¿Qué es la desintoxicación y cómo se hace?

La desintoxicación es la neutralización de sustancias tóxicas de origen exógeno y endógeno, el mecanismo más importante para mantener la resistencia química, que es todo un complejo de reacciones bioquímicas y biofísicas proporcionadas por la interacción funcional de varios sistemas fisiológicos, incluido el sistema inmunológico de la sangre, el sistema monooxigenasa del hígado y los sistemas excretores de los órganos excretores (tracto gastrointestinal, pulmones, riñones, piel).

La elección directa de las vías de desintoxicación depende de las propiedades fisicoquímicas del tóxico (peso molecular, solubilidad en agua y grasas, ionización, etc.).

Cabe destacar que la desintoxicación inmunitaria es una adquisición evolutiva relativamente tardía, característica únicamente de los vertebrados. Su capacidad de "adaptarse" para combatir un agente extraño que ha penetrado en el cuerpo convierte la defensa inmunitaria en un arma universal contra prácticamente todos los compuestos posibles de alto peso molecular. La mayoría de los sistemas especializados en el procesamiento de sustancias proteicas de menor peso molecular se denominan conjugados; se localizan en el hígado, aunque también están presentes en diversos grados en otros órganos.

El efecto de las toxinas en el organismo depende, en última instancia, de su efecto dañino y de la intensidad de los mecanismos de desintoxicación. Estudios modernos sobre el shock traumático han demostrado que los inmunocomplejos circulantes aparecen en la sangre de las víctimas inmediatamente después de la lesión. Este hecho confirma la presencia de invasión antigénica en las lesiones shockogénicas e indica que el antígeno se encuentra con el anticuerpo con bastante rapidez tras la lesión. La protección inmunitaria contra una toxina de alto peso molecular (un antígeno) consiste en la producción de anticuerpos (inmunoglobulinas) que tienen la capacidad de unirse al antígeno de la toxina y formar un complejo no tóxico. Por lo tanto, en este caso también se trata de una reacción de conjugación. Sin embargo, su característica sorprendente es que, en respuesta a la aparición de un antígeno, el organismo comienza a sintetizar únicamente el clon de inmunoglobulinas que es completamente idéntico al antígeno y puede proporcionar su unión selectiva. La síntesis de esta inmunoglobulina se produce en los linfocitos B con la participación de macrófagos y poblaciones de linfocitos T.

El destino posterior del complejo inmunitario es su lisis gradual por parte del sistema del complemento, compuesto por una cascada de enzimas proteolíticas. Los productos de descomposición resultantes pueden ser tóxicos, lo que se manifiesta inmediatamente como intoxicación si los procesos inmunitarios son demasiado rápidos. La reacción de unión del antígeno con la formación de complejos inmunitarios y su posterior desdoblamiento por el sistema del complemento puede ocurrir en la superficie de la membrana de muchas células, y la función de reconocimiento, como han demostrado estudios recientes, corresponde no solo a las células linfoides, sino también a muchas otras que secretan proteínas con propiedades de inmunoglobulinas. Entre estas células se incluyen los hepatocitos, las células dendríticas del bazo, los eritrocitos, los fibroblastos, etc.

La fibronectina, una glucoproteína, posee una estructura ramificada que garantiza su unión al antígeno. Esta estructura promueve una fijación más rápida del antígeno al leucocito fagocítico y su neutralización. Esta función de la fibronectina y otras proteínas similares se denomina opsonización, y las propias células de fibronectina se denominan opsoninas. Se ha establecido una relación entre la disminución del nivel de fibronectina en sangre durante un traumatismo y la frecuencia de complicaciones en el período posshock.

Órganos que realizan la desintoxicación

El sistema inmunitario desintoxica xenobióticos de alto peso molecular, como polímeros, tóxicos bacterianos, enzimas y otras sustancias, mediante su desintoxicación específica y biotransformación microsomal mediante reacciones antígeno-anticuerpo. Además, las proteínas y las células sanguíneas transportan muchos tóxicos al hígado y los depositan temporalmente (adsorben), protegiendo así los receptores de toxicidad de sus efectos. El sistema inmunitario está compuesto por órganos centrales (médula ósea, timo), formaciones linfoides (bazo, ganglios linfáticos) y células sanguíneas inmunocompetentes (linfocitos, macrófagos, etc.), que desempeñan un papel fundamental en la identificación y biotransformación de tóxicos.

La función protectora del bazo incluye la filtración sanguínea, la fagocitosis y la formación de anticuerpos. Es el sistema de sorción natural del organismo, que reduce el contenido de inmunocomplejos circulantes patógenos y tóxicos de peso molecular medio en la sangre.

La función desintoxicante del hígado consiste en la biotransformación principalmente de xenobióticos de medio peso molecular y tóxicos endógenos con propiedades hidrofóbicas mediante su inclusión en reacciones oxidativas, reductoras, hidrolíticas y otras catalizadas por las enzimas correspondientes.

La siguiente etapa de la biotransformación es la conjugación (formación de ésteres emparejados) con ácidos glucurónico, sulfúrico y acético, glutatión y aminoácidos, lo que aumenta la polaridad y la hidrosolubilidad de los tóxicos, facilitando así su excreción renal. En este caso, la protección antiperóxido de las células hepáticas y del sistema inmunitario, realizada por enzimas antioxidantes especiales (tocoferol, superóxido dismutasa, etc.), es fundamental.

