¿Qué causa el mareo?

La búsqueda diagnóstica de mareos comienza con un análisis exhaustivo de las molestias en sí. Al quejarse de mareos, el paciente suele referirse a una de estas tres sensaciones: mareo "verdadero", que se recomienda incluir mareo sistémico (rotativo, circular); un estado de "desmayo" en forma de sensación de debilidad general, náuseas, malestar, sudor frío, premonición de una caída inminente y pérdida de consciencia; y, finalmente, el tercer tipo de mareo implica sensaciones difíciles de describir con palabras, que a veces surgen durante el movimiento del paciente debido a problemas de coordinación, inestabilidad corporal, trastornos de la marcha de diversos tipos, trastornos visuales, etc.

Los pacientes denominan estos tres tipos de sensaciones completamente diferentes con una sola palabra: "mareo", pero cada uno de ellos se asocia a diferentes síndromes neurológicos que dan lugar a diferentes tipos de enfermedades. El primer tipo de mareo se denomina vestibular y se acompaña de un complejo de síntomas vestibulares característico; el segundo tipo es típico de estados lipotímicos y desmayos de diversos orígenes (mareo no sistémico); el tercer tipo causa con menos frecuencia dificultades diagnósticas y refleja trastornos visovestibulares, posturales, apractoatáxicos y otros similares de naturaleza ambigua, a menudo mixta. El llamado mareo psicógeno se distingue de los demás.

Principales causas del mareo

Mareo sistémico (vestibular):

1. Vértigo posicional benigno.
2. Neuronitis vestibular.
3. Enfermedad de Ménière.
4. Lesión herpética del nervio intermedio.
5. Intoxicación.
6. Infarto, aneurisma o tumor cerebral de diversas localizaciones (cerebelo, tronco encefálico, hemisferios cerebrales).
7. Insuficiencia vertebrobasilar.
8. Lesión cerebral traumática y síndrome post-conmoción cerebral.
9. Epilepsia.
10. Laberintitis o infarto laberíntico.
11. Esclerosis múltiple.
12. Disgenesia (platibasia, síndrome de Arnold-Chiari y otras anomalías craneovertebrales).
13. Siringobulbia.
14. Otras enfermedades del tronco encefálico.
15. Vestibulopatía determinada constitucionalmente.
16. Hipertensión arterial.
17. Diabetes mellitus.

Mareo no sistémico en el cuadro de un estado lipotímico:

1. Síncope vasodepresor (vasovagal).
2. Síncope por hiperventilación.
3. Síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo.
4. Síncope por tos.
5. Síncope nocturico.
6. Síncope hipoglucémico.
7. Hipotensión ortostática de origen neurogénico (insuficiencia autonómica periférica primaria) y somatogénico (insuficiencia autonómica periférica secundaria).
8. Trastornos circulatorios ortostáticos en enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos (estenosis aórtica, arritmia ventricular, taquicardia, fibrilación, etc.).
9. Simpatectomía.
10. Hipertensión arterial.
11. Diabetes mellitus.
12. Isquemia en la región del tronco encefálico.
13. Anemia, pérdida aguda de sangre, hipoproteinemia.
14. Deshidración.
15. Embarazo.

Mareo de naturaleza mixta o no especificada:

1. Mareos asociados a procesos patológicos en la zona del cuello (síndrome de Unterharnscheidt, platibasia, síndrome de Arnold-Chiari, síndrome simpático cervical posterior, lesiones por latigazo cervical, síndromes de dolor miofascial de localización cervical).
2. Mareos en determinadas deficiencias visuales y trastornos oculomotores (gafas mal elegidas, astigmatismo, cataratas, paresia de los nervios oculomotores, etc.).
3. Intoxicación por medicamentos (apresina, clonidina, trazicor, visken, ácido aminocaproico, litio, amitriptilina, sonapax, difenina, fenobarbital, finlepsina, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, insulina, lasix, efedrina, tavegil, anticonceptivos orales, mydocalm, atropina, clonazepam, prednisolona y otros).
4. Mareos en pacientes con migraña.
5. Mareos debidos a alteraciones de la coordinación, de la bipedestación y de la marcha (disbasia de diverso origen).

Mareos de origen psicógeno

Mareo sistémico (vestibular)

El vértigo sistémico puede presentarse con compromiso del sistema vestibular a cualquier nivel, desde el oído interno en la pirámide del hueso temporal, nervio vestibular, ángulo pontocerebeloso, tronco encefálico y terminando en estructuras subcorticales y la corteza cerebral (en los lóbulos temporal y parietal).

El diagnóstico final del nivel de disfunción vestibular se establece sobre la base de los indicadores del pasaporte vestibular y los síntomas neurológicos acompañantes.

