisar las ideas previas sobre la etiología y patogénesis de las enfermedades del estómago y el duodeno en niños. Estudios realizados en nuestro país han establecido el hecho de la invasión de HP en más del 80% de los niños con enfermedades crónicas del tracto gastrointestinal superior. La incidencia de HP aumenta con la edad: a los 5-6 años es del 45%, a los 12-14 años - 60-70%. La gastritis crónica, la gastroduodenitis y la úlcera péptica están patogénicamente asociadas con esta infección. En la estructura de la gastritis crónica, el 70% es gastritis asociada a HP. En pacientes con úlcera péptica, la HP se encuentra en la mucosa del antro gástrico en el 90-100% de los examinados, con lesiones superficiales de la mucosa gastroduodenal en el 36-81% de los niños. La duodenitis se desarrolla con mayor frecuencia en el contexto de gastritis por Helicobacter y metaplasia del epitelio duodenal hacia el gástrico (60-86%). La infección puede propagarse a través del agua; el microorganismo permanece viable en el agua durante varios días y puede cultivarse a partir de heces, saliva y placa dental de individuos infectados. La transmisión de la infección se produce por vía feco-oral u oral-oral. La colonización bacteriana de la mucosa gástrica se lleva a cabo por adhesión de microorganismos a las células epiteliales mediante la interacción con receptores. La infección por HP produce un infiltrado inflamatorio en la mucosa gástrica, incluyendo la placa gástrica propiamente dicha, y en las áreas metaplásicas de la mucosa duodenal, debido a la destrucción de su capa protectora por enzimas producidas por el microorganismo. Se han descrito numerosos casos de portadores de HP en la literatura moderna. Sin embargo, estudios epidemiológicos prospectivos realizados en diversos países han demostrado que la colonización por HP y la persistencia a largo plazo de la infección en la mucosa gástrica siempre provocan cambios cualitativos en esta, lo que lleva al desarrollo de atrofia, metaplasia intestinal y, como consecuencia, carcinogénesis. Así, se observaron signos endoscópicos de gastritis nodular, que indican indirectamente el grado de cambios inflamatorios, en el 11% de los niños al inicio del estudio; estos aumentaron al 64% al final del primer año y al 80% al final del segundo (principalmente en niños), con una densidad constante de colonización del cuerpo del estómago y el antro. Además, se observó enfermedad ulcerosa péptica asintomática en el 38% de los padres de niños que padecían enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal superior.Se estableció que la bacteria puede persistir en el cuerpo humano hasta que se realice una terapia de erradicación.

Además de la teoría infecciosa de la patogénesis de la gastroduodenitis, existen una serie de factores etiológicos endógenos que afectan a la membrana mucosa a través de efectos neurorreflejos y endocrino-humorales en caso de alteración del sistema nervioso central, sistema endocrino, desequilibrio entre los factores de agresión y protección de los órganos del sistema gastroduodenal.

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Factores endógenos

• Los trastornos reguladores del sistema nervioso central y sus divisiones autónomas (encefalopatía postraumática, síndrome hipotalámico, neurosis, estados neuróticos) conducen a una alteración de la función de evacuación motora de la división gastroduodenal del tracto gastrointestinal.
• Las enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, bocio endémico, síndrome de Itsenko-Cushing, obesidad, patología de las glándulas suprarrenales y de las glándulas sexuales) aumentan el valor del factor ácido-péptico: hay un aumento de la producción de ácido en el estómago y un aumento del nivel de hormonas que regulan la función motora (secretina, colecistoquinina, motilina).
• La presencia de reflujo duodenogástrico, como resultado del cual las enzimas pancreáticas, los ácidos biliares y la lisocitina ejercen un efecto dañino sobre la mucosa. Esto contribuye a un aumento en los niveles de histamina y tromboxano, lo que a su vez aumenta la hiperemia y el edema de la mucosa.
• Enfermedades crónicas acompañadas del desarrollo de insuficiencia circulatoria (insuficiencia cardíaca y respiratoria con hipoxia tisular) - aparición de trastornos microcirculatorios (áreas de hiperemia, congestión venosa, edema perivascular).
• Enfermedades alérgicas y autoinmunes: vasculitis, localizadas en los vasos del estómago y el duodeno.
• Cambios en el enlace fagocítico de la inmunidad, alteraciones en la proporción de subpoblaciones de linfocitos T de la inmunidad celular.
• Operaciones sobre órganos abdominales.

