Quemaduras químicas del esófago - Tratamiento

Tratamiento de las quemaduras químicas del esófago. Las medidas terapéuticas se determinan según el estadio de la lesión, su forma clínica, el tiempo transcurrido desde la intoxicación, la cantidad, la concentración y el tipo de líquido cáustico (ácido, álcali, etc.).

Según el marco temporal de prestación de atención médica, el tratamiento de las quemaduras químicas del esófago se divide en tratamiento de emergencia en la etapa aguda (entre el 1.º y el 10.º día después de la quemadura), tratamiento temprano en la etapa subaguda o antes de la etapa de formación de estenosis (10-20 días) y tratamiento tardío para la esofagitis crónica posterior a la quemadura (después de 30 días).

El tratamiento de emergencia se divide en local y general, e incluye la administración de analgésicos y antihistamínicos en forma de inyecciones y antídotos líquidos que neutralizan la sustancia cáustica: en caso de intoxicación por álcalis, se administran por vía oral soluciones débiles de ácidos (acético, cítrico, tartárico) y claras de huevo batidas; en caso de intoxicación ácida: óxido de magnesio, tiza, una solución de bicarbonato de sodio (1 cucharadita por 1/2 vaso de agua tibia hervida), líquido proteico (4 claras de huevo batidas por 500 ml de agua tibia hervida) y decocciones mucosas. Estos remedios son ineficaces 4 horas después de la intoxicación, ya que se produce una quemadura del esófago inmediatamente; su objetivo es neutralizar y fijar el líquido tóxico que ha entrado en el estómago y posiblemente a los intestinos. El lavado gástrico para quemaduras químicas del esófago prácticamente no se recomienda debido al riesgo de perforación esofágica, pero si está indicado por una razón u otra, por ejemplo, si hay evidencia de que la víctima ha ingerido una gran cantidad de líquido cáustico (lo que sucede cuando una persona se inflige una lesión deliberadamente), entonces se utiliza una sonda delgada y ligera y agua a temperatura ambiente en una cantidad que depende de la edad de la víctima.

Para absorber las sustancias tóxicas en el tracto gastrointestinal, se utiliza carbón activado, que se mezcla con agua y en forma de papilla y se toma por vía oral, 1 cucharada antes y después del lavado gástrico.

En casos de intoxicación general, se utiliza la diuresis forzada. El método se basa en el uso de diuréticos osmóticos (urea, manitol) o saluréticos (lasix, furosemida), que promueven un aumento brusco de la diuresis, acelerando así la eliminación de sustancias tóxicas del cuerpo de 5 a 10 veces. El método está indicado para la mayoría de las intoxicaciones con eliminación predominante de sustancias tóxicas por vía renal. Consiste en tres procedimientos sucesivos: carga hídrica, administración intravenosa de un diurético e infusión de reemplazo de soluciones electrolíticas. La hipovolemia que se desarrolla en intoxicaciones graves se compensa preliminarmente mediante la administración intravenosa por goteo de soluciones de reemplazo de plasma (poliglucina, hemodez y solución de glucosa al 5% en un volumen de 1-1,5 l) durante 1,5-2 horas. Al mismo tiempo, se recomienda determinar la concentración de la sustancia tóxica en la sangre y la orina, el número de hematocrito (normalmente 0,40-0,48 para hombres, 0,36-b.42 para mujeres) y realizar un cateterismo continuo de la vejiga para medir la diuresis cada hora.

Se administra urea en solución al 30% o manitol al 15% por vía intravenosa mediante chorro de aire en una cantidad de 1-2 g/kg durante 10-15 minutos, y Lasix (furosemida), en una dosis de 80-200 mg. Tras la administración del diurético, se inicia una infusión intravenosa de una solución electrolítica (4,5 g de cloruro de potasio, 6 g de cloruro de sodio, 10 g de glucosa por litro de solución). Si es necesario, se repite el ciclo de estas medidas después de 4-5 horas hasta que la sustancia tóxica se elimine por completo de la sangre. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que parte de la sustancia tóxica puede depositarse en los órganos parenquimatosos, causando su disfunción; por lo tanto, es aconsejable realizar un tratamiento adecuado para los síntomas de dicha disfunción. La cantidad de solución administrada debe corresponder a la cantidad de orina excretada, alcanzando 800-1200 ml/h. Durante la diuresis forzada y después de su finalización, es necesario controlar el contenido de iones (potasio, sodio, calcio) en la sangre, el equilibrio ácido-base y compensar rápidamente las alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico.

