Restenosis

La reestenosis es la aparición de un estrechamiento recurrente del 50 % o más en el lugar de la intervención coronaria percutánea. La reestenosis suele ir acompañada de angina recurrente, que a menudo requiere intervenciones repetidas. Con la evolución de la ICP, la incidencia de reestenosis ha disminuido y su naturaleza también ha cambiado.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Reestenosis después de una angioplastia coronaria transluminal con balón (TBCA)

Tras una TBCA, la tasa de reestenosis en los primeros 6 meses es del 30-40%. El principal mecanismo de su desarrollo es la remodelación negativa local del vaso, que, en esencia, consiste en un colapso elástico de la luz arterial, expandida por el balón durante el procedimiento. La formación local de trombos y el crecimiento neointimal también desempeñan un papel relativo. Existen factores de riesgo clínicos (diabetes mellitus tipo 2, síndrome coronario agudo (SCA), antecedentes de reestenosis), angiográficos (lesión de la arteria descendente anterior izquierda, vaso de pequeño diámetro, oclusión total crónica (OTC), lesión larga, injertos de derivación venosa degenerados) y procedimentales (estenosis residual importante, pequeño aumento del diámetro del vaso como resultado del inflado del balón) para la reestenosis tras una TBCA. En caso de reestenosis, suele realizarse una segunda intervención. El éxito de una TBCA repetida en el lugar de la reestenosis es comparable al del primer procedimiento. Sin embargo, con cada TBCA posterior para la reestenosis, el riesgo de reestenosis recurrente aumenta significativamente. Tras el tercer intento, la tasa alcanza el 50-53 %. Además, con cada nueva TBCA, la reestenosis en desarrollo es más pronunciada que en la primera. Los factores de riesgo de reestenosis tras la segunda TBCA son la aparición temprana de la primera (60-90 días después del procedimiento), el daño de la arteria coronaria izquierda (DA), el daño multivaso, la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la angina inestable y los múltiples inflados del balón durante el primer procedimiento. Dada la alta frecuencia de reestenosis y su mecanismo de desarrollo, se introdujeron los stents coronarios en la práctica clínica, lo que teóricamente debería haber eliminado el remodelado vascular negativo tras la TBCA.

Los primeros estudios que demostraron la eficacia de la colocación de stents fueron los estudios STRESS y BENESTENT publicados en 1993. BENESTENT incluyó a 516 pacientes con estenosis recién diagnosticada en arterias coronarias mayores de 3 mm de diámetro, que fueron aleatorizados en dos grupos: TBCA convencional (n = 257) y TBCA con colocación de stent (n = 259). Después de 3 años, la tasa de reestenosis durante la angiografía fue del 32% en el grupo de TBCA convencional y del 22% en el grupo de colocación de stents. La reducción relativa en la tasa de reestenosis fue del 31% (p < 0,01). El grupo de colocación de stents también tuvo una menor necesidad de revascularización miocárdica repetida (10 frente a 20,6% en el grupo de TBCA convencional; p < 0,01), lo que se asoció con una menor tasa de recurrencia de angina en el grupo de colocación de stents.

Según el estudio STRESS (n = 407), la tasa de reestenosis también fue menor en el grupo de stents (n ~ 205) que en el grupo de PTCA convencional (n = 202) - 31,6 vs. 42,1% (p < 0,01). La ventaja de usar stents sobre la angioplastia convencional en caso de reestenosis en el sitio de PTCA se demostró en el estudio REST, en el que 383 pacientes con reestenosis fueron aleatorizados a stent o angioplastia coronaria transluminal percutánea repetida. La reestenosis repetida detectada angiográficamente fue 18% menor en el grupo de stents (18 vs. 5,32%; p < 0,03). La revascularización miocárdica repetida, que es un indicador de reestenosis clínicamente significativa, también se requirió significativamente menos frecuentemente en el grupo de pacientes que se sometieron a stent (10 vs. 27%; p < 0,001). De esta forma se demostraron mejores resultados con el uso de stents no sólo en arterias nativas, sino también en el caso de intervención por reestenosis desarrollada después de TBCA.

