Rabdomiosarcoma

El rabdomiosarcoma es un tumor maligno que se origina en el músculo esquelético (estriado).

Código CIE-10

• C48. Neoplasia maligna del retroperitoneo y del peritoneo.
• C49. Neoplasia maligna de otros tejidos conectivos y blandos.

Epidemiología

El rabdomiosarcoma representa aproximadamente la mitad de los casos de sarcomas de tejidos blandos en niños. Representa el 10% de toda la patología oncológica infantil. Existen dos picos de edad en la incidencia de este tumor: entre los 1 y los 7 años y entre los 15 y los 20 años. El primero coincide con el período de manifestación de las neoplasias malignas congénitas de la infancia (neuroblastoma y nefroblastoma), y el segundo, con la edad típica de diagnóstico de los tumores óseos malignos.

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Rabdomiosarcoma y síndromes hereditarios

En aproximadamente un tercio de los casos, el rabdomiosarcoma se combina con varias malformaciones: tracto genitourinario (8%), sistema nervioso central (8%), sistema digestivo (5%), sistema cardiovascular (4%). En el 4% de los casos, se detecta un bazo accesorio, en el 1%, hemihipertrofia. El rabdomiosarcoma se puede encontrar en síndromes que proporcionan una predisposición al desarrollo de neoplasias malignas: Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (determina una alta frecuencia de tumores malignos en miembros de la familia: asociado con una mutación del gen p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (una combinación de enanismo y retraso mental con hipertelorismo, asimetría facial, nariz en forma de pico, mordida anormal, hipermetropía, astigmatismo, acortamiento y engrosamiento característicos de los pulgares y los dedos de los pies, y a menudo con otras anomalías del esqueleto y los órganos internos).

Síntomas del rabdomiosarcoma

El rabdomiosarcoma puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, incluso en zonas sin músculo esquelético (por ejemplo, la vejiga o las vías biliares). Esta neoplasia se caracteriza por metástasis linfógena y hematógena (a pulmones, huesos y médula ósea).

La localización del rabdomiosarcoma en la zona de la cabeza y el cuello y en el tracto genitourinario se detecta con mayor frecuencia en niños menores de 10 años, mientras que las neoplasias de las extremidades, el tronco y los rabdomiosarcomas paratesticulares son típicos de los adolescentes.

Clasificación del rabdomiosarcoma

Estructura histológica y clamificación histológica

El rabdomiosarcoma se desarrolla en el tejido muscular estriado, así como en estructuras anatómicas de músculo liso como la vejiga, la vagina, la próstata y el cordón espermático. El origen del crecimiento del rabdomiosarcoma no es el músculo esquelético maduro, sino el tejido mesenquimal inmaduro, su precursor. Las condiciones para el desarrollo del rabdomiosarcoma surgen, por ejemplo, en la zona del triángulo vesical, como resultado de la mezcla de tejidos mesodermo y ectodérmico en esta zona, o en la zona de cabeza y cuello, donde se presentan anomalías en el desarrollo de los derivados del arco branquial. Se distinguen varios tipos histológicos de rabdomiosarcoma.

• El rabdomiosarcoma embrionario (57% de todos los rabdomiosarcomas) se asemeja histológicamente a la estructura de los músculos esqueléticos de un feto de 7 a 10 semanas. Se caracteriza por la pérdida de la heterocigosidad del locus 11p15, lo que conlleva la pérdida de la información genética materna y la duplicación del material genético paterno. Esta variante se observa principalmente en pacientes de 3 a 12 años. El rabdomiosarcoma afecta la cabeza y el cuello, la órbita y el tracto genitourinario.
• La variante botrioide (6%) del rabdomiosarcoma embrionario se caracteriza por la presencia de masas polipoides o en forma de uva, localizadas en órganos recubiertos de mucosa y en cavidades corporales. La neoplasia se presenta hasta los 8 años de edad. Se localiza en la vejiga urinaria, la vagina y la nasofaringe.
• El rabdomiosarcoma alveolar (9%) es histológicamente similar a las células del músculo esquelético de un feto de 10 a 21 semanas. Se caracteriza por la translocación t(2; 13) (q3S; ql4). La neoplasia suele afectar las extremidades, el tronco y, en adolescentes, el perineo. Se presenta entre los 5 y los 21 años de edad.
• El rabdomiosarcoma pleomórfico (1%) es histológicamente diferente del tejido muscular fetal, afecta el tronco y las extremidades y rara vez se encuentra en niños.
• El rabdomiosarcoma indiferenciado (10%) surge de células mesenquimales sin signos de diferenciación, se localiza en las extremidades y el tronco y se presenta en niños menores de 1 año de edad.
• Los rabdomiosarcomas, que no pueden atribuirse a ninguna de las variantes mencionadas, representan el 7 %. Histológicamente, estas neoplasias son heterogéneas. Se localizan en las extremidades y el tronco, y se presentan en pacientes de 6 a 21 años.