Si hay signos de shock traumático (dolor), se prescribe un tratamiento antishock (la cafeína y la morfina están contraindicadas), se restablece la presión arterial mediante la administración intravenosa de sangre, plasma, glucosa, líquidos sustitutivos de la sangre (reogluman), reopolglucina, poliamina.

El tratamiento temprano se realiza tras el período agudo para reducir la probabilidad de estenosis cicatricial del esófago. El tratamiento comienza en el llamado período "leve" posquemadura, cuando la reacción a la quemadura y la inflamación han disminuido al mínimo, la temperatura corporal se ha normalizado, el estado del paciente ha mejorado y la disfagia se ha minimizado o ha desaparecido por completo. El tratamiento consiste en la dilatación esofágica, que se divide en temprana, antes de la formación de la estenosis cicatricial, y tardía, tras la formación de la estenosis.

El método de bujía implica la introducción de instrumentos especiales (bujías) en ciertos órganos tubulares (esófago, trompa de Eustaquio, uretra, etc.) para expandirlos. El uso de bujías se conoce desde la antigüedad. A. Gagman (1958) escribe que durante las excavaciones en Pompeya se encontraron bujías de bronce para la uretra, muy similares a las modernas. Antiguamente, se utilizaban velas de cera de diferentes tamaños para la bujía. Existen varios métodos de bujía del esófago. Por lo general, la bujía en adultos se realiza utilizando bujías elásticas de forma cilíndrica con un extremo cónico o bajo el control de esofagoscopia o una bujía metálica equipada con una oliva. Si se encuentra daño en la membrana mucosa del esófago durante la bujía temprana, el procedimiento se pospone durante varios días. La contraindicación para la dilatación esofágica es la presencia de procesos inflamatorios en la cavidad oral y la faringe (prevención de infecciones esofágicas). Antes de la dilatación esofágica, la sonda elástica se esteriliza y se sumerge en agua caliente estéril (70-80 °C) para ablandarla. La dilatación, lubricada con vaselina estéril, se inserta en el esófago del paciente en ayunas, sentado y con la cabeza ligeramente inclinada. Antes de la dilatación esofágica, se administra al paciente 1 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1 % por vía subcutánea 10 minutos antes, y 2-3 ml de solución de difenhidramina al 1 % por vía intramuscular. La raíz de la lengua y la pared posterior de la faringe se lubrican con una solución de clorhidrato de cocaína al 5 % o una solución de da-caína al 2 %. Se recomienda administrar al paciente una suspensión de polvo de anestesina en aceite de vaselina por vía oral 10-15 minutos antes de la bujía a razón de 1 g de medicamento por cada 5 ml: además del efecto anestésico, el recubrimiento de la pared esofágica con aceite facilita el avance de la bujía en la zona de la estenosis.

La bujía esofágica temprana comienza entre 5 y 10 días (hasta el día 14) después de la quemadura. Se realiza una radiografía preliminar del esófago y el estómago, que a menudo se ven afectados junto con el esófago. Según varios especialistas, es recomendable realizar la bujía esofágica incluso en ausencia de signos visibles de estenosis esofágica, ya que, según su experiencia, ralentiza y reduce la gravedad de la estenosis posterior.

