Radiografía del páncreas

El páncreas se ubica retroperitonealmente. Su cabeza se ubica a la derecha de la línea media, en el asa duodenal, y su cola se extiende hacia el hilio esplénico. La glándula mide de 12 a 15 cm de longitud, de 3 a 6 cm de ancho y de 2 a 4 cm de grosor. Su secreción se libera a través del conducto pancreático (conducto de Wirsung), cuyo diámetro no suele superar los 2-3 mm. Desemboca en el duodeno junto con el colédoco a través de la papila duodenal mayor. El conducto pancreático accesorio (conducto de Santorini) desemboca en la papila duodenal menor.

En las radiografías simples de la cavidad abdominal, el páncreas es indistinguible. Las únicas excepciones son los raros casos de calcificación: parénquima, paredes de pseudoquistes y cálculos en los conductos en la pancreatitis crónica. Las imágenes simples, así como el examen radiográfico con contraste del estómago e intestinos, pueden revelar signos indirectos de daño a la glándula. Así, en las lesiones volumétricas, las asas del intestino delgado se separan y la distancia entre el estómago y el colon transverso aumenta. Los procesos volumétricos en la cabeza de la glándula se manifiestan con especial claridad desde el lado del asa duodenal: esta se expande, las paredes intestinales se deforman y su parte descendente adopta la forma de un "tres invertido" (síndrome de Frostberg). En la pancreatitis aguda, las radiografías de tórax pueden revelar infiltrados en las partes basales de los pulmones y derrame pleural.

La ecografía es el método principal para examinar el páncreas. En las ecografías, la glándula se revela como una franja alargada, no completamente uniforme, entre el lóbulo izquierdo del hígado y el estómago por delante, y la vena cava inferior, la aorta abdominal, la columna vertebral y la vena esplénica por detrás. Se pueden identificar otras estructuras anatómicas cerca de la glándula: la arteria y vena mesentéricas superiores, la arteria esplénica, la arteria hepática y la vena porta. La ecogenicidad de la glándula suele ser algo mayor que la del hígado. Debe tenerse en cuenta que el páncreas no es visible en las ecografías en todos los individuos. En aproximadamente el 20% de los pacientes, la localización ecográfica de la glándula es difícil debido a las asas intestinales distendidas por gas. El conducto de la glándula se detecta en las ecografías solo en un tercio de los pacientes. El mapeo Doppler color proporciona cierta información útil. Permite evaluar el flujo sanguíneo intraorgánico, que se utiliza en el diagnóstico diferencial de lesiones volumétricas. La resolución espacial de la ecografía en el diagnóstico de procesos volumétricos en el páncreas es de aproximadamente 1 cm.

La tomografía computarizada proporciona información crucial sobre el estado del páncreas. Su resolución espacial es significativamente mejor que la de la ecografía, con una resolución de aproximadamente 3-4 mm. La TC permite una evaluación precisa del estado de la glándula, así como de otros órganos: vías biliares, riñones, bazo, mesenterio e intestinos. Una ventaja significativa de la TC sobre la ecografía es la posibilidad de visualizar la glándula en casos donde la ecografía es insuficiente, como en casos de flatulencia intensa. Para el diagnóstico diferencial de lesiones volumétricas, se utiliza la TC con amplificación, es decir, la administración de medios de contraste. La resonancia magnética y la gammagrafía tienen actualmente un valor limitado en el examen de pacientes con lesiones pancreáticas.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un importante estudio diagnóstico de los conductos pancreáticos y, en cierta medida, de su parénquima. Este método permite evaluar la permeabilidad de los conductos en casos de cáncer y pancreatitis, lo cual es fundamental al planificar el tratamiento quirúrgico, así como identificar la comunicación patológica de los conductos con formaciones quísticas.

Actualmente, la angiografía pancreática se utiliza con poca frecuencia, principalmente para el diagnóstico diferencial de tumores endocrinos de la glándula y, en algunos casos, para aclarar la naturaleza de la intervención quirúrgica. Se contrastan el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.

Los métodos intervencionistas para examinar el páncreas incluyen la biopsia con aguja fina, el drenaje y la embolización. La biopsia con aguja fina se realiza bajo control ecográfico o por TC. Permite examinar el contenido de un quiste o absceso y realizar una biopsia de tejido tumoral. El drenaje percutáneo se utiliza para tratar abscesos y quistes. En algunos casos, se utiliza el drenaje interno de pseudoquistes pancreáticos hacia el estómago o los intestinos. Esto permite evitar la intervención quirúrgica en pacientes para quienes está contraindicada por alguna razón. La embolización de las arterias pancreáticas se realiza en presencia de aneurismas, que pueden presentarse como complicaciones de la pancreatitis crónica por induración.

Diagnóstico radiológico de lesiones pancreáticas

La pancreatitis aguda se diagnostica basándose no solo en los resultados de la exploración clínica y las pruebas de laboratorio (en particular, el aumento de la concentración de tripsina en sangre), sino también, principalmente, en la TC y la RM. La TC detecta un agrandamiento de la glándula y un aumento de su densidad debido al edema. Tras un estudio tomográfico preliminar, se realiza una TC con contraste. Esto permite diferenciar entre la pancreatitis edematosa aguda, en la que se observa un aumento de la densidad de la sombra glandular tras la administración de un medio de contraste, y la pancreatitis hemorrágico-necrótica, en la que no se produce dicho aumento de la densidad del tejido glandular en respuesta a la administración de un medio de contraste. Además, la TC permite identificar complicaciones de la pancreatitis, como la formación de quistes y abscesos. La ecografía es de menor importancia en esta enfermedad, ya que la visualización ecográfica de la glándula suele ser difícil debido a la presencia de un gran número de asas intestinales inflamadas.

