Radioterapia contra el cáncer

La radioterapia para el cáncer es un método de tratamiento que utiliza radiación ionizante. Actualmente, aproximadamente dos tercios de los pacientes con cáncer requieren este tipo de tratamiento.

La radioterapia para el cáncer se prescribe únicamente tras la verificación morfológica del diagnóstico y puede utilizarse como método independiente o combinado, así como en combinación con fármacos quimioterapéuticos. Dependiendo del estadio del proceso tumoral, la radiosensibilidad de la neoplasia y el estado general del paciente, el tratamiento puede ser radical o paliativo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

¿Qué es la radioterapia para el cáncer?

El uso de radiaciones ionizantes para el tratamiento de neoplasias malignas se basa en el efecto dañino sobre las células y tejidos, provocando su muerte al recibir las dosis adecuadas.

La muerte celular por radiación se asocia principalmente con daño al núcleo del ADN, las desoxinucleoproteínas y el complejo de membrana del ADN, así como con alteraciones importantes en las propiedades de las proteínas, el citoplasma y las enzimas. Por lo tanto, se producen alteraciones en todos los eslabones de los procesos metabólicos en las células cancerosas irradiadas. Morfológicamente, los cambios en las neoplasias malignas pueden representarse en tres etapas sucesivas:

1. daño a la neoplasia;
2. su destrucción (necrosis);
3. reemplazo de tejido muerto.

La muerte de las células tumorales y su reabsorción no ocurren de inmediato. Por lo tanto, la eficacia del tratamiento solo se evalúa con mayor precisión después de un tiempo desde su finalización.

La radiosensibilidad es una propiedad interna de las células malignas. Todos los órganos y tejidos humanos son sensibles a la radiación ionizante, pero su sensibilidad varía según el estado del organismo y la acción de factores externos. Los más sensibles a la radiación son el tejido hematopoyético, el aparato glandular intestinal, el epitelio de las glándulas sexuales, la piel y el cristalino. También presentan radiosensibilidad el endotelio, el tejido fibroso, el parénquima de los órganos internos, el tejido cartilaginoso, los músculos y el tejido nervioso. Algunas neoplasias se enumeran en orden decreciente de radiosensibilidad:

• seminoma;
• linfoma linfocítico;
• otros linfomas, leucemias, mieloma;
• algunos sarcomas embrionarios, cáncer de pulmón de células pequeñas, coriocarcinoma;
• Sarcoma de Ewing;
• carcinoma de células escamosas: altamente diferenciado, moderadamente diferenciado;
• adenocarcinoma de la glándula mamaria y del recto;
• carcinoma de células transicionales;
• hepatoma;
• melanoma;
• glioma, otros sarcomas.

La sensibilidad de cualquier neoplasia maligna a la radiación depende de las características específicas de sus células constituyentes, así como de la radiosensibilidad del tejido del cual se originó la neoplasia. La estructura histológica es un signo indicativo para predecir la radiosensibilidad. La radiosensibilidad se ve afectada por la naturaleza del crecimiento, el tamaño y la duración de su existencia. La radiosensibilidad de las células en diferentes etapas del ciclo celular no es la misma. Las células en la fase de mitosis tienen la mayor sensibilidad. La mayor resistencia está en la fase de síntesis. Las neoplasias más radiosensibles se originan a partir de tejido caracterizado por una alta tasa de división celular, con un bajo grado de diferenciación celular, crecimiento exofítico y bien oxigenado. Los tumores altamente diferenciados, grandes y de larga duración con un gran número de células anóxicas resistentes a la radiación son más resistentes a los efectos ionizantes.

Para determinar la cantidad de energía absorbida, se introdujo el concepto de dosis de radiación. La dosis se entiende como la cantidad de energía absorbida por unidad de masa de sustancia irradiada. Actualmente, de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI), la dosis absorbida se mide en grays (Gy). Una dosis única es la cantidad de energía absorbida durante una irradiación. Un nivel de dosis tolerable, o dosis tolerante, es una dosis en la que la frecuencia de complicaciones tardías no supera el 5%. La dosis tolerante (total) depende del modo de irradiación y del volumen de tejido irradiado. Para el tejido conectivo, este valor se considera 60 Gy con un área de irradiación de 100 cm² ^con una irradiación diaria de 2 Gy. El efecto biológico de la radiación está determinado no solo por el valor de la dosis total, sino también por el tiempo durante el cual se absorbe.

¿Cómo se realiza la radioterapia para el cáncer?

La radioterapia para el cáncer se divide en dos grupos principales: métodos de haz externo y métodos de irradiación de contacto.

