Retraso mental: tratamiento

Tratamiento del retraso mental

La psicofarmacoterapia del retraso mental entra en una nueva era caracterizada por mejores diagnósticos, la comprensión de sus mecanismos patogénicos y la expansión de las posibilidades terapéuticas.

La investigación y el tratamiento de niños y adultos con retraso mental deben ser exhaustivos y tener en cuenta cómo este individuo aprende, funciona y cómo se desarrollan sus relaciones con otras personas. Las opciones médicas incluyen una amplia gama de intervenciones: individual, grupal, familiar, conductual, física, laboral y otros tipos de terapia. Uno de los componentes del tratamiento es la psicofarmacoterapia.

El uso de drogas psicotrópicas en personas con retraso mental requiere una atención especial a los aspectos legales y éticos. En la década de 1970, la comunidad internacional proclamó los derechos de los retrasados mentales para recibir atención médica adecuada. Estos derechos fueron establecidos en la Declaración de los Derechos de las Personas con Discapacidad. La Declaración proclamaba "el derecho a una atención médica adecuada" y "los mismos derechos civiles que a otras personas". De acuerdo con la Declaración, "las personas discapacitadas deben recibir asistencia legal calificada si es necesario para proteger a estas personas".

La proclamación de los derechos de las personas con retraso mental a la atención médica adecuada requiere una estrecha control de posibles excesos en la aplicación de medidas restrictivas, incluso en relación con el uso de drogas psicotrópicas para suprimir la actividad no deseada. Los tribunales generalmente se guían por la disposición de que las medidas de represión física o química se deben aplicar a una persona solo si "existe una amenaza grave de comportamiento violento, trauma o intento de suicidio". Además, los tribunales generalmente requieren la "evaluación individual del alcance y la naturaleza de la conducta violenta, el posible efecto de los fármacos sobre el individuo y la posibilidad de cursos alternativos de acción que lleva el menos restrictivo" - con el fin de confirmar que se puso en práctica la "alternativa menos restrictiva". Por lo tanto, al decidir si se deben usar drogas psicotrópicas en personas con retraso mental, se debe sopesar cuidadosamente el posible riesgo y el uso previsto de dicha cita. La protección de los intereses del paciente con retraso mental se lleva a cabo a través de la participación de "segunda opinión" (si los datos del historial indican una falta de crítica y preferencias del paciente) o mediante la llamada "opinión sustitución" (si hay alguna información acerca de las preferencias individuales en el presente o pasada).

En las últimas dos décadas, la doctrina de la "alternativa menos restrictiva" se ha vuelto relevante en relación con los datos de investigación sobre el uso de drogas psicotrópicas en pacientes con retraso mental. Resultó que los medicamentos psicotrópicos son recetados por 30-50% de los pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas, 20-35% de los pacientes adultos y 2-7% de los niños con retraso mental se observan de forma ambulatoria. Se ha establecido que los medicamentos psicotrópicos se recetan con mayor frecuencia para pacientes de edad avanzada, para personas que están sujetas a medidas restrictivas más severas, así como para pacientes con problemas sociales, de conducta y trastornos del sueño. El sexo, el nivel de inteligencia y la naturaleza de los trastornos del comportamiento no afectaron la frecuencia de uso de drogas psicotrópicas en personas con retraso mental. Cabe señalar que aunque el 90% de las personas con retraso mental viven fuera de las instituciones psiquiátricas, los estudios sistemáticos de este contingente de pacientes son extremadamente raros.