La capacidad de desintoxicación de los riñones está directamente relacionada con su participación activa en el mantenimiento de la homeostasis química del organismo mediante la biotransformación de xenobióticos y tóxicos endógenos, con su posterior excreción urinaria. Por ejemplo, con la ayuda de las peptidasas tubulares, las proteínas de bajo peso molecular se descomponen hidrolíticamente de forma constante, incluyendo las hormonas peptídicas (vasopresina, ACTH, angiotensina, gastrina, etc.), devolviendo así aminoácidos a la sangre, que posteriormente se utilizan en procesos sintéticos. De particular importancia es la capacidad de excretar péptidos hidrosolubles de peso molecular medio con la orina durante el desarrollo de la endotoxicosis; por otro lado, un aumento a largo plazo de su reserva puede contribuir al daño del epitelio tubular y al desarrollo de nefropatía.

La función desintoxicante de la piel depende de la actividad de las glándulas sudoríparas, que secretan hasta 1000 ml de sudor al día, el cual contiene urea, creatinina, sales de metales pesados y numerosas sustancias orgánicas, incluyendo sustancias de bajo y medio peso molecular. Además, los ácidos grasos, productos de la fermentación intestinal, y numerosas sustancias medicinales (salicilatos, fenazona, etc.) se eliminan mediante la secreción de las glándulas sebáceas.

Los pulmones realizan su función de desintoxicación, actuando como un filtro biológico que controla el nivel sanguíneo de sustancias biológicamente activas (bradicinina, prostaglandinas, serotonina, noradrenalina, etc.), las cuales, al aumentar su concentración, pueden convertirse en tóxicos endógenos. La presencia de un complejo de oxidasas microsomales en los pulmones permite la oxidación de muchas sustancias hidrófobas de peso molecular medio, lo cual se confirma al determinar su mayor cantidad en sangre venosa en comparación con la sangre arterial. El tracto gastrointestinal tiene diversas funciones de desintoxicación, asegurando la regulación del metabolismo lipídico y la eliminación de compuestos altamente polares y diversos conjugados que entran con la bilis, que son capaces de hidrolizarse bajo la influencia de enzimas en el tracto digestivo y la microflora intestinal. Algunos de ellos pueden reabsorberse en la sangre y volver al hígado para la siguiente ronda de conjugación y excreción (circulación enterohepática). Garantizar la función de desintoxicación del intestino se complica considerablemente en caso de intoxicación oral, cuando se depositan en él diversos tóxicos, incluidos los endógenos, que se reabsorben según el gradiente de concentración y se convierten en la principal fuente de toxicosis.

Así, la actividad normal del sistema general de desintoxicación natural (homeostasis química) mantiene una depuración bastante fiable del organismo de sustancias tóxicas exógenas y endógenas cuando su concentración en sangre no supera un cierto umbral. De lo contrario, las sustancias tóxicas se acumulan en los receptores de toxicidad, con el desarrollo de un cuadro clínico de toxicosis. Este riesgo aumenta significativamente en presencia de trastornos premórbidos de los principales órganos de desintoxicación natural (riñones, hígado, sistema inmunitario), así como en pacientes de edad avanzada y seniles. En todos estos casos, se requiere un apoyo o estimulación adicional de todo el sistema de desintoxicación natural para asegurar la corrección de la composición química del medio interno del organismo.

La neutralización de toxinas, es decir, la desintoxicación, consta de una serie de etapas.

En la primera etapa del procesamiento, las toxinas se exponen a la acción de las enzimas oxidasas, lo que resulta en la adquisición de grupos reactivos OH-, COOH", SH~ o H", que las hacen "convenientes" para una mayor unión. Las enzimas que realizan esta biotransformación pertenecen al grupo de las oxidasas con funciones desplazadas, y entre ellas, la proteína enzimática citocromo P-450, que contiene hemo, desempeña un papel principal. Esta proteína es sintetizada por los hepatocitos en los ribosomas de las membranas rugosas del retículo endoplasmático. La biotransformación de la toxina ocurre en etapas con la formación inicial de un complejo sustrato-enzima AH • Fe3+, compuesto por una sustancia tóxica (AH) y citocromo P-450 (Fe3+) en forma oxidada. Posteriormente, el complejo AH • Fe3+ se reduce en un electrón a AH • Fe2+ y se une al oxígeno, formando un complejo ternario AH • Fe2+, compuesto por un sustrato, una enzima y oxígeno. Una mayor reducción del complejo ternario por el segundo electrón da como resultado la formación de dos compuestos inestables con las formas reducida y oxidada del citocromo P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, que se descomponen en la toxina hidroxilada, agua y la forma oxidada original de P-450, que nuevamente demuestra ser capaz de reaccionar con otras moléculas de sustrato. Sin embargo, el sustrato del complejo citocromo-oxígeno AH • Fe2 + 02+ puede, incluso antes de la adición del segundo electrón, transformarse en la forma de óxido AH • Fe3 + 02~ con la liberación del anión superóxido 02 como un subproducto con un efecto tóxico. Es posible que dicha liberación del radical superóxido sea un costo de los mecanismos de desintoxicación, por ejemplo, debido a la hipoxia. En cualquier caso, la formación del anión superóxido 02 durante la oxidación del citocromo P-450 se ha establecido de manera confiable.