1. Radioterapia de haz externo para el cáncer:
   • estático - a través de campos abiertos, a través de una rejilla de plomo, a través de un filtro de cuña de plomo, a través de bloques de cribado de plomo;
   • móvil - rotatorio, pendular, tangencial, rotatorio-convergente, rotatorio con velocidad controlada.
2. Radioterapia de contacto para el cáncer:
   • intracavitario;
   • intersticial;
   • radioquirúrgico;
   • solicitud;
   • terapia de rayos X de enfoque cercano;
   • Método de acumulación selectiva de isótopos en tejidos.
3. La radioterapia combinada para el cáncer es una combinación de uno de los métodos de irradiación externa y de contacto.
4. Métodos combinados de tratamiento de neoplasias malignas:
   • radioterapia para el cáncer y cirugía;
   • radioterapia para el cáncer y quimioterapia, terapia hormonal.

La radioterapia contra el cáncer y su eficacia pueden aumentarse incrementando la radiosensibilidad del tumor y debilitando las reacciones de los tejidos normales. Las diferencias en la radiosensibilidad de los tumores y los tejidos normales se denominan intervalo radioterapéutico (cuanto mayor sea el intervalo terapéutico, mayor será la dosis de radiación que se puede administrar al tumor). Para aumentar este último, existen diversas maneras de controlar selectivamente la radiosensibilidad tisular.

• Variaciones en la dosis, ritmo y momento de la irradiación.
• El uso del efecto radiomodificador del oxígeno: aumentando selectivamente la radiosensibilidad de la neoplasia mediante su oxigenación y reduciendo la radiosensibilidad de los tejidos normales mediante la creación de hipoxia a corto plazo en ellos.
• Radiosensibilización de tumores mediante ciertos fármacos de quimioterapia.

Muchos fármacos antitumorales actúan sobre las células en división en una fase específica del ciclo celular. Además del efecto tóxico directo sobre el ADN, ralentizan los procesos de reparación y retrasan el paso de una célula por una fase específica. En la fase de mitosis, la más sensible a la radiación, los alcaloides de la vinca y los taxanos retrasan el ciclo celular. La hidroxiurea inhibe el ciclo en la fase G1, más sensible a este tipo de tratamiento que la fase de síntesis, y el 5-fluorouracilo inhibe la fase S. Como resultado, un mayor número de células entran simultáneamente en la fase de mitosis, lo que aumenta el efecto dañino de la radiación radiactiva. Fármacos como el platino, en combinación con la radiación ionizante, inhiben los procesos de reparación del daño a las células malignas.

• La hipertermia local selectiva del tumor altera los procesos de recuperación posradiación. La combinación de irradiación radiactiva con hipertermia mejora los resultados del tratamiento en comparación con el efecto independiente de cada uno de estos métodos sobre el tumor. Esta combinación se utiliza en el tratamiento de pacientes con melanoma, cáncer de recto, cáncer de mama, tumores de cabeza y cuello, y sarcomas óseos y de tejidos blandos.
• Creación de hiperglucemia artificial a corto plazo. Una disminución del pH en las células tumorales provoca un aumento de su radiosensibilidad debido a la interrupción de los procesos de recuperación posradiación en un entorno ácido. Por lo tanto, la hiperglucemia provoca un aumento significativo del efecto antitumoral de la radiación ionizante.

El uso de radiaciones no ionizantes (radiación láser, ultrasonidos, campos magnéticos y eléctricos) juega un papel importante en el aumento de la eficacia de un método de tratamiento como la radioterapia para el cáncer.

En la práctica oncológica, la radioterapia para el cáncer se utiliza no sólo como un método independiente de tratamiento radical y paliativo, sino también, mucho más a menudo, como un componente de un tratamiento combinado y complejo (diversas combinaciones con quimioterapia, inmunoterapia, tratamiento quirúrgico y hormonal).

La radioterapia para el cáncer, sola o en combinación con quimioterapia, se utiliza con mayor frecuencia para el cáncer en las siguientes localizaciones:

• cuello uterino;
• cuero;
• laringe;
• esófago superior;
• neoplasias malignas de la cavidad oral y la faringe;
• linfomas no Hodgkin y linfogranulomatosis;
• cáncer de pulmón inoperable;
• Sarcoma de Ewing y reticulosarcoma.

Dependiendo de la secuencia de aplicación de la radiación ionizante y de las intervenciones quirúrgicas, se distingue entre métodos de tratamiento pre, post e intraoperatorio.

Radioterapia preoperatoria para el cáncer

Según los fines para los que se prescribe, existen tres formas principales:

• irradiación de formas operables de neoplasias malignas;
• irradiación de tumores inoperables o dudosamente operables;
• Irradiación con cirugía selectiva retardada.