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Factores exógenos

• Violación de la dieta: comidas irregulares, intervalos importantes entre comidas, alimentación seca, comer en exceso, grandes cantidades de alimentos que tienen un efecto colerético.
• Uso prolongado de medicamentos (salicilatos, glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroides, citostáticos, fármacos pirimidínicos).
• Situaciones estresantes: carga importante de trabajo escolar y extraescolar, entorno familiar desfavorable, conflictos con los compañeros.
• Hipocinesia.
• Alergia alimentaria: aumento de los efectos de la histamina, aumento de la actividad del sistema calicreína-cinina.
• Intoxicaciones diversas: presencia de focos de infecciones crónicas.
• Los factores hereditarios también son importantes: un tipo de herencia poligénica en el que intervienen gran parte de los factores exógenos.

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Factores agresivos

Los factores agresivos del contenido gastrointestinal-duodenal incluyen ácido clorhídrico, pepsina, enzimas pancreáticas, ácidos biliares, isolecitinas, infección por ARN, proteólisis péptica prolongada y hipergastrinemia.

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Factores de protección

Formación de moco, secreción alcalina, regeneración del epitelio tegumentario, propiedades de la saliva, procesos de biotransformación (desaceleración del metabolismo de xenobióticos y compuestos endógenos como resultado de la disminución de la actividad del sistema monooxigenasa del hígado), homeostasis antioxidante e inmunológica del organismo.

Patogenia de la gastroduodenitis y la úlcera péptica en niños

En el mecanismo de desarrollo de la reestructuración morfológica de la mucosa gastroduodenal, dos factores son importantes: el efecto del agente infeccioso HP sobre la mucosa (80%) y los efectos tóxico-alérgicos (causas endógenas y exógenas), que provocan cambios en la barrera linfoepitelial de la mucosa gastroduodenal y una producción persistentemente alta de ácido péptico en el estómago.