Reestenosis tras la implantación de un stent desnudo (BSI)

Aunque los stents coronarios descubiertos han reducido la incidencia de reestenosis en un 30-40% en comparación con la TBCA, entre el 17% y el 32% de los pacientes desarrollan reestenosis intrastent incluso después de la implantación del stent, lo que requiere una nueva revascularización. El mecanismo de desarrollo de la estenosis intrastent (ISS) difiere del de la TBCA. Después de la implantación del stent, la principal contribución a la reestenosis es la formación de neoíntima, en lugar de la remodelación negativa, como en la TBCA, que está prácticamente ausente en el sitio de implantación del stent. La neoíntima se forma por la migración y proliferación de células musculares lisas que producen matriz extracelular, que junto con las células conforma la neoíntima. Además, la persistencia del trombo en el sitio de implantación del stent también es importante en pacientes con diabetes.

La principal clasificación de la estenosis intrastent (ISS) es la propuesta por Mehran, que incluye cuatro tipos según la extensión y la gravedad de la lesión: ISS tipo I: local (< 10 mm de longitud), tipo II: difusa (> 10 mm de longitud), tipo III: proliferativa (> 10 mm y que se extiende más allá del stent) y tipo IV: ISS que provoca oclusión. El primer tipo se divide en subtipos según su ubicación en el stent: 1a: en la curvatura o entre stents, 1b: marginal, 1c: dentro del stent, 1d: multifocal.

Los factores de riesgo para el desarrollo de reestenosis vascular vascular (VRS) son las intervenciones en injertos de derivación venosa, las oclusiones crónicas, las lesiones ostiales, el diámetro pequeño de los vasos, la presencia de estenosis residual, la implantación de stents para VRS, el diámetro pequeño de los vasos tras el procedimiento, la lesión de la arteria descendente anterior izquierda (DA), la longitud excesiva del stent, la presencia de diabetes y la implantación de varios stents en una misma lesión. Existen indicios de la influencia de factores genéticos, en particular el polimorfismo del gen de la glucoproteína IIIa y las mutaciones del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (el gen que codifica la interleucina-1). En caso de desarrollo de reestenosis marginal del stent, el principal factor de riesgo es una lesión aterosclerótica pronunciada en el segmento implantado.

La reestenosis ocurre predominantemente durante los primeros 6-8 meses después de la intervención coronaria percutánea. La mayoría de los pacientes desarrollan síntomas clínicos aproximadamente al mismo tiempo. La reestenosis vascular vascular (VRS) generalmente se manifiesta por angina recurrente. La angina inestable ocurre con menos frecuencia (11-41% de los casos). El IAM se desarrolla en el 1-6% de los pacientes. Por lo tanto, la causa más común de angina durante el período de 1 a 6 meses después de la implantación del stent es el desarrollo de VRS, que, por regla general, requiere revascularización repetida. Existen varios métodos para tratar la VRS. Se puede realizar una TBCA convencional, que conduce a una mayor expansión del stent (contribución del 56% al aumento final del diámetro del vaso) y empuja la neoíntima a través de las celdas del stent (contribución del 44% al aumento final del diámetro). Sin embargo, se observa reestenosis residual en la mayoría de los casos en el lugar de la intervención (en promedio, 18%). Además, tras una TBCA, se requiere una nueva revascularización en el 11% de los casos, con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad multivaso, baja FEVI, intervenciones en injertos de derivación venosa o aparición temprana de la primera RSV. El riesgo de desarrollar una RSV repetida tras una TBCA también depende del tipo de lesión y oscila entre el 10% en caso de reestenosis local y el 80% en caso de oclusión intrastent. La implantación del EEI en el lugar de la RSV no reduce el riesgo de recurrencia en comparación con la TBCA sola.

El segundo método para tratar la VRS es la braquiterapia, que consiste en introducir una fuente radiactiva en el lumen de la arteria coronaria, lo que previene la proliferación de células musculares lisas y, en consecuencia, reduce el riesgo de reestenosis. Sin embargo, el alto coste del equipo, la complejidad técnica del procedimiento y la mayor incidencia de trombosis tardía del stent (TH) han excluido casi por completo la braquiterapia de su uso clínico.