Al irradiar las zonas de diseminación tumoral clínica y subclínica antes de la cirugía, se produce daño letal principalmente en las células proliferantes más malignas, la mayoría de las cuales se localizan en áreas periféricas bien oxigenadas de la neoplasia, en sus zonas de crecimiento, tanto en el foco primario como en las metástasis. También se produce daño letal y subletal en los complejos de células cancerosas que no se reproducen, lo que reduce su capacidad de injertarse en caso de penetración en una herida o en los vasos sanguíneos y linfáticos. La muerte de las células tumorales como resultado de la exposición ionizante conduce a una disminución del tamaño del tumor y a su delimitación de los tejidos normales circundantes debido a la proliferación de elementos del tejido conectivo.

Los cambios indicados en los tumores se realizan solo cuando se utiliza la dosis focal óptima de radiación en el período preoperatorio:

• la dosis debe ser suficiente para provocar la muerte de la mayoría de las células tumorales;
• no debe provocar cambios notables en los tejidos normales que conduzcan a la interrupción de los procesos de curación de las heridas postoperatorias y a un aumento de la mortalidad postoperatoria.

En la actualidad, los dos métodos más comúnmente utilizados de irradiación externa preoperatoria son:

• irradiación diaria del tumor primario y áreas regionales a una dosis de 2 Gy hasta una dosis focal total de 40-45 Gy durante 4 a 4,5 semanas de tratamiento;
• irradiación de volúmenes similares a una dosis de 4-5 Gy durante 4-5 días hasta una dosis focal total de 20-25 Gy.

En el caso del primer método, la operación suele realizarse entre 2 y 3 semanas después de finalizar la irradiación, y en el caso del segundo, entre 1 y 3 días después. Este último método solo se recomienda para el tratamiento de pacientes con tumores malignos operables.

Radioterapia posoperatoria para el cáncer

Se prescribe para los fines siguientes:

• “esterilización” del campo quirúrgico de células malignas y sus complejos dispersados durante la intervención quirúrgica;
• Extirpación completa del tejido maligno restante después de la extirpación incompleta del tumor y las metástasis.

La radioterapia postoperatoria para el cáncer se utiliza comúnmente para cánceres de mama, esófago, tiroides, útero, trompas de Falopio, vulva, ovario, riñón, vejiga, piel y labio, así como para cánceres más comunes de cabeza y cuello, tumores de glándulas salivales, cáncer colorrectal y tumores endocrinos. Aunque muchos de estos tumores no son radiosensibles, este tipo de tratamiento puede destruir cualquier tumor remanente después de la cirugía. La cirugía con preservación de órganos se utiliza cada vez más, especialmente para cánceres de mama, glándulas salivales y recto, que requieren terapia ionizante postoperatoria radical.

Es aconsejable comenzar el tratamiento no antes de 2-3 semanas después de la cirugía, es decir, después de que la herida haya cicatrizado y los cambios inflamatorios en los tejidos normales hayan remitido.

Para lograr un efecto terapéutico, es necesario administrar dosis altas, al menos 50 - 60 Gy, y es aconsejable aumentar la dosis focal en el área del tumor no extirpado o metástasis a 65 - 70 Gy.

En el postoperatorio, es necesario irradiar las zonas de metástasis tumoral regional donde no se realizó cirugía (por ejemplo, ganglios linfáticos supraclaviculares y paraesternales en cáncer de mama, ganglios ilíacos y paraaórticos en cáncer de útero, ganglios paraaórticos en seminoma testicular). Las dosis de radiación pueden ser de 45 a 50 Gy. Para preservar los tejidos normales, la irradiación postoperatoria debe realizarse mediante el método clásico de fraccionamiento de dosis: 2 Gy al día o en fracciones medias (3,0-3,5 Gy), con la adición de una dosis diaria en 2-3 fracciones con un intervalo de 4-5 horas entre ellas.

Radioterapia intraoperatoria para el cáncer

En los últimos años, ha aumentado el interés en el uso de megavoltaje remoto y la irradiación intratisular de un tumor o su lecho. Las ventajas de esta opción de irradiación incluyen la capacidad de visualizar el tumor y el campo de irradiación, eliminar tejido normal de la zona de irradiación e implementar las características de la distribución física de electrones rápidos en los tejidos.

Esta radioterapia para el cáncer se utiliza para los siguientes fines:

• irradiación del tumor antes de su extirpación;
• irradiación del lecho tumoral después de una cirugía radical o irradiación del tejido tumoral residual después de una cirugía no radical;
• Irradiación de un tumor irresecable.