Cualquier proceso que afecte a los conductores vestibulares a nivel periférico (desde el oído interno y el nervio vestibular hasta el ángulo pontocerebeloso y los núcleos del nervio vestibular en el tronco encefálico) suele ir acompañado no solo de un complejo sintomático vestibular, sino también de pérdida auditiva (enfermedad de Ménière, infarto del laberinto, laberintitis, neurinoma del VIII par craneal, etc.), ya que a este nivel los nervios vestibular y auditivo confluyen, formando el nervio estatoacústico. Por lo tanto, la naturaleza sistémica del mareo y la pérdida auditiva en un oído, en ausencia de otros signos neurológicos, es un signo característico de daño en las partes periféricas del sistema vestibular. Además, en procesos de esta localización, el mareo suele presentar el carácter de un ataque agudo (síndrome de Ménière).

El síndrome de Ménière consta de componentes auditivos y vestibulares. Los componentes auditivos incluyen: ruido, zumbido en el oído y pérdida auditiva en el lado afectado. Los componentes vestibulares son: vértigo vestibular (sistémico) (visual, con menos frecuencia propioceptivo y táctil), nistagmo espontáneo, ataxia vestibular y trastornos autonómicos como náuseas, vómitos y otros síntomas. La enfermedad de Ménière se manifiesta en ataques repetidos, cada uno de los cuales puede dejar una pérdida auditiva residual persistente, que aumenta con los ataques repetidos y finalmente conduce a una pérdida auditiva significativa en un oído.

El vértigo posicional paroxístico benigno es una enfermedad peculiar de génesis incierta, que se manifiesta con episodios cortos de mareo (de varios segundos a varios minutos) que ocurren al cambiar la posición corporal. En casos típicos, el mareo se desarrolla en una posición estrictamente definida de la cabeza, cuyo cambio de posición (por ejemplo, al girarse hacia el otro lado) provoca su desaparición. El pronóstico es favorable. El vértigo posicional paroxístico benigno suele remitir por sí solo en unos pocos meses. Sin embargo, el diagnóstico de este síndrome siempre requiere descartar cuidadosamente otras posibles causas de mareo.

La neuronitis vestibular es una enfermedad de patogénesis desconocida; suele comenzar tras una infección respiratoria aguda, y con menos frecuencia se asocia a trastornos metabólicos. Los síntomas son agudos: mareos sistémicos, náuseas y vómitos, que pueden durar varios días. El pronóstico es favorable. La enfermedad remite por completo, aunque es posible que se presenten secuelas de malestar general, como debilidad general, ligera inestabilidad y una sensación subjetiva de desequilibrio, especialmente al girar bruscamente la cabeza. Aparte del nistagmo, este síndrome no presenta otros síntomas neurológicos.

El vértigo en procesos en la zona del ángulo pontocerebeloso se combina con síntomas de afectación de otros nervios craneales, principalmente las raíces de los nervios facial y auditivo, así como el nervio intermedio que discurre entre ellos. Dependiendo del tamaño del foco patológico y la dirección del proceso, pueden presentarse lesiones de los nervios trigémino y abducens, trastornos de las funciones cerebelosas en el lado del foco, signos piramidales en el lado opuesto e incluso síntomas de compresión de las partes caudales del tronco encefálico. A medida que el proceso progresa, aparecen síntomas de hipertensión intracraneal (neurinomas, meningiomas, colesteatomas, tumores del cerebelo o del tronco encefálico, procesos inflamatorios, lesiones herpéticas del nervio intermedio). Por lo general, la TC o la RMN son actualmente decisivas en el diagnóstico.

Casi cualquier lesión del tronco encefálico puede ir acompañada de mareos y ataxia vestibular-cerebelosa: insuficiencia vertebrobasilar, esclerosis múltiple, platibasia, siringubulbia, aneurismas de la arteria vertebral, tumores del cuarto ventrículo y de la fosa craneal posterior (incluso en el cuadro del síndrome de Bruns).

La presencia de mareo sistémico en el contexto de una enfermedad vascular (fuera de su exacerbación) en ausencia de otros síntomas neurológicos focales no constituye una base suficiente para el diagnóstico de un accidente isquémico transitorio. Se sabe que el sistema vestibular es más sensible a los efectos hipóxicos, tóxicos y otros efectos dañinos, por lo que las reacciones vestibulares se desarrollan fácilmente incluso con cargas funcionales relativamente bajas en este sistema (por ejemplo, trastornos vestibulo-vegetativos en el cuadro de síndrome de distonía vegetativa). Solo los trastornos visuales y oculomotores transitorios, así como la disartria o ataxia de naturaleza vestibular-cerebelosa mixta en el contexto de mareo (tanto sistémico como no sistémico), y con menor frecuencia, otros síntomas neurológicos, indican isquemia en el tronco encefálico. Es necesario que al menos dos de los síntomas mencionados estén presentes para hablar presuntamente de un AIT en el fondo vascular vertebrobasilar.