En los rabdomiosarcomas, también se detectan anomalías cromosómicas como 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): e hiperdiploidía con múltiples copias de 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20 y 21. Al mismo tiempo, el pronóstico de los tumores diploides es peor que el de los hiperdiploides.

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Estadificación clínica

En el caso del rabdomiosarcoma y otros sarcomas de tejidos blandos, la estadificación según el sistema TNM se utiliza en la etapa preoperatoria (Tabla 66-20).

La clasificación TNM no contempla la asignación de las categorías T3 y T4. La presencia de más de una neoplasia se considera un tumor primario y sus metástasis a distancia. En los protocolos modernos para el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos, se utilizan la clasificación IRS (Estudio Intergrupal de Rabdomiosarcoma) y la estadificación pT postoperatoria para su estadificación tras cirugía radical o biopsia.

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Diagnóstico del rabdomiosarcoma

Los síntomas del rabdomiosarcoma y otros sarcomas de tejidos blandos dependen en gran medida de su ubicación.

• Cuando la neoplasia se localiza en las extremidades, es característica la presencia de una formación tumoral palpable, que causa deformidad en la extremidad y altera sus funciones. La formación suele ser bastante densa y su palpación no causa dolor perceptible.
• Cuando la neoplasia se localiza en el espacio retroperitoneal, se presenta dolor abdominal, agrandamiento y asimetría y síntomas de compresión de los intestinos y del tracto urinario.
• Si la neoplasia se localiza en el tronco, la cabeza o el cuello, la exploración física puede revelar desfiguración de la parte afectada y limitación de la movilidad en esta zona. En este caso, el rabdomiosarcoma cervical puede asociarse a voz engrosada y disfagia; las neoplasias nasofaríngeas, con dolor local, hemorragia nasal y disfagia; los tumores de los senos paranasales, con dolor local y edema; sinusitis, secreción unilateral y hemorragia nasal; el rabdomiosarcoma del oído medio, con otitis crónica con secreción purulenta y hemorrágica; la presencia de masas polipondiosas en el conducto auditivo externo; y la parálisis periférica del nervio facial; y el rabdomiosarcoma orbitario, con ptosis, estrabismo y disminución de la agudeza visual.
• Las neoplasias de localización parameníngea se acompañan de parálisis de los nervios faciales, signos meníngeos e insuficiencia respiratoria debido a la invasión del tumor en el tronco encefálico.
• Las neoplasias de la pelvis pequeña se acompañan de obstrucción intestinal y del tracto urogenital. En caso de tumores del tracto urinario, se observa una alteración del paso de orina, que puede llegar a su retención aguda; se puede palpar una formación densa por encima del pubis. En caso de neoplasias de vejiga y próstata, en algunos casos se presenta macrohematuria. El sangrado vaginal y la presencia de masas tumorales con forma de uva en la vagina son característicos de los tumores de vagina y útero. En caso de neoplasias del epidídimo, se observa su agrandamiento y dolor. Estudios de laboratorio e instrumentales han demostrado que el epidídimo está agrandado y es doloroso.

