Retraso mental - Tratamiento

Tratamiento del retraso mental

La psicofarmacoterapia del retraso mental está entrando en una nueva era, caracterizada por mejores diagnósticos, comprensión de sus mecanismos patogénicos y expansión de las posibilidades terapéuticas.

El examen y el tratamiento de niños y adultos con retraso mental deben ser integrales y considerar cómo aprenden, trabajan y desarrollan sus relaciones con los demás. Las opciones de tratamiento incluyen una amplia gama de intervenciones: terapia individual, grupal, familiar, conductual, física, ocupacional y otros tipos de terapia. Uno de los componentes del tratamiento es la psicofarmacología.

El uso de psicofármacos en personas con discapacidad mental requiere especial atención a los aspectos legales y éticos. En la década de 1970, la comunidad internacional proclamó el derecho de las personas con discapacidad mental a recibir atención médica adecuada. Estos derechos se establecieron en la Declaración de los Derechos de las Personas con Discapacidad. La Declaración proclamó el derecho a una atención médica adecuada y los mismos derechos civiles que las demás personas. Según la Declaración, las personas con discapacidad deben recibir asistencia jurídica cualificada si es necesaria para su protección.

La proclamación del derecho de las personas con discapacidad mental a una atención médica adecuada implicó un control estricto sobre posibles excesos en la aplicación de medidas restrictivas, incluyendo el uso de psicofármacos para suprimir actividades no deseadas. Los tribunales generalmente se guían por la disposición de que las medidas de contención física o química deben aplicarse a una persona solo cuando se produzca o exista una amenaza grave de comportamiento violento, lesiones o intento de suicidio. Además, los tribunales suelen exigir una evaluación individual de la posibilidad y la naturaleza del comportamiento violento, el probable efecto de los fármacos en el individuo y la posibilidad de medidas alternativas menos restrictivas para confirmar que se ha implementado la alternativa menos restrictiva. Por lo tanto, al decidir el uso de psicofármacos en personas con discapacidad mental, deben sopesarse cuidadosamente los posibles riesgos y los beneficios esperados de dicha prescripción. La protección de los intereses de un paciente con retraso mental se lleva a cabo mediante el uso de una “opinión alternativa” (si los datos anamnésicos indican la ausencia de crítica y las preferencias del paciente) o mediante la llamada “opinión sustituida” (si existe alguna información sobre las preferencias del individuo en el presente o en el pasado).

En las últimas dos décadas, la doctrina de la "alternativa menos restrictiva" ha cobrado relevancia en relación con los datos de estudios sobre el uso de psicofármacos en pacientes con retraso mental. Se ha observado que se prescriben psicofármacos a entre el 30% y el 50% de los pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas, entre el 20% y el 35% de los pacientes adultos y entre el 2% y el 7% de los niños con retraso mental atendidos ambulatoriamente. Se ha observado que los psicofármacos se prescriben con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada, personas con medidas restrictivas más severas, así como a pacientes con problemas sociales, de conducta y trastornos del sueño. El género, el nivel de inteligencia y la naturaleza de los trastornos de conducta no influyeron en la frecuencia de uso de psicofármacos en personas con retraso mental. Cabe destacar que, si bien el 90% de las personas con retraso mental viven fuera de instituciones psiquiátricas, los estudios sistemáticos de este grupo de pacientes son extremadamente escasos.

Medicamentos psicotrópicos y retraso mental

Dado que a las personas con retraso mental se les suelen recetar psicofármacos, y a menudo una combinación de ellos, para controlar su comportamiento a largo plazo, es fundamental considerar los efectos a corto y largo plazo de estos fármacos para elegir los más seguros. En primer lugar, se trata de los neurolépticos, que se utilizan con especial frecuencia en este grupo de pacientes y suelen causar efectos secundarios graves, como discinesia tardía irreversible. Si bien los neurolépticos permiten controlar el comportamiento inapropiado suprimiendo la actividad conductual en general, también pueden inhibir selectivamente los estereotipos y las acciones autoagresivas. Los antagonistas opioides y los inhibidores de la recaptación de serotonina también se utilizan para reducir las acciones autoagresivas y los estereotipos. Los fármacos normotímicos (sales de litio, ácido valproico [depakine], carbamazepina [finlepsina]) son útiles para corregir los trastornos afectivos cíclicos y los arrebatos de ira. Los betabloqueantes, como el propranolol (anaprilina), pueden ser eficaces para tratar la agresión y el comportamiento disruptivo. Los psicoestimulantes - metilfenidato (Ritalin), dextranfetamina (Dexedrine), pemolina (Cylert) - y los agonistas alfa2-adrenérgicos, como la clonidina (Clonidine) y la guanfacina (Estulic), tienen un efecto positivo en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en personas con retraso mental.