Drogas psicotrópicas y retraso mental

Debido a que las personas con discapacidad intelectual para controlar el comportamiento a largo plazo a menudo se prescriben fármacos psicotrópicos, y con frecuencia una combinación, es importante tener en cuenta el corto plazo como a largo plazo efectos negativos de estos fondos - con el fin de elegir el más seguro de ellos. En particular esto se aplica a los neurolépticos, que se utilizan con mayor frecuencia en estos pacientes y, a menudo causan efectos secundarios graves, como la discinesia tardía irreversible. Aunque los antipsicóticos le permiten controlar el comportamiento inadecuado debido a la supresión de la actividad de comportamiento en general, sino que también son capaces de inhibir selectivamente las estereotipias y la acción autoagresivas. Para reducir la acción auto-agresivo y estereotipia utilizado como antagonistas de opioides e inhibidores de la recaptación de serotonina. Estabilizador del estado de ánimo - sales de litio, ácido valproico (Depakinum), carbamazepina (Finlepsinum) - útil en la corrección de los trastornos afectivos cíclicos y estallidos de rabia. Los betabloqueantes, tales como propranolol (Inderal), son eficaces en el tratamiento de la agresión y el comportamiento destructivo. Estimulantes - metilfenidato (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemolina (tsilert) - y agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2 tales como clonidina (clonidina) y guanfacina (estulik), tienen un efecto positivo en el tratamiento de individuos con síndrome de retraso mental, trastorno de hiperactividad por déficit de atención .

El tratamiento combinado con neurolépticos, anticonvulsivos, antidepresivos y normotimicos está plagado de problemas asociados con la interacción farmacocinética y farmacodinámica. Por lo tanto, antes de recetar una combinación de medicamentos, el médico debe consultar sobre la posibilidad de interacción de medicamentos en libros de referencia u otras fuentes de información. Cabe destacar que a menudo los pacientes toman medicamentos innecesarios durante un tiempo prolongado, cuya cancelación no afecta negativamente su condición, pero evita los efectos secundarios de estos medicamentos.

Neurolépticos. Muchos agentes psicotrópicos se usaron para suprimir acciones destructivas, pero ninguno de ellos fue tan efectivo como los neurolépticos. La efectividad de los neurolépticos se puede explicar por el papel de la hiperactividad de los sistemas dopaminérgicos del cerebro en la patogenia de las acciones autoagresivas. Los ensayos clínicos de clorpromazina (aminazina), tioridazina (sonapax), risperidona (rispitol) demostraron la capacidad de todos estos medicamentos para contener efectos destructivos. Los ensayos abiertos de flufenazina (moditene) y haloperian también demostraron su efectividad para corregir acciones autoagresivas (autolesionantes) y agresivas. Sin embargo, la agresividad no puede reaccionar en la misma medida que las acciones autolesivas, para el tratamiento con neurolépticos. Tal vez, con acciones autoagresivas, los factores internos, neurobiológicos son más importantes, mientras que la agresividad es más dependiente de factores externos.

