Rabdomiólisis

Cuando se habla de rabdomiólisis, suele tratarse de un síndrome que se produce como resultado de la destrucción de los músculos estriados. Este proceso, a su vez, provoca la liberación de productos de degradación de las células musculares y la aparición de mioglobina, una proteína transportadora de oxígeno libre, en el sistema circulatorio. «Rabdomiólisis» significa literalmente que el cuerpo experimenta una destrucción masiva de las estructuras de las células musculares. [ 1 ]

La mioglobina es una sustancia proteica específica de los músculos esquelético y cardíaco. En el tejido muscular normal, esta proteína está ausente en la sangre. Al entrar en el torrente sanguíneo en casos patológicos, la mioglobina comienza a tener un efecto tóxico, y sus grandes moléculas obstruyen los túbulos renales, causando su necrosis. La competencia con la hemoglobina eritrocitaria por la conexión con el oxígeno pulmonar y la imposibilidad de transportar oxígeno a los tejidos provocan el deterioro de los procesos de respiración tisular y el desarrollo de hipoxia. [ 2 ]

Epidemiología

El síndrome de rabdomiólisis se diagnostica cuando se detectan niveles elevados de creatincinasa plasmática, superiores a 10.000 unidades/litro (rango normal: 20-200 unidades/litro). Cabe destacar que la actividad física intensa puede causar un aumento moderado de los niveles, hasta 5.000 unidades/litro, lo cual se asocia con necrosis muscular por sobrecarga inusual.

La intensidad del proceso de daño aumenta durante las primeras 24 horas posteriores al entrenamiento u otro factor perjudicial. El pico se produce aproximadamente entre las 24 y las 72 horas, y posteriormente se observa una mejora gradual a lo largo de varios días (hasta una semana).

Las personas de cualquier edad y sexo son susceptibles a padecer esta enfermedad, pero los deportistas no entrenados y con una condición física básica insuficiente corren un riesgo particular.

Causas rabdomiólisis

Aunque la rabdomiólisis es causada con mayor frecuencia por un traumatismo directo, la afección también puede ser resultado de medicamentos,[ 3 ] exposición a toxinas, infecciones,[ 4 ] isquemia muscular,[ 5 ] alteraciones electrolíticas y metabólicas, trastornos genéticos, ejercicio[ 6 ],[ 7 ] o reposo prolongado en cama y condiciones de temperatura como el síndrome maligno asociado a neurolépticos (SNM) y la hipertermia maligna (HM).[ 8 ]

No existe una única causa para el desarrollo de la enfermedad; la mayoría de las veces existen muchas y diversas. Por ejemplo, una de las causas es la miopatía metabólica. Se trata de una serie de patologías hereditarias que comparten una característica común: la mioglobinuria. Entre otras características comunes, se encuentra la falta de transporte de energía a los músculos, provocada por un trastorno del metabolismo de la glucosa, así como del metabolismo de las grasas, el glucógeno y los nucleósidos. Como resultado, se produce una deficiencia tisular de ATP y, en consecuencia, la descomposición de las estructuras celulares musculares.

Otra razón puede ser la sobrecarga física excesiva. La rabdomiólisis durante el entrenamiento puede desarrollarse si la sobrecarga se combina con temperatura elevada y falta de humedad en el cuerpo.

Otras causas comunes: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• lesiones musculares graves, síndrome de aplastamiento;
• síndrome embólico, trombosis;
• compresión de los vasos sanguíneos;
• estados de choque;
• convulsión epiléptica prolongada (estado epiléptico);
• tétanos;
• descarga eléctrica de alto voltaje, caída de un rayo;
• sobrecalentamiento debido a la temperatura corporal elevada; [ 12 ]
• envenenamiento general de la sangre;
• neurolepsia maligna;
• síndrome hipertérmico maligno;
• intoxicación por alcohol y sustitutos, envenenamiento con veneno de plantas, serpientes e insectos.
• Infecciones. Las bacterias Legionella se han asociado con la rabdomiólisis bacteriana.[ 13 ] Las infecciones virales también se han implicado en el desarrollo de la rabdomiólisis, más comúnmente los virus de la influenza A y B.[ 14 ],[ 15 ] También se han descrito casos de rabdomiólisis debido a otros virus, como el VIH,[ 16 ] el virus Coxsackie,[ 17 ] el virus de Epstein-Barr,[ 18 ] el citomegalovirus,[ 19 ] el virus del herpes simple,[ 20 ] el virus de la varicela-zóster,[ 21 ] y el virus del Nilo Occidental.[ 22 ]

La rabdomiólisis inducida por fármacos se produce con anfetaminas, estatinas, neurolépticos y otros medicamentos. La miopatía y la rabdomiólisis son especialmente frecuentes con las estatinas. Por ejemplo, la simvastatina puede causar dolor muscular intenso, debilidad muscular y un aumento marcado de los niveles de creatinquinasa.