La segunda etapa de la neutralización de toxinas consiste en una reacción de conjugación con diversas sustancias, que conduce a la formación de compuestos no tóxicos que se excretan del organismo de una forma u otra. Las reacciones de conjugación reciben su nombre según la sustancia que actúa como conjugado. Se suelen considerar los siguientes tipos de reacciones: glucurónido, sulfato, con glutatión, con glutamina, con aminoácidos, metilación y acetilación. Las variantes de conjugación mencionadas garantizan la neutralización y excreción de la mayoría de los compuestos con acción tóxica del organismo.

La más universal se considera la conjugación con ácido glucurónico, que se incluye como monómero repetitivo en la composición del ácido hialurónico. Este último es un componente importante del tejido conectivo y, por lo tanto, está presente en todos los órganos. Naturalmente, lo mismo ocurre con el ácido glucurónico. El potencial de esta reacción de conjugación está determinado por el catabolismo de la glucosa a lo largo de la vía secundaria, que da lugar a la formación de ácido glucurónico.

En comparación con la glucólisis o el ciclo del ácido cítrico, la masa de glucosa utilizada en la vía secundaria es pequeña, pero su producto, el ácido glucurónico, es un medio vital para la desintoxicación. Los participantes típicos de la desintoxicación con ácido glucurónico son los fenoles y sus derivados, que forman un enlace con el primer átomo de carbono. Esto conduce a la síntesis de glucosiduranidas de fenol inocuas, que se liberan al exterior. La conjugación de glucurónidos es relevante para las exotoxinas y endotoxinas, que poseen propiedades lipotrópicas.

La conjugación con sulfato es menos efectiva, ya que se considera más antigua en términos evolutivos. Esta es proporcionada por el 3-fosfoadenosina-5-fosfodisulfato, formado como resultado de la interacción del ATP y el sulfato. La conjugación de toxinas con sulfato a veces se considera un duplicado de otros métodos de conjugación y se incluye cuando estos se agotan. La insuficiente eficiencia de la conjugación con sulfato también radica en que, durante la unión de toxinas, se pueden formar sustancias que conservan propiedades tóxicas. La unión del sulfato ocurre en el hígado, los riñones, los intestinos y el cerebro.

Los siguientes tres tipos de reacciones de conjugación con glutatión, glutamina y aminoácidos se basan en un mecanismo común de uso de grupos reactivos.

El esquema de conjugación con glutatión ha sido más estudiado que otros. Este tripéptido, compuesto por ácido glutámico, cisteína y glicina, participa en la reacción de conjugación de más de 40 compuestos diferentes de origen exógeno y endógeno. La reacción ocurre en tres o cuatro etapas con la escisión sucesiva del ácido glutámico y la glicina del conjugado resultante. El complejo restante, compuesto por un xenobiótico y cisteína, ya puede excretarse del cuerpo en esta forma. Sin embargo, la cuarta etapa ocurre con mayor frecuencia, en la que la cisteína se acetila en el grupo amino y se forma ácido mercaptúrico, que se excreta con la bilis. El glutatión es un componente de otra reacción importante que conduce a la neutralización de los peróxidos formados endógenamente y representa una fuente adicional de intoxicación. La reacción se desarrolla según el esquema: glutatión peroxidasa 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (glutatión reducido (glutatión oxidado)) y es catabolizada por la enzima glutatión peroxidasa, cuya característica interesante es que contiene selenio en el centro activo.

En el proceso de conjugación de aminoácidos en humanos, la glicina, la glutamina y la taurina son las más frecuentemente involucradas, aunque también pueden estar involucrados otros aminoácidos. Las dos últimas reacciones de conjugación en cuestión están asociadas con la transferencia de uno de los radicales al xenobiótico: metilo o acetilo. Las reacciones son catalizadas por metiltransferasas o acetiltransferasas, respectivamente, presentes en el hígado, los pulmones, el bazo, las glándulas suprarrenales y otros órganos.

Un ejemplo es la reacción de conjugación del amoníaco, que se forma en mayores cantidades durante un traumatismo como producto final de la degradación de proteínas. En el cerebro, este compuesto extremadamente tóxico, que puede causar coma si se forma en exceso, se une al glutamato y se transforma en glutamina no tóxica, que se transporta al hígado y allí se transforma en otro compuesto no tóxico: la urea. En los músculos, el exceso de amoníaco se une al cetoglutarato y también se transporta al hígado en forma de alanina, con la consiguiente formación de urea, que se excreta en la orina. Así, el nivel de urea en sangre indica, por un lado, la intensidad del catabolismo proteico y, por otro, la capacidad de filtración renal.