El principal peligro con el uso de neurolépticos se encuentra en la frecuencia relativamente alta de efectos secundarios extrapiramidales. Según diversos estudios, aproximadamente una o dos tercios de los pacientes con retraso mental reveló signos de discinesia tardía - discinesia orofacial crónico, a veces irreversibles, que normalmente se asocian con la administración a largo plazo de neurolépticos. Al mismo tiempo que se muestra: una parte significativa de (en algunos estudios - un tercio) de los pacientes con retraso mental movimiento violento reminiscencia de discinesia tardía en ausencia de tratamiento neuroléptico. Esto indica que estos pacientes se caracterizan por una alta susceptibilidad al desarrollo de discinesia tardía. La probabilidad de desarrollar discinesia tardía depende de la duración del tratamiento, dosis de antipsicótico, la edad del paciente. Este problema es particularmente relevante en vista del hecho de que aproximadamente el 33% de los niños y adultos con retraso mental están tomando antipsicóticos. Parkinsonismo y otros efectos secundarios extrapiramidales antes (temblor, distonía aguda, acatisia) reveló aproximadamente un tercio de los pacientes que toman antipsicóticos. La acatisia se caracteriza por incomodidad interna, lo que hace que el paciente esté en constante movimiento. Ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes que toman antipsicóticos. El uso de fármacos antipsicóticos conlleva un riesgo, y el síndrome neuroléptico maligno (SNM) es raro, pero podría llevar a la muerte. Factores de riesgo ZNS - sexo masculino, el uso de neurolépticos de alto potencial. Según un estudio reciente, la mortalidad entre los retrasados mentales en el desarrollo de la NSA es del 21%. En los casos en que los pacientes con retraso antipsicóticos prescritos mentales requieren evaluación dinámica de los posibles trastornos extrapiramidales antes del tratamiento y durante el tratamiento mediante escalas especiales: Escala de Movimiento Involuntario Anormal (Abnormal Escala de Movimientos Involuntarios - AIMS), Sistemas de identificación discinesia (Sistema de Identificación de disquinesia condensada Escala de usuario - Lanzador de disco, Escala de acatisia (acatisia Escala - AS). Los antipsicóticos atípicos como clozapina y la olanzapina, menos probable que cause efectos secundarios extrapiramidales, pero su efectividad es de retrasados mentales personas deben ser confirmados en ensayos clínicos controlados También hay que recordar que, aunque la clozapina es un antipsicótico eficaz, puede causar agranulocitosis y convulsiones olanzapina, sertindol, quetiapina y ziprasidona - .. Los nuevos antipsicóticos atípicos, que en el futuro, sin duda, serán utilizados para el tratamiento de pacientes con retraso mental, porque son más seguros que los antipsicóticos tradicionales.

Al mismo tiempo, recientemente ha aparecido una alternativa a los neurolépticos en forma de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y agentes normotímicos, pero su uso requiere una identificación más clara de la estructura de los trastornos mentales. Estas drogas pueden reducir la necesidad de neurolépticos en el tratamiento de acciones auto agresivas y agresividad.

Normotimicheskie significa. Normotimics incluyen preparaciones de litio, carbamazepina (finlepsina), ácido valproico (depakin). La agresividad expresada y los efectos autolesionantes se tratan con éxito con litio incluso en ausencia de trastornos afectivos. El uso de litio condujo a una reducción de las acciones agresivas y autoagresivas, tanto de la impresión clínica como de los resultados de las escalas de puntuación, en casi todos los ensayos clínicos. Otros agentes normotímicos (carbamazepina, ácido valproico) también pueden suprimir las acciones auto agresivas y la agresividad en personas con retraso mental, pero su efectividad debe verificarse en estudios clínicos.

Betabloqueantes. El propranolol (anaprilina), un bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos, puede debilitar el comportamiento agresivo asociado con un aumento del tono nervioso de la dirección. Previniendo la activación de los receptores adrenérgicos con noradrenalina, el propranolol reduce los efectos cronotrópicos, inotrópicos y vasodilatadores de este neurotransmisor. La inhibición de las manifestaciones fisiológicas del estrés puede en sí misma reducir la agresión. Dado que en pacientes con síndrome de Down, el nivel de propranolol en la sangre era más alto de lo normal, la biodisponibilidad del fármaco en estos pacientes puede aumentar por ciertas razones. Aunque se ha informado sobre la capacidad del propranolol para suprimir con éxito los arrebatos de ira impulsivos en algunas personas con retraso mental, este efecto del propranolol debe confirmarse en ensayos controlados.

Antagonistas de los receptores opioides. Naltrexona y naloxona: antagonistas de los receptores de opioides, que bloquean los efectos de los opioides endógenos, se usan en el tratamiento de acciones autoagresivas. A diferencia de la naltrexona, la naloxona se libera en forma de administración parenteral y tiene una T1 / 2 más corta. Aunque los primeros ensayos abiertos de antagonistas de los receptores opioides demostraron una disminución de las acciones autoagresivas, en los ensayos controlados posteriores su eficacia no superó el efecto placebo. La posibilidad de desarrollar disforia y resultados negativos de estudios controlados no permiten considerar esta clase de fármacos como un medio de elección para acciones autoagresivas. Pero, como lo demuestra la experiencia clínica, en algunos casos, estos fondos pueden ser útiles.