La rabdomiólisis se presenta tanto de forma aislada como en combinación con insuficiencia renal aguda, pero la muerte es poco frecuente. El riesgo de padecerla aumenta en presencia de una alta actividad de las estatinas en el suero sanguíneo. En esta situación, los factores de riesgo son:

• edad mayor de 65 años;
• perteneciente al género femenino;
• hipotiroidismo;
• insuficiencia renal.

El desarrollo de rabdomiólisis también se asocia con la dosis de estatinas. Por ejemplo, con una dosis diaria inferior a 40 mg, la incidencia de la enfermedad es significativamente menor que con el uso de más de 80 mg del fármaco. [ 23 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar rabdomiólisis muscular incluyen:

• falta de agua en el cuerpo, deshidratación;
• deficiencia de oxígeno en los músculos;
• entrenamiento en condiciones de alta temperatura del aire o alta temperatura corporal;
• practicar deportes durante infecciones virales respiratorias agudas, en el contexto de intoxicación alcohólica, así como durante el tratamiento con ciertos medicamentos, por ejemplo, analgésicos.

La rabdomiólisis es especialmente común en atletas que practican deportes cíclicos, como carreras de larga distancia, triatlón y maratón.

Patogenesia

Independientemente de la causa inicial, los pasos posteriores que conducen a la rabdomiólisis implican daño directo a los miocitos o la interrupción del suministro de energía a las células musculares.

Durante la fisiología muscular normal en reposo, los canales iónicos (incluidas las bombas de Na+/K+ y los canales de Na+/Ca2+) ubicados en la membrana plasmática (sarcolema) mantienen bajas concentraciones intracelulares de Na+ y Ca2+ y altas concentraciones de K+ dentro de la fibra muscular. La despolarización muscular produce una afluencia de Ca2+ desde las reservas almacenadas en el retículo sarcoplásmico hacia el citoplasma (sarcoplasma), lo que provoca la contracción de las células musculares mediante la contracción del complejo actina-miosina. Todos estos procesos dependen de la disponibilidad de energía adecuada en forma de trifosfato de adenosina (ATP). Por lo tanto, cualquier daño a los canales iónicos, ya sea por lesión directa a los miocitos o por reducción de la disponibilidad de ATP para la obtención de energía, alterará el equilibrio adecuado de las concentraciones intracelulares de electrolitos.

Cuando se produce daño muscular o depleción de ATP, se produce una entrada intracelular excesiva de Na+ y Ca₂. El aumento de Na+ intracelular atrae agua al interior de la célula y altera la integridad del espacio intracelular. La presencia prolongada de altos niveles intracelulares de Ca₂ resulta en una contracción sostenida de la miofibrilación, que depleta aún más el ATP. Además, el aumento de los niveles de Ca₂ activa las proteasas y fosfolipasas dependientes de Ca₂, lo que promueve la lisis de la membrana celular y un mayor daño a los canales iónicos. El resultado final de estos cambios en el entorno celular muscular es una cascada inflamatoria y miolítica que causa necrosis de las fibras musculares y libera el contenido muscular al espacio extracelular y al torrente sanguíneo.[ 24 ]

Se consideran los principales puntos de los mecanismos de desarrollo de la rabdomiólisis los siguientes:

• El metabolismo de los miocitos se altera, afectando las estructuras de los músculos estriados. La sobrecarga excesiva de los miocitos provoca un aumento de la afluencia de agua y sodio al sarcoplasma, lo que provoca edema y destrucción celular. El calcio entra en la célula en lugar del sodio. Los altos niveles de calcio libre provocan la contracción celular, lo que resulta en deficiencia energética y destrucción celular. Al mismo tiempo, se activa la actividad enzimática y se producen formas activas de oxígeno, lo que agrava aún más el daño a las estructuras musculares.
• Los daños por reperfusión aumentan: todas las sustancias tóxicas entran en masa en el torrente sanguíneo y se desarrolla una forma grave de intoxicación.
• En el espacio cerrado del lecho muscular, la presión aumenta considerablemente, lo que agrava el daño y provoca la muerte de las fibras musculares. Los nervios periféricos sufren daños irreversibles y se desarrolla el síndrome compartimental.