La HP induce un proceso inflamatorio en el estómago y aumenta la sensibilidad de la membrana gastroduodenal a los efectos del ácido clorhídrico. La metaplasia gástrica del epitelio de la mucosa duodenal es consecuencia de la infección por HP y aumenta el riesgo de úlcera duodenal. La destrucción de la capa protectora de la mucosa gastroduodenal se debe a la acción de enzimas bacterianas. Todas las cepas de HP producen una gran cantidad de la enzima ureasa, que hidroliza la urea a dióxido de carbono y amoníaco, y la concentración resultante es suficiente para causar daño directo a las células epiteliales, llegando incluso a la destrucción de sus membranas. Otras enzimas secretadas por la HP (oxidasa, catalasa y superóxido dismutasa) provocan la destrucción de los neutrófilos, impidiendo así un proceso adecuado de fagocitosis. Las cepas de HP más virulentas producen la proteína citotóxica Ca, que provoca la infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la mucosa gástrica. Como resultado de la penetración del antígeno HP en el epitelio, se estimula la respuesta inmunitaria local y sistémica: la producción de citocinas (TNF, IL-8, quimioatrayentes) promueve la migración de neutrófilos a la zona de inflamación; aumenta el número de células plasmáticas productoras de IgA secretora, y predomina la producción de IgG, lo que promueve el desarrollo de procesos erosivos; se produce la síntesis de anticuerpos y la producción de radicales de oxígeno tóxicos; todo esto conduce a un daño local constante en la membrana mucosa. Un sistema complejo de factores específicos e inespecíficos de defensa inmunitaria genera un estado de tolerancia orgánica (falta de reactividad a la entrada del antígeno), que puede implementar el mecanismo autoinmune del proceso inflamatorio. La participación del sistema inmunitario en el desarrollo de la inflamación constituye la base morfológica de la gastroduodenitis: infiltración de la membrana mucosa con células plasmáticas, linfocitos e histiocitos con aumento del número de macrófagos, fibroblastos, eosinófilos y linfocitos (MEL), y alteración local de la permeabilidad vascular. Los cambios distróficos y subatróficos en el epitelio contribuyen a la regulación inmunitaria celular. En la gastritis crónica por Helicobacter, la infiltración de la mucosa por granulocitos es más pronunciada y se producen cambios distróficos y necróticos en las células epiteliales. En niños, los cambios atróficos en la mucosa se desarrollan con muy poca frecuencia y solo en la adolescencia. En la gastritis crónica antral, se observan cambios erosivos en el 27-30% de los casos. La hiperplasia foveolar se presenta en los bordes de erosiones y úlceras, que se clasifica como pólipos gástricos. Se caracteriza por fosas alargadas y la presencia de crestas altas y ramificadas. Actualmente, se considera un trastorno de la regeneración. La metaplasia intestinal se produce en la gastritis por Helicobacter, cuando entre las células epiteliales de tipo gástrico se determinan áreas de epitelio intestinal que contienen enterocitos y células caliciformes bordeadas. En las áreas de metaplasia intestinal, no se produce adhesión de HP. En la duodenitis crónica,Los cambios inflamatorios se localizan con mayor frecuencia en la parte proximal del duodeno, en la zona del bulbo (bulbitis): se observa una disminución de la altura de las células epiteliales de las vellosidades y del número de células caliciformes; en la placa propia, infiltración de neutrófilos polimorfonucleares, células plasmáticas y macrófagos. Disminuye el número de células de Paneth (en el fondo de las criptas), cuya función trófica está dirigida al epitelio proliferante. Durante la cicatrización de erosiones superficiales durante la regeneración reparadora, como resultado de una alteración de la diferenciación, se produce metaplasia gástrica del epitelio, lo que puede considerarse una manifestación de la adaptación al contenido gástrico ácido, ya que las células epiteliales del estómago resisten el efecto dañino del ácido clorhídrico. En las zonas de metaplasia gástrica, es posible la adhesión y colonización de HP, lo que se considera un estado preulceroso en la mucosa duodenal. Así, el HP causa daño a la membrana mucosa por interacción directa con la laminina de la membrana basal epitelial, el efecto de sus enzimas, la activación de los linfocitos T citotóxicos por el antígeno HP (lipopolisacárido), el aumento de la producción de gastrina, ácido clorhídrico, histamina como resultado de una disminución en el número de células G que contienen ARNm de somatostatina e hiperplasia de células O, con un cambio en la concentración de EOP y TOP. En la fase I, NR elimina el efecto inhibidor de la somatostatina y la colecistoquinina, lo que determina un aumento en la concentración de gastrina. En la fase 2, la hipergastrinemia prolongada conduce a la hiperplasia de las células ECb (basófilos tisulares) con un aumento en la producción de histamina y la posterior hiperclorhidria persistente, la causa directa de la formación de úlceras. El amoníaco, un producto de la actividad vital del HP, inicia los procesos de apoptosis. El lipopolisacárido (LPS) HP también participa en la estimulación de la apoptosis. Este último aumenta la infiltración de la lámina propia por linfocitos con receptores para neurotransmisores que mejoran la función motora del estómago. Esto conduce a la liberación de contenido gástrico ácido al duodeno y al desarrollo de metaplasia gástrica. La causa de la hipersecreción de ácido clorhídrico es la hiperplasia de las células parietales, la masa de células O y O-, que está determinada genéticamente. Sin embargo, para el desarrollo de la úlcera péptica, es necesaria la infección por HP. La remisión en los pacientes dura hasta que se produce una reinfección por HP, lo que puede considerarse una manifestación de adaptación al contenido gástrico ácido, ya que las células epiteliales del estómago resisten el efecto dañino del ácido clorhídrico. En las zonas de metaplasia gástrica, es posible la adhesión y colonización de HP, lo que se considera un estado preulceroso en la mucosa duodenal. Por lo tanto, la HP daña la mucosa por interacción directa con la laminina de la membrana basal del epitelio, el efecto de sus enzimas.Activación de linfocitos T citotóxicos por el antígeno HP (lipopolisacárido), aumento de la producción de gastrina, ácido clorhídrico e histamina como resultado de una disminución del número de células G que contienen ARNm de somatostatina, e hiperplasia de células O, con un cambio en la concentración de EOR y TOP. En la fase I, la NR elimina el efecto inhibidor de la somatostatina y la colecistoquinina, lo que determina un aumento en la concentración de gastrina. En la fase 2, la hipergastrinemia prolongada conduce a la hiperplasia de las células ECb (basófilos tisulares) con aumento de la producción de histamina y la consiguiente hiperclorhidria persistente, causa directa de la formación de úlceras. El amoníaco, producto de la actividad de HP, inicia procesos de apoptosis. El lipopolisacárido HP (LPS) también participa en la estimulación de la apoptosis. Este último aumenta la infiltración de la lámina propia por linfocitos con receptores para neurotransmisores que mejoran la función motora del estómago. Esto provoca la liberación de ácido gástrico al duodeno y el desarrollo de metaplasia gástrica. La hipersecreción de ácido clorhídrico se debe a la hiperplasia de las células parietales (la masa de células O y O), que está determinada genéticamente. Sin embargo, la infección por HP es necesaria para el desarrollo de la úlcera péptica. La remisión en los pacientes dura hasta que se produce una reinfección por HP, lo que puede considerarse una manifestación de adaptación al ácido gástrico, ya que las células epiteliales del estómago resisten el efecto dañino del ácido clorhídrico. En las zonas de metaplasia gástrica, es posible la adhesión y colonización de HP, lo que se considera un estado preulceroso en la mucosa duodenal. Así, la HP daña la mucosa por interacción directa con la laminina de la membrana basal del epitelio, el efecto de sus enzimas, la activación de los linfocitos T citotóxicos por el antígeno HP (lipopolisacárido), el aumento de la producción de gastrina, ácido clorhídrico e histamina como resultado de una disminución del número de células G que contienen ARNm de somatostatina, y la hiperplasia de las células O, con un cambio en la concentración de EOR y TOP. En la fase I, la NR elimina el efecto inhibidor de la somatostatina y la colecistoquinina, lo que determina un aumento en la concentración de gastrina. En la fase 2, la hipergastrinemia prolongada provoca hiperplasia de las células ECb (basófilos tisulares) con aumento de la producción de histamina y posterior hiperclorhidria persistente, causa directa de la formación de úlceras. El amoníaco, producto de la actividad de la HP, inicia los procesos de apoptosis. El lipopolisacárido HP (LPS) también participa en la estimulación de la apoptosis. Este último aumenta la infiltración de la lámina propia por linfocitos dotados de receptores para neurotransmisores que mejoran la función motora del estómago. Esto provoca la liberación de contenido gástrico ácido al duodeno y el desarrollo de metaplasia gástrica. La causa de la hipersecreción de ácido clorhídrico es la hiperplasia de las células parietales.La masa de células O y O está determinada genéticamente. Sin embargo, la infección por HP es necesaria para el desarrollo de la úlcera péptica. La remisión en los pacientes dura hasta que se produce una reinfección por HP. Este paciente está provisto de receptores para neurotransmisores que mejoran la función motora del estómago. Esto conduce a la liberación de contenido gástrico ácido al duodeno y al desarrollo de metaplasia gástrica. La causa de la hipersecreción de ácido clorhídrico es la hiperplasia de las células parietales, la masa de células O y O, que está determinada genéticamente. Sin embargo, para el desarrollo de la úlcera péptica, la infección por HP es necesaria. La remisión en los pacientes dura hasta que se produce una reinfección por HP. Este paciente está provisto de receptores para neurotransmisores que mejoran la función motora del estómago. Esto conduce a la liberación de contenido gástrico ácido al duodeno y al desarrollo de metaplasia gástrica. La causa de la hipersecreción de ácido clorhídrico es la hiperplasia de las células parietales, la masa de células O y O, que está determinada genéticamente. Sin embargo, para el desarrollo de la úlcera péptica, es necesaria la infección por HP. La remisión en los pacientes dura hasta que se produce una reinfección por HP.