Inhibidores de la recaptación de serotonina. Similitud estereotipos autoagresivas acción puede explicar la reacción positiva en algunos pacientes a los inhibidores de la recaptación de serotonina, tales como la clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopram (tsipramil). Autolesiones, agresión, estereotipias, rituales de comportamiento puede reducirse bajo la influencia de la fluoxetina, particularmente cuando se desarrollan en el contexto de acciones compulsivas comórbidas. Resultados similares (autoagresivas reducción, rituales y perseverations) se obtuvieron utilizando la clomipramina. Los ensayos con control de doble ciego determinarán si estos agentes son útiles en todos los pacientes con actos de auto-agresivo o que ayudan sólo si hay compulsivo comórbido / acción perseverante. Dado que estos medicamentos son capaces de causar excitación, su uso puede limitarse solo por el tratamiento de este síndrome.

Retraso mental y trastornos afectivos

Los últimos avances en el diagnóstico de la depresión y la distimia en personas con retraso mental hacen posible tratar estas afecciones con medios más específicos. Sin embargo, la respuesta a los antidepresivos en individuos con retraso mental es variable. Con el uso de antidepresivos, a menudo ocurren disforia, hiperactividad y cambios de comportamiento. En una revisión retrospectiva la respuesta a los antidepresivos tricíclicos en los adultos con retraso mental sólo el 30% de los pacientes marcó un efecto positivo significativo, con síntomas como agitación, agresión, acciones autolesivas, hiperactividad, mal genio, se mantuvo esencialmente sin cambios.

Más predecible fue la respuesta a las drogas normotímicas en los trastornos afectivos cíclicos en pacientes con retraso mental. Aunque se sabe que el litio interrumpe el transporte de sodio en las células nerviosas y musculares y afecta el metabolismo de las catecolaminas, el mecanismo de su acción sobre las funciones afectivas sigue sin estar claro. Cuando el tratamiento con medicamentos de litio debe controlar regularmente el nivel de este ion en la sangre, realice un análisis de sangre clínico y estudie la función de la glándula tiroides. Un estudio controlado con placebo y varios estudios abiertos sobre la efectividad del litio en el trastorno bipolar en personas con retraso mental han arrojado resultados prometedores. Los efectos secundarios de los medicamentos de litio incluyen trastornos gastrointestinales, eczema, temblores.

El ácido valproico (depakin) y el divalproex sódico (depakot) tienen un efecto de convulsión y normotiempo pronunciado, que puede deberse al efecto de la droga sobre el nivel de GABA en el cerebro. Aunque se han descrito casos de efectos tóxicos del ácido valpróico en el hígado, por lo general se observaron en la primera infancia, durante los primeros seis meses de tratamiento. Sin embargo, antes del inicio y regularmente durante el tratamiento, es necesario controlar la función hepática. Se muestra que el efecto positivo del ácido valproico sobre los trastornos afectivos, la agresividad y las acciones autolesivas en individuos con retraso mental se manifiesta en el 80% de los casos. Carbamazepina (finlepsina): otro anticonvulsivo, utilizado como un agente de la norma, también puede ser útil en el tratamiento de trastornos afectivos en individuos con retraso mental. Como la carbamazepina puede desarrollar anemia aplásica y agranulocitosis, se debe controlar el análisis de sangre antes de prescribir y durante el tratamiento. Se debe advertir a los pacientes sobre los primeros signos de intoxicación y complicaciones hematológicas, como fiebre, dolor de garganta, erupciones cutáneas, llagas en la boca, hemorragia, hemorragia petequial o púrpura. A pesar de la actividad anti-epiléptica, debe usarse con precaución en pacientes con convulsiones polimórficas carbamazepina, incluyendo crisis de ausencia atípicas, como en estos pacientes el fármaco puede provocar una crisis tónico-clónicas. La reacción a la carbamazepina en personas con retraso mental con trastornos afectivos no es tan predecible como la respuesta a las preparaciones de litio y ácido valproico.