En adultos, la bujía se inicia con bujías del número 24 al 26. La bujía se inserta con cuidado para evitar la perforación del esófago. Si la bujía no atraviesa la estenosis, se utiliza una más delgada. La bujía insertada en la estenosis se deja en el esófago de 15 a 20 minutos y, si hay tendencia al estrechamiento, hasta una hora. Al día siguiente, se inserta una bujía del mismo diámetro durante un breve periodo, seguida de una del número siguiente, dejándola en el esófago el tiempo necesario. Si se presenta una reacción dolorosa, signos de malestar o un aumento de la temperatura corporal, la bujía se pospone varios días.

Anteriormente, el bougienage se realizaba diariamente o cada dos días durante un mes, incluso en ausencia de signos de estenosis esofágica, y luego durante 2 meses, 1-2 veces por semana y, como muestra la experiencia, es posible realizarlo con bougie No. 32-34.

La bujía precoz en niños tiene como objetivo prevenir el estrechamiento de la luz esofágica durante la fase de reparación y la cicatrización de la pared afectada. Según el autor, la bujía iniciada entre 3 y 8 días después de la quemadura no es peligrosa para la víctima, ya que los cambios morfológicos en este período se extienden solo a las capas mucosa y submucosa, por lo que el riesgo de perforación es mínimo. Las indicaciones para la bujía precoz son la temperatura corporal normal durante 2 o 3 días y la desaparición de los síntomas agudos de intoxicación general. Después del decimoquinto día desde la quemadura, la bujía se vuelve peligrosa tanto para el niño como para el adulto, ya que al comenzar la fase de cicatrización del esófago, este se vuelve rígido y ligeramente flexible, y la pared aún no ha adquirido la resistencia suficiente.

La bujía esofágica se realiza con bujías elásticas suaves de punta roma y cloruro de polivinilo, reforzadas con tela de algodón de seda y recubiertas con barniz, o con una sonda gástrica suave. El número de la bujía debe corresponder necesariamente a la edad del niño.

Antes del bloqueo, se envuelve al niño en una sábana, con brazos y piernas. El asistente lo sostiene firmemente sobre sus rodillas, sujetando los yoguis del niño con las piernas, con una mano sujetando el cuerpo del niño y con la otra fijando la cabeza en posición ortógrada (recta). La sonda se prepara según el método descrito. Se introduce a lo largo del esófago, sin forzar, y se deja en su interior de 2 minutos (según S.D. Ternovsky) a 5-30 minutos. La sonda se coloca en el hospital 3 veces por semana durante 45 días, aumentando gradualmente el tamaño de la sonda según el diámetro normal del esófago de un niño de esta edad. Tras un resultado positivo, el niño recibe el alta para tratamiento ambulatorio, que consiste en una sonda semanal única durante 3 meses, y durante los 6 meses siguientes, inicialmente 2 veces al mes y posteriormente 1 vez al mes.

La recuperación completa del bloqueo esofágico temprano ocurre en la gran mayoría de los casos, facilitada por el uso de antibióticos que previenen complicaciones secundarias y fármacos esteroides que inhiben los procesos fibroplásicos.

Tratamiento tardío de las quemaduras químicas del esófago. Es necesario si no se realiza un tratamiento temprano o si su aplicación es irregular. En la mayoría de estos casos, se produce estenosis cicatricial del esófago. En estos pacientes, se realiza una dilatación tardía.

La bujía esofágica tardía se realiza tras un examen clínico general exhaustivo del paciente, radiografías y esofagoscopia. Se comienza con las bujías n.° 8-10, y gradualmente se pasa a bujías de mayor diámetro. El procedimiento se realiza a diario o en días alternos, y una vez obtenido un efecto suficiente, se realiza de 1 a 2 veces por semana durante 3 a 4 meses, y en ocasiones hasta seis meses o más. Sin embargo, debido a la densidad del tejido cicatricial y la dificultad para tratar la estenosis, no siempre es posible ajustar la bujía a los últimos números, y es necesario optar por bujías de tamaño mediano, que permiten la introducción de alimentos densos licuados y triturados, y, durante una radiografía de control, una masa espesa de sulfato de bario. También es importante tener en cuenta que las interrupciones en el tratamiento con bujía afectan negativamente el resultado, ya que la estenosis esofágica se estrecha de nuevo. Incluso si se consigue un resultado bueno y relativamente estable con bujía, la estenosis tiende a estrecharse, por lo que los pacientes que han sufrido quemaduras químicas del esófago y tratamiento con bujía deben ser controlados y, si es necesario, someterse a tratamientos repetidos.