En la gastroduodenitis no causada por Helicobacter, la infiltración linfocítica de la lámina propia es más pronunciada, aumenta el número de linfocitos interepiteliales (linfocitos T tipo Th3), en niños preescolares aparecen granulocitos eosinófilos (40%), células productoras de inmunoglobulinas de las clases A, M, B y E (especialmente en caso de alergia alimentaria), y las erosiones se detectan con menos frecuencia. En estos casos, los cambios inflamatorios en la mucosa gastroduodenal se producen bajo la influencia de factores exógenos y endógenos, así como por un desequilibrio entre los factores de agresión y defensa en caso de trastornos neurorreflejos, humorales y endocrinos. La probabilidad de una disminución de la función de la barrera protectora de la mucosa gastroduodenal aumenta con el aumento de los factores de riesgo, la duración y la intensidad de su acción, especialmente en el contexto de una predisposición hereditaria. Se produce inflamación: se inhibe la reproducción de elementos germinales y la maduración de las células mucosas. Lo anterior se refiere principalmente a la diferenciación de las células principales y parietales, que mueren con mayor rapidez y pierden sus características específicas: la capacidad de producir pepsina, ácido clorhídrico y hormonas gastrointestinales. Aparecen áreas (imagen endoscópica) desprovistas de revestimiento mucoso: erosiones tisulares hemorrágicas, planas incompletas y completas, y úlceras. El proceso inflamatorio progresa en presencia de reflujo duodenogástrico: bajo la influencia del contenido duodenal (ácidos biliares, sus sales, lisolicitinas, enzimas pancreáticas), se daña la barrera protectora del moco gástrico (difusión inversa de iones de hidrógeno, aumento del flujo transmembrana de sodio) al destruir las membranas biológicas y liberar enzimas lisosomales. Esto conduce a la citólisis del epitelio superficial y mantiene la reacción inflamatoria. En condiciones de baja secreción gástrica, las enzimas pancreáticas provocan un aumento en el nivel de histamina y tromboxano, que, al actuar sobre los receptores H1 y H2 de los vasos sanguíneos, causan hinchazón de la membrana mucosa, alteración de los procesos microcirculatorios con pérdida de proteínas plasmáticas y un aumento en el nivel de prostaglandinas, lo que conduce al desarrollo de hemorragias y erosiones de la membrana mucosa. El aumento de la permeabilidad vascular, los cambios en las propiedades reológicas de la sangre y el aumento de la actividad del sistema calicreína-cinina de la sangre potencian estos procesos. Así, el epitelio pierde sus características morfométricas y funcionales características debido al desplazamiento de células diferenciadas por formas más jóvenes e inmaduras. La progresión del proceso puede conducir a la prevalencia de la muerte de elementos glandulares sobre su neoplasia, el desarrollo de subatrofia y atrofia, y la reestructuración del aparato glandular con la consiguiente insuficiencia secretora.