Como ya se mencionó, el proceso de biotransformación de xenobióticos implica la formación de un radical altamente tóxico (O₂). Se ha establecido que hasta el 80% de la cantidad total de aniones superóxido, con la participación de la enzima superóxido dismutasa (SOD), se convierte en peróxido de hidrógeno (H₂O₂), cuya toxicidad es significativamente menor que la del anión superóxido (O₂₂). El 20% restante de aniones superóxido participa en algunos procesos fisiológicos; en particular, interactúa con ácidos grasos poliinsaturados, formando peróxidos lipídicos, que participan activamente en los procesos de contracción muscular y regulan la permeabilidad de las membranas biológicas. Sin embargo, en caso de exceso de H₂O₂, los peróxidos lipídicos pueden ser perjudiciales, creando un riesgo de daño tóxico al organismo por las formas activas de oxígeno. Para mantener la homeostasis, se activan una serie de potentes mecanismos moleculares, principalmente la enzima SOD, que limita la velocidad del ciclo de conversión de O₂₂ en formas activas de oxígeno. A niveles reducidos de SOD, se produce una dismutación espontánea de O2 con la formación de oxígeno singlete y H2O2, con los que el O2 interactúa para formar radicales hidroxilo aún más activos:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

La SOD cataliza las reacciones directas e inversas y es una enzima extremadamente activa, cuyo nivel de actividad está genéticamente programado. El H₂O₂ restante participa en reacciones metabólicas en el citosol y las mitocondrias. La catalasa es la segunda línea de defensa antiperóxido del organismo. Se encuentra en el hígado, los riñones, los músculos, el cerebro, el bazo, la médula ósea, los pulmones y los eritrocitos. Esta enzima descompone el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno.

Los sistemas de defensa enzimáticos neutralizan los radicales libres mediante protones (H2O). El mantenimiento de la homeostasis bajo la influencia de las formas activas de oxígeno también incluye sistemas bioquímicos no enzimáticos. Estos incluyen antioxidantes endógenos: vitaminas liposolubles del grupo A (betacarotenoides) y E (α-tocoferol).

Los metabolitos endógenos, como los aminoácidos (cisteína, metionina, histidina, arginina), la urea, la colina, el glutatión reducido, los esteroles y los ácidos grasos insaturados, desempeñan un papel en la protección antirradical.

Los sistemas de protección antioxidante enzimáticos y no enzimáticos del organismo están interconectados y coordinados. En muchos procesos patológicos, incluido el traumatismo por choque, se produce una sobrecarga de los mecanismos moleculares responsables del mantenimiento de la homeostasis, lo que provoca un aumento de la intoxicación con consecuencias irreversibles.

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Métodos de desintoxicación intracorpórea

Lea también: Desintoxicación intracorpórea y extracorpórea

Diálisis de la membrana de la herida según EA Selezov

La diálisis por membrana de la herida, según EA Selezov (1975), ha demostrado su eficacia. El componente principal del método es una bolsa elástica, un dializador de membrana semipermeable con un tamaño de poro de 60-100 μm. La bolsa se llena con una solución de diálisis que incluye (por litro de agua destilada): gluconato de calcio 1,08; glucosa 1,0; cloruro de potasio 0,375; sulfato de magnesio 0,06; bicarbonato de sodio 2,52; fosfato ácido de sodio 0,15; fosfato ácido de sodio 0,046; cloruro de sodio 6,4; vitamina C 12 mg; CO2 disuelto a un pH de 7,32-7,45.

Para aumentar la presión oncótica y acelerar la evacuación del contenido de la herida, se añade a la solución dextrano (poliglucina) con un peso molecular de 7000 daltons en una cantidad de 60 g. También se pueden añadir antibióticos sensibles a la microflora de la herida, en una dosis equivalente a 1 kg de peso del paciente, antisépticos (solución de dioxidina 10 ml) y analgésicos (solución de novocaína al 1% - 10 ml). Los tubos de entrada y salida montados en la bolsa permiten utilizar el dispositivo de diálisis en modo de flujo. El caudal medio de la solución debe ser de 2-5 ml/min. Tras la preparación especificada, se coloca la bolsa en la herida de forma que llene toda su cavidad. La solución de dializado se cambia cada 3-5 días y la diálisis por membrana continúa hasta que aparece la granulación. La diálisis por membrana proporciona la eliminación activa del exudado que contiene toxinas de la herida. Por ejemplo, 1 g de dextrano seco se une y retiene 20-26 ml de líquido tisular; una solución de dextrano al 5% atrae líquido con una fuerza de hasta 238 mm Hg.

Cateterismo arterial regional

Para administrar la dosis máxima de antibióticos a la zona afectada, se utiliza un cateterismo arterial regional cuando es necesario. Para ello, se inserta un catéter en la arteria correspondiente en dirección central mediante una punción de Seldinger, a través de la cual se administran los antibióticos. Se utilizan dos métodos de administración: una sola vez o mediante infusión intravenosa prolongada. Esta última se logra elevando un vaso con una solución antiséptica a una altura que supere la presión arterial o utilizando una bomba de perfusión sanguínea.

La composición aproximada de la solución administrada por vía intraarterial es la siguiente: solución fisiológica, aminoácidos, antibióticos (tienam, kefzol, gentamicina, etc.), papaverina, vitaminas, etc.

La duración de la infusión puede ser de 3 a 5 días. El catéter debe vigilarse cuidadosamente debido a la posibilidad de pérdida de sangre. El riesgo de trombosis es mínimo si el procedimiento se realiza correctamente. 14.7.3.

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Diuresis forzada

Las sustancias tóxicas, que se forman en grandes cantidades durante un trauma y provocan intoxicación, se liberan en la sangre y la linfa. El objetivo principal de la terapia de desintoxicación es utilizar métodos que permitan extraer toxinas del plasma y la linfa. Esto se consigue introduciendo grandes volúmenes de líquidos en el torrente sanguíneo, que diluyen las toxinas plasmáticas y se excretan junto con ellas por los riñones. Para ello, se utilizan soluciones cristaloides de bajo peso molecular (solución salina, solución de glucosa al 5%), etc. Se consumen hasta 7 litros al día, combinándolos con la administración de diuréticos (furosemida 40-60 mg). La composición de los medios de infusión para la diuresis forzada debe incluir compuestos de alto peso molecular capaces de fijar toxinas. Los mejores son las preparaciones proteicas de sangre humana (solución de albúmina al 5, 10 o 20% y proteína al 5%). También se utilizan polímeros sintéticos: reopoliglucina, hemodez, polivisalina, etc.