El diagnóstico de los sarcomas de tejidos blandos se basa en la verificación morfológica. Sin embargo, antes de realizarlo, es necesario evaluar el foco tumoral primario y la localización de posibles metástasis. Al diagnosticar el foco tumoral primario, el plan diagnóstico incluye estudios aplicables a la localización del rabdomiosarcoma: radiografía, ecografía, TC y RM, urografía excretora, histografía, etc. El diagnóstico de posibles metástasis se realiza según un plan estándar, basado en la localización de las metástasis características de los sarcomas de tejidos blandos. Se realizan radiografía y TC de tórax, estudio radioisotópico del esqueleto y mielograma. También se realiza ecografía de los ganglios linfáticos regionales.

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Estudios obligatorios y adicionales de pacientes con tumores malignos de tejidos blandos

Pruebas diagnósticas obligatorias

• Examen físico completo con evaluación del estado local.
• Análisis de sangre clínico
• Análisis clínico de orina
• Bioquímica sanguínea (electrolitos, proteínas totales, pruebas de función hepática, creatina, urea, lactato deshidrogenasa, fosfato alcalino, metabolismo fósforo-calcio)
• Coagulograma
• Ecografía de la zona afectada
• Radiografía de los órganos del tórax en cinco proyecciones (recta, dos laterales, dos oblicuas)
• Ecografía de los órganos abdominales y del espacio retroperitoneal
• Punción de médula ósea desde dos puntos
• Gammagrafía (RID) del sistema óseo
• ECG
• EcoCG
• La etapa final es una biopsia (o extirpación completa) para verificar el diagnóstico gastrológico. Se recomienda tomar impresiones de la biopsia para su examen citológico.

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Pruebas diagnósticas adicionales

• Si se sospecha metástasis en los pulmones
• Tomografía computarizada de los órganos del tórax
• Si existe sospecha de afectación de estructuras óseas en el proceso, se realiza radiografía de los huesos de esta región anatómica en dos proyecciones (directa y lateral, incluyendo las articulaciones situadas arriba y abajo).
• Si se detectan metástasis en otros huesos según los datos
• Radiografía dirigida por RID de las zonas afectadas o TC de las zonas especificadas
• Si se sospecha metástasis cerebrales: EcoEG y TC cerebral.
• Ecografía de ganglios linfáticos regionales si se sospechan lesiones metastásicas
• Gammagrafía renal en casos de disfunción renal detectada
• Si el rabdomiosarcoma se localiza en los tejidos blandos de la extremidad: resonancia magnética de la extremidad afectada
• Angioscanning ecográfico dúplex color de los vasos de la extremidad afectada
• Angiografía de la extremidad (según esté indicado)
• Cuando se localiza en la vejiga:
  • cistoscopia con posible biopsia;
  • urografía excretora;
  • uroflujometría
• En localizaciones parameníngeas:
  • Examen de otorrinolaringología;
  • examen oftalmológico;
  • examen citológico del líquido cefalorraquídeo;
  • TC/RMN del cerebro

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Tratamiento del rabdomiosarcoma

El tratamiento del rabdomiosarcoma es complejo e incluye quimioterapia, cirugía radical y radioterapia. Los programas de quimioterapia modernos incluyen el uso de citostáticos como agentes alquilantes (ifosfamida, ciclofosfamida), alcaloides de la vinca (vincristina), antibióticos antranilina (doxorrubicina), actinomicina-D, inhibidores de la topoisoquerasa (etopósido) y preparaciones de platino (carboplatino).

El tratamiento quirúrgico del rabdomiosarcoma debe realizarse siguiendo el principio general de radicalidad quirúrgica. En caso de neoplasias inicialmente irresecables, la primera etapa debe ser una biopsia. Esto permite posteriormente evitar el crecimiento local repetido del tumor a partir de sus remanentes macro o microscópicos, lo cual es especialmente importante en localizaciones en cabeza, cuello y órbita. En algunos casos, incluso después de una poliquimioterapia eficaz, el rabdomiosarcoma puede permanecer irresecable (neoplasias nasofaríngeas, localizaciones parameníngeas). En este caso, el tratamiento quirúrgico no está indicado; el control local se realiza mediante quimiorradioterapia conservadora.