Como consecuencia de los procesos mencionados, los túbulos renales se obstruyen por la mioglobina y se desarrolla insuficiencia renal aguda. La necrosis del tejido muscular y la mayor activación del proceso inflamatorio provocan la acumulación de líquido en las estructuras afectadas. Si no se proporciona asistencia, el paciente desarrolla hipovolemia e hiponatremia. Una forma grave de hiperpotasemia puede provocar la muerte por paro cardíaco.

Síntomas rabdomiólisis

La rabdomiólisis varía desde una enfermedad asintomática con niveles elevados de creatina quinasa hasta una afección potencialmente mortal asociada con elevaciones extremas en los niveles de creatina quinasa, desequilibrios electrolíticos, insuficiencia renal aguda (IRA) y coagulación intravascular diseminada.[ 25 ]

Clínicamente, la rabdomiólisis se presenta con una tríada de síntomas: mialgia, debilidad y mioglobinuria, que se manifiestan por una orina de color té. Sin embargo, esta descripción de los síntomas puede ser engañosa, ya que la tríada se observa solo en <10% de los pacientes, y más del 50% de los pacientes no refieren dolor ni debilidad muscular, siendo el síntoma inicial la orina decolorada.

Los expertos dividen los síntomas de la rabdomiólisis en leves y graves. Se considera que la forma grave de la enfermedad se presenta si se produce destrucción muscular en el contexto de insuficiencia renal. En casos leves, no se desarrolla insuficiencia renal aguda.

Los primeros signos de una infracción se ven así:

• aparece debilidad en los músculos;
• la orina se vuelve más oscura de lo normal, lo que indica una disfunción renal inminente y se considera uno de los principales signos de rabdomiólisis;
• Los músculos esqueléticos se hinchan y se vuelven dolorosos. [ 26 ]

En el contexto de una función renal insuficiente, la salud del paciente empeora repentinamente. El cuadro clínico se complementa con los siguientes síntomas:

• las extremidades se hinchan;
• la cantidad de líquido excretado se reduce drásticamente, lo que provoca anuria;
• el tejido muscular se hincha, comprimiendo los órganos internos cercanos, lo que produce dificultad para respirar, hipotensión y el desarrollo de un estado de shock;
• El ritmo cardíaco se acelera y, a medida que la condición empeora, el pulso se vuelve filiforme.

Si no se proporciona la atención médica necesaria, se altera el equilibrio hidroelectrolítico y el paciente cae en coma.

En las primeras etapas de la rabdomiólisis, la deshidratación puede causar hiperalbuminemia, y posteriormente, hipoalbuminemia, causada por el proceso inflamatorio, la deficiencia nutricional, el hipercatabolismo, el aumento de la permeabilidad capilar y la sobrecarga de líquidos. Esto puede llevar a una interpretación errónea del contenido plasmático de calcio total.

Los intentos de correlacionar los niveles elevados de creatina quinasa con la gravedad de la lesión muscular y/o insuficiencia renal han tenido resultados mixtos, aunque es probable que los niveles de creatina quinasa >5000 UI/L indiquen una lesión muscular significativa.[ 27 ]

Complicaciones y consecuencias

Es importante comprender que la intervención médica en las primeras etapas de la rabdomiólisis puede ralentizar la patología y prevenir muchas posibles complicaciones adversas. Por lo tanto, incluso ante la más mínima sospecha de la enfermedad, se debe realizar un diagnóstico con antelación y realizar análisis de sangre y orina. [ 28 ]

Si no se proporciona asistencia, la rabdomiólisis puede complicarse por las siguientes condiciones:

• daños a la mayoría de los tejidos del cuerpo, así como a los órganos vitales que están sujetos a una presión excesiva debido a los músculos hinchados;
• desarrollo de insuficiencia renal aguda;
• desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) asociado con un trastorno de la coagulación;
• En casos graves de rabdomiólisis, el resultado es fatal.

Los estudios han demostrado que el porcentaje de niños con rabdomiólisis que desarrollan IRA puede ser incluso mayor, hasta un 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostico rabdomiólisis

A todos los pacientes con sospecha de rabdomiólisis se les realizan todos los estudios clínicos y bioquímicos generales necesarios, electrocardiograma, ecografía abdominal y retroperitoneal. A algunos pacientes se les prescribe además ecocardiografía, tomografía computarizada y ecografía Doppler de los vasos renales. Según la anamnesis, la información clínica y de laboratorio obtenida, y el estado de la hemodinámica renal, el número de citas diagnósticas puede variar y complementarse.

Pruebas de laboratorio que se realizan primero:

• estudio del nivel de creatina quinasa en el plasma sanguíneo;
• estudio del nivel de electrolitos en el plasma sanguíneo;
• análisis de orina para evaluar la capacidad funcional de los riñones;
• Versión extendida del análisis de sangre.