Las soluciones de compuestos de bajo peso molecular se utilizan con fines de desintoxicación sólo cuando la víctima tiene una diuresis suficiente (más de 50 ml/h) y una buena respuesta a los diuréticos.

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Es posible que surjan complicaciones

La más frecuente y grave es la sobrellenado del lecho vascular con líquido, que puede provocar edema pulmonar. Clínicamente, esto se manifiesta por disnea, aumento del número de estertores húmedos en los pulmones, audibles a distancia, y la aparición de esputo espumoso. Un signo objetivo temprano de hipertransfusión durante la diuresis forzada es el aumento de la presión venosa central (PVC). Un aumento de la PVC por encima de 15 cm H₂O (el valor normal de la PVC es de 5-10 cm H₂O) sirve como señal para detener o reducir significativamente la velocidad de administración de líquidos y aumentar la dosis del diurético. Debe tenerse en cuenta que se puede encontrar una PVC elevada en pacientes con patología cardiovascular en la insuficiencia cardíaca.

Al realizar diuresis forzada, se debe tener en cuenta la posibilidad de hipopotasemia. Por lo tanto, es necesario un control bioquímico estricto de los niveles de electrolitos en el plasma sanguíneo y los eritrocitos. Existen contraindicaciones absolutas para la diuresis forzada (oligouria o anuria), a pesar del uso de diuréticos.

Terapia antibacteriana

El método patogénico para combatir la intoxicación en traumatismos que producen shock es la terapia antibacteriana. Es necesario administrar antibióticos de amplio espectro de forma temprana y en concentración suficiente, utilizando varios antibióticos compatibles entre sí. Lo más adecuado es el uso simultáneo de dos grupos de antibióticos: aminoglucósidos y cefalosporinas, en combinación con fármacos que actúan sobre la infección anaerobia, como el metrogilo.

Las fracturas y heridas óseas expuestas son una indicación absoluta para la administración de antibióticos por vía intravenosa o intraarterial. Esquema aproximado de administración intravenosa: 80 mg de gentamicina 3 veces al día, 1,0 g de kefzol hasta 4 veces al día, 500 mg de metrogyl (100 ml) durante 20 minutos por goteo 2 veces al día. La corrección del tratamiento antibiótico y la prescripción de otros antibióticos se realizarán en los días posteriores a la recepción de los resultados de las pruebas y la determinación de la sensibilidad de la flora bacteriana a los antibióticos.

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Desintoxicación mediante inhibidores

Esta línea de terapia de desintoxicación se utiliza ampliamente en intoxicaciones exógenas. En las toxicosis endógenas, incluidas las que se desarrollan como resultado de un trauma shockogénico, solo existen intentos de utilizar estos enfoques. Esto se debe a que la información sobre las toxinas formadas durante el shock traumático es incompleta, además de que se desconocen la estructura y las propiedades de la mayoría de las sustancias implicadas en el desarrollo de la intoxicación. Por lo tanto, no se puede confiar seriamente en la obtención de inhibidores activos de importancia práctica.

Sin embargo, la práctica clínica en este ámbito cuenta con cierta experiencia. Antes que otros, se utilizaron antihistamínicos como la difenhidramina en el tratamiento del shock traumático, de acuerdo con las disposiciones de la teoría histamínica del shock.

Numerosas guías clínicas recomiendan el uso de antihistamínicos en el shock traumático. En particular, se recomienda el uso de difenhidramina en forma de inyecciones de una solución al 1-2%, 2-3 veces al día, hasta un máximo de 2 ml. A pesar de los muchos años de experiencia en el uso de antagonistas de la histamina, su efecto clínico no se ha demostrado rigurosamente, salvo en reacciones alérgicas o shock histamínico experimental. La idea de utilizar enzimas antiproteolíticas ha demostrado ser más prometedora. Si partimos de la base de que el catabolismo proteico es el principal proveedor de toxinas con diferentes pesos moleculares y que siempre está elevado en el shock, se hace evidente la posibilidad de un efecto favorable del uso de agentes que suprimen la proteólisis.

Esta cuestión fue estudiada por un investigador alemán (Schneider B., 1976), quien utilizó un inhibidor de la proteólisis, la aprotinina, en víctimas con shock traumático y obtuvo un resultado positivo.

Los inhibidores proteolíticos son necesarios para todas las víctimas con heridas extensas por aplastamiento. Inmediatamente después del parto, se administran gotas intravenosas de contrical (20.000 ATpE por 300 ml de solución fisiológica). Su administración se repite de 2 a 3 veces al día.