Cuando el tumor se localiza en los tejidos blandos de las extremidades, es posible que se produzca un volumen significativo de daño y afectación del haz neurovascular de la neoplasia. En estos casos, a pesar de la ausencia de signos de propagación del proceso maligno a las estructuras óseas, la única opción radical es una cirugía para preservar el órgano. Las cirugías para preservar la extremidad se realizan tras la reducción del tamaño del tumor mediante quimioterapia o inicialmente en neoplasias pequeñas con límites claros en la ecografía y la resonancia magnética-TC.

En caso de una lesión aislada de rabdomiosarcoma en el fondo vesical (las demás partes están libres del tumor) con buena respuesta a la quimioterapia, es posible la resección de la pared vesical. En la mayoría de los casos, la vejiga está totalmente afectada o el rabdomiosarcoma se localiza en la zona del triángulo vesical; por lo tanto, es necesaria la extirpación vesical con posterior reconstrucción quirúrgica del tracto de salida de la orina. La estrategia óptima para el tratamiento quirúrgico en una sola etapa en oncología pediátrica es la ureterosigmoidostomía, en contraposición a la ureterocutaneostomía y la formación en una sola etapa de reservorios urinarios artificiales complejos a partir de diferentes partes del tubo digestivo. Durante la quimioterapia, en el primer caso existe un alto riesgo de infección urinaria ascendente con desarrollo de pielonefritis bilateral, y en el segundo, de fracaso del reservorio formado debido a una disminución de la capacidad regenerativa de los tejidos debido a la acción de los agentes citostáticos. Como alternativa, es posible una táctica con una ureterocutaneostomía inicial y una etapa posterior (varios meses después de finalizado el tratamiento de quimiorradiación) de formación de un reservorio urinario artificial.

Las neoplasias paratesticulares se extirpan junto con el testículo y el cordón espermático por el acceso inguinal (orcofuniculectomía). En caso de rabdomiosarcoma uterino, está indicada su extirpación; en caso de tumor vaginal, la extirpación de la vagina. En caso de neoplasias que afectan ambos órganos, el útero y la vagina se extirpan en un solo bloque junto con el tumor.

Las metástasis pulmonares, si son resecables, se pueden extirpar quirúrgicamente. Las metástasis óseas, debido a su letalidad, no deben extirparse para el pronóstico.

La radioterapia para el rabdomiosarcoma se administra según los criterios definidos por el programa de tratamiento específico. La dosis de radiación depende de la localización o las metástasis.

La quimioterapia de dosis alta con trasplante de médula ósea se prescribe a los pacientes con rabdomiosarcomas del grupo de alto riesgo: en estadio IV.

¿Cuál es el pronóstico del rabdomiosarcoma?

El rabdomiosarcoma se asocia con un pronóstico relativamente favorable: en la etapa I, hasta el 80% de los pacientes sobreviven, en la etapa II, hasta el 65%, en la etapa III, hasta el 40%. La etapa IV se asocia, por regla general, con un pronóstico fatal. El pronóstico es mejor para el tipo embrionario (hasta un 70%) en comparación con el alveolar y otros tipos (50-60%). El pronóstico empeora con un aumento en el tamaño de la neoplasia en el momento del diagnóstico (generalmente se tiene en cuenta: más o menos de 5 cm es el tamaño del tumor en la dimensión más grande). Dependiendo de la ubicación del rabdomiosarcoma, se distinguen localizaciones favorables y desfavorables. El pronóstico para las localizaciones desfavorables es peor que para las favorables; sin embargo, no es fatal. Las localizaciones favorables incluyen la órbita, la región paratesticular, las áreas superficiales de la cabeza y el cuello, la vulva, la vagina y el útero. Las localizaciones desfavorables incluyen el tronco, las extremidades, la vejiga, la próstata, el tórax y la cavidad abdominal, y las zonas profundas de la cabeza y el cuello. Se observan mejores resultados en niños menores de 7 años en comparación con niños mayores. Esto se asocia tanto con una disminución en la frecuencia del rabdomiosarcoma de tipo embrionario como con un aumento en la frecuencia de las formas comunes con la edad de los pacientes. El pronóstico de recaída local tras el tratamiento programático, incluso tras la cirugía radical, suele ser mortal.