Retraso mental y trastornos de ansiedad

Buspirona (buspar) - un agente ansiolítico, que difiere en propiedades farmacológicas de las benzodiazepinas, barbitúricos y otros sedantes e hipnóticos. Los estudios preclínicos muestran que la buspirona tiene una alta afinidad por los receptores de serotonina 5-HT1D y una afinidad modesta por el receptor de dopamina D2 en el cerebro. El último efecto puede explicar la aparición del síndrome de piernas inquietas, que a veces ocurre poco después del comienzo del tratamiento con el medicamento. Otros efectos secundarios incluyen mareos, náuseas, dolor de cabeza, irritabilidad, agitación. La efectividad de la buspirona en el tratamiento de la ansiedad en individuos con retraso mental no ha sido sometida a ensayos controlados. Sin embargo, se muestra que puede ser útil en acciones autoagresivas.

Retraso mental y estereotipos

Fluoxetiv es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, eficaz en la depresión y el trastorno obsesivo compulsivo. Debido a que los metabolitos de fluoxetina inhiben la actividad de CYP2D6, una combinación con medicamentos metabolizados por esta enzima (p. Ej., Antidepresivos tricíclicos) puede provocar efectos secundarios. Los estudios han demostrado que una concentración estable de imipramina y desipramina en la sangre después de la adición de fluoxetina aumenta de 2 a 10 veces. Además, dado que la fluoxetina tiene un largo período de semideducción, este efecto puede aparecer dentro de las 3 semanas posteriores a su eliminación. Con la fluoxetina, los siguientes efectos adversos: ansiedad (10-15%), el insomnio (10-15%), cambio en el apetito y el peso (9%), la inducción de manía o hipomanía (1%), convulsiones (0,2%) . Además, es posible que haya astenia, ansiedad, aumento de la sudoración y trastornos gastrointestinales, que incluyen anorexia, náuseas, diarrea y mareos.

Otro inhibidor selectivo de la recaptación - sertralina, fluvoxamina, paroxetina y clomipramina inhibidor no selectivo - pueden ser útiles en el tratamiento de la estereotipia, especialmente en el componente compulsivo presencia. La clomipramina es un antidepresivo tricíclico dibenzazepina con un efecto específico anti-obsesivo. Se ha demostrado que la clomipramina es efectiva en el tratamiento de brotes de ira y acciones ritualizadas compulsivas en adultos con autismo. Aunque es probable que otros inhibidores de la recaptación de serotonina también tengan un efecto positivo sobre los estereotipos en pacientes con retraso mental, se necesitan estudios controlados para confirmar su efectividad.

Retraso mental y déficit de atención con hiperactividad

Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que casi el 20% de los niños con retraso mental tienen un trastorno por déficit de atención e hiperactividad, solo en las últimas dos décadas se han intentado tratarlo.

Psicoestimulantes. El metilfenidato (Ritalin), un estimulante leve del sistema nervioso central, reduce de manera selectiva las manifestaciones de hiperactividad y la atención deficiente en personas con retraso mental. El metilfenidato es un medicamento de acción corta. El pico de su actividad ocurre en niños después de 1.3-8.2 horas (un promedio de 4.7 horas) cuando toma el medicamento con liberación sostenida o después de 0.3-4.4 horas (un promedio de 1.9 horas) con recepción de un medicamento estándar. Los psicoestimulantes tienen un efecto positivo en pacientes con retraso mental leve y moderado. Al mismo tiempo, su efectividad es mayor en pacientes con impulsividad, trastorno por déficit de atención, trastorno conductual, coordinación alterada de los movimientos, complicaciones perinatales. Debido al efecto estimulante, la droga está contraindicada en casos de ansiedad severa, estrés mental, agitación. Además, está relativamente contraindicado en pacientes con glaucoma, tics y calles con síntomas de síndrome de Tourette en una historia familiar. El metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, anticonvulsivos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína, primidona, o), así como la fenilbutazona y antidepresivos tricíclicos. Por lo tanto, la dosis de estos medicamentos, si se prescriben junto con metilfenidato, debe reducirse. Las reacciones adversas más frecuentes con metilfenidato son ansiedad e insomnio, ambos dependientes de la dosis. Otros efectos secundarios incluyen reacciones alérgicas, anorexia, náuseas, mareos, palpitaciones, dolores de cabeza, discinesia, taquicardia, angina, alteraciones del ritmo cardíaco, dolor abdominal, pérdida de peso durante la administración crónica.