Patogenia de la gastroduodenitis

Factores genéticos: la hiperplasia de células B y la deficiencia de células O causan hipergastrinemia e hipersecreción de HCl.

• Influencia de HP.
• Adhesión - microdefectos de la mucosa, infiltrado linfoide.
• Infiltración de linfocitos con receptores para neurotransmisores: aumento de la función motora, desarrollo de metaplasia gástrica, duodenitis, ulceración, regeneración.
• Bajo la influencia de LPS - NR se activan las reacciones inmunes celulares, donde participan principalmente los linfocitos T (IL-2, -4, -5, FIO).
• Fenotipo NR con CagA+ y VaсA+ - actividad citolítica - defecto ulcerativo.
• La YR-ureasa es un factor quimiotáctico (monocitos, leucocitos): daño al epitelio.
• La ureasa es la hidrólisis de la urea en el jugo gástrico en iones amonio, destruyendo el epitelio.
• HP-catalasa y superóxido dismutasa: inhibición de la fagocitosis, estimulación de la apoptosis y activación de los metabolitos leucocitarios. Como resultado: daño a los vasos sanguíneos pequeños, alteración de la microcirculación y el trofismo, trombos de CO (infartos focales de la mucosa gástrica y úlceras).
• La HP reduce el número de células D y mejora la función de las células G, lo que resulta en la eliminación del efecto inhibidor de la somatostatina, un aumento en la concentración de gastrina e histamina, y una hipergastrinemia. Alteración de la diferenciación celular, reorganización del aparato glandular, insuficiencia motora, de evacuación y secretora, lo que altera los procesos digestivos.