En la pancreatitis crónica, los resultados de la ecografía son más convincentes. La glándula puede estar agrandada o reducida (en la pancreatitis fibrosa). Incluso pequeños depósitos de cal y cálculos, así como pseudoquistes, se diagnostican correctamente. En las tomografías computarizadas, los contornos del páncreas son irregulares y no siempre claros, y la densidad tisular no es uniforme. Los abscesos y pseudoquistes causan áreas de densidad reducida (5-22 UH). Se pueden obtener datos adicionales mediante CPRE. Las pancreatografías revelan deformación de los conductos, su expansión, estrechamiento, falta de llenado y penetración del medio de contraste en los pseudoquistes.

El examen de pacientes con sospecha de tumor pancreático comienza con una ecografía. El tumor provoca un aumento de tamaño en una parte de la glándula, generalmente en su cabeza. Los contornos de esta sección se vuelven irregulares. El nódulo tumoral es visible como una formación homogénea con contornos irregulares. Si el tumor canceroso se comprime o crece hacia el conducto biliar común y el conducto pancreático, estos se expanden en algunas zonas. Al mismo tiempo, se detecta un aumento de tamaño congestivo de la vesícula biliar, así como compresión de la vena esplénica o porta. Se pueden detectar metástasis en los ganglios linfáticos abdominales y hepáticos.

Las tomografías computarizadas revelan muchos signos similares: agrandamiento de la sección afectada o de todo el páncreas, irregularidad de sus contornos, dilatación de las vías biliares y heterogeneidad de la estructura glandular en la zona tumoral. Es posible establecer el crecimiento tumoral hacia vasos y tejidos adyacentes, así como metástasis en ganglios linfáticos, hígado, riñones, etc. En casos dudosos, se administra un medio de contraste. En las tomografías computarizadas con contraste, los ganglios tumorales se visualizan con mayor claridad, ya que el aumento de la densidad de su sombra es notablemente menor que el del tejido pancreático normal. La densidad de las formaciones quísticas en las tomografías computarizadas con contraste no varía en absoluto.

Durante la CPRE se detectan diversos síntomas importantes, como el estrechamiento o la amputación de los conductos (a veces con expansión de la sección preestenótica), la destrucción de las ramas laterales del conducto, su desplazamiento por el tumor y la deformación de la porción terminal de los conductos biliares y pancreáticos.

El estudio de la función pancreática se lleva a cabo no solo mediante diagnósticos de laboratorio, sino también mediante análisis radioinmunológicos. Como es sabido, el páncreas desempeña dos funciones fisiológicas principales. En primer lugar, como glándula exocrina (exocrina), secreta jugo que contiene enzimas que hidrolizan los principales grupos de polímeros alimentarios en el duodeno. En segundo lugar, como glándula endocrina (endocrina), secreta hormonas polipeptídicas en la sangre que regulan la asimilación de los alimentos y algunos procesos metabólicos en el cuerpo. Tanto las funciones exocrinas como endocrinas de la glándula se estudian mediante pruebas radioinmunes. La secreción de lipasa por la glándula se juzga sobre la base de la radiometría corporal total de una persona después de la ingestión de trioleato-glicerol radiactivo. El contenido de tripsina se determina por el método radioinmune.

La insulina participa en la descomposición del azúcar y es el principal regulador de los niveles de glucosa en sangre. Es producida por las células β del páncreas en forma de proinsulina. Esta última consta de dos partes: una forma biológicamente activa (la propia insulina) y una forma inactiva (el péptido C). Estas moléculas se liberan en la sangre. La insulina llega al hígado y participa en su metabolismo. En este proceso, aproximadamente el 60 % se inactiva y el resto regresa al torrente sanguíneo. El péptido C pasa por el hígado sin cambios y su concentración en sangre se mantiene. Por lo tanto, aunque el páncreas excreta la insulina y el péptido C en cantidades iguales, hay mayor cantidad de este último en la sangre que de insulina.

El estudio de la actividad hormonal y enzimática del páncreas se realiza mediante pruebas de carga con glucosa. Utilizando un kit de prueba estándar, se analiza la concentración de hormonas antes, así como 1 y 2 horas después de la ingesta de 50 g de glucosa. Normalmente, la concentración de insulina después de la ingesta de glucosa comienza a aumentar y luego disminuye a un nivel normal. En pacientes con diabetes latente y niveles normales de glucosa en sangre, el nivel de insulina en sangre aumenta lentamente, alcanzando el aumento máximo después de 90-120 minutos. En la diabetes manifiesta, el aumento de insulina en respuesta a una carga de azúcar es aún más suprimido, registrándose el máximo después de 2-3 horas. La determinación del péptido C es muy útil en casos en que los pacientes han recibido tratamiento con insulina durante un tiempo prolongado, ya que no es posible determinar la insulina en sangre mediante el método radioinmunológico.