El sulfato de dextramptamina (d-anfetamina, dexedrina) es el isómero dextrógiro del sulfato de d, 1-anfetamina. La acción periférica de las anfetaminas se caracteriza por un aumento en la presión arterial sistólica y diastólica, una acción broncodilatadora débil, estimulación del centro respiratorio. Cuando se toma por vía oral, la concentración de dextramphetamine en la sangre alcanza un pico después de 2 horas. El período de eliminación media es de aproximadamente 10 horas. Medicamentos que aumentan la acidez, reducen la absorción de dextramphetamine y medicamentos que reducen la acidez y la fortalecen. Los ensayos clínicos han demostrado que la dextramphetamine reduce la ocurrencia de DVN en niños con retraso mental.

Agonistas de receptores alfa-adrenérgicos. Clonidina (clonidina) y guanfacina (estulik) - a-adrenérgicos agonistas que se utilizan con éxito en el tratamiento de la hiperactividad. Clonidina - derivado de imidazolina - estimula una adrenoreceptores en el tronco cerebral, la reducción de la actividad del sistema simpático, la reducción de la resistencia periférica, la resistencia vascular renal, el ritmo cardíaco y la presión arterial. La clonidina actúa rápidamente: después de tomar el medicamento dentro, la presión arterial disminuye después de 30-60 minutos. La concentración de fármaco en la sangre alcanza un máximo en 2-4 horas. La administración crónica de la tolerancia se desarrolla a la droga. La cancelación repentina de clonidina puede conducir a la irritabilidad, agitación, dolor de cabeza, temblor, acompañado por un aumento rápido de la presión sanguínea, el aumento de los niveles de sangre de la catecol-Minov. Debido a que la clonidina puede inducir bradicardia y bloqueo auriculoventricular, se debe tener precaución cuando se administra el fármaco a los pacientes que recibieron preparaciones de digitalis, antagonistas del calcio, bloqueadores beta, que inhiben la función del nodo sinusal o el nodo de retención a través de atriventrikulyarny. Los efectos secundarios más frecuentes de la clonidina incluyen boca seca (40%), somnolencia (33%), mareo (16%), estreñimiento (10%), fatiga (10%), la sedación (10%).

Guangficin (estulik) es otro agonista alfa 2-adrenérgico, que también reduce la resistencia vascular periférica y reduce la frecuencia cardíaca. La Guangfincina reduce efectivamente la manifestación de DVG en niños y puede mejorar específicamente la función de las partes prefrontales del cerebro. Al igual que la clonidina, la guanfacina aumenta el efecto sedante de las fenotiazinas, los barbitúricos y las benzodiazepinas. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios causados por la guanfacina son fáciles. Estos incluyen boca seca, somnolencia, astenia, mareos, estreñimiento e impotencia. Al elegir un medicamento para el tratamiento de DVG en niños con retraso mental, la presencia de tics no afecta tan a menudo, en esta categoría de pacientes son más difíciles de reconocer más tarde que en niños en desarrollo normal. Sin embargo, si un paciente con retraso mental tiene tics o indicaciones de casos de síndrome de Tourette en una historia familiar, entonces los agonistas de los receptores alfa2-adrenérgicos deben considerarse fármacos de elección para el tratamiento de DVG.