Recurrencia de la leucemia linfoblástica aguda

El punto de ganar en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en niños se puede hacer sólo después de una mejora significativa en los resultados del tratamiento de las recaídas. En comparación con los resultados del tratamiento de los pacientes primarios, la tasa de supervivencia de los niños con leucemia linfocítica aguda en recaída sigue siendo la tasa de supervivencia a 5 años bajo para estos pacientes es de menos de 35-40%. Las posibilidades de recuperación dependen directamente del desarrollo de nuevos enfoques para la quimioterapia, las opciones para el trasplante de médula ósea, y otros. No se aíslan y se combinan, médula ósea y extramedular (lesiones del SNC, testicular, con infiltración de otros órganos), muy temprano (dentro de los 6 meses siguientes al establecimiento diagnóstico), recidivas tempranas (hasta 18 meses después del diagnóstico) y posteriores (18 meses después del diagnóstico). En contraste con el tratamiento primario de la leucemia linfoblástica aguda, la experiencia en el mundo de la recaída de la quimioterapia es extremadamente limitada. En algunas publicaciones, se analizaron grupos de no más de 50-100 pacientes. La única excepción es una serie de estudios del grupo alemán BFM, que comenzó en 1983. Por marzo de 1997, en el marco de estos estudios se analizaron los resultados del tratamiento de más de mil pacientes con primera recaída de la leucemia linfoblástica aguda. Los pacientes fueron asignados a grupos de riesgo solo dependiendo de la localización de la recaída. Programa de la quimioterapia para el tratamiento de la recaída se han desarrollado teniendo en cuenta los conocimientos adquiridos en el curso del tratamiento de los pacientes con leucemia linfocítica aguda primaria, como una serie de protocolos de ALL-BFM, y otros protocolos internacionales, así como teniendo en cuenta la experiencia en el mundo de la quimioterapia intensiva en oncología. El tratamiento se basa en el uso de dos combinaciones diferentes de altas citostáticos - elementos terapéuticos (bloques) intercalados entre sí con un intervalo de 2-3 semanas desde el inicio de uno antes de que el comienzo de otro. Cada quimioterapia incluye altas dosis de metotrexato (MTX HD) en combinación con otros agentes quimioterapéuticos 4-5 (llamados elementos terapéuticos R1 y R2). El estudio ALL-REZ-BFM-90 añade un nuevo R elemento terapéutico, (altas dosis de citarabina). Los resultados de estos estudios son publicados. A continuación se encuentran sus principales disposiciones.

• Los factores más importantes que determinan el pronóstico de la primera recaída de la leucemia linfoblástica aguda - punto de recaída tiempo en relación con un diagnóstico inicial y en el momento de final del tratamiento de mantenimiento (muy temprano, temprano y recidiva tardía), localización (aislado de la médula ósea, extramedular y combinado) y el inmunofenotipo de leucémica células.
• Dependiendo del momento de ocurrencia, una tasa de supervivencia de 10 años es del 38% para una recaída tardía. Al principio - 17%, muy temprano - 10%.
• Dependiendo de la ubicación, la tasa de supervivencia a 10 años es del 44% para la recaída extramedular y del 34% para la recaída combinada. Con médula ósea aislada - 15%.
• Con la recurrencia de la leucemia linfocítica aguda de células T, la supervivencia a largo plazo es del 9%, con la recurrencia de la leucemia linfocítica aguda con cualquier otro inmunofenotipo: 26%.
• No se detectaron diferencias en los resultados del tratamiento con diferentes regímenes de dosis altas de metotrexato (1 g / m ² durante 36 horas y 5 g / m ² durante 24 horas).
• La introducción del elemento terapéutico R (altas dosis de citarabina) en el estudio ALL-REZ-BFM-90 no mejoró los resultados del tratamiento.
• La irradiación craneal preventiva con recaídas tardías de la médula ósea aumenta significativamente la supervivencia en un 20-25%.