El tratamiento combinado con neurolépticos, anticonvulsivos, antidepresivos y normotímicos presenta problemas asociados con las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Por lo tanto, antes de prescribir una combinación de fármacos, el médico debe consultar la posibilidad de interacciones farmacológicas en libros de referencia u otras fuentes de información. Cabe destacar que los pacientes a menudo toman medicamentos innecesarios durante un tiempo prolongado, cuya suspensión no tiene efectos adversos sobre su condición, sino que les permite evitar los efectos secundarios de estos fármacos.

Neurolépticos. Se han utilizado muchos psicofármacos para suprimir las acciones destructivas, pero ninguno ha sido tan eficaz como los neurolépticos. La eficacia de los neurolépticos se explica por el papel de la hiperactividad de los sistemas dopaminérgicos cerebrales en la patogénesis de las acciones autoagresivas. Los ensayos clínicos con clorpromazina, tioridazina y risperidona han demostrado la capacidad de todos estos fármacos para inhibir las acciones destructivas. Los ensayos clínicos abiertos con flufenazina y haloperidol también han demostrado su eficacia para corregir las acciones autoagresivas (autolesiones) y agresivas. Sin embargo, la agresividad puede no responder al tratamiento con neurolépticos en la misma medida que las acciones autolesivas. Quizás, los factores neurobiológicos internos sean más importantes en las acciones autoagresivas, mientras que la agresividad depende más de factores externos.

El principal peligro del uso de neurolépticos reside en la relativamente alta frecuencia de efectos secundarios extrapiramidales. Según diversos estudios, aproximadamente entre uno y dos tercios de los pacientes con retraso mental presentan signos de discinesia tardía (discinesia orofacial crónica, a veces irreversible, generalmente asociada al uso prolongado de neurolépticos). Asimismo, se ha demostrado que en una proporción significativa (en algunos estudios, hasta un tercio) de los pacientes con retraso mental, se presentan movimientos violentos similares a la discinesia tardía en ausencia de terapia neuroléptica. Esto indica que esta categoría de pacientes se caracteriza por una alta predisposición al desarrollo de discinesia tardía. La probabilidad de desarrollar discinesia tardía depende de la duración del tratamiento, la dosis del neuroléptico y la edad del paciente. Este problema es especialmente relevante debido a que aproximadamente el 33 % de los niños y adultos con retraso mental toman neurolépticos. El parkinsonismo y otros efectos secundarios extrapiramidales tempranos (temblor, distonía aguda, acatisia) se detectan en aproximadamente un tercio de los pacientes que toman neurolépticos. La acatisia se caracteriza por molestias internas que obligan al paciente a estar en constante movimiento. Se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes que toman neurolépticos. El uso de neurolépticos conlleva el riesgo de síndrome neuroléptico maligno (SNM), que es raro pero puede ser mortal. Los factores de riesgo para el SNM son el sexo masculino y el uso de neurolépticos de alta potencia. Según un estudio reciente, la tasa de mortalidad entre las personas con retraso mental que desarrollan SNM es del 21%. En los casos en que a los pacientes con retraso mental se les prescriben neurolépticos, es obligatoria una evaluación dinámica de posibles trastornos extrapiramidales antes y durante el tratamiento utilizando escalas especiales: Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS), Escala Condensada del Usuario del Sistema de Identificación de Discinesia (DISCUS) y Escala de Acatisia (AS). Los neurolépticos atípicos, como la clozapina y la olanzapina, tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios extrapiramidales, pero su eficacia en personas con retraso mental debe confirmarse en ensayos clínicos controlados. Cabe recordar también que, si bien la clozapina es un neuroléptico eficaz, puede causar agranulocitosis y convulsiones epilépticas. La olanzapina, el sertindol, la quetiapina y la ziprasidona son nuevos neurolépticos atípicos que, sin duda, se utilizarán en el futuro para tratar a pacientes con retraso mental, ya que son más seguros que los neurolépticos tradicionales.

Al mismo tiempo, recientemente ha surgido una alternativa a los neurolépticos: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los agentes normotímicos. Sin embargo, su uso requiere una identificación más precisa de la estructura de los trastornos mentales. Estos fármacos pueden reducir la necesidad de neurolépticos en el tratamiento de las autolesiones y la agresión.

