Desmoide

En la práctica clínica, junto con el término "desmoide", se utiliza también el término "fibromatosis agresiva". Los siguientes sinónimos se utilizan con menos frecuencia: tumor desmoide, fibromatosis juvenil, fibromatosis profunda, fibroma desmoide, fibroma invasivo y fibromatosis músculo-aponeurótica.

El desmoide (fibromatosis agresiva) es un tumor del tejido conectivo que se desarrolla a partir de estructuras tendinosas y fascioaponeuróticas.

Formalmente, el desmoide no se considera una neoplasia maligna. Como es sabido, los criterios clínicos para la malignidad tumoral son el crecimiento infiltrativo y la metástasis. El desmoide no metastatiza, pero tiene la capacidad de un crecimiento infiltrativo local agresivo con destrucción de las membranas basales y las vainas fasciales; esta es su propiedad común con los tumores malignos. Al mismo tiempo, el potencial de crecimiento invasivo del desmoide supera significativamente al de muchos tumores verdaderamente malignos. Es precisamente su marcada capacidad para invadir los tejidos circundantes lo que predetermina la alta frecuencia de recaídas locales de este tumor tras operaciones radicales. Este complejo de propiedades biológicas determina la posición del desmoide en la frontera entre la benignidad y la malignidad y sitúa a esta neoplasia en el ámbito de interés del oncólogo pediátrico.

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Epidemiología

Debido a su rareza, no se ha determinado la frecuencia de la neoplasia desmoide. Esta neoplasia se presenta en pacientes desde el período neonatal hasta la vejez. Predominan los varones.

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Estructura histológica y etiopatogenia

La fuente del crecimiento tumoral en el desmoide son los fibrocitos. En su transformación tumoral en una célula desmoide, la formación excesiva de la proteína β-catenina desempeña un papel fundamental. Su contenido elevado se observa en todos los pacientes. Esta proteína regula la actividad proliferativa de los fibrocitos. Un aumento en la cantidad de β-catenina puede tener dos causas no relacionadas.

• Una de ellas es una mutación somática del gen APC (gen de la poliposis adenomatosa coli). Una de las funciones de este gen es la regulación del contenido intracelular de β-catenina. Clínicamente, la mutación somática del gen APC se manifiesta como el síndrome de Gardner (poliposis familiar del colon), con una frecuencia de 1:7000. La penetrancia del gen APC es del 90 %. El síndrome de Gardner es un precáncer de colon obligatorio. En el 15 % de los adultos diagnosticados con fibromatosis agresiva, se detecta una mutación somática del gen APC, localizada en 5q22-q23. Además, los pacientes con síndrome de Gardner presentan osteomas múltiples en los huesos faciales (frontal, etmoides, cigomático, maxilar superior e inferior), así como quistes epidermoides y fibromas cutáneos.
• El punto de activación del mecanismo alternativo de transformación de fibrocitos tumorales es el aumento de la expresión del gen c-sic y la hiperproducción asociada de PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas). Se ha establecido que el aumento de los niveles de PDGF conduce a un aumento en los niveles de β-catenina. La disminución establecida en la expresión del antioncogén RM en células tumorales también es importante para comprender la biología del desmoide. De gran interés es la indicación de la presencia de receptores de estrógeno en las células de fibromatosis agresiva. Se describen casos de manifestación desmoide durante el embarazo y su regresión en el contexto de la menopausia, así como el desarrollo de neoplasias en experimentos con ratones en los sitios de inyecciones de estrógeno con su posterior desarrollo inverso después del cese de las inyecciones.

En algunos pacientes, el desmoide se desarrolla en los sitios de inyecciones intramusculares, lesiones y operaciones quirúrgicas.

Síntomas desmoides

El desmoide puede desarrollarse en todas las zonas del cuerpo con tejido conectivo. Cuando se localiza en las extremidades, las neoplasias surgen exclusivamente en las superficies flexoras (superficies anteriores del hombro y antebrazo, superficies posteriores de la tibia, muslo y región glútea). El origen del crecimiento tumoral siempre es tejido localizado profundamente en relación con la fascia superficial. Esta importante característica del desmoide también sirve como signo de diagnóstico diferencial que permite distinguir esta neoplasia de otras enfermedades, como la fibromatosis palmar (contractura de Dupuytren). El crecimiento tumoral suele ser lento, mientras que la recidiva del desmoide suele alcanzar el tamaño de la neoplasia extirpada o superarlo en varios meses. Se han observado casos de crecimiento tumoral multifocal. En este caso, se suelen detectar focos tumorales aislados en la misma extremidad o región anatómica. La frecuencia de neoplasias multifocales alcanza el 10 %. El desmoide de la región glútea y el muslo puede ir acompañado de un tumor similar en la cavidad pélvica.