El estudio ALL-REZ-BFM-90 se muestra primero influir significativamente en la intensidad de la quimioterapia, es decir, la duración de las pausas entre los bloques (entre el comienzo de uno y el comienzo seguida por un elemento terapéutico, de acuerdo con el protocolo no deben tomar más de 21 días). En 66 pacientes con una interrupción entre el primer y el segundo bloqueo durante menos de 21 días, la supervivencia fue del 40% y en 65 pacientes con un descanso de más de 25 días: 20%. Por lo tanto, la intensidad de la quimioterapia se determina no solo por la modificación de las dosis, sino también por la densidad de los elementos terapéuticos.

El análisis multivariado de los resultados del tratamiento para los pacientes de más de 1000 protocolo de ALL-REZ-BFM-83, y ALL-REZ-BFM-90 mostró que la estratificación de riesgo y, en consecuencia, las opciones de tratamiento deben ser revisados. Se puede identificar un pequeño grupo de pacientes con un buen pronóstico (grupo S, en el nuevo estudio ALL-REZ-BFM-95). Estos son pacientes con recaídas extramedulares tardías aisladas, que comprenden no más del 5-6% de todos los pacientes (60 de 1188) con la primera recaída de ALL. La supervivencia en este grupo es del 77%. Alrededor del 15% (175 de 1188) son pacientes del grupo de pronóstico desfavorable con recaídas de médula ósea aislada temprana (grupo S ₃ ). De ellos, es necesario distinguir entre grupo de pacientes con mal pronóstico especialmente: medular muy temprano recaídas y recidivas de la médula ósea de leucemia de células T (25% de todos los pacientes - 301 de 1188) (aislado y combinado). Este es el grupo S ₄. La supervivencia en los grupos S ₃ y S ₄ es solo del 1-4%. Aunque los resultados del tratamiento son igualmente malos en ambos grupos, existen diferencias significativas en el nivel de logro de la remisión y el nivel de mortalidad causada terapéuticamente en el período de inducción. Si el grupo S ₃ se consigue en 80% de los pacientes en el grupo S remisión ₄ - sólo el 50%. Además de la alta incidencia de eventos refractarios y recaídas, muchos pacientes en el grupo S ₄, a diferencia del grupo S ₃, mueren por los efectos tóxicos de los fármacos terapéuticos. Al mismo tiempo, en el grupo S, la baja supervivencia se asocia con un alto nivel de recaídas repetidas y una corta duración de una segunda remisión que rara vez supera los 8 meses. El grupo más numeroso está representado por pacientes con pronóstico intermedio (grupo S ₂ ). Estos son pacientes con avanzado medular aislado y combinado por recaídas extramedulares con recaídas tempranas y recurrencias de leucemia extramedular de células T (652 de 1188, o 55% de todos los pacientes). La supervivencia en este grupo es, en promedio, del 36% (del 30 al 50%).

Esta estratificación en grupos de riesgo subyace al protocolo ALL-REZ-BFM-95. La principal idea terapéutica de este estudio para los pacientes en los grupos S ₃ y S ₄ es un momento más intenso de la quimioterapia durante el período de inducción y una disminución de la toxicidad debido a una disminución en las cargas de dosis totales de fármacos citotóxicos. Para este propósito, la sustitución de los dos primeros elementos de tratamiento R ₁ y R. ₂ con menos intensos bloques F1 y F2 "elemento terapéutico R3está excluido El tratamiento de pacientes con un pronóstico particularmente desfavorable (grupo S ₄ ) también experimentó un cambio. Su esencia es un intento de superar la resistencia a los medicamentos de las células tumorales con la ayuda de nuevas combinaciones de pruebas de citostáticos. Incluyendo idarubicina y thiotepu. La quimioterapia intensiva en dosis altas en estos pacientes se excluye por completo. La decisión de continuar con la quimioterapia después de cada elemento terapéutico se toma individualmente en cada caso específico.

Se están desarrollando nuevos enfoques para el tratamiento de las recaídas de la leucemia linfoblástica aguda (trasplante de médula ósea, inmunoterapia, etc.). Los estudios del grupo BFM mostraron que el método óptimo para tratar a niños con recaída tardía es la poliquimioterapia. El trasplante de médula ósea se realiza mejor con temprano (muy temprano) o recaída de nuevo, siempre que la sensibilidad de los tumores a la terapia, ya que los buenos resultados del tratamiento de recaídas tardías utilizando quimioterapia tienen una ventaja sobre aire acondicionado trasplante toxicidad modos kosgnogo cerebro.

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