En el tratamiento de víctimas de shock, se utiliza naloxona, un inhibidor de opiáceos endógenos. Las recomendaciones para su uso se basan en el trabajo de científicos que han demostrado que la naloxona bloquea los efectos adversos de los opiáceos y opioides, como la acción cardiodepresora y la bradicinina, manteniendo al mismo tiempo su efecto analgésico beneficioso. La experiencia clínica con uno de los preparados de naloxona, Narcanti (DuPont, Alemania), demostró que su administración a una dosis de 0,04 mg/kg de peso corporal se acompañó de cierto efecto antichoque, manifestado en un aumento significativo de la presión arterial sistólica, el gasto sistólico y cardíaco, el gasto respiratorio, y un aumento de la diferencia arteriovenosa de pO2 y del consumo de oxígeno.

Otros autores no han encontrado un efecto antichoque con estos fármacos. En particular, los científicos han demostrado que incluso dosis máximas de morfina no tienen un efecto negativo en la evolución del shock hemorrágico. Creen que el efecto beneficioso de la naloxona no puede asociarse con la supresión de la actividad opiácea endógena, ya que la cantidad de opiáceos endógenos producidos fue significativamente menor que la dosis de morfina administrada a los animales.

Como ya se ha informado, uno de los factores de intoxicación son los compuestos peróxido formados en el organismo durante el shock. El uso de sus inhibidores se ha implementado solo parcialmente hasta la fecha, principalmente en estudios experimentales. El nombre general de estos fármacos es "depuradores". Incluyen SOD, catalasa, peroxidasa, alopurinol, manitol y otros. El manitol, en solución al 5-30%, es de importancia práctica y se utiliza como estimulante de la diuresis. A estas propiedades se suma su efecto antioxidante, que posiblemente sea una de las razones de su favorable efecto antishock. Los antibióticos, como se mencionó anteriormente, son los "inhibidores" más potentes de la intoxicación bacteriana, que siempre acompaña a las complicaciones infecciosas en los traumatismos shockogénicos.

En los trabajos de A. Ya. Kulberg (1986) se demostró que el shock suele ir acompañado de la invasión de diversas bacterias intestinales en la circulación en forma de lipopolisacáridos de cierta estructura. Se estableció que la administración de suero antilipopolisacárido neutraliza esta fuente de intoxicación.

Los científicos han establecido la secuencia de aminoácidos de la toxina del síndrome de shock tóxico producida por Staphylococcus aureus, una proteína con un peso molecular de 24.000. Esto ha sentado las bases para la obtención de un antisuero altamente específico contra uno de los antígenos del microbio más común en humanos: Staphylococcus aureus.

Sin embargo, la terapia de desintoxicación del shock traumático asociada con el uso de inhibidores aún no ha alcanzado la perfección. Los resultados prácticos obtenidos no son tan impresionantes como para generar gran satisfacción. No obstante, la posibilidad de una inhibición pura de toxinas en el shock, sin efectos secundarios adversos, es bastante probable, dados los avances en bioquímica e inmunología.

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Métodos de desintoxicación extracorpórea

Los métodos de desintoxicación descritos anteriormente pueden clasificarse como endógenos o intracorpóreos. Se basan en el uso de agentes que actúan dentro del organismo y se asocian ya sea con la estimulación de las funciones de desintoxicación y excreción, con el uso de sustancias que absorben toxinas o con el uso de inhibidores de las sustancias tóxicas formadas en el organismo.

En los últimos años, se han desarrollado y utilizado cada vez más métodos de desintoxicación extracorpórea, basados en el principio de extraer artificialmente toxinas de un entorno específico del cuerpo. Un ejemplo de ello es el método de hemosorción, que consiste en pasar la sangre del paciente a través de carbón activado y devolverla al organismo.

La técnica de plasmaféresis, o canulación simple de los conductos linfáticos para la extracción de linfa, consiste en la extracción de plasma sanguíneo o linfa tóxicos, compensando las pérdidas proteicas mediante la administración intravenosa de preparaciones proteicas (soluciones de albúmina, proteínas o plasma). En ocasiones, se utiliza una combinación de métodos de desintoxicación extracorpórea, que incluyen procedimientos simultáneos de plasmaféresis y sorción de toxinas en carbón.

En 1986, se introdujo en la práctica clínica un método completamente especial de desintoxicación extracorpórea, que consiste en pasar la sangre del paciente a través del bazo de un cerdo. Este método puede clasificarse como biosorción extracorpórea. Al mismo tiempo, el bazo no solo funciona como biosorbente, sino que también posee propiedades bactericidas, incubando diversas sustancias biológicamente activas en la sangre que lo atraviesa e influyendo en el estado inmunológico del organismo.

La particularidad del uso de métodos de desintoxicación extracorpórea en víctimas con shock traumático radica en la necesidad de considerar la naturaleza traumática y la magnitud del procedimiento propuesto. Si bien los pacientes con estado hemodinámico normal suelen tolerar bien los procedimientos de desintoxicación extracorpórea, los pacientes con shock traumático pueden experimentar consecuencias hemodinámicas adversas, como aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de la presión arterial sistémica, que dependen del volumen sanguíneo extracorpóreo, la duración de la perfusión y la cantidad de plasma o linfa extraída. Se debe tener en cuenta como norma que el volumen sanguíneo extracorpóreo no supere los 200 ml.

