¿Cuál es la causa de la nefritis tubulointersticial crónica?

Las principales causas de la nefritis tubulointersticial crónica son:

• Medicamentos:
  • AINE y analgésicos no narcóticos;
  • ácido 5-aminosalicílico;
  • preparaciones de litio;
  • inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus);
  • citostáticos (cisplatino);
  • diuréticos (furosemida, ácido etacrínico, tiazidas);
  • medicina tradicional (hierbas chinas).
• Factores ambientales:
  • litio;
  • dirigir;
  • cadmio.
• Trastornos metabólicos:
  • trastornos del metabolismo del ácido úrico;
  • hipercalcemia;
  • hipopotasemia;
  • hiperoxaluria.
• Enfermedades sistémicas:
  • sarcoidosis;
  • Enfermedad y síndrome de Sjögren.
• Otro:
  • Nefropatía endémica de los Balcanes.

La nefritis tubulointersticial crónica (variante medicamentosa), a diferencia de muchas otras variantes de nefropatía crónica, es potencialmente prevenible. La mayoría de los casos se asocian al uso prolongado de AINE y analgésicos no narcóticos; se utiliza el término nefropatía por analgésicos para describirlos.

El desarrollo de la nefropatía por analgésicos se debe al bloqueo crónico de la síntesis renal de prostaglandinas bajo la acción de AINE y analgésicos no narcóticos, acompañado de un deterioro significativo de la hemodinámica renal con isquemia, principalmente de las estructuras tubulointersticiales. La inflamación tubulointersticial progresiva y la fibrosis conducen a un deterioro irreversible de la función renal. Además, un rasgo característico de la nefropatía por analgésicos es la calcificación de las papilas renales. Se atribuye una marcada acción carcinogénica a los metabolitos N-hidroxilados de la fenacetina.

El riesgo de nefropatía por analgésicos aumenta con el uso prolongado de fármacos en dosis altas. La mayoría de los AINE y analgésicos no narcóticos se venden sin receta, lo que predispone a los pacientes a su uso incontrolado. La combinación de AINE y analgésicos no narcóticos con cafeína y codeína provoca el desarrollo de dependencia psicológica. Además, los pacientes con síndromes de dolor crónico (artrosis, síndrome de dolor lumbar, migraña) suelen tomar fármacos con fines profilácticos, lo que conlleva un aumento significativo de sus dosis.

Un antecedente de insuficiencia renal con antibióticos de penicilina constituye una contraindicación relativa para el uso de cefalosporinas debido a la similitud de su estructura antigénica. En pacientes con nefritis tubulointersticial aguda causada por AINE, estos fármacos podrían prescribirse en el futuro, pero se debe controlar cuidadosamente la dosis y la duración de su uso.

El uso prolongado e incontrolado de diuréticos tiazídicos y de asa, especialmente en dosis altas (por ejemplo, en mujeres para reducir el peso corporal), provoca hiperpotasemia, acompañada de nefropatía potásico-pénica. La nefritis tubulointersticial potásico-pénica crónica se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo renal y del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF); con una evolución prolongada, se forman quistes.

El desarrollo de nefritis tubulointersticial crónica inducida por fármacos también es posible con la administración de ácido aminosalicílico y sus derivados, utilizados para tratar enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, incluida la enfermedad de Crohn. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia.

La nefritis tubulointersticial crónica inducida por fármacos se produce cuando se toman citostáticos (fármacos con platino), ciclosporina y tacrolimus.

El uso de algunas hierbas chinas puede provocar daño tubulointersticial. El conjunto de proteínas excretadas en la orina se compone de albúmina y proteínas de bajo peso molecular, normalmente reabsorbidas por las células epiteliales tubulares; se desarrolla glucosuria. El ácido aristolóquico, presente en estas hierbas, predispone al desarrollo de tumores malignos del tracto urinario.