Agentes normotímicos. Entre estos agentes se incluyen el litio, la carbamazepina (finlepsina) y el ácido valproico (depakine). La agresión grave y las autolesiones se tratan con éxito con litio, incluso en ausencia de trastornos afectivos. El uso de litio ha disminuido las acciones agresivas y autoagresivas, tanto según las impresiones clínicas como según los resultados de las escalas de evaluación, en casi todos los ensayos clínicos. Otros agentes normotímicos (carbamazepina, ácido valproico) también pueden suprimir las autolesiones y la agresión en personas con discapacidad intelectual, pero su eficacia debe verificarse en ensayos clínicos.

Betabloqueantes. El propranolol (anaprilina), un bloqueador de los receptores betaadrenérgicos, puede reducir la conducta agresiva asociada con el aumento del tono adrenérgico. Al inhibir la activación de los adrenorreceptores por la noradrenalina, el propranolol reduce los efectos cronotrópicos, inotrópicos y vasodilatadores de este neurotransmisor. La inhibición de las manifestaciones fisiológicas del estrés puede, por sí misma, reducir la agresividad. Dado que la concentración sanguínea de propranolol en pacientes con síndrome de Down fue superior a la habitual, la biodisponibilidad del fármaco en estos pacientes podría estar aumentada por ciertas razones. Si bien se ha descrito la capacidad del propranolol para suprimir con éxito los arrebatos impulsivos de ira en algunas personas con retraso mental, este efecto debe confirmarse en ensayos controlados.

Antagonistas de los receptores opioides. La naltrexona y la naloxona son antagonistas de los receptores opioides que bloquean los efectos de los opioides endógenos y se utilizan en el tratamiento de la autoagresión. A diferencia de la naltrexona, la naloxona está disponible en forma parenteral y tiene una T½ más corta. Si bien los primeros estudios abiertos con antagonistas de los receptores opioides demostraron una reducción de la autoagresión, ensayos controlados posteriores demostraron que su eficacia no fue mayor que la del placebo. El potencial de disforia y los resultados negativos de los estudios controlados no permiten que esta clase de fármacos se considere el tratamiento de elección para la autoagresión. Sin embargo, la experiencia clínica muestra que estos agentes pueden ser útiles en algunos casos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La similitud de las acciones autoagresivas con las estereotipias puede explicar la respuesta positiva de algunos pacientes a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Fevarin), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) y citalopram (Cipramil). La autolesión, la agresión, las estereotipias y los rituales conductuales pueden disminuir bajo la influencia de la fluoxetina, especialmente si se desarrollan en el contexto de acciones compulsivas comórbidas. Se obtuvieron resultados similares (reducción de las acciones autoagresivas, rituales y perseveraciones) con el uso de clomipramina. Los ensayos doble ciego determinarán si estos agentes son útiles en todos los pacientes con acciones autoagresivas o si ayudan solo en presencia de acciones compulsivas/perseverativas comórbidas. Dado que estos agentes son capaces de causar excitación, su uso puede limitarse al tratamiento de este síndrome.

Retraso mental y trastornos afectivos

Los avances recientes en el diagnóstico de la depresión y la distimia en personas con retraso mental permiten tratar estas afecciones con fármacos más específicos. Sin embargo, la respuesta a los antidepresivos en estas personas es variable. La disforia, la hiperactividad y los cambios de comportamiento suelen presentarse con el uso de antidepresivos. En una revisión retrospectiva de la respuesta a los antidepresivos tricíclicos en adultos con retraso mental, solo el 30 % de los pacientes mostró un efecto positivo significativo, mientras que síntomas como agitación, agresión, autolesiones, hiperactividad e irascibilidad se mantuvieron prácticamente sin cambios.

La respuesta a los fármacos normotímicos en los trastornos afectivos cíclicos de pacientes con retraso mental fue más predecible. Si bien se sabe que el litio altera el transporte de sodio en las células nerviosas y musculares y afecta el metabolismo de las catecolaminas, su mecanismo de acción sobre las funciones afectivas sigue siendo incierto. Durante el tratamiento con litio, se debe controlar regularmente la concentración de este ion en sangre, realizar un análisis de sangre clínico y un estudio de la función tiroidea. Un estudio controlado con placebo y varios estudios abiertos sobre la eficacia del litio en el trastorno bipolar en personas con retraso mental han arrojado resultados alentadores. Los efectos secundarios de las preparaciones de litio incluyen trastornos gastrointestinales, eccema y temblores.