Hemosorción

Entre los métodos de desintoxicación extracorpórea, la hemosorción (HS) es uno de los más comunes y se ha utilizado en experimentos desde 1948 y en clínicas desde 1958. La hemosorción se entiende como la eliminación de sustancias tóxicas de la sangre mediante su paso a través de un sorbente. La gran mayoría de los sorbentes son sustancias sólidas y se dividen en dos grandes grupos: 1 - sorbentes neutros y 2 - sorbentes de intercambio iónico. En la práctica clínica, los sorbentes neutros son los más utilizados, presentados en forma de carbones activados de varias marcas (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.). Las propiedades características de los carbones de cualquier marca son la capacidad de adsorber una amplia gama de diversos compuestos contenidos en la sangre, incluyendo no solo los tóxicos sino también los beneficiosos. En particular, se extrae oxígeno de la sangre que fluye y, por lo tanto, su oxigenación se reduce significativamente. Las marcas más avanzadas de carbón extraen hasta un 30% de las plaquetas de la sangre, creando así las condiciones propicias para el sangrado, especialmente considerando que la HS se realiza con la administración obligatoria de heparina en la sangre del paciente para prevenir la coagulación. Estas propiedades de los carbones representan una amenaza real si se utilizan para brindar asistencia a víctimas de shock traumático. Una característica del sorbente de carbón es que, al perfundirse en la sangre, se eliminan pequeñas partículas de 3 a 35 micras de tamaño que luego se depositan en el bazo, los riñones y el tejido cerebral, lo que también puede considerarse un efecto indeseable en el tratamiento de víctimas en estado crítico. Al mismo tiempo, no existen métodos efectivos para prevenir la formación de polvo de los sorbentes y la entrada de pequeñas partículas en el torrente sanguíneo mediante filtros, ya que el uso de filtros con poros inferiores a 20 micras impediría el paso de la parte celular de la sangre. La propuesta de cubrir el sorbente con una película de polímero resuelve parcialmente este problema, pero reduce significativamente la capacidad de adsorción de los carbones y no evita por completo la formación de polvo. Las características mencionadas de los sorbentes de carbón limitan el uso de GS sobre carbones para la desintoxicación en víctimas de shock traumático. Su ámbito de aplicación se limita a pacientes con síndrome de intoxicación grave con hemodinámica preservada. Generalmente, se trata de pacientes con lesiones por aplastamiento aisladas de las extremidades, acompañadas del desarrollo de síndrome de aplastamiento. El GS en víctimas de shock traumático se utiliza mediante una derivación venovenosa y asegurando un flujo sanguíneo constante mediante una bomba de perfusión. La duración y la velocidad de la hemoperfusión a través del sorbente dependen de la respuesta del paciente al procedimiento y, por regla general, duran entre 40 y 60 minutos. En caso de reacciones adversas (hipotensión arterial, escalofríos intratables, reanudación del sangrado de las heridas, etc.), se interrumpe el procedimiento. En el traumatismo inducido por shock, la GS promueve la depuración de moléculas medianas (30,8%), creatinina (15,4%) y urea (18,5%). Al mismo tiempo,El número de eritrocitos disminuye en un 8,2%, los leucocitos en un 3%, la hemoglobina en un 9% y el índice de intoxicación leucocitaria disminuye en un 39%.

Plasmaféresis

La plasmaféresis es un procedimiento que separa la sangre en su parte celular y plasma. Se ha establecido que el plasma es el principal portador de toxicidad, por lo que su eliminación o purificación proporciona un efecto desintoxicante. Existen dos métodos para separar el plasma de la sangre: la centrifugación y la filtración. Los métodos de separación de sangre gravitacional fueron los primeros en aparecer y no solo se utilizan, sino que también se siguen mejorando. La principal desventaja de los métodos centrífugos, que consiste en la necesidad de recolectar volúmenes relativamente grandes de sangre, se elimina parcialmente mediante el uso de dispositivos que proporcionan un flujo sanguíneo extracorpóreo continuo y una centrifugación constante. Sin embargo, el volumen de llenado de los dispositivos para la plasmaféresis centrífuga es relativamente alto y fluctúa entre 250 y 400 ml, lo cual es inseguro para las víctimas con shock traumático. Un método más prometedor es la plasmaféresis por membrana o filtración, en la que la sangre se separa mediante filtros de poros finos. Los dispositivos modernos equipados con estos filtros tienen un volumen de llenado pequeño, que no supera los 100 ml, y permiten separar la sangre según el tamaño de sus partículas, incluso moléculas grandes. Para la plasmaféresis, se utilizan membranas con un tamaño máximo de poro de 0,2-0,6 μm. Esto asegura la filtración de la mayoría de las moléculas medianas y grandes, que, según los conceptos modernos, son las principales portadoras de las propiedades tóxicas de la sangre.