Una dosis única de radiación en el lecho tumoral o herida quirúrgica es de 15-20 Gy (una dosis de 13 + 1 Gy equivale a una dosis de 40 Gy administrada 5 veces por semana a 2 Gy), lo que no afecta la evolución del postoperatorio y provoca la muerte de la mayoría de las metástasis subclínicas y de las células tumorales radiosensibles que pueden diseminarse durante la cirugía.

En el tratamiento radical, el objetivo principal es destruir completamente el tumor y curar la enfermedad. La radioterapia radical para el cáncer consiste en efectos ionizantes terapéuticos en la zona de diseminación clínica del tumor e irradiación profiláctica en zonas con posible daño subclínico. La radioterapia para el cáncer, realizada principalmente con fines radicales, se utiliza en los siguientes casos:

• cáncer de mama;
• cáncer de la cavidad oral y labios, faringe, laringe;
• cáncer de los órganos genitales femeninos;
• cáncer de piel;
• linfomas;
• tumores cerebrales primarios;
• cáncer de próstata;
• sarcomas irresecables.

La extirpación completa del tumor suele ser posible en las primeras etapas de la enfermedad, con tamaños tumorales pequeños y alta radiosensibilidad, sin metástasis o con metástasis únicas en los ganglios linfáticos regionales más cercanos.

La radioterapia paliativa para el cáncer se utiliza para reducir al máximo la actividad biológica, inhibir el crecimiento y reducir el tamaño del tumor.

La radioterapia contra el cáncer, realizada principalmente con fines paliativos, se utiliza en los siguientes casos:

• metástasis en los huesos y el cerebro;
• sangrado crónico;
• cáncer de esófago;
• cáncer de pulmón;
• para reducir el aumento de la presión intracraneal.

Al mismo tiempo se reducen los síntomas clínicos graves.

1. Dolor (el dolor óseo debido a metástasis de cáncer de mama, bronquios o próstata responde bien a tratamientos cortos).
2. Obstrucción (en casos de estenosis esofágica, atelectasia pulmonar o compresión de la vena cava superior, cáncer de pulmón, compresión del uréter en cáncer de cuello uterino o de vejiga, la radioterapia paliativa a menudo tiene un efecto positivo).
3. Sangrado (causa gran preocupación y generalmente se observa en cáncer avanzado de cuello uterino y cuerpo del útero, vejiga, faringe, bronquios y cavidad oral).
4. Ulceración (la radioterapia puede reducir la ulceración en la pared torácica en el cáncer de mama, en el perineo en el cáncer de recto, eliminar el olor desagradable y mejorar así la calidad de vida).
5. Fractura patológica (la irradiación de grandes focos en los huesos de sostén, tanto metastásicos como primarios en el sarcoma de Ewing y el mieloma, puede prevenir la fractura; si hay una fractura, el tratamiento debe ser precedido por la fijación del hueso afectado).
6. Alivio de trastornos neurológicos (las metástasis del cáncer de mama en el tejido retrobulbar o en la retina retroceden bajo la influencia de este tipo de tratamiento, que generalmente también preserva la visión).
7. Alivio de los síntomas sistémicos (la miastenia gravis debida a un tumor de la glándula del timo responde bien a la irradiación de la glándula).

¿Cuándo está contraindicada la radioterapia en el cáncer?

La radioterapia oncológica no se realiza en pacientes con estado general grave, anemia (hemoglobina inferior al 40%), leucopenia (menos de 3-109/l), trombocitopenia (menos de 109/l), caquexia ni enfermedades intercurrentes con fiebre. Está contraindicada en casos de tuberculosis pulmonar activa, infarto agudo de miocardio, insuficiencia hepática y renal aguda y crónica, embarazo y reacciones graves. Debido al riesgo de hemorragia o perforación, este tipo de tratamiento no se realiza en tumores en desintegración; no se prescribe en caso de metástasis múltiples, derrames serosos en la cavidad oral ni reacciones inflamatorias graves.

La radioterapia contra el cáncer puede conllevar cambios inesperados, tanto forzados, inevitables o aceptables, como inaceptables, en órganos y tejidos sanos. Estos cambios se basan en el daño a células, órganos, tejidos y sistemas corporales, cuya magnitud depende principalmente de la dosis.

Dependiendo de la gravedad del curso y el tiempo que tarda en resolverse, las lesiones se dividen en reacciones y complicaciones.

Las reacciones son cambios que ocurren en los órganos y tejidos al final del ciclo, que se transmiten espontáneamente o bajo la influencia del tratamiento adecuado. Pueden ser locales y generales.

Las complicaciones son trastornos persistentes, difíciles de eliminar o permanentes causados por la necrosis tisular y su reemplazo por tejido conectivo, no desaparecen por sí solos y requieren un tratamiento a largo plazo.