El ácido valproico (Depakine) y el divalproex sódico (Depakote) tienen efectos anticonvulsivos y normotímicos, posiblemente debidos al efecto del fármaco sobre los niveles de GABA en el cerebro. Si bien se han reportado casos de toxicidad hepática con ácido valproico, estos generalmente se presentan en la primera infancia, durante los primeros seis meses de tratamiento. Sin embargo, se debe monitorear la función hepática antes y regularmente durante el tratamiento. Se ha demostrado que el efecto positivo del ácido valproico sobre los trastornos afectivos, la agresión y las autolesiones en personas con retraso mental se presenta en el 80% de los casos. La carbamazepina (Finlepsin), otro anticonvulsivo utilizado como agente normotímico, también puede ser útil en el tratamiento de los trastornos afectivos en personas con retraso mental. Dado que la carbamazepina puede causar anemia aplásica y agranulocitosis, se deben monitorear los análisis de sangre clínicos antes de recetar el fármaco y durante el tratamiento. Se debe advertir a los pacientes sobre los signos tempranos de toxicidad y complicaciones hematológicas, como fiebre, dolor de garganta, exantema, úlceras bucales, sangrado, hemorragias petequiales o púrpura. A pesar de su actividad antiepiléptica, la carbamazepina debe usarse con precaución en pacientes con convulsiones polimórficas, incluidas las ausencias atípicas, ya que el fármaco puede provocar convulsiones tónico-clónicas generalizadas en estos pacientes. La respuesta a la carbamazepina en personas con retraso mental y trastornos afectivos no es tan predecible como la respuesta al litio y al ácido valproico.

Retraso mental y trastornos de ansiedad

La buspirona (Buspar) es un fármaco ansiolítico cuyas propiedades farmacológicas difieren de las de las benzodiazepinas, los barbitúricos y otros sedantes e hipnóticos. Estudios preclínicos demuestran que la buspirona tiene una alta afinidad por los receptores de serotonina 5-HT1D y una afinidad moderada por los receptores de dopamina D2 en el cerebro. Este último efecto podría explicar la aparición del síndrome de piernas inquietas, que a veces se presenta poco después de iniciar el tratamiento con el fármaco. Otros efectos secundarios incluyen mareos, náuseas, cefalea, irritabilidad y agitación. La eficacia de la buspirona en el tratamiento de la ansiedad en personas con retraso mental no se ha sometido a ensayos controlados. Sin embargo, se ha demostrado que puede ser útil en casos de autoagresión.

Retraso mental y estereotipos

La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina eficaz en la depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo. Dado que los metabolitos de la fluoxetina inhiben la actividad de CYP2D6, la combinación con fármacos metabolizados por esta enzima (p. ej., antidepresivos tricíclicos) puede causar efectos secundarios. Los estudios han demostrado que la concentración en estado estacionario de imipramina y desipramina en sangre aumenta de 2 a 10 veces después de agregar fluoxetina. Además, dado que la fluoxetina tiene un largo período de semieliminación, este efecto puede ocurrir dentro de las 3 semanas posteriores a su interrupción. Los siguientes efectos secundarios son posibles al tomar fluoxetina: ansiedad (10-15%), insomnio (10-15%), cambios en el apetito y el peso (9%), inducción de manía o hipomanía (1%), convulsiones epilépticas (0,2%). Además, son posibles astenia, ansiedad, aumento de la sudoración, trastornos gastrointestinales como anorexia, náuseas, diarrea y mareos.

Otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) —sertralina, fluvoxamina, paroxetina y el inhibidor no selectivo clomipramina— pueden ser útiles en el tratamiento de la estereotipia, especialmente cuando presenta un componente compulsivo. La clomipramina es un antidepresivo tricíclico del grupo de las dibenzazepinas con actividad antiobsesiva específica. Se ha demostrado que la clomipramina es eficaz en el tratamiento de los arrebatos de ira y las conductas ritualistas compulsivas en adultos con autismo. Aunque otros ISRS también pueden tener un efecto positivo sobre la estereotipia en pacientes con retraso mental, se necesitan estudios controlados para confirmar su eficacia.

Retraso mental y trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Aunque se sabe desde hace tiempo que casi el 20% de los niños con retraso mental padecen trastorno por déficit de atención e hiperactividad, recién en las dos últimas décadas se han hecho intentos para tratarlo.