Nefritis tubulointersticial crónica debida a factores ambientales

Los factores ambientales, incluidos los metales pesados, provocan el desarrollo de nefritis tubulointersticial crónica; la nefropatía por litio y plomo son los más comunes.

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Nefropatía por litio

El desarrollo de la intoxicación por litio se produce cuando las sales de esta sustancia se acumulan en el ambiente, pero la mayoría de los casos de daño renal están asociados al uso prolongado de medicamentos que contienen litio en el tratamiento de la psicosis maníaco-depresiva.

Más del 50% de los pacientes que toman fármacos con litio desarrollan acidosis tubular renal distal debido a la secreción deficiente de protones en los túbulos distales bajo la influencia del litio. El litio reduce directamente la formación de AMP cíclico en las células epiteliales de los túbulos distales, lo que conlleva una disminución significativa de la susceptibilidad de estas células a la estimulación por la hormona antidiurética. El litio tiene un efecto tóxico directo sobre las células tubulares, promoviendo su deshidratación. Otro factor que contribuye al daño tubulointersticial en pacientes que toman litio es la hipercalcemia.

Nefropatía por plomo

El desarrollo de nefropatía tubulointersticial es característico de la intoxicación crónica por plomo. Actualmente, las principales fuentes domésticas de plomo son peligrosas (véase "Estilo de vida y enfermedades renales crónicas"). La exposición al plomo y a los uratos causa daño al tubulointersticio renal. El riesgo de intoxicación por plomo aumenta en presencia de factores predisponentes, principalmente metabólicos:

• hipofosfatemia;
• estados de deficiencia de hierro;
• exceso de vitamina D;
• insolación.

Nefropatía por cadmio

La ingesta excesiva de cadmio provoca nefritis tubulointersticial crónica. Se observa una mayor incidencia de daño renal inducido por cadmio cuando se liberan cantidades excesivas de este elemento al ambiente: los brotes más importantes se observaron en Bélgica y Japón. Actualmente, los casos de nefritis tubulointersticial crónica asociados a la intoxicación por cadmio son poco frecuentes.

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Nefropatía por radiación

La radiación ionizante en dosis superiores a 2000 rad provoca el desarrollo de nefritis tubulointersticial por radiación. Se observa en pacientes con tumores malignos que reciben radioterapia, así como en receptores de trasplantes de médula ósea. En estos últimos, los efectos nefrotóxicos de la radiación ionizante se desarrollan a dosis más bajas (1000-1400 rad).

La radiación ionizante afecta predominantemente a las células endoteliales de los glomérulos renales. La muerte de las células endoteliales, en combinación con la trombosis intracapilar, provoca una isquemia grave de las estructuras tubulointersticiales renales, acompañada de su atrofia. Con frecuencia no se observan infiltrados inflamatorios, por lo que se recomienda utilizar el término «nefropatía» en lugar de «nefritis» para describir el daño por radiación al tubulointersticio renal. Por lo general, se desarrolla fibrosis tubulointersticial.

El desarrollo de nefropatía por radiación está predispuesto por la combinación de la exposición a la radiación ionizante con otros factores capaces de causar daño al tejido renal (algunos citostáticos, hiperuricemia secundaria en pacientes con tumores malignos). Reducir la duración de las sesiones de radioterapia y aumentar la duración de los descansos entre ellas reduce el riesgo de daño renal.

Nefritis tubulointersticial crónica en enfermedades sistémicas

La nefritis tubulointersticial crónica suele desarrollarse en enfermedades sistémicas (especialmente en la sarcoidosis). Un factor adicional que predispone al desarrollo de daño tubulointersticial renal en la sarcoidosis es la patología del metabolismo del calcio causada por una alteración en la transformación de la vitamina D a su forma activa, debido a que los macrófagos de los granulomas sarcoideos contienen la enzima α-hidroxilasa, en lugar de 24-hidroxilasa. Como resultado, se desarrollan hipercalciuria e hipercalcemia.

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