Un momento revolucionario en el tratamiento del VRS fue la introducción de los stents liberadores de fármacos. Comparados con el EEI en arterias nativas, reducen el riesgo de VRS en un 70-80%. Los primeros datos sobre la efectividad de los DES en pacientes con VRS ya desarrollados se obtuvieron en el registro de pacientes TAXUS III, en el cual, al usar SPG1 en dichos pacientes, la frecuencia de recurrencia de VRS fue solo del 16% después de 6 meses, lo cual es menor que en los estudios previamente mencionados con TBCA. En el registro TRUE, que incluyó pacientes después del implante de SES por reestenosis del EEI, después de 9 meses, se requirió revascularización repetida en menos del 5% de los pacientes, principalmente con diabetes mellitus y SCA. El estudio TROPICAL comparó la frecuencia de reestenosis repetida en pacientes después del implante de DES en el sitio de reestenosis con los datos de los estudios GAMMA I y GAMMA II, en los cuales se usó braquiterapia como método de tratamiento. Después de 6 meses, la incidencia de reestenosis recurrente fue significativamente menor en el grupo SPS (9,7 vs 40,3%; p < 0,0001). Es importante destacar que la incidencia de trombosis del stent e infarto de miocardio también fue menor en el grupo SPS (TS 0,6 vs 3,9%; p = 0,08; IM - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). La ventaja de SPS sobre la braquiterapia se confirmó en el estudio aleatorizado SISR, en el que 384 pacientes con VRS desarrollado en el NSC fueron aleatorizados a grupos de braquiterapia o implante de SPS. Después de 9 meses, la necesidad de revascularización repetida fue mayor después de la braquiterapia (19,2%) que en el grupo de implante de SPS (8,5%), lo que reflejó una recurrencia más frecuente de reestenosis. Después de 3 años, la ventaja del SPS en cuanto a la reducción de la necesidad de revascularización repetida por reestenosis recurrente del stent se mantuvo (19 frente a 28,4%). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de trombosis entre los grupos.

Los principales factores para el desarrollo de reestenosis recurrente en pacientes con EEI tras la implantación de SPS son el diámetro pequeño del vaso (< 2,5 mm), la reestenosis difusa y la presencia de insuficiencia renal crónica que requiere hemodiálisis. En el estudio aleatorizado TAXUS V ISR, SPS también demostró una alta eficacia en el tratamiento de la reestenosis recurrente, reduciendo la tasa de reestenosis recurrente en un 54 % en comparación con la braquiterapia.

También se realizaron ensayos aleatorizados que compararon la eficacia de TBCA para la implantación de VRS y DES. En el ensayo aleatorizado RIBS-II, después de 9 meses, la reestenosis fue un 72% menos frecuente después de la implantación de DES que después de TBCA, lo que redujo la necesidad de revascularización repetida del 30 al 11%. El ensayo ISAR DESIRE comparó la eficacia de TBCA para VRS con la implantación de SPP o SPS. Después de 6 meses, resultó que ambos DES fueron más eficaces en la prevención de la reestenosis repetida que TBCA (su incidencia fue del 44,6% con TBCA, del 14,3% en el grupo SPS y del 21,7% en el grupo SPS), lo que redujo la necesidad de revascularización repetida. En una comparación directa de SPP y SPS, se encontró que SPS redujo la necesidad de revascularización repetida significativamente más eficazmente que SPP (8 frente a 19%). Por lo tanto, la implantación de DES reduce la incidencia de VRS recurrentes del LES en comparación con TBCA y braquiterapia, lo que reduce el número de PCI repetidas y, por lo tanto, hace que su implantación sea el procedimiento de elección en estos pacientes.

Reestenosis tras la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF)

A pesar de la disminución del 70-80% en la incidencia de estenosis intrastent al usar DES en comparación con LES, no pudieron excluir completamente el desarrollo de esta consecuencia iatrogénica de la implantación de stents. Su incidencia global permanece en promedio por debajo del 10%. Además de la disminución cuantitativa en la incidencia de reestenosis, también cambiaron significativamente el tipo de reestenosis que ocurre. Por lo tanto, después de la implantación de DES, la reestenosis suele ser focal. Clínicamente, como en el caso de LES, se manifiesta con mayor frecuencia como una recaída de angina estable (77%), con menor frecuencia (8%) es asintomática. En el 5% de los casos, se manifiesta como angina inestable, y en el 10%, su primer síntoma es un infarto de miocardio sin onda Q. Los principales factores en el desarrollo de la reestenosis de DES son la diabetes mellitus tipo 2, el diámetro pequeño de los vasos y la extensión de la lesión. No existen recomendaciones claras para el manejo de estos pacientes. Las alternativas son la reimplantación de un DES (del mismo tipo o de uno diferente), la TBCA o la braquiterapia. La tasa promedio de reestenosis con un segundo DES es del 24 %, y es la misma independientemente de si se implanta el mismo tipo de DES o uno diferente.