Psicoestimulantes. El metilfenidato (Ritalin) es un estimulante suave del sistema nervioso central. Reduce selectivamente las manifestaciones de hiperactividad y déficit de atención en personas con retraso mental. El metilfenidato es un fármaco de acción corta. Su actividad máxima en niños se produce entre 1,3 y 8,2 horas (una media de 4,7 horas) al tomar un fármaco de liberación prolongada, o entre 0,3 y 4,4 horas (una media de 1,9 horas) al tomar un fármaco estándar. Los psicoestimulantes tienen un efecto positivo en pacientes con retraso mental leve o moderado. Al mismo tiempo, su eficacia es mayor en pacientes con impulsividad, déficit de atención, trastorno de conducta, alteración de la coordinación motora y complicaciones perinatales. Debido a su efecto estimulante, el fármaco está contraindicado en casos de ansiedad grave, estrés mental y agitación. Además, está relativamente contraindicado en pacientes con glaucoma, tics y antecedentes familiares de síndrome de Tourette. El metilfenidato puede ralentizar el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, los anticonvulsivos (como el fenobarbital, la fenitoína o la primidona), así como de la fenilbutazona y los antidepresivos tricíclicos. Por lo tanto, se debe reducir la dosis de estos fármacos si se prescriben junto con metilfenidato. Las reacciones adversas más frecuentes con el metilfenidato son ansiedad e insomnio, ambas dependientes de la dosis. Otros efectos adversos incluyen reacciones alérgicas, anorexia, náuseas, mareos, palpitaciones, cefalea, discinesia, taquicardia, angina de pecho, arritmia cardíaca, dolor abdominal y pérdida de peso con el uso prolongado.

El sulfato de dextranfetamina (d-anfetamina, dexedrina) es un isómero dextrógiro del sulfato de d,1-anfetamina. La acción periférica de las anfetaminas se caracteriza por un aumento de la presión arterial sistólica y diastólica, un leve efecto broncodilatador y la estimulación del centro respiratorio. Por vía oral, la concentración de dextranfetamina en sangre alcanza su pico máximo después de 2 horas. El período de semieliminación es de aproximadamente 10 horas. Los fármacos que aumentan la acidez reducen la absorción de dextranfetamina, mientras que los fármacos que la reducen la aumentan. Ensayos clínicos han demostrado que la dextranfetamina reduce las manifestaciones del TDAH en niños con retraso mental.

Agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos. La clonidina y la guanfacina son agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos que se utilizan con éxito para tratar la hiperactividad. La clonidina, un derivado de la imidazolina, estimula los receptores alfa-adrenérgicos en el tronco encefálico, reduciendo la actividad del sistema simpático, la resistencia periférica, la resistencia vascular renal, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La clonidina actúa rápidamente: tras la administración oral, la presión arterial disminuye en 30-60 minutos. La concentración del fármaco en sangre alcanza su nivel máximo en 2-4 horas. Con el uso prolongado, se desarrolla tolerancia al fármaco. La retirada repentina de la clonidina puede provocar irritabilidad, agitación, cefalea y temblores, acompañados de un aumento rápido de la presión arterial y un aumento de los niveles de catecolaminas en sangre. Dado que la clonidina puede provocar bradicardia y bloqueo auriculoventricular, se debe tener precaución al prescribir el fármaco a pacientes que toman preparados digitálicos, antagonistas del calcio o betabloqueantes que suprimen la función del nódulo sinusal o la conducción a través del nódulo auriculoventricular. Los efectos secundarios más comunes de la clonidina incluyen sequedad bucal (40%), somnolencia (33%), mareos (16%), estreñimiento (10%), debilidad (10%) y sedación (10%).

La guanfacina (Estulic) es otro agonista alfa2-adrenérgico que también reduce la resistencia vascular periférica y disminuye la frecuencia cardíaca. Reduce eficazmente las manifestaciones del TDAH en niños y puede mejorar específicamente la función de las regiones prefrontales del cerebro. Al igual que la clonidina, la guanfacina potencia el efecto sedante de las fenotiazinas, los barbitúricos y las benzodiazepinas. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios causados por la guanfacina son leves. Estos incluyen sequedad bucal, somnolencia, astenia, mareos, estreñimiento e impotencia. Al elegir un fármaco para el tratamiento del TDAH en niños con retraso mental, la presencia de tics no suele ser un problema; en esta categoría de pacientes, son más difíciles de reconocer posteriormente que en niños con un desarrollo normal. Sin embargo, si un paciente con discapacidad intelectual presenta tics o antecedentes familiares de síndrome de Tourette, los agonistas alfa2-adrenérgicos deben considerarse los fármacos de elección para el tratamiento del TDAH.