En caso de estenosis cicatricial aguda y tortuosa del esófago, resulta imposible la nutrición adecuada del paciente por vía oral, al igual que la colocación de una bujía de forma habitual. En estos casos, para lograr una nutrición adecuada, se inserta una gastrostomía, que también puede utilizarse para la colocación de una bujía mediante el método "sin fin". Su esencia radica en que el paciente ingiere un hilo de nailon resistente por la boca, que se extrae a través de la gastrostomía, se le ata una bujía y el extremo del hilo que sale de la boca se ata al otro extremo. Mediante tracción del extremo inferior del hilo, se inserta la bujía en el esófago y luego, a través de su estenosis y la gastrostomía, se extrae; el ciclo se repite varias veces durante varios días seguidos, hasta que sea posible la colocación de una bujía de forma habitual.

El mismo método también se aplica a varios niños enfermos con dilatación tardía de la fístula, en quienes no es posible ensanchar la estenosis a un diámetro aceptable que garantice una nutrición satisfactoria incluso con alimentos líquidos. En este caso, para salvar al niño, se inserta una gastrostomía a través de la cual se realiza la alimentación. Tras la mejoría del estado del niño, se le coloca un hilo de seda del número 50 de 1 m de largo para que lo trague con agua; posteriormente, se abre la gastrostomía y se libera el hilo junto con el agua. El hilo fino se sustituye por uno grueso. El extremo superior se introduce por la fosa nasal (para evitar morder el hilo) y se ata al inferior. Se ata una bujía al hilo y se tira de ella desde el lateral de la boca o retrógradamente desde el lateral de la fístula. La dilatación por el hilo (dilatación continua) se realiza una o dos veces por semana durante dos o tres meses. Una vez establecida la permeabilidad esófago-gástrica, se retira el hilo y se continúa la dilatación por vía oral de forma ambulatoria durante un año. Ante la posibilidad de recurrencia de la estenosis, la gastrostomía se cierra 3-4 meses después de la retirada del hilo si el esófago permanece permeable.

El tratamiento quirúrgico de las estenosis esofágicas post-quemaduras se divide en paliativo y patogénico, es decir, la eliminación de la estenosis mediante cirugía plástica. Los métodos paliativos incluyen la gastrostomía, que se realiza cuando la dilatación no produce el resultado deseado. En Rusia, V. A. Basov fue el primero en realizar una gastrostomía en animales en 1842. El cirujano francés I. Sediyo fue el primero en realizar una gastrostomía en humanos en 1849. Con esta intervención quirúrgica, se crea una gastrostomía, que es una fístula gástrica para la alimentación artificial de pacientes con obstrucción esofágica. La gastrostomía se utiliza en casos de atresia congénita del esófago, estenosis cicatricial, cuerpos extraños, tumores, quemaduras recientes y heridas del aparato masticatorio, deglutorio y esófago, así como en intervenciones quirúrgicas en el esófago para la eliminación plástica de su obstrucción y dilatación continua. Una gastrostomía para alimentación debe cumplir los siguientes requisitos: la fístula debe ajustarse firmemente a la sonda de goma o cloruro de polivinilo insertada en el estómago y no tener fugas cuando este esté lleno; debe pasar una sonda suficientemente gruesa, pero no demasiado, para que el paciente pueda ingerir no solo líquidos, sino también alimentos espesos; y no debe expulsar alimentos del estómago si la sonda se retira temporalmente o se cae sola. Existen varios métodos de gastrostomía que cumplen estos requisitos. Para mayor claridad, presentamos un diagrama de la gastrostomía según L. V. Serebrennikov.

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