Como demuestra la experiencia clínica, los pacientes con shock traumático suelen tolerar bien la plasmaféresis de membrana, siempre que se extraiga un volumen moderado de plasma (no superior a 1-1,5 l) con una adecuada sustitución de plasma. Para realizar la plasmaféresis de membrana en condiciones estériles, se ensambla una unidad a partir de sistemas estándar de transfusión sanguínea, que se conecta al paciente como una derivación venovenosa. Para ello, se suelen utilizar catéteres insertados según Seldinger en dos venas principales (subclavia y femoral). Es necesario administrar simultáneamente heparina intravenosa a una tasa de 250 unidades por kg de peso del paciente y administrar 5000 unidades de heparina en 400 ml de solución fisiológica gota a gota a la entrada de la unidad. La tasa de perfusión óptima se selecciona empíricamente y suele estar entre 50 y 100 ml/min. La diferencia de presión antes de la entrada y la salida del filtro de plasma no debe superar los 100 mmHg para evitar la hemólisis. En estas condiciones, la plasmaféresis puede producir aproximadamente 1 litro de plasma en 1-1,5 horas, que debe reponerse con una cantidad adecuada de preparaciones proteicas. El plasma obtenido mediante plasmaféresis suele desecharse, aunque puede purificarse con carbón vegetal para GS y reintroducirse en el lecho vascular del paciente. Sin embargo, este tipo de plasmaféresis no suele aceptarse en el tratamiento de víctimas de shock traumático. El efecto clínico de la plasmaféresis suele producirse casi inmediatamente después de la extracción del plasma. Esto se manifiesta principalmente en la recuperación de la consciencia. El paciente comienza a comunicarse y a hablar. Por lo general, se observa una disminución de los niveles de SM, creatinina y bilirrubina. La duración del efecto depende de la gravedad de la intoxicación. Si reaparecen los signos de intoxicación, debe repetirse la plasmaféresis, cuyo número de sesiones es ilimitado. Sin embargo, en la práctica, no se realiza más de una vez al día.

Linfosorción

La linfosorción surgió como un método de desintoxicación que permite evitar la lesión de los elementos formes de la sangre, inevitable en la HS y que ocurre durante la plasmaféresis. El procedimiento de linfosorción comienza con el drenaje del conducto linfático, generalmente el torácico. Esta operación es bastante difícil y no siempre exitosa. En ocasiones, falla debido a la estructura laxa del conducto torácico. La linfa se recolecta en un frasco estéril con 5000 unidades de heparina añadidas por cada 500 ml. La velocidad de salida de la linfa depende de varios factores, como el estado hemodinámico y las características anatómicas. El flujo linfático continúa durante 2 a 4 días, mientras que la cantidad total de linfa recolectada fluctúa entre 2 y 8 litros. Posteriormente, la linfa recolectada se somete a sorción a razón de un frasco de carbón vegetal SKN con una capacidad de 350 ml por cada 2 litros de linfa. Después de esto, se añaden antibióticos (1 millón de unidades de penicilina) a la linfa absorbida (500 ml) y se vuelve a infundir al paciente por vía intravenosa mediante goteo.

El método de linfosorción, por su duración y complejidad técnica, así como por las importantes pérdidas proteicas, tiene un uso limitado en víctimas con trauma mecánico.

Conexión extracorpórea del bazo del donante

La conexión extracorpórea del bazo del donante (ECDS) ocupa un lugar especial entre los métodos de desintoxicación. Este método combina los efectos de la hemosorción y la inmunoestimulación. Además, es el menos traumático de todos los métodos de purificación sanguínea extracorpórea, gracias a su biosorción. La ECDS conlleva el menor traumatismo sanguíneo, que depende del modo de funcionamiento de la bomba de rodillos. Al mismo tiempo, no se produce pérdida de elementos formes de la sangre (en particular, plaquetas), que inevitablemente ocurre con la HS sobre carbón. A diferencia de la HS sobre carbón, la plasmaféresis y la linfosorción, con la ECDS no se produce pérdida de proteínas. Todas estas propiedades hacen de este procedimiento el menos traumático de todos los métodos de desintoxicación extracorpórea y, por lo tanto, puede utilizarse en pacientes en estado crítico.

El bazo del cerdo se extrae inmediatamente después del sacrificio del animal. El bazo se extirpa durante la extracción del complejo de órganos internos, siguiendo las normas de asepsia (tijeras y guantes estériles), y se coloca en una cubeta estéril con una solución de furacilina 1:5000 y un antibiótico (kanamicina 1.0 o penicilina 1 millón de unidades). En total, se utilizan unos 800 ml de solución para el lavado del bazo. Las intersecciones de los vasos se tratan con alcohol. Los vasos esplénicos intersectados se ligan con seda y los vasos principales se cateterizan con tubos de polietileno de diferentes diámetros: la arteria esplénica con un catéter de 1,2 mm de diámetro interno y la vena esplénica de 2,5 mm. A través de la arteria esplénica cateterizada, el órgano se lava constantemente con solución salina estéril, añadiendo 5000 unidades por cada 400 ml de solución. Heparina y un millón de unidades de penicilina. La tasa de perfusión es de 60 gotas por minuto en el sistema de transfusión.

El bazo perfundido se entrega al hospital en un contenedor de transporte estéril especial. Durante el transporte y en el hospital, la perfusión continúa hasta que el líquido que sale del bazo se aclare. Esto requiere aproximadamente 1 litro de solución de lavado. La conexión extracorpórea se realiza con mayor frecuencia mediante una derivación venovenosa. La perfusión sanguínea se realiza con una bomba de rodillos a una velocidad de 50-100 ml/min; la duración del procedimiento es, en promedio, de una hora.

Durante la EKPDS, a veces surgen complicaciones técnicas debido a la mala perfusión de áreas específicas del bazo. Estas pueden deberse a una dosis insuficiente de heparina administrada en la entrada del bazo o a la colocación incorrecta de los catéteres en los vasos. Un signo de estas complicaciones es la disminución del flujo sanguíneo desde el bazo y el aumento del volumen de todo el órgano o de sus partes individuales. La complicación más grave es la trombosis de los vasos esplénicos, que, por lo general, es irreversible, pero estas complicaciones se observan principalmente durante el proceso de dominio de la técnica de EKPDS.

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