Clínicamente, el desmoide se presenta como un tumor denso, no reemplazable o ligeramente desplazable, localizado en el espesor muscular o íntimamente asociado a la masa muscular. En el cuadro clínico, los factores determinantes son la presencia de una masa neoplásica, el dolor y los síntomas asociados a la localización del tumor. Dada la capacidad de la fibromatosis agresiva para la invasión local, los síntomas locales pueden asociarse no solo con la compresión de los órganos de una región anatómica determinada, sino también con el crecimiento de una neoplasia en ellos. La distinción clínica entre los conceptos de "desmoide abdominal" (representa el 5% de los casos) y "desmoide extraabdominal" carece de base morfológica. Dicha distinción se debe principalmente a las peculiaridades del cuadro clínico de este tumor, con su localización abdominal (desarrollo de obstrucción intestinal), la complejidad del tratamiento quirúrgico en caso de invasión neoplásica de los órganos abdominales, así como a un pronóstico más desfavorable.

Diagnóstico del desmoide

El diagnóstico de la fibromatosis agresiva se centra en evaluar el estado local de la neoplasia, determinar el estado hormonal y registrar el efecto del tratamiento. Determinar los límites del tumor y su relación con los vasos sanguíneos es fundamental para planificar la cirugía posterior, pero resulta difícil debido al agresivo crecimiento infiltrativo local. Para ello, se recomienda utilizar ecografía, angiotomografía dúplex Doppler y resonancia magnética (RM). Si se detecta una única formación, es necesario descartar la presencia de neoplasias adicionales en la misma zona anatómica o extremidad. En caso de desmoide de tejidos blandos en el muslo y el glúteo, es necesario realizar una ecografía pélvica para descartar el crecimiento tumoral a través del foramen ciático mayor y la presencia de un componente neoplásico en la pelvis. La radiografía de la zona afectada permite identificar cambios óseos secundarios debidos a la compresión ósea por el tumor.

La resonancia magnética (RM) permite determinar los límites desmoides con la mayor fiabilidad (en el 70-80 % de los casos). Su alto contenido informativo también permite detectar focos tumorales aislados adicionales en la zona anatómica en estudio en caso de fibromatosis agresiva multicéntrica (la capacidad diagnóstica de la ecografía y la TC es mucho menor en este sentido). La realización de la RM tras la cirugía permite evaluar sus resultados en comparación con la imagen preoperatoria. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en los primeros períodos postoperatorios, la RM puede dificultar la diferenciación entre una recaída de una neoplasia y un proceso cicatricial postoperatorio.

La posibilidad de una conexión desmoide con el gen del cáncer de colon obliga a realizar una colonoscopia y una denoscopia del tracto gastroesofágico a todos los pacientes mayores de 10 años con desmoide para descartar pólipos gastrointestinales. El estado hormonal se evalúa mediante un estudio de la dinámica del estradiol sérico y la globulina relacionada con el sexo (SHBG).

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Pruebas diagnósticas obligatorias

• Examen físico completo con evaluación del estado local.
• Análisis de sangre clínico
• Análisis clínico de orina
• Bioquímica sanguínea (electrolitos, proteínas totales, pruebas de función hepática, creatinina, urea, lactato hidrogenasa, fosfatasa alcalina, metabolismo fósforo-calcio)
• Coulograma
• Ecografía del espacio retroperitoneal
• Radiografía de la zona afectada
• Resonancia magnética de la zona afectada
• Ecografía dúplex color de la zona afectada
• estradiol sérico
• Suero sanguíneo SHBQ (globulina relacionada con el sexo)
• FEGDS y OZH en pacientes mayores de 10 años
• ECG
• Angiografía
• Radiografía de los huesos de la zona afectada.
• Cuando se localiza en la zona de la pared abdominal anterior y la pelvis:
  • urografía excretora;
  • cistografía

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Tratamiento desmoide

El tratamiento del desmoide únicamente mediante cirugía resultó ineficaz: el 75 % de los pacientes operados presentaron múltiples recaídas locales de la neoplasia. El riesgo de recaída no depende del sexo, la localización ni el número de intervenciones quirúrgicas previas, y se asocia con un crecimiento infiltrativo agresivo del desmoide. Actualmente, limitar el tratamiento del desmoide únicamente a la cirugía se considera un error.