El diagnóstico instrumental puede incluir, entre otras cosas, una biopsia de tejido muscular: se trata de un procedimiento de investigación invasivo que implica la extracción de una pequeña área de tejido para un examen histológico más detallado.

El diagnóstico de rabdomiólisis se considera confirmado cuando se detectan los siguientes signos diagnósticos:

• niveles elevados de creatina fosfoquinasa;
• la presencia de mioglobina en el torrente sanguíneo;
• aumento del contenido de potasio y fósforo, disminución de la presencia de iones calcio;
• desarrollo de insuficiencia renal en el contexto de un aumento de los niveles de creatinina y urea;
• Detección de mioglobina en el líquido urinario.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la rabdomiólisis implica descartar cualquier tipo hereditario de la enfermedad. La determinación de los niveles de glucógeno ayuda a descartar la enfermedad de McArdle, y la evaluación de los niveles de omoilcarnitina y palmitoilcarnitina ayuda a diferenciar la rabdomiólisis de la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa.

Tratamiento rabdomiólisis

El tratamiento de la rabdomiólisis debe iniciarse con urgencia, lo antes posible, es decir, inmediatamente después del diagnóstico. La terapia se lleva a cabo en un entorno hospitalario, ya que es la única manera de controlar la calidad del equilibrio hidroelectrolítico del paciente. En primer lugar, se realizan procedimientos de rehidratación: en casos graves de rabdomiólisis, se administra una infusión de solución isotónica de cloruro de sodio.

La azotemia se previene principalmente mediante una hidratación intensiva a un ritmo de 1,5 l/h.[ 31 ] Otra opción es administrar 500 ml/h de solución salina normal, alternando cada hora con 500 ml/h de solución de glucosa al 5 % con 50 mmol de bicarbonato de sodio por cada 2-3 l de solución subsiguientes. Se debe lograr una diuresis de 200 ml/h, un pH urinario > 6,5 y un pH plasmático < 7,5. 2 Cabe destacar que no se ha demostrado la alcalinización de la orina con bicarbonato o acetato de sodio, ni el uso de manitol para estimular la diuresis.

Un factor importante es el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Para corregir la diuresis, el tratamiento se complementa con la administración de diuréticos, como manitol o furosemida. En casos críticos, se administra hemodiálisis. Si la presión muscular supera los 30 mmHg, se requiere intervención quirúrgica: escisión quirúrgica de tejido o fasciotomía. Esta operación ayuda a detener rápidamente la creciente compresión de los órganos.

El alopurinol se utiliza para inhibir la producción de ácido úrico y bloquear el daño celular causado por los radicales libres. Entre otros fármacos a base de purinas, la pentoxifilina se utiliza activamente para la rabdomiólisis; puede mejorar la circulación capilar, reducir las propiedades adhesivas de los neutrófilos e inhibir la producción de citocinas.

Uno de los objetivos importantes del tratamiento es la corrección de la hiperpotasemia, ya que los niveles elevados de potasio en sangre pueden poner en peligro la vida del paciente. Se recurre a las prescripciones correspondientes cuando los valores superan los 6,0 mmol/l. La hiperpotasemia persistente y rápida es una indicación directa de hemodiálisis.

Prevención

El desarrollo de la rabdomiólisis se puede prevenir mediante un “calentamiento” obligatorio de los músculos antes de una actividad deportiva: los ejercicios especiales preliminares preparan el tejido muscular para el estrés y fortalecen su protección.

Durante el entrenamiento, debes reponer líquidos para evitar la deshidratación. El consumo de agua es especialmente necesario durante ejercicios de fuerza y aeróbicos intensos.

El cuerpo debe cargarse gradualmente. Las primeras sesiones de entrenamiento deben realizarse sin añadir peso, practicando la técnica correcta. No se debe intentar batir récords de fuerza de inmediato ni organizar competiciones con oponentes más preparados.

Es necesario hacer pausas entre cada serie para que la frecuencia cardíaca vuelva a valores más estables. El entrenamiento debe interrumpirse si se presentan mareos, náuseas u otros síntomas desagradables.

Pronóstico

No existe un pronóstico claro para la rabdomiólisis: depende de la gravedad de la enfermedad y de la puntualidad de la atención médica.

La etapa inicial de la patología se corrige eficazmente con medicación. Las exacerbaciones solo son posibles si el daño muscular es repetido.

La enfermedad grave tiene un pronóstico menos optimista: en este caso, la rabdomiólisis puede curarse mediante un enfoque integral, que incluye terapia conservadora e intervención quirúrgica. La insuficiencia renal aguda empeora significativamente el pronóstico: con este diagnóstico, dos de cada diez pacientes fallecen.