¿Cuáles son las causas de la pielonefritis?

Causas y patogenia de la pielonefritis

Las causas más comunes de pielonefritis son representantes de la familia Entembacteriaceae (bacilos gramnegativos), de los cuales Escherichia coli representa alrededor del 80% (en casos agudos no complicados), con menor frecuencia el agente causal es Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. En la pielonefritis complicada, la frecuencia de aislamiento de Escherichia coli disminuye drásticamente, la importancia de Proteus spp., Pseudomonas spp., otras bacterias gramnegativas, así como cocos grampositivos aumenta: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; hongos. Aproximadamente el 20% de los pacientes (especialmente aquellos hospitalizados y con un catéter urinario) tienen asociaciones microbianas de dos o tres tipos de bacterias, a menudo una combinación de Escherichia coli y Enterococcus faecalis. Los siguientes factores son importantes para el desarrollo del proceso inflamatorio:

• tipo de patógeno;
• virulencia;
• presencia de fimbrias;
• capacidad adhesiva;
• la capacidad de producir factores que dañan el epitelio del tracto urinario.

La capacidad de los microorganismos para adherirse se debe a la presencia de orgánulos especializados, las fimbrias (pili), que permiten a las bacterias unirse a las células del tracto urinario y moverse contra el flujo de orina. Los antígenos capsulares (K-Ag) ayudan a suprimir la opsonización, la fagocitosis y la actividad bactericida dependiente del complemento de la sangre. Los antígenos endoplasmáticos (O-Ag) causan un efecto endotóxico, ayudando a reducir la actividad peristáltica de los músculos lisos del tracto urinario hasta su bloqueo completo. Las cepas uropatógenas incluyen cepas de Escherichia coli con antígenos 02, 06, 075, 04, 01. Los serogrupos 02 y 06 se consideran los agentes causales más comunes de la pielonefritis crónica recurrente.

La persistencia de la infección se ve facilitada por la presencia de formas sin envoltura de patógenos (formas L y protoplastos), que no se detectan en urocultivos de rutina, pero conservan propiedades patógenas y resistencia a fármacos. En condiciones favorables, pueden transformarse en formas activas. Los factores que favorecen la actividad vital de las bacterias incluyen la alta osmolaridad y concentración de urea y sales de amonio en la médula renal, así como la baja resistencia del parénquima renal a las infecciones.

Las principales vías de penetración de la infección en los riñones son la urogenital (ascendente) y la hematógena (en presencia de infecciones agudas y crónicas: apendicitis, osteomielitis, infección posparto, etc.). La infección linfogénica del riñón es posible en el contexto de infecciones intestinales agudas y crónicas.

La alteración de la urodinámica, debida a cambios orgánicos o funcionales que impiden la salida de orina, crea condiciones favorables para la introducción y reproducción de microorganismos, lo que aumenta la probabilidad de un proceso inflamatorio. El aumento de la presión intrapélvica e intracáliz provoca la compresión y rotura de las venas de paredes delgadas de la zona fornical de los cálices, con infección directa desde la pelvis hacia el lecho venoso renal.

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Factores de riesgo de pielonefritis

Entre los factores de riesgo, los más significativos para el desarrollo de pielonefritis son:

• reflujo a diversos niveles (vesicoureteral, ureteropélvico);
• disfunción de la vejiga ("vejiga neurogénica");
• enfermedad de cálculos renales;
• tumores del tracto urinario;
• adenoma de próstata;
• nefroptosis, distopía e hipermovilidad de los riñones;
• malformaciones de los riñones y de las vías urinarias (duplicación, etc.);
• embarazo;
• diabetes mellitus;
• poliquistosis renal.

De no poca importancia son los siguientes factores de riesgo para la pielonefritis:

• trastornos metabólicos (oxalato de calcio, urato, cristaluria de fosfato);
• estudios instrumentales del tracto urinario;
• uso de medicamentos (sulfonamidas, citostáticos, etc.);
• exposición a factores radiactivos, tóxicos, químicos y físicos (enfriamiento, trauma).

En las mujeres jóvenes se concede especial importancia a las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales, a la cistitis desflorativa y a la pielonefritis gestacional.

La pielonefritis debida al reflujo urinario produce un reemplazo rápido y extenso del tejido renal por tejido conectivo, lo que contribuye a la pérdida de la función renal.

Patomorfología de la pielonefritis

El daño renal en la pielonefritis aguda se caracteriza por signos focales de inflamación del tejido intersticial con destrucción de los túbulos:

• edema estromal intersticial;
• infiltración neutrofílica de la médula renal;
• infiltración linfohistiocítica perivascular.

Los signos más característicos de la pielonefritis crónica son:

• crecimientos de tejido conectivo (cicatrices);
• infiltrados linfoides e histiocíticos en el intersticio;
• áreas de expansión tubular, algunas de las cuales están llenas de masas coloidales (transformación de los túbulos «similar a la tiroidea»).

En las etapas tardías, se produce daño en los glomérulos y vasos sanguíneos. La desolación masiva de los túbulos y su reemplazo por tejido conectivo inespecífico son características. La superficie del riñón es irregular y presenta múltiples retracciones cicatriciales. La corteza es delgada y desigual. Tras una pielonefritis aguda, el riñón no se contrae, ya que el desarrollo de cambios cicatriciales no es difuso, sino focal.

El signo más importante que permite diferenciar la pielonefritis de otras lesiones renales tubulointersticiales es la obligada afectación de la pelvis renal y de los cálices en el proceso inflamatorio.

Clasificación de la pielonefritis

Se distingue entre pielonefritis aguda y crónica, obstructiva y no obstructiva. Según su prevalencia, se distingue entre pielonefritis unilateral y bilateral.

La pielonefritis aguda puede presentarse en forma de un proceso inflamatorio seroso (generalmente) y purulento (nefritis apostematosa, ántrax, absceso renal, papilitis necrótica).

La pielonefritis crónica es una inflamación bacteriana lenta, que se agrava periódicamente y que produce cambios irreversibles en la pelvis renal y el sistema de cálices, seguidos de esclerosis del parénquima y encogimiento del riñón.

La pielonefritis no obstructiva, a diferencia de la obstructiva, se presenta sin cambios estructurales y funcionales previos en los riñones y el tracto urinario.

La pielonefritis obstructiva siempre es causada por factores de oclusión (bloqueo) del tracto urinario superior (cálculos, coágulos de sangre, detritos inflamatorios, estrechamiento orgánico del uréter, reflujo, etc.), acompañados de una violación del paso de la orina.

Existen pielonefritis en la infancia, el embarazo y el puerperio temprano (pielonefritis gestacional).

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