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Tratamiento conservador

En pacientes adultos, se han obtenido resultados alentadores con la radioterapia para el desmoide (terapia a distancia con y a una dosis de 60 Gy o superior), logrando la estabilización e incluso la regresión de la neoplasia. Los intentos de radioterapia en niños han resultado infructuosos debido al riesgo de deformación esquelética por el cierre prematuro de las zonas de crecimiento óseo en las áreas irradiadas.

Actualmente, el método más prometedor para el tratamiento de la enfermedad desmoide en niños se considera una combinación de cirugía radical con terapia a largo plazo (hasta 1,5-2 años o más) con citostáticos (dosis bajas de metotrexato y vinblastina) y fármacos antiestrógenos (tamoxifeno). El tratamiento farmacológico se realiza antes y después de la cirugía.

• El objetivo del tratamiento preoperatorio es aislar la neoplasia de los tejidos circundantes, compactarla y reducir su tamaño o estabilizarla.
• El objetivo de la terapia postoperatoria es prevenir el crecimiento recurrente del desmoide a partir de restos microscópicos en el lecho del tumor extirpado.

Cuando se diagnostica una recaída de un tumor desmoide en pacientes que no han recibido previamente terapia conservadora, incluso si el tumor parece resecable, el tratamiento debe iniciarse con terapia quimiohormonal.

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Tratamiento quirúrgico

Un requisito necesario para el tratamiento quirúrgico del desmoide es la naturaleza radical de la operación. Cuando el desmoide se localiza en los tejidos blandos de las extremidades, las operaciones de extracción de órganos (amputaciones y desarticulaciones) casi excluyen la posibilidad de recaída local. Sin embargo, en la práctica clínica, las operaciones de extracción de órganos se realizan solo en ausencia de contraindicaciones estrictas para las operaciones de preservación de órganos (crecimiento interno de vasos y nervios principales, crecimiento interno en una articulación, demoide gigante, que afecta circularmente la extremidad). El tratamiento quirúrgico de preservación de órganos consiste en la escisión de todos los ganglios de la neoplasia dentro de los tejidos sanos. Cuando el desmoide se localiza en los tejidos blandos del muslo y la región glútea, un problema grave es el nervio ciático, que puede estar parcial o completamente involucrado en el desmoide; La extirpación de la neoplasia conlleva el riesgo de monoparesia posoperatoria de la extremidad y posible falta de radicalidad debido a la imposibilidad de separar completamente el nervio ciático del tumor sin seccionarlo. Problemas similares con los troncos nerviosos ocurren en el caso del desmoide en la extremidad superior.

Como norma general, debido al volumen considerable de nódulos tumorales, la presencia de un proceso cicatricial pronunciado y la falta de tejido local intacto tras numerosas intervenciones quirúrgicas repetidas, a menudo realizadas en pacientes con desmoides debido a recaídas repetidas, la cirugía plástica de los defectos formados tras la escisión de la neoplasia constituye un problema importante. Este problema es especialmente complejo cuando el desmoide se localiza en el tórax y el abdomen. En estos últimos casos, se recomienda el uso de materiales plásticos sintéticos (por ejemplo, malla de polipropileno) para cerrar los defectos.

¿Cuál es el pronóstico del síndrome desmoide?

Al realizar un tratamiento combinado, que incluye quimioterapia hormonal a largo plazo y cirugía radical, se observa una evolución sin recaídas en el 85-90% de los pacientes. Los tumores localizados en los tejidos del pie y la parte posterior de la pierna son más propensos a recaídas. La mayor frecuencia de recaídas se observa dentro de los 3 años posteriores a la cirugía radical. Debido a la incapacidad del tumor desmoide para metastatizar, algunos pacientes fallecen con neoplasias resistentes al tratamiento conservador, en caso de progresión con compresión o invasión de órganos vitales, principalmente en cabeza y cuello, tórax y abdomen.