Las alteraciones visuales se manifiestan por visión borrosa, visión borrosa de los objetos, a veces fotopsias y pérdida del campo visual. Las alteraciones oculomotoras suelen manifestarse por diplopía transitoria con paresia leve de los músculos oculares. La inestabilidad y el tambaleo al caminar y al estar de pie son característicos.

Para el diagnóstico, es importante que ciertos síntomas de daño del tronco encefálico casi siempre aparezcan simultáneamente o poco después del inicio del mareo. Los episodios de mareo sistémico aislado suelen ser motivo de sobrediagnóstico de insuficiencia vertebrobasilar. Estos pacientes requieren una exploración exhaustiva para confirmar la sospecha de enfermedad vascular (ecografía de las arterias principales, resonancia magnética en modo angiográfico). Los accidentes isquémicos transitorios en este grupo vascular también pueden manifestarse como mareo no sistémico.

Algunas formas de nistagmo nunca se observan en lesiones laberínticas y son típicas de las lesiones del tronco encefálico: nistagmo vertical, nistagmo múltiple, nistagmo monocular, así como tipos de nistagmo más raros: nistagmo convergente y nistagmo retractor.

Los procesos patológicos en el cerebro o el cerebelo (infartos, aneurismas, tumores) que afectan a los conductores del sistema vestibular pueden acompañarse de mareo sistémico. El diagnóstico se facilita mediante la identificación de síntomas acompañantes de daño a las estructuras cerebrales hemisféricas y de otro tipo (síntomas de conducción; signos de daño a la sustancia gris subcortical; posición forzada de la cabeza; hipertensión intracraneal).

El mareo puede formar parte del aura de una crisis epiléptica (las proyecciones corticales del aparato vestibular se localizan en la región temporal y, parcialmente, en la región parietal). Por lo general, estos pacientes también presentan otros signos clínicos y electroencefalográficos de epilepsia.

La hipertensión arterial puede acompañarse de mareos sistémicos con un aumento brusco de la presión arterial. La diabetes mellitus suele provocar episodios de mareos no sistémicos (en el contexto de insuficiencia autonómica periférica).

La vestibulopatía constitucionalmente condicionada se manifiesta principalmente por una mayor sensibilidad e intolerancia a las cargas vestibulares (columpios, baile, algunos tipos de transporte, etc.).

Mareo no sistémico en el cuadro de estado lipotímico

Este tipo de mareo no tiene nada que ver con el mareo sistémico y se manifiesta con debilidad general repentina, náuseas, oscurecimiento de los ojos, zumbido en los oídos, sensación de que el suelo se aleja y una premonición de pérdida de consciencia, que a menudo se produce (desmayo). Sin embargo, el estado lipotímico no necesariamente se convierte en desmayo; depende de la velocidad y la intensidad de la caída de la presión arterial. Los estados lipotímicos pueden reaparecer con frecuencia, y entonces la principal queja del paciente será el mareo.

Causas y diagnóstico diferencial de los estados lipotímicos y desmayos (síncope vasodepresor, síncope hiperventilador, síndrome de GCS, síncope tusígeno, síncope nicturico, hipoglucémico, ortostático de diverso origen, etc.) ver apartado “Pérdida súbita de conciencia”.

Cuando la presión arterial desciende en el contexto de una enfermedad cerebrovascular en curso, suele desarrollarse isquemia en la región del tronco encefálico, que se manifiesta por fenómenos característicos del tronco encefálico y mareos no sistémicos. Además de la inestabilidad postural al caminar y estar de pie, pueden presentarse las siguientes situaciones:

1. una sensación de desplazamiento del entorno circundante al girar la cabeza,
2. Estados lipotímicos con sensación de náuseas sin síntomas neurológicos focales,
3. Síndrome de Unterharnscheidt (ataques de lipotimia seguidos de pérdida de conciencia que ocurren al girar la cabeza o en una determinada posición de la cabeza),
4. "Ataques de caída" consisten en ataques de debilidad repentina y aguda en las extremidades (piernas), sin pérdida de consciencia. En casos típicos, no se presenta lipotimia. En ocasiones, estos ataques también se desencadenan al girar la cabeza, especialmente por hiperextensión (sobreextensión), pero pueden desarrollarse espontáneamente.

Los ataques se desarrollan sin señales de advertencia; el paciente se cae sin tiempo para prepararse (las piernas ceden) y, por lo tanto, a menudo se lesiona al caer. El ataque dura varios minutos y se basa en un defecto transitorio del control postural. Estos pacientes requieren una evaluación exhaustiva para descartar síncope cardiogénico (arritmia cardíaca), epilepsia y otras enfermedades.

Las condiciones asociadas con una disminución del volumen sanguíneo (anemia, pérdida aguda de sangre, hipoproteinemia y bajo volumen plasmático, deshidratación, hipotensión arterial) predisponen al mareo tipo II (es decir, mareo no sistémico).

Por razones puramente pragmáticas, es útil recordar que una causa fisiológica común de mareos no sistémicos en las mujeres es el embarazo, y entre las causas patológicas está la diabetes mellitus.

Mareos de naturaleza mixta o no especificada

Este grupo de síndromes es clínicamente heterogéneo e incluye diversas enfermedades difíciles de clasificar en el primer o segundo grupo de enfermedades mencionadas anteriormente, que se acompañan de mareos. La naturaleza de los mareos en este grupo también es ambigua y no siempre está claramente definida.

Mareos debidos a procesos patológicos en la zona del cuello.

Además del síndrome de Unterharnscheidt, mencionado anteriormente, esto incluye mareos en patologías óseas congénitas (platibasia, síndrome de Arnold-Chiari y otros), algunos síndromes de osteocondrosis cervical y espondilosis (por ejemplo, mareos en el cuadro del llamado "síndrome simpático cervical posterior"). Las lesiones de tipo latigazo cervical suelen ir acompañadas de mareos, a veces muy pronunciados, como en el caso de los traumatismos por hiperextensión. Se describen alteraciones del equilibrio, mareos y algunas complicaciones vegetativas (locales y generalizadas) de los síndromes miofasciales, especialmente en la localización cervical de estos últimos.

Algunas personas que usan gafas por primera vez, especialmente si las lentes son de mala calidad, se quejan de mareos, cuya relación causal con el estado del órgano de la visión puede no ser reconocida por el propio paciente. Enfermedades como el astigmatismo, las cataratas e incluso los trastornos oculomotores se han descrito como posibles causas de mareos.

Algunos fármacos pueden tener mareos como efecto secundario, cuya génesis en algunos casos es incierta. En la práctica neurológica, estos fármacos son apresina, clonidina; trazicor, visken; ácido aminocaproico; litio, amitriptilina, sonapax; difenina, fenobarbital, finlepsina; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; insulina; lasix; efedrina; tavegil; anticonceptivos orales; mydocalm; atropina; clonazepam; prednisolona.

El mareo es frecuente en pacientes con migraña. Su génesis no está del todo clara. En algunas formas de migraña, como la basilar, el mareo forma parte del ataque y se acompaña de otras manifestaciones típicas (ataxia, disartria, alteraciones visuales, etc., incluyendo incluso alteración de la consciencia). En otras formas de migraña, el mareo puede presentarse en el aura del ataque, preceder a un ataque de cefalea, desarrollarse durante un ataque de migraña (poco frecuente) o aparecer independientemente de un ataque de cefalea, lo cual es mucho más frecuente.

Las alteraciones del equilibrio y la marcha (disbasia) asociadas con trastornos paréticos, atáxicos, hipercinéticos, acinéticos, aprácticos o posturales a veces son percibidas y descritas por los pacientes como afecciones similares al mareo (p. ej., disbasia en esclerosis múltiple, parkinsonismo, corea de Huntington, temblor esencial generalizado grave, hidrocefalia normotensiva, distonía de torsión, etc.). En este caso, el paciente a veces describe las alteraciones de la estabilidad y el equilibrio utilizando la palabra "mareo". Sin embargo, el análisis de las sensaciones del paciente muestra que, en estos casos, el paciente puede no experimentar mareo en el sentido literal de la palabra, sino una disminución del control sobre su cuerpo en el proceso de orientación espacial.

Mareos de origen psicógeno

El mareo en algunos trastornos psicógenos ya se ha mencionado parcialmente anteriormente: en el cuadro de desmayos neurogénicos y estados predesmayos, con síndrome de hiperventilación, etc. Una vestibulopatía peculiar suele acompañar a los trastornos neuróticos prolongados. Sin embargo, el mareo puede presentarse como el principal trastorno psicógeno. Así, el paciente puede presentar un trastorno de la marcha (disbasia) que consiste en movimientos lentos y cuidadosos a lo largo de la pared debido al miedo a caerse, y una sensación de mareo como principal síntoma. Un análisis exhaustivo de este "mareo" muestra que el paciente lo entiende como miedo a una posible caída, que no se ve respaldado por una disfunción vestibular ni por ninguna otra amenaza de caída real. Estos pacientes, generalmente propensos a trastornos obsesivos, presentan una sensación subjetiva de inestabilidad al estar de pie y al caminar, el llamado "mareo postural fóbico".

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